Kehitykselliset häiriöt lapsuudessa ja nuoruudessa: teoriasta käytäntöön, lapsuudesta aikuisuuteen Museolehtoripäivät 11.11.2009 Mia Dufva Turun yliopisto Oppimistutkimuksen keskus Mia.dufva@utu.fi www.otuk.utu.fi
Teemat Kehityksellisten häiriöiden ilmiasut Kielen kehityksen erityisvaikeudet Oppimisvaikeudet Tarkkaavuuden häiriöt Sosiaalisen vuorovaikutuksen häiriöt Kielellinen ymmärtäminen ja toiminnanohjaustaidot Mitä näiden lasten ja nuorten kanssa on huomioitava? 2
F80 Puheen ja kielen kehityshäiriöt (ICD-10) Normaali kielen omaksuminen on häiriytynyt kehityksen varhaisvaiheista asti. Häiriöt eivät suoraan johdu neurologisista poikkeavuuksista, puhemekanismin häiriöistä, aistivammoista, älyllisestä kehitysvammaisuudesta eivätkä ympäristötekijöistä. Lapsi saattaa pystyä paremmin kommunikoimaan ja ymmärtämään tutuissa tilanteissa kuin muissa tilanteissa, mutta kielelliset kyvyt ovat heikentyneet kaikissa tilanteissa. Puheen ja kielen kehityshäiriöistä seuraa usein muita häiriöitä, kuten luku- ja kirjoitushäiriöitä, ihmissuhdehäiriöitä sekä tunne- ja käytöshäiriöitä. F80.1.Puheen tuottamisen häiriö F80.2. Puheen ymmärtämisen häiriö Esiintyvyys 0,5-7,4 % => Suomessa noin 30 000 lasta/ nuorta, jolla on dysfasia Aivohalvaus- ja dysfasialiitto: www.stroke.fi 3
Kielen kehityksen erityisvaikeudet (Rapin ja Allen sit. Marttinen ym., 2004) 1. Ilmaisun häiriöt a. Puheliikkeiden ohjailuvaikeudet (verb. dyspraksia): puhe on sujumatonta ja niukkaa b. Äännejärjestelmän ohjelmoinnin vaikeudet (fonol. ohjelmoinnin häiriö): Puhe on vaikeasti ymmärrettävää, mutta sujuvaa 2. Ymmärtämisen ja ilmaisun häiriöt a. Puheen tunnistamisvaikeus (verbaalis-auditiivinen agnosia): puheen ymmärtäminen vaikeaa, tarvitaan muita kommunikointikeinoja b. Äännejärjestelmän ja lauserakenteiden hallinnan vaikeus (fonologissyntaktinen vaikeus): puhe on niukkaa, vaikeasti ymmärrettävää ja kieliopillisesti virheellistä 3. Korkeamman kielellisen prosessoinnin häiriöt a. Sanaston hallinnan vaikeus (leksikaalinen häiriö): vaikea sananlöytämisen ja ymmärtämisen vaikeus, keskustelut vaikeita b. Kielen käytön ja merkityssisältöjen hallinnan vaikeus (semanttispragmaattinen häiriö): Ymmärtämisen vaikeus ja puutteet vuorovaikutuksessa, puhe voi olla runsasta Kuullun ymmärtämisvaikeudet ovat yleisiä muissa paitsi äännejärjestelmän ohjelmoinnin vaikeudessa. 4
Mistä kielellinen ymmärtäminen koostuu? Taito 1) ymmärtää kuullusta viestistä sanatason tiedot ja 2) käyttää sanantason tietoa sitä laajempien kokonaisuuksien ymmärtämiseen (Hoover & Gough, 1990). 5 (Mann, 2003, Scarborough, 2002)
Kielellisten vaikeuksien tunnusmerkkejä - puheen ymmärtäminen ja vuorovaikutus Lapsi/nuori vastaa väärin/niukasti/epätarkasti kysymykseen. "Kuulee väärin". Ei osaa noudattaa koko ohjetta. Etsii ympäristöstä/kavereista tukea. Vastaa/toimii viiveellä. Toistaa kuulemaansa. Voi olla keskittymätön, levoton, häiritsevä tai arka ja ujosteleva tai uhmaava, pelleilevä ja tottelematon. Lukeminen ja kirjoittaminen ovat hidasta ja/tai työlästä sekä alttiita virheille. Puheessa kuuluu sanojen hakemista, kiertoilmauksia, virheellisiä ilmauksia ja paljon pronomineja. Puhe voi olla niukkaa, äänen voimakkuudeltaan poikkeavaa, virheellistä, pulppuavaa tai vaikeaselkoista. Puheessa kuulija otetaan heikosti huomioon. 6
