22.11.11. Salo Maahanmuuttajaperheiden auttaminen kriisityön näkökulmasta
Mitä löytyy mielenterveysongelmien taustalta? Yksilöllinen haavoittuvuus Persoonallisuustekijät, perinnöllinen alttius, lapsuuden olosuhteet, opitut käyttäytymismallit Stressi- ja riskitekijät Yksittäiset tai pitkäaikaiset traumaattiset kokemukset (menetykset, väkivalta, onnettomuudet jne.) Ajankohtaiset stressitekijät (koulukiusaaminen, ihmissuhdevaikeudet, syrjintä, oppimisvaikeudet jne.) Puutteita suojaavissa tekijöissä Suojaavat tekijät = tekijät ja prosessit, jotka tukevat myönteistä kehitystä haavoittuvuustekijöistä ja stressitekijöistä huolimatta (sosiaalinen tuki, prososiaalisuus, ongelmanratkaisutaidot, turvallinen ympäristö, koulutusmahdollisuudet, myönteiset mallit jne.)
Maahanmuuttajaperheiden haasteet Maahanmuuttaperheiden on yritettävä asettautua uuteen kulttuuriin Samanaikaisesti he usein joutuvat käymään läpi psyykkistä sopeutumisprosessiaan, joka johtuu menetyskokemuksista ja/tai traumaattisista kokemuksista Molemmat haasteet ovat omiaan lisäämään perheen kriisiherkkyyttä jo yksinäänkin
Kriisien määrittelyä Uusi tilanne äkillinen muutos, jossa yksilön (tai yhteisön) aiemmat kokemukset tai voimavarat riitä tilanteesta selviytymiseen sen ymmärtämiseen tai sen hallintaan > KRIISI Kriisit voidaan jakaa Kehityksellisiin kriiseihin Elämänkriiseihin Traumaattisiin kriiseihin
Perheen kriisi Perheen kriisi syntyy, kun koko perhe tai joku/jotkut sen jäsenistä ajautuvat tilanteeseen, joka kriisiyttää hänet/ heidät Perhettä voi pitää on systeemisenä kokonaisuutena, jossa yhteen sen jäseneen kohdistuva (kriisin) vaikutus välittyy myös muihin sen jäseniin > kukaan perheenjäsenistä ei voi olla kriisin ulkopuolella
Psyykkisesti traumatisoiva tapahtuma Mikä tahansa yksilön tai perheen kokema uhkaava tai hengenvaarallinen tilanne, joka aiheuttaa epätavallisen voimakkaan, normaalia elämää häiritsevän psyykkisen sopeutumisreaktion Ennustamattomuus + kontrolloimattomuus Reaktiona tilanteeseen on voimakas pelko, kauhu tai avuttomuus + dissosiatiiviset oireet
Kriisi ja mielenterveys (STM 2009/16) Traumatisoivat eli äkilliset ja järkyttävät tapahtumat ja niihin liittyvät psyykkiset kriisit voivat laukaista tai pahentaa eri mielenterveyden häiriöitä ja vaikuttaa oikeastaan kaikkien mielenterveyshäiriöiden kulkuun
Kriisit ja mielenterveys Mitä enemmän ja nopeammin traumaaltistusta tulee, sitä suurempia vaatimuksia sopeutumiskykyyn kohdistuu Yksittäisen ja massiivisen psyykkisen kuormituksen tai useiden peräkkäisten pienempien kuormitustilanteiden jälkeen mitätönkin ärsyke saattaa johtaa äkilliseen voimavarojen loppumiseen ja oireiden ilmaantumiseen
Pakolaiset ja traumaattiset kriisit (U.S. Veteran Affairs) Yli 7 traumaattista tapahtumaa 40%:lla (Cardozo ym., 2000) Pakolaisten raportoimia traumaattisia tapahtumia (Kleijn, Hovens & Rodenburg, 2001) Kidutus 37%, hengenvaara 37%, ystävän tai sukulaisen kuolema 35% Maanpaon aiheuttamat ongelmat: pakolaisleiri, sairaudet, menetykset, väkivalta ja rasismi, sosio-ekonomisen tason lasku 45%:lla diagnosoiduista masennus- ja/tai PTSD-oireita vielä 3 vuoden kuluttua Salo 22.11.11.
