Barrettin ruokatorven radiotaajuusablaatio voiko ruokatorven adenokarsinooman riskiä vähentää?

Transkriptio

1 Paulina Salminen, Jari Räsänen, Ari Ristimäki, Juha Saarnio, Markku Heikkinen, Simo Laine, Tarmo Koivisto ja Martti Färkkilä KATSAUS Barrettin ruokatorven radiotaajuusablaatio voiko ruokatorven adenokarsinooman riskiä vähentää? Barrettin ruokatorveen liittyvän adenokarsinooman esiintyvyys on länsimaissa jatkuvasti lisääntynyt. Barrettin ruokatorvea esiintyy vajaalla 2 %:lla väestöstä ja refluksioireiden vuoksi tähystetyistä noin %:lla. Hyvin pienelle osalle eli vain 0,12 0,5 %:lle potilaista, joilla on Barrett-muutos, kehittyy vuosittain ruokatorvisyöpä, ja toisaalta vain pienellä osalla ruokatorvisyöpäpotilaista havaitaan taustalla kyseinen muutos. Mikäli Barrett-muutokseen liittyy vaikea dysplasia, suositellaan seurannan sijasta muutosalueen käsittelemistä joko fotodynaamisella hoidolla tai radiotaajuusablaatiolla (RFA). Tähystyksessä havaittava mahdollinen erillinen limakalvomuutos hoidetaan endoskooppisella limakalvoresektiolla ennen RFA-hoitoa. Endoskooppinen RFA on uusi tekniikka, ja sitä pidetään tällä hetkellä ensisijaisena hoitona. Sen avulla on mahdollista tuhota poikkeava limakalvomuutos, joka korvautuu ruokatorven normaalilla limakalvolla. Kokemukset uudesta tekniikasta ovat maassamme vähäisiä, eikä vielä ole riittävästi näyttöä siitä, voidaanko hoidettujen Barrett-potilaiden dysplasiaseuranta kokonaan lopettaa. Vaikean dysplasian ablaatiohoito on toistaiseksi osoittautunut kustannustehokkaaksi, mutta lievän dysplasian hoidossa kustannushyöty on vielä epävarmaa. Ruokatorvisyöpä on lisääntynyt maassamme koko 2000-luvun ajan, ja sen ilmaantuvuus miehillä on 3,7/ ja naisilla 1,2/ Vuonna 2011 Suomessa todettiin yhteensä 273 ruokatorvisyöpää, joista 196 miehillä ( Ruokatorvisyövän esiintyvyys lisääntyy voimakkaasti iän myötä. Se havaitaan usein vasta oireiden, etenkin nielemisvaikeuksien, perusteella myöhäisessä jo levinneessä vaiheessa, jolloin parantava hoito on harvoin mahdollinen. Taudin ennuste on pysynyt huonona: miehistä on vuoden kuluttua taudin toteamisesta elossa 31 % ja viiden vuoden kuluttua vain 9 %, naisista vastaavasti 45 % ja 18 % ( Maailmanlaajuisesti ja Suomessakin ruokatorvisyövistä valtaosa on levyepiteelikarsinoomia, mutta adenokarsinooman osuus lisääntyy voimakkaasti (1). Yhdysvalloissa ruokatorven adenokarsinooman ilmaantuvuus on lähes viisinkertaistunut vuodesta 1975 vuoteen 2004 (2). Barrettin ruokatorvi havaitaan keskimäärin 1,6 %:lla väestöstä ja %:lla refluksioireiden vuoksi tähystetyistä. Vuosittainen Barrett-muutoksiin liittyvä ruokatorvisyövän kehittymisriski on erittäin vähäinen ja vaihtelee 0,12:n ja 0,5 %:n välillä (3, 4, 5). Ruokatorven adenokarsinooman endoskooppisen seulonnan ei ole osoitettu vähentävän kuolleisuutta (6). Mutta jos dysplasia todetaan, Barrettmuutos on seurannan aihe, koska dysplasia on neoplastinen ja mahdollisesti etenevä muutos. Mikäli seurannassa todetaan kahden patologin varmistamana vaikea dysplasia, voidaan endoskooppisesti havaittava muutos poistaa limakalvoresektiolla tai fotodynaamista hoitoa käyttäen. Ellei endoskooppinen hoito tule kyseeseen, leikkaushoitona käytetään ruokatorven osapoistoa. Toimenpiteeseen liittyy kuitenkin merkittävä komplikaatioriski, ja jopa %:lle potilaista kehittyy vakava leikkauksenjälkeinen komplikaatio (7). Uudeksi vaihtoehdoksi Barrettin ruokatorven vaikean dysplasian hoitoon on tullut radiotaajuusablaatiohoito (radio frequency ablation, RFA), jolla voidaan tuhota Barrett- 557 Duodecim 2014;130:557 64

