Iäkkään henkilön kuntoutumista edistävä hoitotyön malli (Routasalo & Lauri, 2001 )

Transkriptio

1 Kuvio 1. Iäkkään henkilön kuntoutumista edistävä hoitotyön malli (Routasalo & Lauri, 2001 ) TOIMINTAYMPÄRISTÖ Iäkäs kuntoutuja ja hänen omaisensa Lähtökohta Terveysongelma Edellytys Sitoutuminen tavoitteen saavuttamiseen Toiminta Terveysongelman pahenemisen ehkäisy, ongelman poistaminen, lievittäminen tai sen kanssa selviytyminen Terveys / toimintakyky Toiminta Hoitotyön interventiot Edellytys Sitoutuminen kuntoutumisen edistämiseen Hoidollinen päätöksenteko Kuntoutumista edistävä työote Lähtökohta Terveyslähtöisyys Tavoitteellisuus Moniammatillinen yhteistyö Hoitaja TOIMINTAYMPÄRISTÖ

2 Kuvio 2. RAI -arviointi ja yksilöllisen hoito- ja palvelusuunnitelman toteutus (Noro ym. 2005, Asiakkaan hoidon tarpeen arviointi (MDS) Voimavarojen ja ongelmien tunnistaminen (RAPs /mittarit) Hoitotoimenpiteiden valinta Hoidon toteutus Tulosten arvionti

3

4 Kuvio 3. Pitkäaikaisen laitoshoidon RAI -mittarit RAI:n mittarit Käyttöalue Cognitive Performance Scale (CPS), Asteikko 0-6 Kongitio: aivojen vajaatoiminta Fyysinen toimintakyky ADL-hierarkkia (ADLH), Asteikko 0-6 Fyysinen toimintakyky Depression Rating Scale (DRS), Asteikko 0-14 Masennus Body mass Index (BMI) Painoindeksi Ravitsemus Resource Utilization Groups RUG-III Asiakasrakenne Sosial Engegement Scale (SES), Asteikko 0-6 Sosiaalinen aktiivisuus PAIN SCALE, Asteikko 0-3 Kivun arviointi Resident Assesment Protocols (RAPs) Asukkaan voimavarojen ja ongelmien tunnistaminen

5 Kuvio 4. RAI 2.0 versiossa on 18 erilaista RAPs:ia jotka tuottavat hoidon suunnittelussa huomioitavia ongelma-alueita tai hoidon tarvetta. RAP 1 RAP 2 RAP 3 RAP 4 RAP 5 RAP 6 RAP 7 RAP 8 RAP 9 RAP 10 RAP 11 RAP 12 RAP 13 RAP 14 RAP 15 RAP 16 RAP 17 RAP 18 Akuutti sekavuus Kognitiivisen kyvyn vaje7dementia Näkö Kommunikointikyky ADL toiminnot (A. Kuntoutus, B. Ylläpito) Virtsanpidätyskyky/katetri Psykososiaalinen hyvinvointi Mieliala Käytösoireet Aktiviteetit Kaatumisen uhka Ravitsemustila Letkuravitsemus Nestetasapaino Suu ja hampaisto Painehaava ja sen uhka Psyykenlääkitys Liikkumista rajoittavat välineet