7 Kielen ymmärtämisen ja vuorovaikutuksen tukikeinoja (Ketonen, Salmi & Tuovinen, 2004; Rautakoski, Tuovinen & Rajala, 2007) Käytä lyhyitä, yksinkertaisia lauseita. Puhu yleiskieltä. Anna ohjeet loogisessa järjestyksessä. Käytä ymmärtämistä helpottavia sanoja ensin, seuraavaksi, sitten, lopuksi. Tarkista ymmärtäminen kysymällä tai pyytämällä lasta kertomaan mitä kuuli. Rohkaise kysymään. Kerro toiminnan pääkohdat napakasti ennen aloittamista. Käytä kuvia, kirjallista jäsentelyä apuna. Jaksota kertomasi, kertaa toisin sanoin ja tee siirtymät selviksi. Anna aikaa omalle prosessoinnille, pidä taukoja. Tehdään yksi asia kerrallaan. Käytä nonverbaalia viestintää apuna. Vältä vaikeita käsitteitä ja sanoja. Selvennä niitä tarvittaessa kirjoittamalla ja kuvia näyttämällä. Jos mahdollista, vältä taustahälyä. Vuorovaikutuksessa ole avoin, rauhallinen, anna lapselle/nuorelle aikaa hakea ilmaisujaan. Anna vastausvaihtoehtoja. Tarkenna kysymyksillä. Käytä kavereita apuna. Papunet: www.papunet.net Aivohalvaus- ja dysfasialiitto: www.stroke.fi
Oppimisvaikeuden (lääketieteellinen) määritelmä: Kansainvälinen tautiluokitus ICD-10 (International Classification of Diseases 10), Stakes Oppimisvaikeudet voidaan jakaa Yleisiin, laaja-alaisiin oppimisvaikeuksiin = kehitysvammaisuus Erityisiin oppimisvaikeuksiin ICD-10 sisältyy oppimisvaikeuden yleisen määritelmän lisäksi Lukemisvaikeus, dysleksian Kirjoittamisvaikeus, dysgrafian Laskemisvaikeus, dyskalkulian Monimuotoinen oppimiskyvyn häiriö Muu oppimiskyvyn häiriö Määrittämätön oppimiskyvyn häiriö 8
F81 Oppimiskyvyn häiriöt / Oppimisvaikeudet Oppimiskyvyn häiriöissä normaali taitojen oppiminen on häiriytynyt kehityksen varhaisvaiheista alkaen. Ei johdu pelkästään oppimistilaisuuksien puutteesta eikä älyllisestä kehitysvammaisuudesta. Syynä eivät ole myöskään hankinnaiset aivovammat, puutteet näön- tai kuulontarkkuudessa tai tunnehäiriöt, vaikka niitä voi esiintyä samanaikaisesti. Oppimiskyvyn häiriöihin liittyy usein tarkkaavaisuuden puute, käytöshäiriö, muu kehityshäiriö esim. motoriikan kehityshäiriö tai puheen ja kielen kehityshäiriö. Käsitteenä oppimiskyvyn häiriöt ovat verrannollisia puheen ja kielen kehityshäiriöihin (F80) ja samoja asioita käytetään häiriöiden määrittelyssä ja mittaamisessa. Kuten muutkin kehityshäiriöt, oppimiskyvyn häiriöt ovat tavallisempia pojilla kuin tytöillä. 9
