Sarkoomien onkologiset hoidot onko sarkoomatyypillä väliä? Paula Lindholm TYKS, syöpätautien klinikka

Transkriptio

1 Sarkoomien onkologiset hoidot onko sarkoomatyypillä väliä? Paula Lindholm TYKS, syöpätautien klinikka

2 Pehmytkudos- ja luusarkoomissa eri hoito-ohjelmat pehmytkudossarkoomissa yleensä kirurgia ensin Onkologinen hoito määritetään leikkauslöydösten ja taudin levinneisyyden perusteella sädehoito tavallinen luusarkoomista high grade osteosarkoomissa ja Ewingin sarkoomissa ensin onkologinen hoito, muissa kirurginen Biopsia ohjaa hoidon valintaa Sädehoito harvoin paitsi Ewingin sarkoomassa

3 Pehmytkudossarkoomat: Mitä onkologi haluaa tietää biopsiasta ja leikkausresekaatista? gradus (ennustetekijä) sarkoomatyyppi tarkka tuumorin koko (ennustetekijä) nekroosia? infiltratiivinen kasvutapa? vaskulaarista invaasiota? missä poistomarginaali pienimmillään? arvio poiston radikaliteetista

4 Pehmytkudossarkoomien sädehoito 1. leikkaus ei radikaali (pyritään 2,5 cm mikrosk. marginaaliin; lyhyempi riittää, jos koskematon anatominen este kuten faskia mukana) 2. inoperaabeli tuumori 3. leikkausalue kontaminoitunut vähentää paikallisresidiivejä, mutta ei merkittävästi vaikuta kokonaiselinaikaan yleensä postoperatiivinen; aloitus 4-6 vko kuluttua leikkauksesta

5 Raajasarkooman sädehoito preoperatiivinen haittaa histologista arviota pienempi kohdealue ja sädeannos (50 Gy) inoperaabeli tuumori ja pyritään raajaa säästävään operaatioon postoperatiivinen tarkka histol. arvio kohdealue ja sädeannos (63-66 Gy) suuremmat voi viivästyä, jos haavan paranemisongelmia

6

7 Sarkoomatyypillä on väliä Jos niukka poistomarginaali, sarkoomatyypillä on merkitystä: low grade vs. high grade Vaikuttaa siihen, tarvitaanko myös lääkehoitoja Sädehoidon suunnittelussa vaikuttaa sädeannokseen ja kohdealueen laajuuteen raajaa säästävällä kirurgialla (=marg. poisto) yhdistettynä sädehoitoon saadaan yhtä hyvä paikalliskontrolli ja eloonjääminen kuin amputaatiolla

8 Retroperitoneaalisarkoomien hoidosta sarkooman koko ja gradus sekä leikkauksen radikaliteetti prognostiset sädehoito usein ongelmallinen ympäröivien kriittisten elinten (maksa, munuaiset, suolisto, selkäydin) vuoksi liitännäissolunsalpaajat ja sädehoito harkinnan mukaan esim. pos. leikkausmarginaali ja high grade sarkooma preoperat. sädehoito?

9 Ruuansulatuskanavan sarkoomat Sarkoomatyypillä on merkitystä GIST vai muu sarkooma? korkean riskin GIST: liitännäishoito imatinibilla mutaatioanalyysi auttaa lääkehoidon valinnassa Levinneessäkin GISTissä imatinibihoidolla suuri merkitys (keskimääräinen elinikä pidentynyt 18kk - >5 vuotta)!

10 Sädehoidon sivuvaikutukset riippuvat kohdealueen sijainnista, tilavuudesta, kokonais- ja kerta-annoksesta yksilöllinen sädeherkkyys! muut altistavat sairaudet, lääkkeet raajaturvotus, teleangiektasia, hermovaurio, subkut. fibroosi, nivelen jäykistyminen, luun murtumariski, sek. maligniteetti

11 Milloin harkitaan pehmytkudossarkoomien liitännäislääkehoitoa? Sarkooma leikattu radikaalisti, mutta uusimisriski arvioidaan suureksi harkitaan, jos gr 3-4 ja >8cm (syn.sarkooma >5cm) tai nekrooseja tai vaskulaari-invaasiota tai jos paikallishoito jää vaillinaiseksi päivitetyssä meta-analyysissä (Cancer 2008; yht. 18 trialia ja 1953 potilasta) liitännäislääkehoidolla merkittävästi vähemmän paikallisresidiivejä (absol. riskin vähenemä 4-5%), etäpesäkkeitä (9-10%) ja kuolemanriskiä (5-6%). Elinaikaetu suurin ifosfamidi-adriamysiini-hoidoilla (11%)

12 Liitännäislääkehoitojen yhdistäminen sädehoitoon ja kirurgiseen hoitoon ei ole vakiintunutta tapaa yhdistää säde- ja solunsalpaajahoito kliininen hyöty vs. hoitojen haitat! etenkin raajasarkoomissa kahdesti vrk:ssa (=hyperfraktioitu) annosteltava sädehoito voidaan limittää solunsalpaajahoidon kanssa -> hoidot eivät viivästy ja toksisuus hallittavissa Neoadjuvantti eli paikallishoitoa edeltävä lääkehoito vain Ewing-tuumoriperheen sarkoomissa ja esim. lasten rabdomyosarkoomissa

