Gynekologin näkökulma Papamuutoksissa Dos. Virpi Rantanen Tyksin Naistenklinikka

Transkriptio

1 Gynekologin näkökulma Papamuutoksissa Dos. Virpi Rantanen Tyksin Naistenklinikka

2 Sidonnaisuuteni kaupalliseen yritykseen viimeisen 2 vuoden ajalta Sidonnaisuus Ollut toistuvasti kutsuttuna luennoitsijana Osallistunut koulutustilaisuuden suunnitteluun Osallistunut kongressiin osittain tai kokonaan maksettuna Saanut apurahan Antanut asiantuntija-apua Osallistunut hallintoelimen toimintaan Omistanut lääkeyritysten osakkeita Ollut työsuhteessa Yritys Astellas Pharma, Ratiopharm Ei Ei Ei Ei Ei Ei Ei

3 Papa-näytteen otto Papan otto aloitetaan noin 2-3 vuoden kuluttua yhdyntöjen aloittamisesta Joukkoseulontoja ei ole tarvetta tehdä ennen 25 v ikää Huomioi yksilöllisyys (partnerien lukumäärä, tupakointi) 2-3 v riittää näytteenottoväliksi; 5 v ok, jos Papat aina kunnossa Seulontaiän jälkeen 5 vuoden välein Hysterektomian jälkeen Papa?

4 TBS Epiteelisoluatypiat Levyepiteeliatypiat Lieriöepiteeliatypiat levyepiteeli lieriöepiteeli

5 Milloin otetaan Papa-kontrolli? ASC-US: (6 - )12 kk 35-v samalla hrhpv-testi LSIL alle 30-v: (6 - )12 kk AGC-NOS: 4-6 kk Vahva regeneraatio: 3-6 kk Sytologi suosittaa

6 Kolposkopian indikaatiot levyepiteeli (1) ASC-US x kk:n aikana Toimenpiteet avohoidossa 1. ASC-US-löydöksen jälkeen: U-klam, hr-hpv-testi? ikä < 35-v. kontrollipapat avohoidossa 12 kk:n välein, ellei sytologi suosittele muuta ikä 35-v 12 kk kuluttua PAPA- ja hr-hpv-näyte avohoidossa hr-hpv negat. & Papa ASC-US Papa 2 v kuluttua avohoidossa hr-hpv posit. tai Papa > ASC-US lähete kolposkopiaan ASC-H

7 Kolposkopian indikaatiot levyepiteeli (2) LSIL x 1, jos ikä 30-v ikä < 30-v kontrollipapa (6-)12 kk, jos tämä kontrolli ei ole normaali ( ASC-US), tehdään kolposkopia HSIL Epäily levyepiteelisyövästä

8 Kolposkopian indikaatiot - lieriöepiteeli ACG-NOS x kk:n välein tai sytologin suositus AGC-FN AIS Epäily lieriöepiteelisyövästä

9 Papa-muutos ja HPV ASC-US 65 % HPV + ASC-H 86% HPV + HSIL 99 % HPV + Cox Clin Obst Gyn 2005

10 HPV:n yleisyys Suomessa 79 % riski saada HPV elinaikana (Syrjänen ym. 1990) 33 %:lla yliopisto-opiskelijoista HPV +, joista 84,3 % suuren riskin HPV (Auvinen ym. 2004) Naistenklinikka, Kätilöopisto, Jorvi (N = 2032) vuosina Potilaiden keski-ikä 38 vuotta (15-86 vuotta) Potilaat oli lähetetty Hyksiin jatkotutkimuksiin eri syistä Suuren riskin HPV DNA + 23 % (Nieminen ym. 2004) Joukkotarkastuksissa 7,7 %:lla suuren riskin HPV infektio vuotiaat naiset Uudellamaalla (N = ) Potilaat satunnaistettiin Papa-seulonnan ja primaarin suuren riskin HPV-seulonnan ryhmiin Onkogeeninen HPV todettiin 8,0 % tutkituista (Kotaniemi- Talonen ym. 2008)

11 CIN muutoksen diagnostiikka Sytologinen näyte Histologinen näyte Kolposkopia Tieto keskenään ristiriitaista Diagnostiikan uusiminen Hoito histologisen vastauksen mukaan Histologisen diagnoosin oltava selvillä ennen hoitoa

12 Milloin ei hoideta? Ararat-vuori Armeniasta katsoen HPV CIN 1 Junktio näkyy kokonaan Muutos näkyy kokonaan Persistoi alle 24 kk Teini-ikäisen CIN 2: Komplianssi? Kokenut kolposkopisti

13 Miksi CIN 1 ei hoideta? Samarkand / Uzbekistan Histologisessa diagnostiikassa CIN 1 löydöksen toistettavuus on huono? HPV-muutos vai CIN 1 90 % paranee spontaanisti Vain % voi edetä CIN 3- muutokseksi Pahanlaatuistumisen riski lisääntyy potilaan iän lisääntyessä

14 Dysplasian regressio / progressio Mikä tahansa dysplasia vuotiailla jopa 90 % regressoituu spontaanisti Seulontaikäisillä (30-60-v.) % kehittyy syöväksi ilman hoitoa CIN 2 Spontaani paraneminen %:ssa CIN 3 Noin 1/3 regressoituu spontaanisti Syöpäriski yli 12 % Seulontaikäisillä (30-60-v) % kehittyisi ilman hoitoa syöväksi Lieriösolumuutosten, AIS-muutosten ja adenokarsinooman luonnollista kulkua ei tunneta.

