Asiakas- ja asukasohjauksen kriteerit. Ikääntyneiden kotihoidon, tehostetun palveluasumisen, vanhainkotiasumisen. Itä-Savon sairaanhoitopiiri Sosteri

Transkriptio

1 Asiakas- ja asukasohjauksen kriteerit Ikääntyneiden kotihoidon, tehostetun palveluasumisen, vanhainkotiasumisen ja hoivahoidon ohjaukseen Itä-Savon sairaanhoitopiiri Sosteri

2 SISÄLLYSLUETTELO 1 Kriteerien tarkoitus 1 2 Palvelutarpeen ja toimintakyvyn arviointi RAI-järjestelmällä MAPLe Chess 2 3 Kotihoidon kriteerit Kotiuttamistiimi Kotipalvelu Yöpartion käynnit Kuntoutustiimi Kotisairaanhoito Säännölliseen kotihoitoon pääsyn kriteerit Kotihoidosta edelleen ohjaamisen kriteerit 5 4 Palveluasumisen ja laitoshoidon kriteerit Tehostettu palveluasuminen, vanhainkoti ja hoivahoito Tehostettuun palveluasumiseen, vanhainkotiin, hoivahoitoon pääsyn kriteerit Terveyskeskus Terveyskeskukseen pitkäaikaishoitoon ottamisen kriteerit 6

3 3 1 KRITEERIEN TARKOITUS Kriteerien tarkoitus on selkiyttää ikääntyneiden palveluohjausta. Tavoitteena on määritellä kriteerit säännöllisen kotipalvelun, kotisairaanhoidon ja/tai kotihoidon tukipalvelujen myöntämiseen sekä tehostetun palveluasumisen, vanhainkotiasumisen ja hoivahoidon myöntämiseen. Palvelujen järjestämisen lähtökohtana on asiakkaiden tasavertainen ja oikeudenmukainen kohtelu asuinalueesta riippumatta. Asiakkaiden toimintakykyä, palvelutarvetta ja terveydentilaa seurataan RAI-toimintakyvyn (Resident Assesment Instrument) arviointimenetelmällä. Toimintakyvynarvioinnista saatavat mittaritiedot ovat palveluohjauksen kriteerien perusta. Kriteerien avulla kohdennetaan palveluja henkilöille, jotka tarvitsevat alentuneen toimintakykynsä vuoksi säännöllistä kotihoitoa, tehostettua palveluasumista, vanhainkotiasumista tai hoivahoitoa. 2 PALVELUTARPEEN JA TOIMINTAKYVYN ARVIOINTI RAI-JÄRJESTELMÄLLÄ Asiakkaan palvelutarpeen arviointi perustuu RAI-kotihoito-, RAI-laitoshoito- tai RAI-Screener Oulu-järjestelmällä tehtävään toimintakyvynarviointiin. Järjestelmästä saatava tieto perustuu yksilön tarpeiden monipuoliseen systemaattiseen arviointiin, joka kattaa asiakkaan koko hoito- ja palveluketjun. 1 MAPLE Asiakkaiden palvelutarvetta arvioidaan RAI-kotihoidon- tai RAI-Screener Oulu-järjestelmissä MAPLe-mittarilla. Mittarin nimi tulee sanoista Method for Assessing Priority Levels. Mittarin lähtökohtana on asiakkaan palvelutarpeen kiireellisyys ja kattavuus. Mittarissa huomioidaan: kognitiivinen toimintakyky, päivittäisistä (ADL) ja välineellisistä (IADL) toiminnoista suoriutuminen, käytösoireet, päätöksentekokyky, kotiympäristö, lääkitys, kaatumiset, haavat, laitoshoitoon joutumisen uhka ja riittämättömät ateriat. Mittarin asteikko on 1-5, jossa 1 on erittäin vähäinen palveluntarve, 2 on vähäinen kohtalainen palvelutarve, 3 on kohtalainen palvelutarve, 4 on suuri palvelutarve ja 5 on erittäin suuri palveluntarve.