2 KATSAUS Erikoislääkärin gastroskopia + edustavat biopsiat (näytteet 2 cm:n välein, neljä näytettä sektoreittain kultakin biopsiatasolta) Barrettin ruokatorvi (BE) = ruokatorven intestinaalinen metaplasia (IM) BE + ei dysplasiaa BE + lievä dysplasia (LGD) BE + vaikea dysplasia (HGD) - EI RFA:ta! - Endoskopiaseuranta: - Alle 60-vuotiaille gastroskopia kertaalleen 5 v:n kuluttua - Yli 60-vuotiaille ei seurantaa - Endoskopiaseuranta - Tulehduksellinen atypia: 3 kk PPI-lääkettä kaksinkertainen annos ja kontrollibiopsia - Riskipotilaille RFA harkinnan mukaan Alle 50 v:n ikä Mies Tupakointi Suvussa ruokatorvisyöpää - Fokaalisten leesioiden EMR- tai ESD-poisto, tarvittaessa leesioiden endokaikukuvaus - RFA - Tarkistusendoskopia ja tarvittaessa uusi RFA 3 kk:n kuluttua - RFA-hoito: 360 RFA x 1 2 tai 90 RFA x 1 3, - Kun IM on eradikoitu, seuranta lähettäneessä yksikössä 1:n, 3:n ja 5 vuoden kuluttua - Jos HGD RFA:n jälkeen, kirurgisen hoidon harkinta RFA-potilaiden hoitokaavio - Mahdollisten RFA-tapausten keskitetty histologinen arvio ennen RFA-toimenpidettä - Mahdollinen diagnostinen ongelma: tulehduksellinen atypia tai LGD tai HGD keskitetty histologinen arvio - LGD ja HGD: kahden patologin varmistama diagnoosi - Lähettäneen yksikön tekemien seurantabiopsioiden keskitetty histologinen arviointi - Seurantaskopioista endoskopiakuvat tai -videot RFA-toimenpiteen tehneeseen keskukseen - RFA-keskukset, yhteyshenkilöt: HYKS: Jari Räsänen Tyks: Simo Laine HUSLAB: Ari Ristimäki KUVA 1. Barrettin ruokatorven RFA-hoidon valtakunnallinen ohjeistus. 558 alue ja sen dysplastiset pesäkkeet kokonaisuudessaan (8). Tuhotun intestinaalisen metaplasian on osoitettu korvautuvan ruokatorven normaalilla levyepiteelillä. Endoskooppinen RFA-hoito onkin endoskooppiseen seurantaan tai leikkaushoitoon nähden ensisijainen vaihtoehto Barrettin ruokatorveen liittyvän dysplasian hoidossa (9). Kokemukset RFAhoidosta ovat vielä rajalliset ja pitkäaikaisseurantatuloksia on vähän. Suomen Gastroenterologiayhdistys ja Suomen Gastrokirurgit ovat yhdessä perustaneet asiantuntijatyöryhmän suunnittelemaan RFA-hoidon valtakunnallisen suosituksen (KUVA 1). Barrettin ruokatorven ja dysplasian diagnostiikka Barrettin ruokatorvella tarkoitetaan tilaa, jossa distaalisen ruokatorven lieriöepiteeli on histologisesti korvautunut intestinaalisella metaplasialla ja jossa tämä muutos on endoskooppisesti havaittavissa. Tyypillinen endoskooppinen löydös on esitetty KUVASSA 2, jossa normaali ruokatorven limakalvo näkyy vaaleampana. Tähystystutkimuksella arvioituna ruokatorven distaaliosa alkaa siitä, mihin ventrikkelin limakalvopoimut päättyvät. Etenkin palleatyräpotilailla Barrettin ruokatorven ylidiagnostiikka on mahdollista, jos kudosnäytteet otetaan liian alhaalta palleatyrän alueelta eli mahalaukun limakalvolta. Näytteitä otettaessa on syytä välttää liiallista ilmatäyttöä, joka hankaloittaa mahalaukun ylimpien limakalvopoimujen tason arviointia. Barrettin ruokatorven ensivaiheen diagnostiikassa ei ole tarpeen käyttää limakalvon värjäystekniikoita tai esimerkiksi teräväpiirtoista (HD) gastroskooppia. Histologia. Amerikan gastroenterologiajärjestö (AGA) rajaa Barrettin ruokatorven P. Salminen ym.