Traumatilanne Ihminen virittyy automaattisesti uhkaan tai hengenvaaraan taistelemalla tai pakenemalla > jos ei onnistu, seurauksena on lamaantuminen TOP-DOWN ilmiö >kortikaalinen toiminta luhistuu stressihormonin vaikutuksesta > amygdala ei! Traumareaktiota ei voi valita
Psyykkisen trauman tunnusomaisia piirteitä Psyykkinen trauma voi syntyä yksittäisen traumaattisen kokemuksen, pitkäaikaisen traumatisoitumisen tai esim. lapsuudessa koetun emotionaalisen laiminlyönnin seurauksena Trauma tallentuu mieleen tarkasti ja tunnelatautuneesti. Traumaattisessa tilanteessa elimistö tuottaa endogeenisia hormoneja ns. stressihormoneja, jotka vahvistavat traumaattisen tilanteen muistiin tallentumista.
Psyykkinen traumatisoituminen aiheuttaa muutoksia myös aivojen ja fysiologian tasolla Traumaattiset muistot tallentuvat ainakin osittain eikielellisessä muodossa: visuaalisesti, hajuina, tunteina, ääninä ja kinesteettisesti > muistin poikkeava toiminta > ei integraatiota aivoalueiden kesken Trauma ja siihen liittyvät tunnelataukset eivät muutu ajan myötä ilman aktiivista käsittelyä
Traumamuiston erityisyydestä (Holm 2011) Biologisten muutosten takia traumamuisto on erilainen kuin tavallinen muisto; se voi unohtua lähes täysin tai sen saattaa kokea voimakkaasti kuin eläisi tapahtumaa uudelleen Traumaattinen kokemus vaatii paljon työtä yhdistyäkseen osaksi henkilöhistoriaa
Purkamattoman trauman vaikutukset Välttämiskäyttäytyminen > vaikeuksia työstää traumakokemusta Päälle jäänyt vireystila > vaikeuksia nukkua Mieleen tunkeutuvat traumamuistot > vaikeuksia keskittyä, ahdistuneisuus Turtuneisuus > vaikeuksia välittää itsestään tai perheestään
Psyykkinen trauma aktivoituu, kun jokin pieni, usein tiedostamaton vihje liittää sen nykyhetkeen. Seurauksena voi olla esim. voimakas ahdistus (ilman ilmeistä syytä) tai somaattisia oireita Käsittelemättömät psyykkiset traumat vaikuttavat tiedostamattomasti ihmisen tekemiin valintoihin, ihmissuhteisiin ja koko persoonallisuuteen > trauman pitkäaikaisvaikutukset
Pitkäaikaisvaikutukset Syvä I-tyypin trauma tai II-tyypin trauma voi käsittelemättömänä johtaa pysyvään persoonallisuuden muutokseen =kompleksinen traumaperäinen stressihäiriö
Kompleksinen traumaperäinen stressihäiriö 1. Tunne- ja impulssisäätelyn muuttuminen Tunnesäätely Vihan säätely Itsetuhoisuus Itsetuhoajatukset Vaikeus seksuaalisuhteen säätelyssä Korostunut riskinotto
2. Huomio- ja keskittymiskyvyn muutokset Amnesia (muistamattomuus) Tilapäiset dissosiaatioepisodit ja depersonalisaatio 3. Muutokset minäkäsityksessä Tehottomuus Pysyvä vahingoittuminen Syyllisyys ja vastuu Häpeä Kukaan ei voi ymmärtää Vähättely
4. Muutokset rikoksentekijän havaitsemisessa Vääristyneiden uskomusten omaksuminen (esim. oma vika) Rikoksentekijän ihannointi Rikoksentekijän vahingoittamisen ajatteleminen 5. Muutokset suhteissa toisiin Kyvyttömyys luottaa Reviktimisaatio
6. Somatisointi Ruuansulatusjärjestelmä Krooninen kipu Sydän- ja keuhko-oireita Konversio-oireet (esim. halvausoireet, tic-oireet, kouristukset, äänen menetys) Seksuaaliset vaikeudet 7. Merkitysjärjestelmien muutokset Epätoivo ja toivottomuus Aikaisempien uskomusten menetys
Kriisiytyneiden maahanmuuttajaperheiden kohtaamisesta ja auttamisesta
Kysymyksiä Mitä erityistä on maahanmuuttajatyössä verrattuna valtaväestön parissa tehtävään työhön? Mitä asioita maahanmuuttajien parissa tehtävässä työssä tulisi ottaa huomioon? Miten kohtaan maahanmuuttajataustaisen asiakkaani?
Kysymyksiä Riittääkö ammattitaitoni maahanmuuttaja-asiakkaan kohtaamiseen? Tarvitsenko erityiskoulutusta esimerkiksi kulttuurisen kompetenssini lisäämiseen? Voiko länsimaisilla keinoilla auttaa muista kulttuurista tulleita?
