Aikuisten lihavuus. Käypä hoito -suositus. Suosituksen keskeinen sanoma. Tavoitteet ja kohderyhmät. Lihavuuden määritelmä ja luokitus

Transkriptio

1 Käypä hoito -suositus Suomen lihavuustutkijat ry:n asettama työryhmä Suosituksen keskeinen sanoma Lihavuus aiheuttaa runsaasti sairauksia, joita voidaan tehokkaasti ehkäistä ja hoitaa laihduttamalla. Terveydenhuollossa lihavuuden aktiiviseen hoitoon valitaan erityisesti potilaat, joilla on aikuistyypin diabetes tai heikentynyt glukoosinsieto, kohonnut verenpaine, dyslipidemia, uniapnea tai sepelvaltimotauti. Muita valintaperusteita ovat runsas liikapaino ja vyötärölihavuus. Tavoitteena on lihavuuteen liittyvien sairauksien hoito ja ehkäisy. Painotavoitteena on painon pysyvä pieneneminen 5 10 %:lla. Tavallisin hoitomuoto on lihavuuden»perushoito», jolla tarkoitetaan yleensä ryhmässä usealla tapaamiskerralla toteutettua ohjausta elintapojen muutoksiin. Muita lihavuuden hoitomenetelmiä ovat erittäin niukkaenergiainen ruokavalio, lääkehoito ja leikkaushoito. Tämä suositus käsittelee lihavuuden hoitoa. Väestön terveyden kannalta terveydenhuollossa ja yhteiskunnassa tulisi panostaa runsaasti myös lihavuuden ehkäisyyn. Tavoitteet ja kohderyhmät Tämän suosituksen tavoitteena on lihavuuden hoidon tehostaminen koko terveydenhuollossa. Hoitosuositus on tarkoitettu pääasiassa perusterveydenhuoltoon sekä vaikean ja sairaalloisen lihavuuden osalta myös erikoissairaanhoitoon. Lihavuuden määritelmä ja luokitus Painoindeksi (body mass index, BMI, paino jaettuna metreinä mitatun pituuden neliöllä, kg/m 2 ) on käyttökelpoinen suhteellisen painon mittari, jolla on vahva yhteys rasvakudoksen määrään [1,2]. Painoindeksi ei erota turvotusten ja epätavallisen suuren lihasmassan aiheuttamaa liikapainoa, mutta nämä tilat voidaan todeta kliinisessä tutkimuksessa. Aikuisten normaalipainon ylärajaksi on maailmanlaajuisesti valittu painoindeksi 25 kg/m 2, koska sen ylittyminen lisää monien sairauksien vaaraa [3,4]. Lihavuus voidaan luokitella painoindeksin mukaan (taulukko 1). Vatsaontelon sisään kertynyt liikarasva (viskeraalinen rasva) ilmenee vyötärön ympärysmitan suurenemisena eli niin sanottuna vyötärölihavuutena (keskivartalolihavuutena). Viskeraalisen rasvan määrän kasvu lisää sydän- ja verisuonisairauksien vaaratekijöitä (insuliiniresistenssi ja diabetes, dyslipidemiat, kohonnut verenpaine) ja muiden häiriöiden vaaraa. Vyötärölihavuutta voidaan arvioida mittaamalla vyötärön ympärys. Miehillä ympärysmitan 100 cm ja naisilla 90 cm ylittyminen merkitsee huomattavasti suurentunutta sairauksien vaaraa [5,6]. Vyötärön mittaaminen täydentää painoindeksin määritystä erityisesti lievässä ja merkittävässä Taulukko 1. Lihavuuden luokitus painoindeksin (BMI, kg/m 2 ) perusteella. Painoindeksi Painoluokka 18,5 25 Normaali paino > 25 Liikapaino, lihavuus Lievä lihavuus Merkittävä lihavuus Vaikea lihavuus > 40 Sairaalloinen lihavuus 1076 Duodecim 2002;118: Hoitosuositusryhmä