3 histologisen diagnoosin koskemaan intestinaalista metaplasiaa (10). Koska Barrettin ruokatorven diagnoosi edellyttää sekä histologista että endoskooppista löydöstä, patologin on metaplasian havaitessaan luontevaa antaa diagnoosiksi gastrinen (ruokatorven AB-PASvärjäyksessä positiivista punaista neutraalia limaa sisältävä lieriöepiteeli) tai intestinaalinen metaplasia (ruokatorven AB-PAS-värjäyksessä positiivista sinistä hapanta limaa sisältävät pikarisolut), minkä perusteella kliinikko asettaa diagnoosin (KUVA 3). Endoskopialähetteen tieto kudosnäytteiden tarkasta ottokohdasta (ruokatorvi, ruokatorvi-mahalaukkuraja eli EG-junktio, mahansuu tai mahalaukku) on tärkeä. AGA:n ohjeiden mukaisesti Barrettin ruokatorven histologinen kriteeri on intestinaalinen metaplasia. Myös gastrinen metaplasia on ruokatorven adenokarsinooman riskiä lisäävä muutos, mutta sen aiheuttama riski on pienempi ja merkitys seurannan kannalta vielä epäselvä (9, 11, 12). Brittiläisen ohjeistuksen mukaan pelkkä gastrinen metaplasia riittää Barrettin ruokatorven diagnoosiin, mutta suomalainen asiantuntijaryhmä suosittelee intestinaalista metaplasiaa seurantakriteeriksi (KUVA 1) (11). Patologin tulee pystyä erottamaan niin sanotut valepikarisolut (pseudogoblet cells) sekä voimakkaasti AB-PAS-positiiviset hapanta limaa sisältävät limarauhaset ja niiden rauhastiehyet aidosta intestinaalisesta metaplasiasta. Mahansuussa esiintyvä intestinaalinen metaplasia ei kuulu Barrettin ruokatorven seurannan piiriin. Barrett-muutoksen dysplasian diagnostiikka on vaativaa. Lievä basaalinen tumakoon suurentuminen (atypia) on tavallista metaplastisissa muutoksissa ja yksi syy dysplastisten muutosten ylidiagnosointiin. Toinen virheellisen dysplasiadiagnoosin syy ovat tulehdukseen liittyvät solumuutokset. Siksi kahden patologin tulisi aina todeta ruokatorven dysplasia, ja heistä toisen ja mielellään molempien tulisi olla perehtynyt gastrointestinaaliseen patologiaan (9). Tätä kaksoisluentaa tulisi edellyttää kajoavia hoitoja suunniteltaessa (10). Jos dysplasiaa ei pystytä toteamaan tai pois sulkemaan luotettavasti (esimerkiksi epätavallisen voimakkaan tulehduksellisen KUVA 2. Endoskopialöydös Barrettin ruokatorvimuutoksesta. atypian vuoksi), diagnoosiksi tulee asettaa atypia lieriöepiteelissä tai dysplasiaepäily (indefinitive for dysplasia). Näissä tapauksissa potilasta on syytä hoitaa kolmen kuukauden ajan kaksinkertaisella happosalpaajahoitoannoksella, jonka jälkeen biopsiat uusitaan. Vaikean dysplasian erottaminen limakalvonsisäisestä karsinoomasta on myös vaikeaa, ja epävarmoissa tilanteissa patologin on syytä raportoida invaasioepäily (suscipicion for invasive cancer). Barrettin ruokatorvi ja adenokarsinooman riskitekijät Barrettin ruokatorvi on premaligni muutos, jossa ruokatorven adenokarsinooman riskin on arvioitu olevan vuosittain 0,12 0,5 %:n välillä (3, 4, 5). Endoskooppisesta seurannasta ei ole osoitettu olevan hyötyä syövän ehkäisyssä, mikä kyseenalaistaa seurantaohjelmien tarpeellisuuden (13). Olennaista olisi tunnistaa suurimmassa riskissä olevat Barrett-potilaat ja kohdistaa aktiivinen seuranta ja hoito heihin. Laajassa alankomaalaisessa potilaan kohorttitutkimuksessa Barrettin ruokatorven pahanlaatuistumiselle altistaviksi itsenäisiksi riskitekijöiksi todettiin miessukupuoli, yli 75 vuoden ikä ja diagnoosihetkellä lievä dysplasia (4). Myös Barrettin ruokatorven pituus on osassa tutkimuksista liittynyt syöpäriskiin (14). Pohl ym. totesivat, että pitkän Barrettin 559 Barrettin ruokatorven radiotaajuusablaatio voiko ruokatorven adenokarsinooman riskiä vähentää?