13 Pehmytkudossarkooman residiivi huono prognostinen tekijä; metastasointiriski lisääntyy Sarkoomatyypistä riippumatta pyritään leikkaukseen postop. sädehoito, ellei jo annettu boorineutronikaappaushoito (HUS): jos ei voi leikata eikä antaa tavanomaista sädehoitoa Isoloitu raajaperfuusio (ILP; HUS)? Solunsalpaajahoitoa harkitaan etenkin high grade sarkoomissa

14 Metastasoinut pehmytkudossarkooma 40-60% high grade sarkoomista metastasoi keuhkot 70%, muita luusto, maksa (retroperit.) hyvä ennuste: nuori ikä, yt hyvä, low grade, pitkä tautivapaa aika, ei maksametastaaseja mediaani eloonjäämisaika metastaasien toteamisen jälkeen 8-12 kk

15 Metastasoineen pehmytkudossarkooman hoito Useimmiten palliatiivista ikä, yleiskunto, oireet, muut sairaudet, metastaasien sijainti ja lkm keuhkometastaasit leikataan, jos mahd. peruslääkkeet ifosfamidi, adriamysiini Sivuvaikutukset vs. elämänlaatu! Leiomyosarkooma: gemsitabiini-doketakseli Angiosarkooma: paklitakseli Leiomyosarkooma, liposarkooma: trabektediini Dermatofibrosarcoma protuberans: imatinibi Palliatiivinen sädehoito auttaa sarkoomatyypistä riippumatta

16 Metastasektomiat hoitona operaabelit keuhkopesäkkeet pyritään poistamaan, ellei tautia muualla, sitten solunsalpaajahoito hyvä ennuste: täydellinen metastasektomia, tautivapaa aika >12 kk, <2-4 keuhkometastaasia, hyvin solunsalpaajille reagoiva tauti alkuun inoperaabelit metastaasit voivat tulla operaabeleiksi solunsalpaajahoidolla!

17 Luusarkoomien onkologinen hoito Hoito pääasiassa kirurginen paitsi high grade osteosarkoomassa ja Ewingin tuumoriperheen sarkoomissa Sädehoito harvoin: harkitaan, jos niukka tai pos. leikkausmarginaali

18 Tärkeä löytää osteosarkoomat ja Ewingin sarkoomat solunsalpaajahoidot oleelliset potilaan selviämisen kannalta osteosarkooma, Ewing: ensin solunsalpaajahoito, sitten vasta paikallishoito eli leikkaus (± sädehoito Ewing-s.) ja taas solunsalpaajahoito Osteosarkoomissa ja Ewingin sarkoomissa eri solunsalpaajat ja niiden jaksotus Hoidon kokonaiskesto 8-12 kk Ewingin sarkoomat sädeherkkiä, osteosarkoomat ei

19 Luusarkoomat: mitä onkologi haluaa tietää biopsiasta ja leikkausresekaatista? gradus (ennustetekijä) Sarkoomatyyppi: tarvitaanko solunsalpaajahoitoa? tuumorin koko (ennustetekijä) Solunsalpaajahoidon jälkeisen nekroosin määrä ohjaa postoperatiivisen lääkehoidon ja sädehoidon valintaa osteosarkoomissa ja Ewingin sarkoomissa missä poistomarginaali pienimmillään? arvio poiston radikaliteetista

20 Patologin arvio tärkeä osteosarkooman ja Ewingin sarkooman hoitovastearviossa Osteosarkooma: histopatol. vaste vaikuttaa postop. solunsalpaajahoidon pituuteen Jos huono hoitovaste (<90% nekroosia) ja niukka tai epävarma leikkausmarginaali, harkittava sädehoitoakin Ewing: huonon hoitovasteen potilaille postop. sädehoito ja intensiivihoito kantasolusiirtoineen Patologin arvio ja leikkausmarginaali vaikuttavat myös sädeannokseen

21 Solunsalpaajahoidon sivuvaikutukset Raskaat hoidot, sivuvaikutukset riippuvat hoidon intensiteetistä ja kestosta -> kohtuullinen yleiskunto tarvitaan aggr. luusarkoomissa rankimmat hoitokaaviot (ei sovellu >40-vuotiaille!) pahoinvointi, oksentelu, väsymys sytopeniat -> infektioherkkyys sydän-, maksa-, munuais-, neuro-, ototoksisuus Infertiliteetti sekundaarisyövät

22 Levinneen luusarkooman hoito Keuhkot tavallisin metastaasipaikka, muita luusto, maksa huono ennuste etenkin, jos jo diagnoosivaiheessa levinnyt tauti solunsalpaajahoito ja intensiivihoidon harkinta, jos hyvin solunsalpaajille reagoiva tauti metastasektomia(t), jos mahdollista Malignisoitunut jättisolutuumori: denosumabi pääsääntöisesti hoito palliatiivista, mutta lapsilla ja nuorilla pyritään aggressiiviseen hoitolinjaan

23 Sarkoomien onkologinen hoito: sarkoomatyypillä on väliä Pehmytkudossarkoomissa gradus tärkein, mutta myös taudin koolla, poistomarginaaleilla ja sarkoomatyypillä merkitystä hoitoarviossa Luusarkoomissa tärkeä löytää osteosarkoomat, Ewing-sarkoomat ja mesenkymaaliset kondrosarkoomat Histopatologinen vastearvio on oleellinen osa onkologisen kokonaishoidon suunnittelua (osteosarkooma, Ewing)

24 Kiitos!