2 lihavuudessa, kun arvioidaan lihavuuden terveyshaittoja. Vyötärö-lantiosuhteen (vyötärön ja lantion ympärysmittojen suhde) käyttämisestä ei ole lisähyötyä, sillä pelkkä vyötärön ympärys kuvastaa paremmin viskeraalisen rasvan määrää [7]. Muista lihavuuden ja rasvakudoksen mittausmenetelmistä (esimerkiksi bioimpedanssi ja ihopoimut) ei ole selkeää lisähyötyä kliinisessä työssä [8]. Lihavuuden yleisyys Suomalaisten painosta on käytettävissä luotettavaa tietoa ja 1970-lukujen vaihteesta lähtien. Lihavuus yleistyi seuraavina vuosikymmeninä edelleen erityisesti miehillä. Kansaneläkelaitoksen Mini-Suomi-tutkimuksen mukaan vuosina yli 30-vuotiaista naisista 18 %:lla ja miehistä 12 %:lla painoindeksi ylitti arvon 30 kg/m 2. Lihavuuden (BMI yli 30 kg/m 2 ) yleisyys aikuisilla vuonna 1997 on esitetty taulukossa 2 [9]. Painoindeksi oli vuonna %:lla naisista ja 68 %:lla miehistä yli 25 kg/ m 2 [10,11]. Vyötärölihavuuden yleisyys aikuisilla suomalaisilla on esitetty taulukossa 2 [10]. Lihavuuteen liittyvät sairaudet ja kuolemanvaara Kuolleisuus on suurinta painoindeksijakauman ääripäissä. Se suurenee selvästi painoindeksin ylittäessä arvon 30 kg/m 2 [12]. Yli 75-vuotiailla painoindeksin vaikutus kuolleisuuteen näyttää häviävän [13]. Iän lisäksi kestävyyskunto (sydämen ja verenkiertoelimistön toiminta kuormituksessa) vaikuttaa painoindeksin ja kuolleisuuden väliseen yhteyteen: hoikan huonokuntoisen kuolemanvaara on suurempi kuin liikapainoisen hyväkuntoisen [14]. Lihominen aikuisiällä suurentaa kuolemanvaaraa [15]. Myös painon pienentymisen on havaittu olevan yhteydessä suurentuneeseen kuolleisuuteen [15], mikä voi johtua painonlaskua aiheuttavasta ja kuolleisuutta lisäävästä piilevästä sairaudesta. Tuoreet tutkimukset osoittavat laihduttamisen vähentävän kuolemanvaaraa lihavilla tyypin 2 diabeetikoilla ja niillä liikapainoisilla, joilla on muita liitännäissairauksia [16,17], mutta tästä ei ole tutkimustietoa muiden sairausryhmien osalta. Hoitotutkimuksissa laihduttaminen on vähentänyt tyypin 2 diabeteksen ja kohonneen verenpaineen ilmaantuvuutta sekä parantanut sydän- ja verisuonitautien vaaratekijöitä ja elämänlaatua. Lihavuus lisää merkittävästi monia sairauksia (taulukko 3). Sairauksien vaaran suuruus riippuu lihavuuden määrästä. Useimmissa sairauksissa erityisesti vyötärölihavuus lisää sairauksien vaaraa. Nuorella iällä alkanut lihavuus on sairauksien kannalta vaarallisempi kuin myöhemmällä iällä alkanut [18]. Lihavuus on tyypin 2 diabeteksen tärkein vaaratekijä [92-100](A). Arvioidaan, että % tyypin 2 diabeteksesta olisi jäänyt ilmaantumatta ilman lihavuutta. Muita suuria lihavuuteen liittyviä sairausryhmiä ovat kohonnut verenpaine, uniapneaoireyhtymä ja sepelvaltimotauti. Kun painoindeksi on vähintään 30 kg/m 2, kohonneen verenpaineen (diastolinen 95 mmhg tai systolinen 160 mmhg) vaara on yli kolminkertainen normaalipainoisiin verrattuna [101](A). Erityisesti viskeraalisen rasvakertymän määrä on yhteydessä uniapnean esiin- Taulukko 2. Painoindeksin (BMI) 30 kg/m 2 ja vyötärölihavuuden [10] yleisyys (%) ikäryhmittäin työikäisillä suomalaisilla naisilla ja miehillä vuonna 1997 [9 11]. Ikä (vuotta) Miehet Naiset Miehet Naiset BMI 30 BMI 30 Vyötärö > 100 cm Vyötärö > 90 cm Kaikki (25 64)