4 KATSAUS KUVA 3. A) Normaalia ruokatorven levyepiteeliä ja intestinaalista metaplasiaa (nuoli) (AB-PAS-värjäys). B) Ruokatorven gastrinen metaplasia (AB-PAS-värjäys). C) Ruokatorven intestinaalista metaplasiaa, jossa lievästi atyyppinen kryptan basaaliosa (nuoli). Havaittavissa on selvä pintaan päin kypsyminen, joten kyseessä ei ole dysplastinen muutos vaan pelkästään proliferaatioon liittyvä epiteelin aktivoituminen (AB-PAS-värjäys). D) Eroosio (nuoli) voi johtaa dysplasian ylidiagnostiikkaan (HE-värjäys). E) Regeneroituvaa pintaepiteeliä (ei dysplasiaa) (nuoli). Eroosioon ja tulehdukseen liittyy kryptan epiteelin lievä regeneratiivinen tai tulehduksellinen atypia (HE-värjäys, sama näyte kuin kuvassa D). F) Neutrofiilien tunkeutuminen kryptan epiteeliin (nuoli). Kohtalaisen voimakas lieriöepiteelin atypia (tähti), mutta pinta epiteeli puuttuu, eikä pintaa kohti kypsymistä voida arvioida. Kyseessä on lieriöepiteelin atypia (indefinitive for dysplasia). Suosituksena on kolmen kuukauden PPI-hoito kaksinkertaisesti annosteltuna, ja tämän jälkeen uudet biopsiat (HE-värjäys, sama näyte kuin kuvassa D). G) Lievä dysplasia, jossa on selvä atypia ja tumien pinoutuminen, eikä pintaa kohti kypsymistä havaita (HE-värjäys). H) Ei-neoplastisen ja neoplastisen (dysplastisen) epiteelin raja-alue (nuoli), joka helpottaa definitiivisen dysplasian diagnoosin asettamista (HE-värjäys, sama näyte kuin kuvassa G). J) Vaikea dysplasia, jossa voimakas atypia ja selvä yleisrakenteen häiriö. Invaasiota ei havaita (HE-värjäys). 560 ruokatorven riski kehittyä joko syöväksi tai vaikea-asteiseksi dysplasiaksi on 2,7-kertainen verrattuna lyhyen segmentin Barrettin ruokatorveen (15). Barrettin ruokatorven syöpäriskiä lisäävät myös endoskooppisesti havaittavat limakalvopoikkeamat kuten kyhmymäiset muutokset ja haavaumat (suhteellinen riski 7,6 %) sekä lievä dysplasia (suhteellinen riski 3,7 %) (14). Ruokatorven levyepiteelisyövän riskitekijöitä ovat muun muassa alkoholin käyttö ja tupakointi, kun taas adenokarsinooman riskiä lisäävät pitkäkestoinen refluksioireisto, ylipaino, Barrettin ruokatorvimuutos, tupakointi sekä niukasti hedelmiä ja vihanneksia sisältävä ruokavalio (1). Meta-analyysin mukaan asetyylisalisyylihapolla saattaa olla suojaava vaikutus (16). Barrettin ruokatorven syöpäriskiä arvioivien tutkimusten ongelmana ovat pienet otoskoot ja lyhyt seuranta-aika sekä mahdollinen julkaisuvinouma (3). Endoskopiaseurannan ja mahdollisen ablatiivisen hoidon P. Salminen ym.

5 kohdentaminen suurimman syöpäriskin Barrett-potilaisiin olisi mahdollisesti kannattavaa. Tarkka seuranta tulisi todennäköisesti rajoittaa potilaisiin, joilla on Barrettin ruokatorven alueella endoskooppisesti havaittavia muutoksia, lievä dysplasia, pitkän segmentin Barrettin ruokatorvi tai muita syöpäriskiä lisääviä tekijöitä. Barrettin ruokatorven RFA-hoidon aiheet RFA:n tavoite on kaiken Barrettin limakalvon poisto ja siten syövän kehittymisen estäminen. AGAn suosituksen mukaan vaikea dysplasia tulisi vahvistaa patologien kaksoisluennalla ennen endoskooppista