1 (9) YHTEENVETO JÄMSÄN JA KUHMOISTEN YMPÄRIVUOROKAUTISEN HOIDON (tehostettu asumispalvelu) RAI-LTC TULOKSISTA, AINEISTO 1/2014 ja 2/2014 sekä aineisto 1/2015 Valmistelija: Vanhuspalvelujohtaja Mai-Stiina Lampinen p. 040 7750 347 1 JOHDANTO Tässä raportissa on kuvattu Jämsän kaupungin yhteistoiminta-alueella sijaitsevien ympärivuorokautista hoitoa tarjoavien tehostettujen asumispalveluyksikköjen (dementiakoti Lammenranta sekä Linnakartanon, Jämsänkosken, Länkipohjan ja Hallin ja, ) tilannetta RAI -palautemuuttujien valossa taulukoiden 1-11 avulla. Palauteraportin 1/2014 aineisto perustuu arviointitietoihin, jotka on kerätty ajalla 1.10.2013-31.3.2014. Vastaavasti 2/2014 aineisto on kerätty ajalla 1.4.2014-30.9.2014. Palauteraportin 1/2015 aineisto on kerätty 1.10.2014-31.3.2015 ympärivuorokautisessa hoidossa olleiden asiakkaiden kokonaisarvioinneista. Tarkasteluaineistossa mukana olevien asukkaiden määrä arviointiajankohtana 1/2014 on dementiakoti Lammenrannan osalta 19, Linnakartanon n osalta 35, Jämsänkosken n osalta 17, Länkipohjan n osalta 31 ja Hallin n osalta 27. Arviointitiedot 1/2014 puuttuvat Päijännekodin osalta. Vastaavat luvut arviointiajankohtana 2/2014 ovat dementiakoti Lammenrannan osalta 22, Linnakartanon n osalta 36, Jämsänkosken n osalta 18, Länkipohjan n osalta 28, Hallin n osalta 24 ja Päijännekodin, osalta 20. Aineisto 1/2015 kattaa dementiakoti Lammenrannan osalta 20, Linnakartanon n osalta 33, Jämsänkosken n osalta 18, Länkipohjan n osalta 30, Hallin n osalta 24 ja Päijännekodin, osalta 21 arvioitua asukasta. 2 ASIAKASRAKENNE 2.1 Hoitoaika yksikössä Taulukko 1. Hoitoaika yksikössä, vuosia. Hoitoaika (k.a.) DKLR (*) LKPT (*) JKPT (*) Tpa k.a. Hoitoaika yksikössä, vuosia 1/14 2/14 1/15 1/14 2/14 1/15 1/14 2/14 1/15 1/15 3,0 2,7 2,6 2,9 3,3 3,5 3,3 3,6 3,7 2,9 * DKLR = dementiakoti Lammenranta, LKPT = Linnakartanon, JKPT = Jämsänkosken Taulukko 2. Hoitoaika yksikössä, vuosia. Hoitoaika (k.a.) Hoitoaika yksikössä, vuosia (*) Länkipohjan Hallin Tpa k.a. 1/14 (*) 2/14 1/15 1/14 2/14 1/15 1/14 2/14 1/15 1/15 0 2,1 2,2 2,5 3,0 2,5 2,8 3,2 3,3 2,9
2 (9) Taulukossa 1 ja 2 on esitetty arviointiajankohtana 1/2014 ja 2/2014 sekä 1/2015 Jämsän kaupungin yhteistoiminta-alueen tehostettujen asumispalveluyksiköiden asukkaiden sekä laitostyypin asukkaiden keskimääräinen hoitoaika yksikössä vuosina. 2.2 Asiakasrakenneluokitus RUG-III LTC/34 on vanhusten pitkäaikaiseen laitoshoitoon kehitetty asiakasrakennetta kuvaava ryhmittely, jossa asiakkaat luokitellaan seitsemään pääluokkaan saamansa hoidon ja kuntoutuksen sekä avun mukaisesti. RUG-III LTC/34 ADL indeksin pisteet lasketaan neljästä ADL-toiminnoista (= päivittäiset toiminnot): liikkuminen sängyssä, wc:n käyttö, siirtyminen ja ruokailu. Aktiivista monialaista kuntoutusta saavat asiakkaat ovat pääryhmässä monialainen kuntoutus, joka on eniten voimavaroja vaativa pääluokka. Sairaanhoidollista ja lääketieteellistä apua tarvitsevat asiakkaat ovat pääryhmässä erittäin vaativa