3 You are reading a preview. Would you like to access the full-text? Access full-text

4 hoidosta tulisi olla moniammatillisella tiimillä, johon hoitajien ja lääkäreiden lisäksi kuuluu ravitsemusterapeutti ja mahdollisesti psykologi. Osa potilaista voidaan tarvittaessa ohjata terveydenhuollon ulkopuolella toimiviin painonhallintaryhmiin. Lihavuuden hoito toteutetaan pääasiassa perusterveydenhuollossa, terveyskeskuksissa ja työterveyshuollossa. Erikoissairaanhoidossa voidaan hoitaa sairaalloista lihavuutta (painoindeksi yli 40 m 2 ) ja vaikeaa lihavuutta (35 40 kg/ m 2 ) silloin, kun siihen liittyy sairauksia, joissa laihtumisesta on hyötyä. Lihavuuden leikkaushoito keskitetään yliopistollisiin keskussairaaloihin tai muihin suuriin sairaaloihin. SUOMEN LIHAVUUSTUTKIJAT RY:N ASETTAMA TYÖRYHMÄ Puheenjohtaja PERTTI MUSTAJOKI, LKT, dosentti, sisätautien erikoislääkäri, ylilääkäri Jäsenet JARMO KAUKUA, LL, sairaalalääkäri LEA ANNANMÄKI, LL, yleislääketieteen erikoislääkäri, sairaanhoidon johtaja Martinlaakson sosiaali- ja terveyskeskus, Vantaa MIKAEL FOGELHOLM, ETT, dosentti, johtaja UKK-instituutti, Tampere PAULA HAKALA, FT, ravitsemustutkija, ravitsemusterapeutti Kansaneläkelaitoksen tutkimus- ja kehitysyksikkö, Turku SIRKKA KEINÄNEN-KIUKAANNIEMI, LKT, yleislääketieteen erikoislääkäri, professori Oulun yliopisto, kansanterveystieteen ja yleislääketieteen laitos, Oulu KATRIINA KUKKONEN-HARJULA, LKT, dosentti, liikuntalääketieteen erikoislääkäri, erikoistutkija UKK-instituutti, Tampere (Käypä hoito -toimittaja) TUULA PEKKARINEN, LT, sisätautien erikoislääkäri, osastonlääkäri Aila Rissanen, LKT, sisätautien erikoislääkäri, professori HUS:n psykiatrian klinikka, lihavuustutkimusyksikkö, Helsinki Kirjallisuutta 1. Revicki DA ym. Am J Public Health 1986;76: Garrow JS ym. Int J Obes 1985;9: Obesity: Preventing and managing the global epidemic. WHO Technical Report Series 2000; 894: Clinical guidelines on the identification, evaluation, and treatment of overweight and obesity in adults. Obes Res 1998;6(suppl. 2):51S-209S. 5. Han TS ym. BMJ 1995;311: Lemieux S ym. Am J Clin Nutr 1996;64: Despres JP ym. BMJ 2001;322: Fogelholm M. Lihavuuden arviointi. Kirjassa: Fogelholm M, Mustajoki P, Rissanen A, Uusitupa M, toim. Lihavuus - ongelma ja hoito. 2. painos. Helsinki: Kustannus Oy Duodecim 1998, s Lahti-Koski M. ym. Int J Obes 2000;24: Lahti-Koski M ym. Am J Clin Nutr 2000;72: Lahti-Koski M. Body mass index and obesity among adults in Finland. A12/2001. Kansanterveyslaitos, Helsinki 2001 (väitöskirja). 12. Troiano RP ym. Int J Obes 1996;20: Stevens J ym. N Engl J Med 1998;338: Lee CD ym. Am J Clin Nutr 1999;3: Mikkelsen KL ym. Epidemiology 1999;10: Williamson DF ym. Am J Epidemiol 1995;141: Williamson DE ym. Diabetes Care 2000;23: Bender R ym. JAMA 1999;281: Vainio H, Biancini F, toim. Weight control and physical acticity. IARC Handbooks of Cancer Prevention, vol. 6, Lyon: IARC Press Fogelholm M ym. Suomen Lääkäril 2001;56: Sjöström CD ym. Obes Res 2001;9: Dattilo AM ym. Am J Clin Nutr 1992;56: Noakes M ym. Curr Opin