eradikaatiohoitoa (10). Vaikea dysplasia ja näkyvä limakalvomuutos. Potilaat, joilla on Barrettin ruokatorven alueella näkyviä limakalvon paikallisia poikkeavuuksia, voidaan hoitaa RFA:lla näiden muutosten endoskooppisen poiston (endoskooppinen limakalvoresektio, EMR) jälkeen. EMR mahdollistaa sekä poistetun muutoksen tarkan histopatologisen luokittelun että limakalvon tasaisuuden arvioinnin (17, 18). Barrettin ruokatorven limakalvon on oltava tasainen, jotta ablaation syvyys on yhdenmukainen koko muutosalueella (17, 18). RFA-hoito soveltuu erityisen hyvin Barrettin ruokatorven vaikean dysplasian hoitoon, sillä Barrettin ruokatorven eradikaatio saattaa ehkäistä syövän kehittymisen. Suositusten mukaan nämä potilaat kuuluukin seurannan sijaan hoitaa RFA:lla (10). Lievän dysplasian luonnollinen kulku Barrettin ruokatorvessa on kiistelty aihe. Viimeaikaisten julkaisujen osoittamat erinomaiset tulokset sekä RFA-hoidon tehosta että turvallisuudesta ovat saaneet useat keskukset Yhdysvalloissa hyväksymään lievän dysplasian RFA-hoidon aiheeksi (8, 19). Euroopassa RFA:n käyttö lievässä Barrettin ruokatorven dysplasiassa on toistaiseksi rajoittunut paljolti kliinisiin tutkimuksiin, mutta lupaavien tulosten pohjalta sekä tapauskohtaiseen harkinnan ja riskitekijöiden arvion perusteella voi olla hyödyllistä hoitaa myös lievää dysplasiaa RFA:lla. RFA-hoito YDINASIAT 88Barrett-muutoksiin liittyvä ruokatorvisyövän riski on erittäin vähäinen. 88Aktiivinen seuranta ja hoito tulisi kohdistaa suurimmassa syöpäriskissä oleviin potilaisiin. 88Barrettin ruokatorven syöpäriskiä lisäävät muun muassa potilaalla todettu dysplasia, paikalliset limakalvomuutokset ja pitkä Barrettin ruokatorvi sekä miessukupuoli. 88Radiotaajuusablaatio (RFA) on uusi lupaava vaihtoehto ruokatorven vaikean dysplasian hoitoon ja Barrettin limakalvon täydelliseen poistoon. 88Kaikki Barrett-potilaat, joiden vaikean dysplasian on vahvistanut kaksi patologia, tulisi aktiivisesti ohjata RFA-hoitoarvioon. 88Asiantuntijatyöryhmä on tehnyt suosituksen Barrettin ruokatorven RFA-hoidon toteutuksesta Suomessa. RFA suoritetaan käyttämällä HALO-järjestelmää (Barrx Medical, California), joka pitää sisällään keskusyksikön, mitta- ja hoitokatetrit. Hoitokatetrin päässä on bipolaarinen mikroelektrodi, jonka kymmenien elektrodisäikeiden väliin tuotetaan jatkuvasti suuntaa vaihtelevaa sähkövirtaa. Tämän seurauksena kehittyy lämpöä hoidettavalle limakalvoalueelle joko koko ympärysmitan alueella (HALO360) tai paikallisesti (HALO90). Energiatiheys on J/cm 2, joka tuhoaa lima kalvon lihaskerroksen (muscularis mucosa) tasolle ulottumatta limakalvon alaiseen tilaan (submucosa) (KUVA 4). Sirkumferentiaalinen ablaatio. RFA aloitetaan tavallisesti käyttämällä HALO360- hoitosysteemiä, jossa ensin määritetään hoitokatetrin läpimitta mittakatetrilla, joka täyttyy ruokatorven sisällä 0,30 atm paineeseen keskusyksikön ilmoittaessa sopivan hoitokatetrin mitan (18 31 mm). Kun sopiva katetri on va- 561 Barrettin ruokatorven radiotaajuusablaatio voiko ruokatorven adenokarsinooman riskiä vähentää?

