Kokemuksia K-Sks:sta Jukka Kupila, neurofysiologi

Transkriptio

1 Kokemuksia K-Sks:sta Jukka Kupila, neurofysiologi

2 Status epilepticus ja EEG:n merkitys sen diagnostiikassa ja hoidossa. Tehtävänsiirtoihin liittyviä näkökohtia Keski-Suomen keskussairaalan hanke Ensimmäisen vuoden kokemuksia

3 Epileptinen kohtaus on poikkeavan purkauksellisen aivosähkötoiminnan seurauksena ilmenevä ohimenevä aivotoiminnan häiriö 1. Epilepsia on taipumus saada toistuvasti epileptisiä kohtauksia ilman erityisiä altistavia tekijöitä. Status epilepticus on tila, jossa epileptinen kohtaus kestää yli 30 minuuttia tai kohtaukset toistuvat niin tiheästi, että potilas ei toivu niiden välillä. Yli viisi minuuttia kestänyttä pitkittynyttä epileptistä kohtausta pidetään uhkaavana status epilepticuksena.

4 Valtaosa epileptisistä kohtauksista lienee lyhyitä (1 4 minuuttia) C ja loppunee ilman erityistoimenpiteitä. Status epilepticuksen kestettyä yli 30 minuuttia kuolleisuus lisääntynee C. Kuolleisuus status epilepticukseen näyttäisi olevan 30 päivän aikana kohtauksen loppumisen jälkeen keskimäärin 20 % C. Kuolleisuus lienee lapsilla (0 3 %) merkittävästi pienempi kuin aikuisilla C ja suurin ikääntyneillä (38 %) 2. Status epilepticuksesta toipuneilla on todettu vaihteleva määrä jälkioireita (neurologisia löydöksiä, kognitiivisia häiriöitä, aivoatrofiaa ja epilepsiaa).

5 Sairaalahoitoon johtavan pitkittyvän epileptisen kohtauksen vuosittainen ilmaantuvuus on noin 0.2 / C, ja se on suurimmillaan lapsuusiässä ja ikääntyneillä. K-SShp n 54/v eli 1/viikko toteutunut 1/kk Eri tutkimusten mukaan %:lla status epilepticus -potilaista on aiemmin diagnosoitu epilepsia 2.

6 1. Ensihoito pitkittynyt epileptinen kohtaus 5min oireen alusta aik diatsepaami 10mg rekt, lapset 5mg rekt 2. Ensivaiheen lääkehoito uhkaava status epilepticus- 5-30min aik loratsepaami 4mg iv, tai diatsepaami 10mg iv, lapset 0,1mg/kg iv (max 4mg) tai diatsepaami 0,3mg/kg i.v. max 10mg 3. Toisen vaiheen hoito päivystyspoliklinikalla status epilepticus 30-60min fosfenytoiini 15-18FE/kg, 150FE/min tai lapsilla fenobarbitaali i.v. 15mg/kg, mg/min 4. Kolmannen vaiheen hoito yli 60min Riittävän syvä anestesia teho-osastolla, EEG-monitorointi

7 Etiologian selvitys (pään CT) Diagnoosin uudelleen arviointi, onko kyseessä toonis-klooninen status epilepticus vai voisiko kyseessä olla (esim hapenpuutteen aiheuttama) myoklonus tai vaikean aivovaurion aiheuttama voimistunut lihastonus (ns decerebraatiorigiditeetti) Riittävän syvä anestesia 12 tuntia. EEGseuranta mahdollistaa anestesian syvyyden arvioinnin ja helpottaa sitä.

8 EEG-laite, elektrodit ja käyttöohje teholla Teho-osaston hoitajat saaneet yhden iltapäivän koulutuksen laitteen käyttöön Omatoiminen harjoittelu Opetusvideo osastolla Rekisteröintitekniikkaan liittyvä tuki kliinisen neurofysiologian yksikössä Päivystysaikana tehdyt rekisteröinnit lausutaan heti (tai seuraavana arkipäivänä)

9 Valveilla, unessa ja kevyessä anestesiassa aivosähkötoiminta on jatkuvaa Erittäin syvässä anestesiassa aivosähkötoiminta loppuu, eli eeg on inaktiivinen Status epilepticuksen hoidossa tavoitellaan syvää anestesiaa, jossa eeg:ssä on vuorotellen jatkuvaa ja inaktiivista, eli esiintyy burst-suppression tai purske-vaimenema

10

11

12

13 Riittävän anestesiasyvyyden toteaminen (burst-supression) EEG:n avulla on helppoa Status epilepticukseen voi liittyä monenlaisia EEG-ilmiöitä, joiden tulkinta voi olla haasteellista Anestesian kevenemisvaiheeseen liittyvien ilmiöiden arviointi on vielä haasteellisempaa

14 EEG-monitoroinnin näkökulmasta tiopentaalianestesia on helpoin monitoroitava; 1. burst-suppression saavutetaan lähes aina 2. helppo pitää sopiva anestesiasyvyys 12h 3. heräämisvaihetta ei tarvitse monitoroida

15 1. Tiopentaali; iv bolus 3-5mg/kg, sitten 3-5mg/kg/h, turvallinen, hidas jopa päiviä kestävä herääminen. Infuusion voi lopettaa 12 tunnin kuluttua, EEG:n seuranta heräämisvaiheessa ei tarpeen. 2. Propofoli; iv 1-2mg/kg boluksina ad 10mg/kg, sitten 2-10mg/kg/h, ei alle 16v lapsilla, voi aiheuttaa suurina annoksina kardiovaskulaarisia haittavaikutuksia, epilepsian aktivoituminen anestesian kevetessä, kevennettävä 12 tunnin jälkeen asteittain ja EEG:tä seurattava purkuvaiheessa. 3. Midatsolaami iv 0,2mg/kg boluksina ad 2mg/kg, sitten 0,05-2mg/kg/h, burst-suppression tilaa ei aina saavuteta, EEG:n tulkinta voi olla vaikeaa.

16 Tarpeen toteaminen hyötyjen ja haittojen arviointi Suunnitteluun mukaan alusta lukien kaikki, joita muutos koskee Resursointi Osaamisen varmistaminen Vastuiden määrittely

17 Yhteistyökokous, yksikköjen ylilääkärit ja osastonhoitajat Käsittely osastokokouksissa, vastuuhenkilöt Koulutus tehon osastokokouksissa 1,5h, teoriaa ja käytäntöä Omatoiminen harjoittelu muiden töiden salliessa, palaute

18 Tehohoitoon paljon arvioitua vähemmän status epilepticus potilaita (9pot/9kk) Vain 2/9 osoittautui anestesiaa vaativaksi lyhyempi tehohoito EEG onnistunut teknisesti aina riittävän hyvin