Etiologia on tuntematon, mutta biologisten tekijöiden oletetaan olevan vuorovaikutuksessa ei-biologisten tekijöiden kanssa (kuten mahdollisuus oppimiseen ja opetuksen laatu) ja tekijät yhdessä määräävät ilmenemismuodon. Usein häiriö jatkuu läpi nuoruuden aikuisikään asti. Diagnoosi edellyttää, että häiriö on olemassa jo koulunkäynnin alkuvuosina. Lapset voivat jäädä jälkeen koulusuorituksissaan myöhemmin opiskelunsa aikana, mutta nämä vaikeudet eivät kuulu tähän ryhmään. Erotusdiagnostiikka on tärkeää neurologisten häiriöiden (esim. CPvamma) tuottamiin oppimisvaikeuksiin niistä, jotka ovat seurausta neurologisesta tilasta. Neurologiset häiriöt merkitään aina omilla diagnooseillaan (G00-G99) oppimiskyvyn häiriöiden lisäksi. Esiintyvyys 5-10 % Erilaisten oppijoiden liitto: www.erilaistenoppijoidenliitto.fi LukiMat: www.lukimat.fi 10
F81.0 Lukemiskyvyn häiriö 11 Lukemisen erityisvaikeus, Specifik lässvårighet, Dyslexia Lukemisvaikeudessa on lukutaidon kehittymisessä merkittäviä puutteita, jotka eivät selity yksinomaan älykkyysiästä, näön epätarkkuudesta tai riittämättömästä kouluopetuksesta. Lukemisvaikeutta edeltävät usein puheen ja kielen kehityksen häiriöt. Kielen tarkastelussa löytyy usein lieviä samanaikaisiakin puheen ja kielen kehityksen häiriöitä. Kouluiässä mukana on usein tunne- ja käytöshäiriöitä. Opintojen epäonnistumisen lisäksi huono osallistuminen koulunkäyntiin ja vaikeudet sosiaalisessa sopeutumisessa ovat yleisiä seurauksia häiriöstä, varsinkin peruskoulun yläluokilla ja peruskoulun jälkeisissä opinnoissa.
Lukemisvaikeuksien tunnistaminen Varhaisvaiheessa voi olla vaikeuksia aakkosten luettelemisessa, kirjainten oikeassa nimeämisessä ja kielellisessä tietoisuudessa. Myöhemmin vaikeudet ilmenevät seuraavasti: (a) sanojen tai sanojen osien poisjättämisiä, korvaamisia, vääristymiä tai lisäyksiä (b) hidas lukunopeus (c) virheellisiä aloituksia, pitkiä epäröintejä ja oikean paikan hukkaamisia tekstissä, epäselvää ilmaisua (d) sanojen kääntäminen lauseissa tai kirjainten kääntäminen sanoissa Häiriöitä voi myös olla luetun ymmärtämisessä esim.: (e) kyvyttömyys toistaa luetun tekstin tapahtumia (f) kyvyttömyys tehdä päätelmiä luetusta materiaalista (g) yleisen tietämyksen käyttö taustatietona luetun kertomuksen sisältämän tiedon sijasta vastauksena kysymyksiin luetusta 12
Erilaisia lukijoita Simple View of Reading (Gough & Tunmer, 1986) ymmärtäminen (+) dyslektikot normaalit sanan lukijat sanan tunnistus (-) tunnistus (+) heikot lukijat hyperlektikot ymmärtäminen (-) 13
Hyperlektikon tunnistamisen johtolankoja Tunnusomaista on sujuva lukeminen ilman, että se johtaa ymmärtämiseen ja oppimiseen Oppimisesta puuttuu strategisuus: ei käytetä sisällysluetteloa, asiarekisteriä, aloituskappaleita tai kirjan lopussa olevia yhteenvetoja tai johtopäätöksiä Tentissä paljastuu, että sisäiset mallit luetusta ovat sekavat ja suoritus perustuu ulkomuistiin. Ymmärtämis- ja muistiprosessit ovat epästrategisia. Strategisuus oppimisessa merkitsee mm. seurustelua oman älyn ja muistin kanssa; ne täytyy herättää ja pitää hereillä opiskelun aikana Epästrategisuus yhdistyy usein alleviivattuun riippuvuuteen opettajasta; hänen odotetaan tarjoavan selkeää jäsennystä ja siihen liittyvää ongelmatonta tietoa Lähde: Pekka Niemi (1998). Erilaisia oppijoita on myös korkeakoulussa. Teoksessa: Asiakkaana erilainen oppija. Työministeriö.