Lipidol 2000;11: Knowler WC ym. N Engl J Med 2002:346: Pascale RW ym. Diabetes Care 1995;18: Ornish D ym. Lancet 1990;336: Singh RB ym. BMJ 1992;304: Sarlio-Lähteenkorva S ym. Int J Obes 1995;19(Suppl 6):S1-S Sobal J ym. Psychol Bull 1989;105: Gortmaker SL ym. N Engl J Med 1993;329: Sullivan M ym. Int J Obes 1993;17: Doll HA ym. Obes Res 2000;2: Barofsky I ym. Ann Behav Med 1998;19: Stunkard AJ ym. Psychosocial consequences of obesity. Kirjassa: Brownell KD, Fairburn CG, toim. Eating Disorders and Obesity. New York: Guilford Press, Karlsson J ym. Int J Obes 1998;22: Syngal S ym. Ann Intern Med 1999;130: Everhart J. Ann Intern Med 1993:119: Weinsier RL ym. Am J Med 1995;98: Festi D ym. Int J Obes 1998;22: Shiffman ML ym. Ann Intern Med 1995;122: Muls E ym. Int J Obes 1995;19(Suppl 3):S46-S Brownell KD ym. Arch Intern Med 1994;154: Aloia JF ym. Am J Clin Nutr 1995;61: Holbrook TL ym. Bone Miner 1993;20: Slemenda CW. J Clin Endocrinol Metab 1995;80: Mustajoki P, Lappalainen R. Painonhallinta - ohjaajan opas. Helsinki: Kustannus Oy Duodecim Mustajoki P. Elämäntapojen muuttaminen terveellisemmiksi - miten autan potilasta? Duodecim 1998;114: Summerbell CD ym. J Human Nutr Diet 1998;11: Astrup A. Int J Obes 2001;25(Suppl 1):S Astrup A ym. Int J Obes 2000;24: Glenny AM ym. Int J Obes 1997;21: Bolton-Smith C ym. Int J Obes 1994;18: Anderson GH. Am J Clin Nutr 1995;62(Suppl 1):195S-201S. 54. Hill JO ym. Am J Clin Nutr 1995;62(1 Suppl):264S-273S. 55. Gibson SA. Int J Food Sci Nutr 1996; 47: National Task Force on the prevention and treatment of obesity. Very-low-calorie diets. JAMA 1983;270: Mustajoki P ym. Obes Rev 2001;2: Amatruda JM ym. Arch Intern Med 1988;148: Torgerson JS:son ym. Int J Obes 1997;21: Pekkarinen T ym. Arch Intern Med 1997;157: Fogelholm M ym. Obes Rev 2000;1: Ross R ym. Med Sci Sports Exerc 2001;33 (6, Suppl):S Wing R. Med Sci Sports Exerc 1999;31(Suppl. 11):S U.S. Department of Health and Human Services. Physical activity and health: A report of the Surgeon General. Atlanta, GA: U.S Andersen RE ym. JAMA 1999;281: Jakicic JM ym. JAMA 1999;282: Dunn AL ym. JAMA 1999;281: Brownell KD. Dallas: Brownell & Hager Melin I. Obesitas - handbok för praktisk klinisk behandling av övervikt baserad på beteendemodifikation och konventionell behandling. Lund: Studentlitteratur Wadden TA. Ann Intern Med 1992;119: Perri MG ym. Med Exerc Nutr Health 1995;4: Jeffery RW ym. Health Psychol 2000;19(Suppl. 1): Wadden TA ym. Med Clin North Am 2000;84: Zhi J ym. Clin Pharmacol Ther 1994;56: Sjöström L ym. Lancet 1998;352: Davidson M ym. JAMA 1087

5 1999;281: Hollander P ym. Diabetes Care 1998;21: Hauptman J ym. Arch Fam Med 2000;9: Rössner S ym. Obes Res 2000;8: Lindgarde F. J Intern Med 2000;248: Heymsfield S ym. Arch Intern Med 2000;160: Stock M. Int J Obes 1997;21(Suppl 1): Apfelbaum M ym. Am J Med 1999;106: James W ym. Lancet 2000;356: Van Gaal LF ym. Int J Obes 1998;22(Suppl 1):S38-S Bray GA ym. Obes Res 1999;7: Lean ME. Int J Obes 1997;21(Suppl 1):S National Institute ym. Ann Intern Med 1991;115: Pirinen E, Alakärppä A, Poikolainen