hoito, erityishoito ja kliinisesti monimuotoinen. Edellisten pääluokkien suhteen terveet muistihäiriöiset ja käytösoireiset asiakkaat ovat pääryhmässä kognitiivisten toimintojen heikentyminen ja käytöshäiriöt. Pääluokka kognitiivisten toimintojen heikentyminen kuvaa vain niiden henkilöiden prosentuaalista osuutta, joiden kognition alenema on vähintään keskivaikea siten, että fyysistä toimintakykyä on vielä jäljellä. Huomioitavaa on, että dementoituvia asiakkaita löytyy myös muistakin pääluokista. Perushoitoa tarvitsevat asiakkaat ovat pääryhmässä heikentynyt fyysinen toimintakyky. Tähän viimeiseen pääluokkaan sijoittuvilla asiakkailla eivät minkään edeltävän pääluokan kriteerit täyty. (Heikkilä ym. 2008.) Taulukko 3. Asiakasrakenneluokitus RUG-III LTC/34 pääluokat. RUG-III LTC/34 DKLR (*) LKPT (*) JKPT (*) Tpa k.a. -pääluokat (%) 1/14 2/14 1/15 1/14 2/14 1/15 1/14 2/14 1/15 1/15 Monialainen 0 0 0 0 0 0 0 0 0 2 kuntoutus Erittäin vaativa 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 hoito Erityishoito 5 0 0 14 8 12 0 6 11 6 Kliinisesti 11 14 5 6 14 9 12 11 6 10 monimuotoinen Kognitiivisten 47 29 40 26 22 24 35 33 33 32 toimintojen heikentyminen Käytöshäiriöt 0 0 5 0 3 0 0 0 6 4 Heikentynyt fyysinen toimintakyky 37 57 50 54 53 55 53 50 44 46 * DKLR = dementiakoti Lammenranta, LKPT = Linnakartanon, JKPT = Jämsänkosken
3 (9) Taulukko 4. Asiakasrakenneluokitus RUG-III LTC/34 pääluokat. RUG-III LTC/34 Länkipohjan Hallin Tpa k.a. -pääluokat (%) 1/14(*) 2/14 1/15 1/14 2/14 1/15 1/14 2/14 1/15 1/15 Monialainen 0 5 0 3 0 0 0 0 4 2 kuntoutus Erittäin vaativa 0 0 0 0 4 3 0 0 0 1 hoito Erityishoito 0 0 5 10 4 3 0 0 4 6 Kliinisesti 0 10 5 19 15 17 14,5 16,5 20,5 10 monimuotoinen Kognitiivisten 0 45 48 29 44 43 26 20 25 32 toimintojen heikentyminen Käytöshäiriöt 0 5 5 3 4 3 0 0 0 4 Heikentynyt fyysinen toimintakyky (*) 0 35 38 35 30 30 59,5 63,5 46,5 46 Taulukon 3 ja 4 mukaisesti voidaan todeta, että eniten sairaanhoidollista ja lääketieteellistä apua tarvitsevia asukkaita arviointiajankohtana 1/2015 on ollut Linnakartanon, Jämsänkosken ja Länkipohjan ssa. Vastaavasti eniten kognitiivisten toimintojen heikentymistä on esiintynyt dementiakoti Lammenrannan asukkaiden ohella Länkipohjan n ja Päijännekodin () asukkailla. Eniten perushoitoa tarvitsevia asukkaita on ollut Linnakartanon ssa ja vähiten Länkipohjan ssa. 2.3 RUG-III LTC/34 kustannuspaino (CMI 0.433-1.635) RUG-III LTC/34 kustannuspaino kuvaa sitä, kuinka paljon henkilökunnan aikaa ja apua osaston asiakkaat saavat. Keskivertoasiakkaiden saaman ajan ja avun määrää kuvataan kustannuspainolla 1,00. Kustannuspaino 1,30 tarkoittaa, että asiakkaat saavat 30 % enemmän henkilökunnan aikaa ja apua kuin keskivertoasiakkaat. Kustannuspaino 0,70 puolestaan kertoo, että osaston asiakkaat käyttävät keskimäärin 30 % vähemmän henkilökunnan aikaa. Taulukossa 5 ja 6 on esitettynä Jämsän kaupungin yhteistoiminta-alueen tehostettujen asumispalveluyksikköjen sekä arviointijärjestelmää käytävien tehostetun palveluasumisen yksikköjen kustannuspainot. Arvot eivät juurikaan, a () lukuun ottamatta, eroa toisistaan. Taulukko 5. RUG-III LTC/34 kustannuspaino (CMI 0.433-1.635). Kustannuspaino DKLR (*) LKPT (*) JKPT (*) Tpa k.a. RUG-III LTC/34 kustannuspaino 1/14 2/14 1/15 1/14 2/14 1/15 1/14 2/14 1/15 1/15 0,90 0,99 0,87 0,97 0,97 0,98 0,94 0,90 0,88 0,91 * DKLR = dementiakoti Lammenranta, LKPT = Linnakartanon, JKPT = Jämsänkosken