Tarkkaavuuden osataidot Vireystila Ponnistelu Kohdentaminen Kohteen vaihto Tarkkaavuuden osataidot Ylläpito Jakaminen Motivaatio 15
Tarkkaavuuden ja keskittymisen vaikeudet epäjohdonmukainen käytös vaikeus noudattaa ohjeita keskittymisvaikeus/ tarkkaamattomuus ilmiasu hyperaktiivisuus impulssikontrollin vaikeus Esiintyvyys 4-10 % www.kaypahoito.fi: Duodecimin hoitosuositukset www.adhd-liitto.fi adhd-keskus: www.bvif.fi www.janssen-cilag.fi Samanaikaisesti esiintyviä häiriöitä ja sairauksia on runsaasti 16
Tarkkaavuuden häiriöt Hyperkineettinen häiriö, Aktiivisuuden ja tarkkaavuuden häiriö (F90.0) Diagnoosiin tarvitaan poikkeavaa keskittymiskyvyttömyyttä, hyperaktiivisuutta ja levottomuutta, jotka ovat laaja-alaisia, useissa tilanteissa esiintyviä ja pitkäkestoisia ja jotka eivät johdu muista häiriöistä, kuten autismista tai mielialahäiriöistä. G1. Keskittymiskyvyttömyys. Vähintään kuusi seuraavista oireista on kestänyt vähintään kuusi kuukautta ja oireet ovat haitaksi ja lapsen kehitystasoon nähden poikkeavia: 1) Huomion kiinnittäminen riittävän hyvin yksityiskohtiin epäonnistuu usein tai potilas tekee huolimattomuusvirheitä koulussa, työssä tai muissa tehtävissä. 2) Keskittyminen leikkeihin tai tehtäviin epäonnistuu usein. 3) Usein potilas ei näytä kuuntelevan, mitä hänelle puhutaan. 4) Ohjeiden noudattaminen ja koulu-, koti- tai työtehtävien valmiiksi tekeminen epäonnistuvat usein (ei johdu uhmakkaasta käytöksestä tai kyvyttömyydestä ymmärtää ohjeita). 5) Kyky järjestää tehtäviä ja toimintoja on usein huonontunut. 6) Usein potilas välttää tai kokee voimakkaan vastenmielisenä tehtävät, jotka vaativat psyykkisen ponnistelun ylläpitämistä, kuten esimerkiksi läksyt. 7) Potilas kadottaa usein esineitä, jotka ovat tärkeitä tietyissä tehtävissä ja toiminnoissa, kuten koulutavaroita, kyniä, kirjoja, leluja tai työkaluja. 8) Potilas häiriintyy usein helposti ulkopuolisista ärsykkeistä. 9) Potilas on usein muistamaton päivittäisissä toiminnoissa. 17
G2. Hyperaktiivisuus. Vähintään kolme seuraavista oireista on kestänyt vähintään kuusi kuukautta ja oireet ovat haitaksi ja lapsen kehitystasoon nähden poikkeavia: 1) Potilas liikuttelee usein levottomasti käsiään tai jalkojaan tai vääntelehtii tuolillaan. 2) Potilas lähtee usein liikkeelle luokassa tai muualla tilanteissa, missä edellytetään paikalla pysymistä. 3) Potilas juoksentelee tai kiipeilee usein tilanteissa, missä se ei kuulu asiaan (nuorilla tai aikuisilla voi esiintyä pelkkänä levottomuuden tunteena). 4) Potilas on usein liiallisen äänekäs leikkiessään tai ei onnistu paneutumaan hiljaa harrastuksiin. 5) Potilas on motorisesti jatkuvasti liian aktiivinen eikä aktiivisuus oleellisesti muutu sosiaalisen ympäristön mukaan tai ulkoisista vaatimuksista. G3. Impulsiivisuus. Vähintään kolme seuraavista oireista on kestänyt vähintään kuusi kuukautta ja oireet ovat haitaksi ja lapsen kehitystasoon nähden poikkeavia: 1) Potilas vastaa usein jo ennen kuin kysymykset ovat valmiita ja estää vastauksellaan toisten tekemiä kysymyksiä. 