E, Pääkkönen M, Kiviluoto T, Mykkänen L, ym. Mahapantaleikkaus kirurgisena hoitomuotona. Lääkelaitoksen raportteja 3/2000. Helsinki 2000,s Harvey EL ym. Int J Obes 1999;23: Hardeman W ym. Int J Obes 2000;24: Westlund K ym. Scand J Clin Lab Invest 1972;30: Colditz GA ym. Am J Epidemiol 1990;132: Everhart JE ym. Diabetes 1992;41: Ohlson LO ym. Diabetes 1985;34: Moore LL ym. Epidemiology 2000;11: Wannamethee SG ym. Diabetes Care 1999;22: French SA ym. Int J Obes 1997;21: Colditz GA ym. Int J Sports Med 1997;18(Suppl 3):S Chan JM ym. Diabetes Care 1994;17: Jousilahti P ym. J Hum Hypertens 1995;9: Young T ym. N Engl J Med 1993;328: Vgontzas N ym. Arch Intern Med 1994;154: Shinohara E ym. J Intern Med 1997;241: Rosengren A ym. Eur Heart J 1999;20: Kortelainen ML ym. Int J Obes 1997;21: Jousilahti P ym. Circulation 1996;93: Vanhala M. Metabolinen oireyhtymä Suomessa. Kuopion yliopiston julkaisuja D. Lääketiede 112. Kuopio Roubenoff R ym. JAMA 1991;266: van Noord ym. Int J Epidemiol 1990;19: Seidell JC ym. J Chronic Dis 1986;39: Kodoma H ym. Int J Obes 1999;23: Kato I ym. Digest Dis Sci 1992;37: Syngal S ym. Ann Intern Med 1999;130: Stampfer M ym. Am J Clin Nutr 1992;55: Wanless IR ym. Hepatology 1990;12: Bellentani S ym. Ann Intern Med 2000;132: Manninen P ym. Int J Obes 1996;20: Cicuttini F ym. J Rheumatol 1996;23: Rissanen A ym. BMJ 1990;301: Camargo CA ym. Arch Intern Med 1999;159: Ziegler R ym. J Nat Cancer Inst 1996;88: Ng E ym. Cancer 1997;80: Yong L-C ym. Am J Epidemiol 1996;143: Männistö S ym. Int J Cancer 1996;68: Brinton L ym. Am J Obstet Gynecol 1992;167: Elliott E ym. Gyn Oncol 1990;39: Levi F ym. Int J Cancer 1992;50: Giovannucci E ym. Ann Intern Med 1995;122: Caan BJ ym. Int J Obes 1998;22: Han TS ym. Am J Public Health 1998;88: Doll HA ym. Obes Res 2000;8: Mathias S ym. Qual Life Res 1997;6: Stamler R ym. JAMA 1989;262: Stevens VJ ym. Ann Intern Med 2001;134: Mulrow CD ym. Dieting to reduce body weight for controlling hypertension in adults (Cochrane Review). Tietokannassa: The Cochrane Library, Issue 4, Oxford: Update Software (Viimeinen muutos ) Yu-Poth S ym. Am J Clin Nutr 1999;69: Stefanick ML ym. N Engl J Med 1998;339: Metz JA ym. Arch Intern Med 2000;160: Tuomilehto J ym. N Engl J Med 2001;344: Kaplan RM ym. J Gen Intern Med 1987;2: Laitinen JH ym. J Am Diet Assoc 1993;93: Wing RR ym. Arch Intern Med 1991;151: Cjaruzi I ym. Am J Clin Nutr 1992;55: Smith PL ym. Ann Intern Med 1985;103: Kansanen M ym. Clin Physiol 1998;18: Shneerson J, Wright J. Lifestyle modification for obstructive sleep apnoea (Cochrane Review). Tietokannassa: The Cochrane Library, Issue 1, Oxford: Update Software. (Viimeinen muutos ) Stenius-Aarniala B ym. BMJ 2000;320: (published erratum, BMJ 2000;320:984) Dixon JB ym. Obes Surg 1999;9: Huang M-H ym. Arthr Care Res 2000;13: Fine JT ym. JAMA 1999;282: Barofsky I ym. Ann Behav Med 1997;19: Fontaine KR ym. Int J Eat Disord 2000;27: Fontaine KR ym. Qual Life Res 1999;8: Karlsson J ym. Int J Obes 1998;22: Weiner R ym. Obes Surg 1999;9: Hörchner R ym. Obes Surg 1999;9: vangemert WG ym. Obes Surg 