6 KATSAUS HALO 90 HALO 360 KUVA 4. RFA-laitteisto. 562 littu, viedään HALO360-ballonki johtovaijeria pitkin hoidettavalle alueelle ja suoritetaan vajaan sekunnin mittainen lämmitys, jolloin 3 cm matkalla olevat mikroelektrodirenkaat tuottavat lämpöenergiaa tuhoten limakalvon koko ympärysmitan alueelta noin 500 µm syvyyteen. Hoito aloitetaan noin 1 cm Barrettin ruokatorven yläreunan yläpuolelta toistaen sitä koko Barrettin alueella aina gastro esofageaa liseen junktioon asti. Kerralla voidaan hoitaa pitkäkin Barrett muutamassa minuutissa, jonka jälkeen käsittely toistetaan koko Barrett-alueelle toisen kerran vastaavalla tavalla. Paikallinen ablaatiohoito toteutetaan käyttämällä HALO90-katetria, jolla tavallisimmin täydennetään erillisellä hoitokerralla aiemmin annettua HALO360-hoitoa. HALO90 on gastroskoopin päähän asetettava levy (polttoalue 20 x 13 mm), joka painetaan paikallisen Barrettin ruokatorven alueen päälle ja hoito toistetaan vastaavasti kahteen kertaan. Hoidon komplikaatiot ovat harvinaisia. Yksittäisiä kuumereaktioita on kuvattu ja hoitoon liittyvä ruokatorven ahtauman riski on vähemmän kuin 6 %. Leikkaushoito. Useimmilla potilailla RFAhoito on tehokas, ja siksi se on dysplastisen limakalvon ensisijaishoito. Kuitenkin leikkauskelpoisella potilaalla on muistettava myös kirurgisen hoidon mahdollisuus, etenkin jos dysplasia on multifokaalista ja toistuvaa tai jos potilaan sitoutuminen tiiviiseen seurantaan on puutteellista. RFA-hoidon tulokset Barrettin ruokatorven eradikaatiota voidaan pitää optimaalisena, jos 1) dysplastinen lieriö epiteeli on tuhottu täydellisesti, ja se on korvautunut normaalilla kerrostuneella levyepiteelillä, 2) dysplastisen lieriöepiteelin uusiutumisriski on vähäinen, 3) ruokatorvisyövän riski on pieni, 4) toimenpide on potilaalle kevyt ja 5) toimenpiteeseen liittyvien komplikaatioiden ja kuolleisuuden riski on pieni. Lisäksi toimenpide on terveydenhuoltojärjestelmän näkökulmasta kustannustehokas, eikä sen jälkeen ole endoskopiaseurantatarvetta. RFA:n tuloksista on useita positiivisia julkaisuja. Shaheenin ym. kaksoissokkotutkimuksessa 127 potilaan dysplastinen Barrettin ruokatorvi tuhottiin RFA:lla tai jätettiin tuhoamatta endoskopian yhteydessä (8). Potilasryhmät jaettiin lievän ja vaikean dysplasian ryhmiin, jotka sitten satunnaistettiin hoito- tai verrokkiryhmiin. Lievän dysplasian ryhmässä RFA-hoidolla saavutettiin 90 %:n ja vaikean dysplasian ryhmässä 81 %:n eradikaatio. RFAryhmässä Barrettin dysplasian etenemistä esiintyi vähemmän kuin verrokkiryhmässä (3,6 % vs 16,3 %). Ruokatorvisyöpää esiintyi RFA-ryhmässä vähemmän kuin verrokkiryh- P. Salminen ym.

7 mässä (1,2 % vs 9,3 %). Kolmen vuoden seurannassa dysplasia oli eradikoitunut 98 %:lta potilaista ja Barrettin ruokatorven intestinaalinen metaplasia 91 %:lta (20). Cochrane-katsauksen mukaan Barrettin dysplasian ja limakalvon eradikaatiotulokset ovat 82 % ja 94 % (21). Tuoreen tutkimuksen mukaan Barrettin ruokatorven epiteeli uusiutuu noin viiden prosentin vuosivauhdilla (22). Onnistuneen Barrettin ruokatorven RFA-eradikaation jälkeen dysplastinen Barrett-muutos todettiin viiden vuoden seurannassa vain 5 %:lla potilaista, joilla kaikilla se oli hoidettavissa uudella RFA:lla. Tämän tutkimuksen potilaista 90 %:lla Barrettin ruokatorven eradikaatiotulos oli viiden vuoden seurannassa pysynyt, minkä perusteella RFA-hoito vähän kajoavana toimenpiteenä on tehokas ja kestävä vaihtoehto ruokatorven poistoleikkaukselle (23). Komplikaatiot. RFA-hoito vaikuttaa varsin turvalliselta 16 tutkimusta ja 714 hoidettua potilasta käsittäneen katsausartikkelin perusteella (24). Toimenpiteen jälkeen nielemisvaikeutta esiintyi 1,4 %:lla, ruokatorven ahtaumia 1,9 %:lla ja toimenpiteen jälkeistä verenvuotoa 0,5 %:lla potilaista. Ruokatorven puhkeamia tai kuolleisuutta ei esiintynyt, ja RFA-hoitoa edeltäneeseen hoitovaihtoehtoon eli fotodynaamiseen terapiaan liittyi selvästi enemmän komplikaatioita (21, 24). RFA-hoidon kustannushyödystä verrattuna Barrettin dysplasian seurantaan