6 Kuvio 5. Asukkaan kuntoutumista edistävän hoitotyön mallin prosessikuvaus 4.VAIHE HOITOTYÖN SUUNNITELMAN ARVIOINTI (7.vko ) - Toiminta hoitotyön suunnitelman mukaista - Päivittäinen hoidon tavoitteiden arviointi - 3 kk:n välein hoitotyön yhteenveto ja arviointi - 6 kk:n välein Raiarviointi tai voinnin muuttuessa 1.VAIHE TOIMINTAKYVYN ARVIOINTI (1.-2.vko) - Lääkitys - Hoitotyön päivittäinen kirjaus RR+pulssi, paino+pituus, vs - Elämisen toiminto - Elämänkulku 2.VAIHE - Rava-arviointi - Rai-arviointi - MMSE - Hoipis-lomake - Lääkärin tulotarkastus - hoidon tarpeen määrittely alkaa RAI & KUNTOUTUMISTA EDISTÄVÄ HOITOTYÖN SUUNNITELMA 2.VAIHE HOITOTYÖN TAVOITTEEN ASETTELU JA SITOUTUMINEN (3.-4.vko) - Hoitokokous - Asukasperehdytyslo make - yhdessä sopiminen - Hoitokokouksessa sovittujen asioiden kirjaaminen hoitotyön yhteenveto+arviointil omakkeelle - Raportointi tiimille HOITOTYÖN SUUNNITELMAN TEKEMINEN (5.-6.vko) - Hoitokokouksessa sovittu kuntoutumisen tavoite on hoitotyön tavoite - tehdään yhdessä asukkaan ja/tai omaisen kanssa - Rai-arvioinnin Rapsit +mittarit mukaan suunnitteluun - mahd. MNA,GDS - omahoitaja vastaa suunnittelusta - kaikki sitoutuvat

7 3. VAIHE 6.4 Ehdotus kuntoutumista edistävän hoitotyön suunnitelman laatimisesta hyödyntäen RAI arvioinnista saatuja tietoja RAP - arvion läpikäymiseksi on kehitetty monenlaisia toimintatapoja. Eräs tapa on käydä asukkaan aktivoitunut RAP -lista läpi yhdessä hoitavan tiimin kanssa ja laatia sen jälkeen asukkaalle yksilöllinen hoitotyön suunnitelma. Toinen tapa voisi olla että jokainen ammattiryhmä käy aktivoituneen RAP -listan läpi ensin yksin ja sitten tiimissä yhdessä keskustellen jonka jälkeen laaditaan asukkaalle hoitotyön suunnitelma. Tärkeintä kuitenkin on että hoitohenkilökunnalle on laadittu jonkinlainen toimintamalli RAI:sta saatavien tietojen ja RAP listan läpikäymiseksi jotta näitä voidaan käyttää hyväksi laadittaessa asukkaalle yksilöllinen, kuntoutumista edistävä hoitotyön suunnitelma. Hoitotyön suunnitelma-lomakkeen tarkoituksena on antaa kokonaiskuva asukkaan hoitotyöstä ja ohjata hoitotyötä. Se on asukaskohtainen toimintaohjelma jonka perusteella jokainen työntekijä hoitaa asukasta. Seuraavaksi ehdotus RAI -arvion hyödyntämisestä hoitotyön suunnitelman laatimisessa. 1. Tarkista että asukkaan viimeisin RAI -arviointi on lukittu. 2. Tulosta RAI -arvioinnin mittareista asukkaan yhteenvetoraportti. 3. Kirjaa kustannuspaino CMI, aivojen vajaatoiminnan mittari CPS, kipuskaala, masennusskaala, fyysinen toimintakyky ADL Effica -tietojärjestelmään asukkaan Hoitoisuuspisteet -lomakkeelle (Hoipis) ja Body Mass Index BMI kurvaan. 4. Tulosta asukkaan RAP -lista ja tarkastele aktivoituneen RAPin muuttujia; mitkä tekijät ovat vaikuttaneet siihen että ko. RAP on aktivoitunut. Nosta RAP listalta ne RAPit joihin vaikuttamalla uskot pääseväsi asukkaan hoitotyön tavoitteeseen. 5. Kirjaa päivämäärä Hoitotyön suunnitelma lomakkeeseen milloin se on laadittu.