4 4 2 CHESS Palvelutarpeen arvioinnissa hyödynnetään edellä mainitun Maple-mittarin lisäksi terveydentilan vakautta kuvaavaa Chess-asteikkoa (Changes in Health, End-stage disease and Symptoms and Signs). Terveydentilaa kuvaava mittari koostuu 9 eri tekijästä, oksentelu, turvotus, hengenahdistus, tahaton painon lasku, riittämättömät ateriat, riittämätön nesteiden saanti, päätöksentekokyvyn huononeminen, päivittäisen toimintakyvyn huononeminen ja elinajanennuste 6 kk tai vähemmän. Mittarissa 0 on erittäin vakaa terveydentila, ja luku 5 kuvaa erittäin epävakaata terveydentilaa. 3 KOTIHOIDON KRITEERIT 1 KOTIUTTAMISTIIMI Kotiuttamistiimin toiminnan tavoitteena on turvata Savonlinnan kotihoidon (kotipalvelun ja kotisairaanhoidon) uusille asiakkaille laadukasta ja turvallista kotiutumista heidän siirtyessään kotihoidon asiakkaiksi joko erikoissairaanhoidon osastoilta, vuodeosastoilta tai ensiavusta ja tarkkailuyksiköstä. Tiimin tehtävänä on suunnitella hyvä kotiutuminen yhdessä kotiuttavan tahon ja asiakkaan sekä omaisten kanssa ja turvata saumaton hoidon siirtyminen kotihoitoon. 2 KOTIPALVELU Kotipalvelu on tarkoitettu asiakkaille, jotka eivät selviydy arkielämän toiminnoista itsenäisti, omaisten tai muiden palvelujärjestelmien avulla ja/tai joiden hoito ja huolenpito vaativat erityistä ammattitaitoa

5 5 tarvitsevat säännöllistä, pääasiassa päivittäistä hoivaa ja huolenpitoa, ja/tai sairaanhoitoa selviytyäkseen jokapäiväisistä toiminnoistaan. Tilapäistä apua tarvitseva asiakas (alle 2 viikkoa) ohjataan ensisijaisesti yksityisille palveluntuottajille. Yksinomaan siivousta tai vaatehuoltoa ei anneta kotihoidon palveluina. Nämä palvelut asiakkaat ostavat omalla kustannuksellaan yksityisiltä palveluntuottajilta. 3 YÖPARTION KÄYNNIT Yöpartion käynnit ovat tarkoitettu asiakkaille jotka tarvitsevat apua alentuneen toimintakyvyn ja hoitotoimenpiteiden vuoksi ympäri vuorokauden yökäynneillä voidaan tukea määräaikaisesti siirtymävaihetta laitoshoidosta kotihoitoon joilla on turvattomuuden tunne Yökäyntien määrää ja tarpeellisuutta arvioidaan säännöllisesti 4 KUNTOUTUSTIIMI Kuntoutustiimin toiminta on tarkoitettu pääsääntöisesti kotihoidon asiakkaille joiden fyysisen toimintakyvyn heikkeneminen uhkaa päivittäisistä toiminnoista selviytymistä jotka kotiutuessaan tarvitsevat jatkokuntoutusta tai aktivoivaa, toimintakyvyn ylläpitoon tähtäävää kuntoutusta jotka ennaltaehkäisevästi tarvitsevat ohjausta ja neuvontaa jotka tarvitsevat apuvälinekartoitusta tai asunnon muutostöiden arviointia jotka ovat sitoutuneita toteuttamaan heille suunniteltua kuntoutusta Kuntoutustiimin järjestämään ryhmätoimintaan voivat osallistua pääsääntöisesti säännöllistä kotihoitoa saavat asiakkaat. 5

6 6 KOTISAIRAANHOITO Kotisairaanhoidon palvelu on tarkoitettu asiakkaille jotka sairautensa tai toimintakykynsä alentumisen vuoksi eivät voi käyttää muita avoterveydenhuollon ja sairaanhoidon palveluja jotka tarvitsevat kotona säännöllisesti järjestettyä hoito- ja palvelusuunnitelmaan perustuvaa sairaanhoidollista apua jotka tarvitsevat terveydentilaan liittyvää määräaikaista sairaanhoitajan arviointia ja ohjausta tai hoitotoimenpiteiden opettamista joko asiakkaalle itselleen tai hoitoon osallistuville tahoille eivätkä toimintakykynsä tai terveydentilansa vuoksi voi käyttää vastaanottopalveluja (esim. verenohennushoidon aloitus) Yksinomaan verinäytekontrolleja tai tilapäistä apua tarvitsevat asiakkaat käyttävät vastaanottojen palveluja, mikäli pystyvät liikkumaan ilman saattajaa yleisellä kulkuneuvolla tai taksilla. Kotihoidon toimesta tehtävä lääkehoidon toteutus voidaan suorittaa apteekin annosjakeluna. Palvelusta tehdään sopimus asiakkaan, apteekin ja kotihoidon kanssa. 1 Säännölliseen kotihoitoon pääsyn kriteerit Asiakkaille tehdään RAI toimintakyvynarviointi kahden kuukauden kuluessa asiakkaaksi ottamisesta. Arvioinnin perusteella päätetään jatkuuko kotihoidon asiakkuus vai ohjataanko asiakas terveyskeskuksen vastaanoton tai muiden toimijoiden asiakkaaksi. MAPLe 2+ (kaksi tai enemmän) MAPLe 1 vain poikkeuksellisista syistä, kuten psykoottiset oireet (asiakkaan turvallisuuden vaarantava harhaisuus tai harhaluuloisuus), erityisen pitkät välimatkat JA kyvyttömyys käyttää julkisia liikennevälineitä (niiden puuttuminen tai vähävaraisuus). Säännöllisten MAPLe 1 luokkaan kuuluvien asiakkaiden tavoitteellinen % -osuus 5 10 %.