on muutamia julkaisuja. Ainakin vaikean dysplasian ablaatiohoito on kustannustehokasta, mutta lievän dysplasian hoidon kustannushyöty on vielä nykytietämyksen perustella epävarmaa (25). Vaikean Barrettin dysplasian RFA-hoito kuluttaa vähemmän terveydenhuollon resursseja kuin ruokatorven poistoleikkaus. Valtakunnallinen RFA-ohjeistus. Suomessa dysplastisen Barrettin ruokatorven RFA-hoidon on tähän mennessä saanut noin 25 potilasta, joista suurin osa on hoidettu HUS:ssa ja muutama potilas TYKS:ssä. Lopuksi Vuosittainen Barrettin ruokatorven syöpäriski on erittäin vähäinen, eikä Barrettin ruokatorven endoskooppisesta seurannasta ole osoitettu olevan hyötyä syövän ehkäisyssä, mikä kyseenalaistaa seurantaohjelmien tarpeellisuuden (5, 13). Olennaista olisi kohdistaa aktiivinen seuranta ja hoito suurimmassa riskissä oleviin Barrett-potilaisiin (muun muassa niihin, joilla on todettu dysplasia, paikallisia limakalvomuutoksia tai pitkä Barrettin ruokatorvi sekä miespotilaisiin). RFA-hoidolla voidaan päästä dysplasiasta ja syöpäriskistä kokonaan eroon. Vaikeasta dysplasiasta kärsivät potilaat tulisi ohjata aktiivisesti RFA-hoitoarvioon. Syksyllä 2012 Suomen Gastroenterologiayhdistys ry. ja Suomen Gastrokirurgit ry. perustivat yhdessä asiantuntijatyöryhmän tekemään valtakunnallisen ohjeistuksen RFAhoidon aiheista, toteutuksesta ja seurannasta. Barrettin ruokatorven RFA-hoito on Suomessa vasta alkutekijöissään, ja työryhmä tulee keräämään kaikki RFA:lla hoidetut potilaat yhtenäiseen tietokantaan valtakunnallisten tietojen sekä tulosten saamiseksi. Työryhmän tekemä ohjesuositus (KUVA 1) lähetetään jakeluna sekä sairaaloihin että molempien yhdistysten jäsenistön kautta. Summary Radio frequency ablation of Barrett s esophagus can the risk of esophageal adenocarcinoma be reduced? Barrett s esophagus occurs in a little less than 2% of the population. Of the patients, very few develop esophageal adenocarcinoma, and on the other hand only a small part of esophageal adenocarcinoma patients are diagnosed with Barrett s lesion. If Barrett s lesion has a separate visible elevated or depressed lesion it should first be treated with endoscopic mucosal resection, and thereafter the remaining Barrett s lesion should be destructed by a new technique called radiofrequency ablation, RFA. After destruction of the aberrant mucosal lesion with RFA it will be replaced with normal esophageal mucosa and the risk for malignant trasformation is dimished near to zero. RFA is considered the first-line treatment treatment option of dysplastic Barrett s esophagus. 563 Barrettin ruokatorven radiotaajuusablaatio voiko ruokatorven adenokarsinooman riskiä vähentää?

8 KATSAUS KIRJALLISUUTTA 1. Pennathur A, Gibson MK, Jobe BA, Luketich JD. Oesophageal carcinoma. Lancet 2013;381: Brown LM, Devesa SS, Chow WH. Incidence of adenocarcinoma of the esophagus among white Americans by sex, stage, and age. J Natl Cancer Inst 2008;100: Shaheen, NJ, Crosby MA, Bozymski EM, Sandler RS. Is there publication bias in the reporting of cancer risk in Barrett s esophagus? Gastroenterology 2000;1192: de Jonge PJ, van Blankenstein M, Looman CW, Casparie MK, Meijer GA, Kuipers EJ. Risk of malignant progression in patients with Barrett s oesophagus: a Dutch nationwide cohort study. Gut 2010;59: Hvid-Jensen F, Pedersen L, Drewes AM, Sorensen HT, Funch-Jensen P. Incidence of adenocarcinoma among patients with Barrett s esophagus. N Engl J Med 2011;365: Sharma P, Sidorenko EI. Are screening and surveillance for Barrett s oesophagus really worthwhile? Gut 2005;54:i Biere S, Maas K, Cuesta M, ym. Cervical or thoracic anastomosis after esophagectomy for cancer: a systematic review and meta-analysis. Dig Surg 2011;28: Shaheen NJ, Sharma P, Overholt BF, ym. Radiofrequency ablation in Barrett s esophagus with dysplasia. N Engl J Med 2009;360: Bennett C, Vakil N, Bergman J, ym. Consensus statements for management of Barrett s dysplasia and early-stage esophageal adenocarcinoma, based on a Delphi process. Gastroenterology 