4 (9) Taulukko 6. RUG-III LTC/34 kustannuspaino (CMI 0.433-1.635). Kustannuspaino RUG-III LTC/34 kustannuspaino (*) Länkipohjan Hallin Tpa k.a. 1/14 (*) 2/14 1/15 1/14 2/14 1/15 1/14 2/14 1/15 1/15 0 0,74 0,76 0,97 0,96 0,93 0,83 0,84 0,90 0,91 2.4 Fyysinen toimintakyky Hierarkkinen ADL-mittari (Activities of Daily Living) kuvaa asukkaan päivittäisistä toiminnoista suoriutumista. Mittari muodostuu neljästä muuttujasta: ruokailu, wc:n käyttö, henkilökohtainen hygienia ja osastolla liikkuminen. Hierarkkisen ADL-mittarin asteikko on 0-6; mitä suurempi arvo, sitä huonompi on asukkaan päivittäinen toimintakyky (0 = itsenäinen, 1 = ohjauksen tarvetta, 2 = tarvitsee rajoitetusti apua, 3 = tarvitsee runsaasti apua 1, 4= tarvitsee runsaasti apua 2, 5 = autettava, 6 = täysin autettava). Taulukossa 7 on esitettynä Jämsän kaupungin yhteistoiminta-alueen tehostettujen asumispalveluyksikköjen sekä arviointijärjestelmää käytävien tehostetun palveluasumisen yksikköjen hierarkkisen ADL-mittarin keskiarvo. Arvot eivät juurikaan eroa toisistaan muuten kuin Päijännekodin () osalta, jossa arviointitietojen mukaan tarkasteltuna on vähiten hoitajan apua tarvitsevia asiakkaita. Taulukko 7. Hierarkkinen ADL-mittari (k.a.). Fyysisen avun tarve (k.a) DKLR (*) LKPT (*) JKPT (*) Länkipohjan Hallin Palveluasuminen 1/2014 3,3 3,6 3,2 3,5 3,3 0 (**) 3,2 2/2014 3,8 3,7 3,1 3,5 3,4 2,3 3,3 1/2015 3,3 3,8 3,3 3,3 3,3 2,4 3,3 * DKLR = dementiakoti Lammenranta, LKPT = Linnakartanon, JKPT = Jämsänkosken (**) 2.5 Älyllinen toimintakyky Cognitive Performance Scale-mittari (CPS) kuvaa asiakkaan älyllistä toimintakykyä, sen haurautta ja viimekädessä dementiaa. CPS-mittari muodostuu viidestä muuttujasta: lähimuisti, ymmärretyksi tuleminen, päätöksentekokyky, tajunnan taso ja kyky syödä itse. Mittarin asteikko on 0-6; mitä suurempi arvo, sitä vaikeampi kognition tason heikkeneminen (0 = ei kognitiivista häiriötä, 1 = rajatilainen kognitiivinen häiriö, 2 = kognition lievä heikkeneminen, 3 = kognition keskivaikea heikkeneminen, 4 = kognition keskivaikea vaikea heikkeneminen, 5 = kognition vaikea heikkeneminen, 6 = kognition erittäin vaikea heikkeneminen). Mittarin avulla voidaan arvioida älyllisen vajeen määrää, mutta ei sen aiheuttajaa. Taulukossa 8 on esitettynä Jämsän kaupungin tehostettujen asumispalveluyksikköjen sekä arviointijärjestelmää käytävien tehostetun palveluasumisen yksikköjen kaikkien asiakkaiden kognitiivisen toimintakyvyn osa-alueen osalta niiden asiakkaiden osuus, joiden kognitiivinen toimintakyky ylittää arvon 3 (= kognition keskivaikea heikkeneminen).