2) Potilas ei usein jaksa seistä jonossa tai odottaa vuoroaan peleissä tai ryhmissä. 3) Potilas keskeyttää usein toiset tai on tunkeileva (esimerkiksi tunkeutuu toisten keskusteluihin ja peleihin). 4) Potilas puhuu usein liian paljon ottamatta huomioon tilanteen vaatimaa pidättyväisyyttä. G4. Häiriö alkaa viimeistään seitsemän vuoden iässä. G5. Laaja-alaisuus. Diagnostisten kriteerien tulee täyttyä useammassa kuin yhdessä tilanteessa, esimerkiksi tarkkaamattomuutta ja hyperaktiivisuutta tulee esiintyä sekä kotona että koulussa tai sekä koulussa että esimerkiksi vastaanotolla. Tavallisesti tarvitaan tietoa useammasta kuin yhdestä lähteestä. Esimerkiksi opettajan kertomus lapsen käytöksestä on yleensä välttämätön lisä vanhempien kertomuksiin. G6. Kohtien G1 G3 oireet aiheuttavat kliinisesti merkittävää ahdistusta tai sosiaalisten, opintoihin liittyvien tai ammatillisten toimintojen heikkenemistä. G7. Ei ole diagnosoitavissa seuraavia sairauksia: Maaninen jakso (F30), Depressiivinen jakso (F32), Ahdistuneisuushäiriöt (F41), Laaja-alaiset kehityshäiriöt (F84) 18
Keskittymisen ja tarkkaavuuden tukeminen Selkeät säännöt, ohjeet ja struktuurit tukevat keskittymistä. Vrt. kielihäiriöisen lapsen kommunikaation ja ymmärtämisen tukeminen Nappaa lapsen huomio itsellesi: katso silmiin, kosketa, puhuttele nimellä. Anna välitöntä ja jatkuvaa kannustusta. Ohjeiden toistaminen auttaa tarkkaavuuden ylläpidossa. Luo mielenkiintoinen ilmapiiri: huumoria, jännitystä, arvoituksellisuutta Toiminnassa on hyvä olla sopivasti vauhtia. Anna tehtäville aika- ja toimintarajoitteet. Anna tehtävät pieninä palasina. Anna vilkkaalle lapselle pieniä tehtäviä, joissa pitää liikkua. Pyydä avustajaksesi. Anna käsille näprättävää. Työtilassa ylimääräisen materiaalin karsiminen auttaa keskittymään. 19
Laaja-alaiset kehityshäiriöt - esimerkkinä Aspergerin oireyhtymä AS kuuluu autismikirjon häiriöihin, autismikirjon esiintyvyys 4-5/1000 lasta A. Laadullisia puutteita sosiaalisessa vuorovaikutuksessa (2) 1. Puutteita ei-kielellisten ilmaisujen käytössä, kuten silmiin katsomisessa, ilmeissä, eleissä, vartalon liikkeissä, joilla sos.vuorovaikutusta säädellään 2. Epäonnistuminen kehitystasoa vastaavien toverisuhteiden luomisessa 3. Kyvyttömyys spontaaniin pyrkimykseen jakaa iloa, kiinnostusta tai saavutuksia toisten ihmisten kanssa 4. Sosiaalisen ja emotionaalisen vastavuoroisuuden puuttuminen B. Rajoittuneita, toistuvia tai kaavamaisia käyttäytymistapoja, mielihaluja ja toimintoja (1) 1. Voimakkuudeltaan ja kohteeltaan epänormaali kiinnostus, joka ilmenee kaavamaisuutena tai rajoittuneisuutena 2. Itsepintainen kiinnittyminen ei-toiminnallisiin rutiineihin ja rituaaleihin 3. Kaavamaiset ja toistuvat motoriset maneerit 4. itsepintainen kiinnostus kohteiden osiin 20