Auttamisen yleisiä ongelmia Hoitoon sitoutuminen tai saatavilla olevien mielenterveyspalveluiden hyödyntäminen on maahanmuuttajien keskuudessa heikkoa (esim. Sue 1990, Bäärnhielm ym. 2005, Kortmann 2010) Negatiivinen suhtautuminen auktoriteetteihin
Auttamisen yleisiä ongelmia Länsimainen tapa hoitaa on vaikeasti ymmärrettävissä > luottamus puuttuu > turvaudutaan perinteisiin parantajiin (Mölsä ym. 2010) Tarvittavan avun saaminen voi viivästyä, kun ongelmia hoidetaan kaikessa hiljaisuudessa omin keinoin
Hoidon ongelmia Häiriöiden syistä ei riittävää yksimielisyyttä: >esim. somalit saattavat ajatella mielenterveysongelmien johtuvan hengellisistä tai sosiaalisista syistä >Dzinni, paha henki, voi aiheuttaa hulluutta Maahanmuuttajapotilaat voivat pitää mielenterveyden häiriöitä parantumattomina > vaikea stigmatisoituminen (Mölsä ym. 2010)
Hoidon ongelmia(sue & Sue 1990, Tseng 1999) Hoidon moniselitteisyys > asiakas ei näe yhteyttä ongelmiensa ja niiden teemojen välillä, joita hoitotilanteessa käydään läpi Maahanmuuttaja ei tiedä mitä hoidolta tulisi odottaa > mitä ovat esim. keskusteluun perustuvan auttamistyön säännöt?
Lopputulos: Länsimainen auttamissysteemi ei pysty tyydyttävästi vastaamaan eri etnisten ryhmien tarpeisiin, etenkin kun kyse on pakolaisista (de Anstiss ym. 2009) Ongelma potilaan kohtaamisessa
Kohtaaminen? Maahanmuuttaja-asiakas (M) voi luottaa auttajaansa M kokee vähintäänkin, että häntä yritetään ymmärtää ja auttaa M voi sitoutua ottamaan vastaan apua Auttaja yrittää ymmärtää maahanmuuttajan kokemusmaailmaa Auttaja pyrkii kunnioittamaan maahanmuuttajan kulttuuria ja sosiaalista maailmaa
Kohtaamisen kulttuurillisesta esteistä (Sue & Sue 1990) Asennoituminen: asiakkaan etnisyys tai hänen edustamansa kulttuuri (uskomukset, tavat, toimintatavat, ideaalit, arvot jne.) ja sen piirteet nähdään ennen muuta ongelmana tai poikkeavuutena Voisiko kaksikulttuurisuus olla voimavara?
Esteistä: auttajan stereotypiat Auttaja ei voi välttää stereotypioita, koska ne ovat ihmisille luonteenomaisia ja välttämättömiä Stereotypiat voidaan ajatella melko pysyviksi ennakko-olettamuksiksi, jotka ulotetaan koskemaan esim. kokonaisia ihmisryhmiä Ongelmana on, että saamamme informaatio esim. asiakkaasta vääristyy sillä tavoin, että se vastaa jo olemassa olevaa stereotypiaamme (Sue & Sue 1990)
Kuinka ongelmat voisivat olla voitettavissa?
Ratkaisu? Esim. mielenterveyspalvelut hyväksytään maahanmuuttajien keskuudessa paremmin, jos hoidon tarjoajat ovat kulttuurisesti neuvokkaita tai edustavat samaa kulttuuria kuin hoidon käyttäjät (de Anstiss ym. 2009) Ei kuitenkaan ole täysin selvää, mitä kulttuurisella kompetenssilla (tai neuvokkuudella) tarkoitetaan (Kortmann 2010)
Kulttuurisen kuilun ylittäminen (Kortmann 2010) Pyri kartoittamaan asiakkaasi näkemystä (mielenterveys)ongelmien syistä Toimi joustavasti, jotta löytäisit tavan olla avuksi, jonka molemmat voivat hyväksyä Muokkaa mahdollisuuksiesi mukaan ammatillista rooliasi siten, että se vastaisi paremmin maahanmuuttaja-asiakkaasi odotuksiin
Kulttuurisen kuilun ylittäminen Ammattiorientaatiosta: Universalismi vs. relativismi > välimuoto toimii, ääripäät eivät Älä luovu ammatillisuudestasi, vaikka et asiakkaasi kanssa pääsisikään yhteisymmärrykseen hänen ongelmiensa syistä tai tarvittavasta avusta, vaan etsi kompromissiratkaisua