5 (9) Taulukko 8. Älyllinen toimintakyky (CPS 3-6) (%). Älyllinen toimintakyky (%) DKLR (*) LKPT (*) JKPT (*) Länkipohjan Hallin 1/2014 94,0 80,0 89,0 74,0 70,5 0 (**) 76,0 2/2014 100,0 73,0 77,0 81,0 73,5 60,0 75,0 1/2015 85,0 72,0 75,0 80,0 86,0 67,0 76,0 * DKLR = dementiakoti Lammenranta, LKPT = Linnakartanon, JKPT = Jämsänkosken (**) Taulukon 8 mukaisesti voidaan todeta, että arviointiajankohtana 1/2015 dementiakoti Lammenrannan asukkaista 85 % oli vähintään keskivaikeasti (CPS = 3-6) dementoituneita. Vastaavat luvut muiden yksiköiden asukkaiden osalta olivat seuraavat: Linnakartanon 72 %, Jämsänkosken 75 %, Länkipohjan 80 %, Hallin 86 % ja () 67 %. 2.6 Sosiaalinen osallistuminen (SES) Sosiaalisen osallistumisen SES-mittarissa (Social Engagement Scale) arvioidaan paljonko asiakkaalla on aloitekykyä tai osallistumishalukkuutta erilaisiin yhteisiin tapahtumiin laitoksessa. Mittarin asteikko on 0-6; mitä suurempi arvo, sitä enemmän aloitekykyä/sosiaalista osallistumista (0 = ei aloitekykyä/sosiaalista osallistumista, 1-3 = kohtuullisesti aloitekykyä/sosiaalista osallistumista ja 4-6 = paljon aloitekykyä/sosiaalista osallistumista). Taulukossa 9 on esitettynä Jämsän kaupungin tehostettujen asumispalveluyksikköjen sekä arviointijärjestelmää käytävien tehostetun palveluasumisen yksikköjen kaikkien asiakkaiden sosiaalisen aktiivisuuden osa-alueen osalta niiden asiakkaiden osuus, joilla ei esiinny sosiaalista aktiivisuutta. Arviointiajankohtana 1/2015 vähiten aloitekykyä tai osallistumishalukkuutta erilaisiin yhteisiin tapahtumiin oli Jämsänkosken n asukkailla. Taulukko 9. Sosiaalinen osallistuminen (SES ei aloitekykyä, %). Sosiaalinen toimintakyky (%) DKLR (*) LKPT (*) JKPT (*) Länkipohjan Hallin 1/2014 16,0 37,0 41,0 29,0 33,5 0 (**) 29,0 2/2014 38,0 31,0 50,0 26,0 32,5 25,0 30,0 1/2015 15,0 27,0 56,0 23,0 29,5 19,0 28,0 * DKLR = dementiakoti Lammenranta, LKPT = Linnakartanon, JKPT = Jämsänkosken (**) Palveluasuminen Palveluasuminen
6 (9) 3 HOITO LAATUINDIKAATTOREILLA ARVIOITUNA RAI-HC LAATUINDIKAATTORIT: Laatuindikaattorit ovat asiakkaisiin tai hoitokäytäntöihin liittyviä kielteisiä tiloja kuten kaatuilu tai haavat. Laatuindikaattorin arvo kertoo, monellako prosentilla asiakkaista tietty kielteiseksi katsottu tila esiintyy. Prosenttiosuutta ei aina lasketa kaikista asiakkaista, vaan osassa laatuindikaattoreita osuus lasketaan vain tietyistä asiakkaista. Esimerkiksi merkittävästä painon laskusta kärsivien asiakkaiden osuus lasketaan kaikista muista paitsi terminaalivaiheen asiakkaista. Osa laatuindikaattoreista kertoo ongelman esiintyvyydestä kuten esimerkiksi kuinka suuri osuus yksikön asiakkaista on kaatunut tiettynä ajankohtana. Osa kertoo ongelman ilmaantuvuudesta (i). Tämä voidaan laskea vain niistä asiakkaista, joista on tehty kaksi peräkkäistä arviointia. Ilmaantuvuusluku kertoo mitä on tapahtunut kahden arvioinnin välissä, esimerkiksi mikä on kaikista kahdessa peräkkäisessä aineistossa arvioiduista asiakkaista niiden osuus (%), joilla oli virtsanpidätyskyvyn ongelmia edellisessä arvioinnissa ja joiden ongelmat ovat pysyneet ennallaan tai joiden pidätyskyvyn ongelmat ovat lisääntyneet TAI jotka olivat pidätyskykyisiä edellisessä arvioinnissa ja joilla on ilmaantunut virtsanpidätyskyvyn ongelmia. Yleisperiaate laatuindikaattoreiden tulkinnassa on; mitä korkeampi indikaattorin arvo on, sitä enemmän asiassa on kehitettävää.