92012;143: Spechler SJ, Sharma P, Souza RF, Inadomi JM, Shaheen NJ. American Gastroenterological Association medical position statement on the management of Barrett s esophagus. Gastroenterology 2011;140: Playford RJ. New British Society of Gastroenterology (BSG) guidelines for the diagnosis and management of Barrett s oesophagus. Gut 2006;55: Bhat S, Coleman HG, Yousef F, ym. Risk of malignant progression in Barrett s esophagus patients: results from a large population-based study. J Natl Cancer Inst 2011;103: Sikkema M, de Jonge PJ, Steyerberg EW, Kuipers EJ. Risk of esophageal adenocarcinoma and mortality in patients with Barrett s esophagus: a systematic review and meta-analysis. Clin Gastroenterol Hepatol 2010;8: Rugge M, Zaninotto G, Parente P, ym. Barrett s esophagus and adenocarcinoma risk: the experience of the North-Eastern Italian Registry (EBRA). Ann Surg 2012;256:788 94; discussion Pohl H, Wrobel K, Bojarski C, ym. Risk factors in the development of esophageal adenocarcinoma. Am J Gastroenterol 2013;108: Corley DA, Kerlikowske K, Verma R, Buffler P. Protective association of aspirin/nsaids and esophageal cancer: a systematic review and meta-analysis. Gastroenterology 2003;124: Gondrie JJ, Pouw RE, Sondermeijer CM, ym. Effective treatment of early Barrett s neoplasia with stepwise circumferential and focal ablation using the HALO system. Endoscopy 2008;40: Velanovich V. Management of Barrett s esophagus. Am Surg 2012;78: Sharma VK, Kim HJ, Das A, Dean P, DePetris G, Fleischer DE. A prospective pilot trial of ablation of Barrett s esophagus with low-grade dysplasia using stepwise circumferential and focal ablation (HALO system). Endoscopy 2008;40: Shaheen NJ, Overholt BF, Sampliner RE, ym. Durability of radiofrequency ablation in Barrett s esophagus with dysplasia. Gastroenterology 2011; 141: Rees JR, Lao-Sirieix P, Wong A, Fitzgerald RC. Treatment for Barrett s oesophagus. Cochrane Database Syst Rev 2010;20:CD Orman ES, Kim HP, Bulsiewicz WJ, ym. Intestinal metaplasia recurs in frequently in patients successfully treated for Barrett s esophagus with radiofrequency ablation. Am J Gastroenterol 2013;108: Phoa KN, Pouw RE, van Vilsteren FG, ym. Remission of Barrett s esophagus with early neoplasia 5 years after radiofrequency ablation with endoscopic resection: a Netherlands cohort study. Gastroenterology 2013;145: Menon D, Stafinski T, Wu H, Lau D, Wong C. Endoscopic treatments for Barrett s esophagus: a systematic review of safety and effectiveness compared to esophagectomy. BMC Gastroenterol 2010;10: Inadomi JM, Somsouk M, Madanick RD, Thomas JP, Shaheen NJ. A costutility analysis of ablative therapy for Barrett s esophagus. Gastroenterology 2009;136: e PAULINA SALMINEN, dosentti, ylilääkäri TYKS:n vatsaelinkirurgian ja urologian klinikka JARI RÄSÄNEN, dosentti, osastonylilääkäri HYKS:n sydän- ja keuhkokeskus ARI RISTIMÄKI, professori, osastonylilääkäri Meilahden patologian laboratoriot, Patologian ja genetiikan vastuualue, HUSLAB Helsingin yliopisto, Haartman-instituutti JUHA SAARNIO, dosentti, osastonylilääkäri OYS:n operatiivinen tulosalue MARKKU HEIKKINEN, dosentti, ylilääkäri KYS:n gastroenterologinen tutkimusosasto, medisiininen keskus SIMO LAINE, LT, erikoislääkäri TYKS:n vatsaelinkirurgian ja urologian klinikka TARMO KOIVISTO, LT, apulaisylilääkäri, TAYS:n gastroenterologian vastuualue MARTTI FÄRKKILÄ, professori, ylilääkäri Helsingin yliopisto, kliininen laitos HYKS:n gastroenterologian klinikka SIDONNAISUUDET Paulina Salminen: Luentopalkkio (Roche) Jari Räsänen: Ei sidonnaisuuksia Ari Ristimäki: Ei sidonnaisuuksia Juha Saarnio: Ei sidonnaisuuksia Markku Heikkinen: Työsuhde (KYS), luentopalkkio (HUS) Simo Laine: Ei sidonnaisuuksia Tarmo Koivisto: Ei sidonnaisuuksia Martti Färkkilä: Asiantuntijapalkkio (MSD, Abbvie, Hospira, Janssen, Medivir ), luentopalkkio (Janssen, Viofor Pharma, Astellas Pharma), koulutus/kongressikuluja yrityksen tuella (MSD, Abbvie, Janssen, Tillots Pharma), muu palkkio (Abbvie) P. Salminen ym.