Toimivia käytäntöjä Kysy, kuuntele ja pyri ymmärtämään mitä tämä asia merkitsee sinulle, mitä se tarkoittaa kulttuurissasi? > asiakkaan kulttuuritaustan tunteminen helpottaa ja nopeuttaa hoitotyötä, mutta ongelmana on ettei eri kulttuureihin käytännössä ole mahdollista perehtyä Ratkaisu: opi kulttuurista ja sen käyntännöistä asiakkaaltasi (Tseng 1999)
Toimivia käytäntöjä Ole erityisen hienotunteinen, sillä jotkin omaan kulttuuriimme kuuluvat tavat voidaan kokea loukkaavina Varaa riittävästi aikaa > pelkästään tulkin käyttö hidastaa työtä huomattavasti Ole kärsivällinen asiakkaasi edistymisen suhteen Hyödynnä moniammatillista asiantuntemusta
Toimivia käytäntöjä Kerro omasta työstäsi ja työtavoistasi Kiinnitä erityistä huomiota potilaan kriisi/traumaoireiden normalisointiin ja psykoedukaatioon> ehkäise stigmatisoitumista Tarjoa aktiivisesti tietoa mielenterveyteen liittyvistä asioista > helpottaa hoidon ymmärtämistä ja hyväksymistä
Toimivia käytäntöjä Narrativiinen lähestymistapa Elämään liittyvät ilmiöt prosessimaisia > niitä voidaan tulkita kielen avulla yhteisessä dialogissa Kertomuksensa avulla asiakas voi jäsentää koettua Auttajan tieto asiakkaan kulttuurista kasvaa Lähestymistapa korostaa sitä, että ihminen on aktiivinen ja merkityksiä antava toimija
Toimivia käytäntöjä Kiinnitä huomiota mielenterveyttä tukeviin ja suojaaviin tekijöihin, ja auta asiakastasi näkemään ne -sosiaaliset suhteet -turvallinen ympäristö, -työ- ja opiskelumahdollisuudet -luovuus -identiteetti -resilienssi ja sopeutumiskyky -toivon säilyttäminen jne.
Kiinnitä huomiota Perheen jäsenten traumaoireiluun Perheen koossapysymiseen Vanhempien auktoriteettiaseman tukemiseen Itseapuryhmien ja vertaistuen mahdollisuuksiin Ihmisoikeuksista huolehtimiseen Lasten pysymiseen koulussa Uskonnon ja kulttuuriperinteiden harjoittamiseen
Toimivia käytäntöjä Kulttuurisesti spesifien copingstrategioiden tukeminen auttaa maahanmuuttajapotilasta selviytymään paremmin mielenterveyttä uhkaavista stressitekijöistä (Khawaja ym 2008)
Pakolaisten käyttämiä selviytymiskeinoja (Khajawa ym. 2008) Kognitiiviset strategiat > kokemusten uudelleenmäärittely, tulevaisuususkon ylläpitäminen Sosiaaliset strategiat > tukeutuminen läheisiin, sosiaalisen tuen saaminen ja antaminen Maailmankuvaan liittyvät strategiat > uskonnon merkitys, omiin arvoihin ja maailmankuvaan tukeutuminen
Mitä muistettava kehitettäessä maahanmuuttajiin kohdistuvaa työtä? (Bäärnhielm ym. 2005) Kulttuurisen monimuotoisuuden hyväksyminen -kunnioittava asenne asiakkaan sosiaalista maailmaa ja hänen edustamaansa kulttuuria kohtaan, erilaisten tarpeiden ja odotusten hyväksyminen -pyrkimys ymmärtää asiakkaan omia käsityksiä ongelmistaan, niiden syistä ja ilmenemisestä -omien kulttuurikäsitysten reflektointi
Kehittäminen Traumatisoitumisen ja maahanmuuttajuuteen liittyvien stressitekijöiden ymmärtäminen Maahanmuuttajien ja vähemmistöjen näkemysten huomioon ottaminen Erityishuomion kiinnittäminen maahanmuuttajaperheiden sosiaaliseen asemaan, marginalisoitumiseen ja haavoittuvuuteen
Auttamisen malli Vakauttaminen a) Perheellä täytyy olla paikka johon juurtua b) Traumoista kärsiville perheenjäsenille on opetettava keinoja, joilla trauman haitallisia vaikutuksia voi kontrolloida Traumojen purkaminen (älä tee jos et osaa) Surutyö, menetysten läpikäynti Sopeutumisprosessi Uudelleen orientoituminen
Omaan ammattitaitoon voi tukeutua Työtä maahanmuuttajien parissa voi tehdä menestyksekkäästi silloinkin, kun potilaan kulttuuri on työntekijälle vieras Se ettei tuntemusta potilaan kulttuuritaustasta ole, ei ainakaan saisi olla veruke sille, ettei suostu tekemään työtä maahanmuuttajien parissa!