7 (9) Taulukko 10. RAI-LTC laatuindikaattorit (%). Laatuindikaattori (%) DKLR (*) JKPT (*) LKPT (*) Tpa k.a. 1/14 2/14 1/15 1/14 2/14 1/15 1/14 2/14 1/15 1/15 Mikä tahansa vamma 32 24 20 29 44 33 43 44 42 25 (onnettomuudet) Kaatuilu 21 5 0 12 39 11 3 6 6 11 Käytösoire, joka vaikuttaa 68 81 80 24 22 28 34 39 33 37 muihin Masennuksen oireet tai 58 48 65 29 28 28 29 22 21 31 masennus-diagnoosi Masennuksen oireet ilman 37 29 50 18 17 17 20 14 15 17 korjaavia hoitotoimenpiteitä Yhdeksän lääkettä tai 68 38 55 41 61 56 37 36 30 51 enemmän Virtsa/ulosteen 61 75 55 76 67 56 68 66 79 66 pidätyskyvyttömyys Katetri 5 5 0 0 0 0 3 3 0 3 Virtsatieinfektio 16 5 5 24 11 17 0 3 9 6 Painon lasku 5 0 5 6 11 6 14 6 3 8 Kuivuma 0 0 0 6 0 0 0 0 0 2 Vuoteeseen hoidettavat 11 10 5 6 6 11 14 17 30 11 potilaat Aktivoivan hoitotyön 20 50 64 9 11 11 24 16 13 27 vähäisyys liikuntarajoitteisilla Antipsykoottisten lääkkeiden 40 42 43 40 50 53 24 17 15 26 käyttö ilman psykoottisia tai vastaavia oireita Rauhoittavien ja 50 42 64 27 19 18 31 20 26 42 unilääkkeiden käyttö Liikkumista estävien 16 19 20 6 6 17 29 22 18 14 välineiden päivittäinen käyttö Ei aktiviteetteja 74 67 65 76 72 78 46 44 55 56 1-4 asteen painehaavat 16 5 0 12 22 22 14 6 6 7 Uudet painehaavat (i) 17 0 0 0 23 0 7 0 0 4 * DKLR = dementiakoti Lammenranta, LKPT = Linnakartanon, JKPT = Jämsänkosken Kehittämiskohde
8 (9) Taulukko 11. RAI-LTC laatuindikaattorit (%). Laatuindikaattori (%) Länkipohjan Hallin Tpa k.a. 1/15 1/14 2/14 1/15 1/14 2/14 1/15 1/14 (*) 2/14 1/15 Mikä tahansa vamma 45 26 27 11 16,5 33,5 0 20 29 25 (onnettomuudet) Kaatuilu 10 11 20 10,5 7,5 12 0 15 14 11 Käytösoire, joka vaikuttaa muihin Masennuksen oireet tai masennusdiagnoosi Masennuksen oireet ilman korjaavia hoitotoimenpiteitä Yhdeksän lääkettä tai enemmän 39 37 30 22 41 40,5 0 25 29 37 45 30 37 29,5 36 36 0 20 24 31 19 7 13 14,5 15,5 19 0 20 19 17 90 89 83 74 66,5 75 0 35 29 51 Virtsa/ulosteen 68 63 60 53,5 69,5 74,5 0 58 57 66 pidätyskyvyttömyys Katetri 0 0 0 8 4,5 0 0 5 0 3 Virtsatieinfektio 10 4 3 7 7,5 4 0 10 19 6 Painon lasku 13 0 10 7,5 21 12 0 5 0 8 Kuivuma 3 4 0 3,5 4 4 0 5 0 2 Vuoteeseen hoidettavat 19 19 7 40,5 37 36,5 0 0 0 11 potilaat Aktivoivan hoitotyön 6 0 14 16,5 27 15,5 0 67 67 27 vähäisyys liikuntarajoitteisilla Antipsykoottisten lääkkeiden 10 21 24 20,5 22 22 0 16 19 26 käyttö ilman psykoottisia tai vastaavia oireita Rauhoittavien ja 67 63 62 29 43 38 0 47 57 42 unilääkkeiden käyttö Liikkumista estävien 19 15 13 15 22,5 9 0 0 10 14 välineiden päivittäinen käyttö Ei aktiviteetteja 74 67 70 70,5 75 79 0 80 67 56 1-4 asteen painehaavat 13 11 10 0 8,5 8,5 0 0 0 7 Uudet painehaavat (i) 4 0 5 0 8,5 5 0 0 0 4 (*) Kehittämiskohde