15

16 Papa: HSIL Biopsia: CIN 3 & HPV Loopin PA:CIN 3 & HPV

17 Papa: HSIL & AGC-FN Biopsia: CIN 3 & HPV Loopin PA: CIN 2 & HPV

18 CIN 1 Dekiduaalinen reaktio

19 Sähkösilmukkahoito LEEP - looppi Paikallispuudutus, ei SVA, kontrolli 6 kk

20 Konuksen kiinnitys ja PA-vastaus

21 Loopin hoitotulos Hoidon epäonnistumista ennustaa Endocervicaalinen muutos (RR 13.7) Muutoksen jatkuminen konuksen reunaan (RR 8-9; 13 % vs. 2 %) Potilaan ikä Jopa 20 % uusimisista todetaan potilailla, joilla PAvastauksen mukaan hoito ollut radikaali Valtaosa persistoivista ja uusivista muutoksista todetaan 24 kk kuluessa hoidosta Cervixca:n riski 2-3 -kertainen muuhun väestöön verrattuna ja riski on kohonnut yli 20 vuotta

22 Muutos ulottuu konuksen reunaan Ektocervix-reunaan ulottuvista tapauksista 5 % uusii Endocervix-reunaan ulottuvista tapauksista 12 % uusii Ei vaikuta seurantaan levyepiteeliperäisissä muutoksissa Persistenssi histologisesti varmennettava ennen uutta hoitoa

23 Koska re-looppi? Histologisesti varmistettu persistoiva tai uusinut dysplasia Junktio ei ole konisaatissa AIS-tapauksessa ei tehty primaaristi riittävän syvää konisaatiota Postmenopausaalisella potilaalla vahva muutos jatkuu laajalti endocervix-reunaan?

24 AIS Hoito on kohdunpoisto Jos fertiliteetti halutaan säilyttää, konisaation on oltava riittävän syvä (ad 2,5 cm) Radikaalissa konisaatiossa persistenssi ei korreloi yhtä hyvin reunojen puhtauteen kuin CIN:ssa Residuaalin riski, kun Konuksen reunat ovat puhtaat 0-44 % Muutos ulottuu konuksen reunoihin 0-80 % Yksilöllisempi seuranta?

25 Seuranta hoidon jälkeen 6 kk hoidon jälkeen Papa, hrhpv-näyte, kolposkopia, tarvittaessa biopsiat hrhpv negat & Papa ok 24 kk hoidosta Papa hrhpv posit tai Papa poikkeava 12 kk hoidosta Papa ja kolposkopia CIN 2-3 muutoksissa Papa 3, 4 ja 5 v hoidon jälkeen ja myöhemmin joukkotarkastuksissa AIS kuten CIN 2-3 tai yksilöllisesti

26 Koska hysterectomia? AIS, kun fertiliteettiä ei haluta säilyttää > 50-v CIN 2-3 toistuvasti ulottuu konuksen reunaan

27 Hoidon pitkäaikaisvaikutukset Ei vaikutusta fertiliteettiin Jakobsson et al. 2008, Kalliala et al Vaikutus tuleviin raskauksiin Ennenaikaisen synnytyksen riski ehkä lisääntyy Ennenaikaisen lapsivedenmenon riski ehkä lisääntyy Hoitomenetelmä vaikuttaa riskiin Konuksen syvyys / volyymi vaikuttaa riskiin Etenkin toistuvat hoidot lisäävät riskiä

28 Hoito vai seuranta raskauden aikana? Papa-muutoksia 1 %:lla, CIN 0,2-0,9 %:lla CIN 2-3-muutoksista regressoituu spontaanisti % Seuranta / tutkimukset synnytyksen jälkeen riittävät, jos Papa ASC-US / LSIL Kolposkopia 1. trimesterin aikana, jos Papa HSIL / ASC-H / AGC-FN Hoito Kun invaasiota ei voida sulkea pois (laaja CIN 3) < H LEEP > H 18 hoito post partum, 2-4 kk kuluttua

29 Papa Herkkyys tunnistaa CIN 30-90% Herkkyys parempi mitä vahvempi CIN Ongelma: lieriöepiteelimuutokset Väärä negatiivinen 2/3 näytteenottovirhe 1/3 tulkintavirhe Kolposkopia On todettu, että 2/3 kolposkopiassa diagnosoimatta jääneistä syövistä on johtunut kolposkopistin virheestä.

30 Mikä on muuttunut 2000-luvulla? Bethesda luokitus Papa-vastauksissa Kolposkopiaindikaatiot ASC-US-muutoksia seurataan kk ennen lähettämistä kolposkopiaan Jo yksi LSIL-muutos edellyttää kolposkopiaa > 30-v. Hoito CIN muutosten spontaanin regression yleisyys on tiedostettu konservatiivisemmat hoitolinjat CIN 1 ei hoideta Uusi hoito vain, kun kontrollissa histologisesti varmistettu persistenssi Seuranta Vähemmän seurantakäyntejä hrhpv-testi

31 Kiitos! Halong Bay / Vietnam