C. Aiheuttaa haittaa sosiaalisilla, ammatillisilla tai muilla tärkeillä toiminnan alueilla. D. Kliinisesti merkittävää yleistä kielellisen kehityksen viivästymää ei ole havaittavissa. E. Kliinisesti merkittävää viivästymää kognitiivisessa kehityksessä ei ole havaittavissa F. Ei vastaa muun laaja-alaisen kehityshäiriön tai skitsofrenian kriteerejä. Usein motorista kömpelyyttä Aistiherkkyydet (yli- tai aliherkkyys) ovat tavallisia. Mielikuvitusleikit, fantasiat tuottavat vaikeutta www.autismiliitto.fi 21
Sosiaalisen vuorovaikutuksen tukeminen Struktuurit ja ennakointi tukevat toimintaa. Yllättävät muutokset aiheuttavat hämminkiä. Kommunikoi selkeästi. Noudata kommunikoinnissa selkeää vuorottelua. Käytä konkreettista kieltä ja kirjoitettuja ohjeita. Cards on the table. If someone puts cards on the table, it means that they are expressing clearly what their feelings and intentions are. * Eaten all the pies. Is fat. Offensive and should not be used. *** Stuart-Hamilton (2006): An Asperger Dictionary for Everyday Expressions Visualisoi, käytä kuvia. Ole rauhallinen, ystävällinen ja määrätietoinen. Poista ylimääräiset ärsykkeet (melu, valo, hajut, liika lämpö). Vältä turhaa puhetta, hiljaisuus voi tarkoittaa hidasta prosessointia. Ole suora ja selkeä ja varmista, että asiasi on ymmärretty. Huomioi fyysinen etäisyys, vältä kosketusta ja siedä katsekontaktin puuttuminen. 22
Toiminnan ohjaamisen taito kyky työskennellä mielekkäällä tavalla tehtävä- ja oppimistilanteissa kyky toteuttaa tavoitteista toimintaa tilanteen vaatimusten mukaisesti kyky ohjata omaa älyllistä toimintaa: suunnittelemalla, valvomalla, ohjaamalla ja tarvittaessa korjaamalla läheisiä käsitteitä: METAKOGNITIO (tieto & taito) ITSESÄÄTELY (käyttäytyminen, työskentely ja oppiminen & tunteet) TARKKAAVAISUUS 23 Annevirta & Vauras, 2005; Vauras & Annevirta, 2004
ITSESÄÄTELY 24
25
Lasten itsesäätelytaidon kehittyminen ensimmäisinä kouluvuosina 26 Lasten tietämys kognitiivisiin prosesseihin vaikuttavista tekijöistä oli voimakkaasti yhteydessä taitoon ohjata ja säädellä omaa toimintaansa. Lapset, joiden metatieto oli heikko, odottivat aikuisten ohjausta ja vetäytyivät passiivisempaan rooliin eivät jaksaneet kuunnella ohjeita loppuun. touhusivat usein omissa ajatuksissaan ja väistivät hankalissa tilanteissa. eivät jaksaneet katsoa omaa ratkaisuaan tarkistuksen aikana vaan puuhailivat omissa ajatuksissaan. Annevirta & Vauras, 2005; Vauras & Annevirta, 2004
Ryhmätyö 4-6 hengen ryhmissä kootkaa, miten omissa työpaikoissanne/tehtävissänne voisitte näitä tietoja ja ideoita ottaa käyttöönne. Mitä jäi epäselväksi? 27
Lukemista Ahonen, T., Siiskonen, T. & Aro, T. (toim.) (2004). Sanat sekaisin? Kielelliset oppimisvaikeudet ja opetus kouluiässä. Jyväskylä: PSkustannus. Aro, T., Siiskonen, T. & Ahonen, T. (toim.) (2007). Ymmärsinkö oikein? Kielelliset vaikeudet nuoruusiässä. Jyväskylä: PSkustannus. Barkley, R.A. (2008). ADHD. Kuinka hallinta ADHD? Kuopio: UNIPress. 28