7 7 Tavoitetason pääseminen edellyttää MAPLe 1 luokkaan luokittuvien tarpeisiin vastaamista ohjaamalla heitä muiden kuin julkisten sosiaali- ja terveydenhuollon tuottajien piiriin 2 Kotihoidosta edelleen ohjaamisen kriteerit MAPLe 4-5 jos KAIKKI seuraavat toteutuneet, tarkista myös Chess: 1. Käyntien määrän tarve vuorokaudessa on enemmän kuin 6 käyntiä. 2. Avun tarve on jatkuvaa, ei tilapäistä kuten esim. haavan hoito. 3. Lääkäri on tarkastanut tilanteen eikä lääketieteellistä kohenemista ole näköpiirissä JA kuntoutusta on kokeiltu. 4. RAI -arvioinnissa ei esiinny korjattavissa/kohennettavissa olevia tekijöitä. 5. Asunnonmuutostyöt tai tekniset apuvälineet eivät korjaa tilannetta tai eivät ole mahdollisia. 6. Haettavissa olevat taloudelliset tuet on käytetty. 7. Henkilöllä ei ole hoidossa avustavaa omaa sellaista tukihenkilöä, joka tarvittaessa voisi lisätä omaa työpanostaan. 4 PALVELUASUMISEN JA LAITOSHOIDON KRITEERIT 1 TEHOSTETTU PALVELUASUMINEN, VANHAINKOTI ASUMINEN JA HOIVAHOITO Tehostettu palveluasuminen, vanhainkotiasuminen ja hoivahoito mahdollistavat asiakkaalle hoidon elämän loppuun asti riippumatta toimintakyvystä. Tehostettu palveluasuminen, vanhainkotiasuminen ja hoivahoito on tarkoitettu monisairaille, toiminnanvajeisille henkilöille. Henkilöille, joiden päätöksentekokyky on sairaudesta johtuen alentunut, eivätkä he sairautensa vuoksi voi enää asua turvallisesti kotona

8 8 1 Tehostettuun palveluasumiseen, vanhainkotiin, hoivahoitoon pääsyn kriteerit MAPLe 4 5 JA kognitioon vaikuttava sairaus Sairaat ja epävakaat, joilla on toistuvia sairaalajaksoja ja monien sairauksien vuoksi sairaanhoidollisten toimenpiteiden säännöllinen ja jatkuva tarve: esim. aivohalvaukset, joilla neuropsykologisia vajeita, vaikea keuhkoahtaumatauti, epävakaa sokeritasapaino diabeetikolla (ja/tai toistuvia infektioita). MAPLe 2 3 VAIN jos toistuva turvallisuuden vaarantuminen (karkailu, onnettomuudet, vaikea harhaisuus) Tavoitteena on jäljellä olevan toimintakyvyn säilyminen niin pitkään kuin mahdollista 2 TERVEYSKESKUS Terveyskeskus on tarkoitettu monisairaille toiminnanvajeisille iäkkäille, joilla on selvitettäviä sairauksia, vaikeasti saneerattavia lääkityksiä ja/tai joilla on kuntoutumisen potentiaalia. Tavoitteena on diagnostiikka ja hoito ja kuntoutus JA/TAI sairauden mahdollisimman hyvä hallinta Tavoitteena on paluu kotiin tai aiempaan hoitopaikkaan 1 Terveyskeskukseen pitkäaikaishoitoon ottamisen kriteerit MAPLe 4 5 JA epävakaa somaattinen sairaus MAPLe 1 3 VAIN jos toistuvia sairaalajaksoja TAI CHESS = 3+ (kolme tai enemmän) TAI Haastava lääkärin säännöllistä hoitoa vaativa saattohoito