1999;9: Compston JE ym. Clin Sci 1992;82: Jensen LB ym. J Bone Mineral Res 1994;9: Pritchard JE ym. Int J Obes 1996;20: Svendsen OL ym. Int J Obes 1994;18: Ramsdale SJ ym. Clin Sci 1994;87: Salamone LM ym. Am J Clin Nutr 1999;70: Ryan AS ym. J Appl Physiol 1998;84: Van Loan ym. Am J Clin Nutr 1998;67: Hendel HW ym. Int J Obes 1996;20: Andersen RE ym. Metabolism 1997;46: Avenell A ym. Eur J Clin Nutr 1994;48: Fogelholm GM ym. Osteoporosis Int 2000;12: Dieting and the development of eating disorders on overweight ond obese adults. Arch Intern Med 2000;160: Pekkarinen T ym. Int J Obes 1996;20: Hakala P ym. Int J Obes 1993;17: Long CG ym. Hum Nutr Appl Nutr 1983;37: Jeffery RW ym. Am J Public Health 1983;73: Karvetti R-L ym. Eur J Clin Nutr 1992;46: Wood PD ym. N Engl J Med 1988;319: Wood PD ym. N Engl J Med 1991;325: Katzel LI ym. JAMA 1995;274: Stamler R ym. JAMA 1987;257: Sheppard L ym. Am J Clin Nutr 1991;54: Schlundt DG ym. Int J Obes 1993;17: Shah M ym. Am J Clin Nutr 1994;59: Jeffery RW ym. Int J Obes 1995;19: Toubro S ym. BMJ 1997;314: Lean ME ym. Eur J Clin Nutr 1997;51: Skov AR ym. Int J Obes 1999;23: Surwit RS ym. Am J Clin Nutr 1997;65: Saris WHM ym. Int J Obes 2000;24: Poppitt SD ym. Am J Clin Nutr 2002;75: Baron JA ym. Am J Public Health 1986;76: Ryttig KR ym. Int J Obes 1989;13: Ludwig DS ym. JAMA 1999;282: Puddey IB ym. Hypertension 1992;20: Hakala P ym. Eur J Clin Nutr 1989;43: Lindroos A-K ym. Läkartidningen 1989;86: Hakala P ym. Int J Obes 1994;1811 (suppl 2): Hakala P ym. Abstract 1995;07: Wadden TA ym. J Consult Clin Psychol 1986;54: Wadden TA ym. J Consult Clin Psychol 1994;62: Torgerson JS:son ym. Int J Obes 1997;21: Wing RR ym. Arch Intern Med 1991;151: Wing RR ym. Am J Med 1994;97: Ryttig KR ym. Int J Obes 1997;21: Anderson JW ym. Am J Clin Nutr 2001;74: Wing RR ym. Diabetes Care 1994;17: Miller WC ym. Int J Obes 1997;21: Ballor DL ym. Int J Obes 1991;15: Garrow JS ym. Eur J Clin Nutr 1995;49: Long CG ym. Hum Nutr Appl Nutr 1983;37: Wadden TA ym. Int J Obes 1989;13 (Suppl. 2): Jeffery RW ym. J Consult Clin Psychol 1993;6: Wing RR ym. Int J Obes 1996;20: Jeffery RW ym. J Consult Clin Psychol 1998;66: Jeffery RW ym. J Consult Clin Psychol 1983;51: Jeffery RW ym. Addict Behav 1984;9: Rosenthal B ym. Int J Obes 1980;4: Black DR ym. Behav Res Ther 1984;22: Wing RR ym. J Consult Clin Psychol 1991;59: Wing RR ym. J Consult Clin Psychol 1999;67: Sbrocco T ym. J Consult Clin Psychol 1999;67: Bennett GA. Addict Behav 1986;11: Hakala P. Int J Obes 1994;18: Pekkarinen T ym. Int J Obes 1996;20: Fogelholm M ym. Arch Intern Med 2000;160: Borg P ym. Täydelliset viitteet suosituksen Internet-versiossa osoitteessa Int J Obes 2002;26: Sjöström L. Endocrine 2000;13: Sjöström DC ym. Hypertension 2000; 36: Sjöström L ym. Int J Obes 1995;19:S9-S Sjöström L ym. Int J Obes 1992;16: Hall JC ym. Ann Surg 1990;211: Naslund I. Acta Chir Scand 1986;152: Sugerman HJ ym. Ann Surg 1987;205: Lovig T ym. Int J Obes 1993;17: Forsell P ym. Obes Surg 1997;7: Pirinen E ym. Duodecim 1997;113: Morino M ym. Br J Surg 1997;84: Hoitosuositusryhmä