9 (9) Taulukossa 10 ja 11 on tarkasteltu Jämsän kaupungin tehostettujen asumispalveluyksikköjen sekä arviointijärjestelmää käytävien tehostetun palveluasumisen yksikköjen tilannetta laatuindikaattoreilla mitattuna. Keskeisimmät kehittämiskohteet Jämsän kaupungin tehostetun asumispalvelun yksiköissä suhteessa palveluasumisen keskiarvoon nähden löytyvät lääkehoidon, vuoteeseen hoidettavien asukkaiden ja liikkumista estävien välineiden päivittäisessä käytössä sekä vähäisten aktiviteettien osalta. Arviointikohtaan vähintään 9 lääkettä kirjautuvat kaikki asukkaiden käyttämien eri lääkkeiden lukumäärä (= reseptilääkkeet, ilman reseptiä olevat lääkkeet) viimeisen 7 vrk:n aikana ennen arviointitietojen lukitusta. RAI -arviointijärjestelmässä lääkkeellä tarkoitetaan myös voiteita, haavan hoitoon käytettyjä lääkeaineita, silmätippoja, vitamiineja jne. Heikkilän ym. (2008) mukaan lääkkeiden lukumäärä ei sinällään ilmaise onko hoidon laatu hyvää vai huonoa. Oleellista on lääkehoidon asianmukaisuuden säännönmukainen ja jatkuva osaava arviointi, jolloin tarpeettomaksi käyneet pitkäaikaisetkin lääkkeet voidaan lopettaa. Tunnusluku Vuoteeseen hoidettavat potilaat kuvaa pääasiallisesti vuodepotilaina (vuorokaudessa 22 tuntia tai enemmän) olevien asiakkaiden osuutta (%) yksikön kaikista asiakkaista. Liikkumista rajoittavien välineiden osalta RAI arviointijärjestelmässä on tarkoituksena selvittää, kuinka usein viimeisen 7 vrk:n aikana asukkaan liikkumista rajoitettiin erilaisin välinein päivällä tai yöllä ennen arviointitietojen lukitusta. RAI arviointijärjestelmässä liikkumista rajoittavilla välineillä tarkoitetaan seuraavaa: laita kaikilla avoimilla reunoilla, muu laita sängyssä (esim. toispuoleinen tai puolilaita), vartalon liikkumista rajoittava väline (esim. vyö), raajojen liikkumista rajoittavat välineet (esim. remmit) ja tuolista nousemista estävä osa (esim. tarjotin). Ei aktiviteetteja (aik. vähäinen/olematon aktiviteetteihin osallistuminen) kuvaa vähän tai ei lainkaan aktiviteettejä omaavien asiakkaiden osuutta (%) yksikön kaikista asiakkaista. LÄHTEET Heikkilä R, Finne-Soveri H, Ripsaluoma J, Parikka A, Suojalehto E & Noro A. 2008. Koukkuniemen vanhainkodin asiakasrakenne ja hoidon laatu RAI-järjestelmällä arvioituna 2006-2007. Stakes, Raportteja 13/2008. Terveyden ja hyvinvoinnin laitos (THL). Käsikirja RAI-palauteraportin sisältöön. Ympärivuorokautinen hoito. Jämsä 18.9.2015 Mai-Stiina Lampinen vanhuspalvelujohtaja