8 6. Merkitse omahoitajan ja korvaavan hoitajan ammatit ja koko nimet. 7. Kuvaile hoitotyön diagnoosit. Hoitotyön diagnoosi on täsmennetty nimitys asukkaan kokonaistilanteelle, johon voidaan vaikuttaa hoitotyöllä. Se on ammattitietoon perustuva päätelmä asukkaan reaktiosta olemassa oleviin tai uhkaaviin terveydentilan muutoksiin tai tarpeisiin. Hoitotyön diagnoosi antaa pohjan hoitotyön tavoitteiden ja keinojen valinnalle (Muurinen, Dahlberg, Kotola, Kuosmanen, Liedenpohja, Melasniemi, Mohamud, 2005, 19). 8. Kirjaa hoitotyön päätavoite. Se on yhteinen sopimus asukkaan hoitokokouksessa sovitusta kuntoutumisen tavoitteesta. 9. Kirjaa ajankohtaiset lääketieteelliset diagnoosit, siten kun lääkäri on ne papereihin merkinnyt 10. Hoitoon tulon syy voidaan myös merkitä. 11. Kuvaa Elämisen toiminnot - sarakkeessa asukkaan voimavaroja ja hoidon tarvetta, ei niinkään asukkaan ongelmia tai puutteita toimintakyvyssä. Valitut aktivoituneet RAPit ja niiden muuttujat antavat hoitajalle kattavan kuvan asukkaan hoidon tarpeesta. Hoitotyön tarpeen määrittelyssä hoitajaa auttaa aiemmin tehty elämänkulku-, elämisen toiminnot lomakkeen, RAI -tulokset (RaPs, ADL, CPS, BMI, masennus, kipu) ja muut mittaustulokset sekä asukkaan haastattelut ja päivittäinen asukkaan toimintakyvyn ja voimavarojen havainnointi. Ne elämisen toiminnot, joiden alueella on hoidon tarvetta, kuvataan niin, että vieraskin työntekijä saa kuvan asukkaan sen hetkisestä tilanteesta. 12. Aseta hoitotyön tavoitteet. Tavoite täytyy olla selkeä ja mitattava ja tietyssä ajassa tapahtuva. RAI -mittarit auttavat löytämään sopivat hoitotyön tavoitteet. Tavoitteet kuvaavat täsmällisesti sitä asukkaan tilaa tai muutosta asukkaan tilanteesta, johon hoitotyön keinoin pyritään. Tavoitteissa on tarkoitus kuvat ensisijaisesti asukkaan omia tavoitteita. Tavoitteiden tulee olla konkreettisia ja realistisia sekä aikaan sidottuja ja mitattavia. Tavoitteet eivät kuvaa hoitajan toimintaa tai toimenpiteitä,

9 vaan sitä mihin hoitotyönauttamismenetelmillä pyritään (Muurinen ym, 2005, 19;Routasalo, 2004). 13. Valitse asukkaalle sopivat hoitotyön keinot. Hoitotyön keinoissa määritellään tarkasti hoitotyön auttamismenetelmät; kuka, mitä, milloin, miten, kuinka usein jne. Valittujen keinojen avulla on tarkoitus päästä asetettuihin tavoitteisiin. Auttamismenetelmillä pyritään vaikuttamaan hoidon tarpeen aiheuttajaan tai taustatekijöihin sekä ylläpitämään että lisäämään voimavaroja (Muurinen ym, 2005, 20). 6.5 Hoitotyön suunnitelman arviointi Asukkaiden hoitaminen ja toiminta osastolla tulee olla hoitotyön suunnitelman mukaista. Asukkaan vointia ja päivittäistä suoriutumista seurataan päivittäin Hoitotyönlehdelle. 3 kk:n välein tehdään arviointi asukkaan toimintakyvystä hoitotyön yhteenveto +arviointilomakkeelle. Siitä käy selville asukkaan vointi ja sen muutokset sekä se, missä määrin ja miten asukkaan hoitotyön suunnitelmassa suunniteltu hoito on toteutunut (Muurinen ym, 2005, 20). Uuden asukkaan kohdalla selvitetään hoitopaikan sopivuus ja joko tehdään päätös pitkäaikaisesta laitoshoidosta tai tehdään esitys hoitotason tai hoitopaikan vaihtamisesta. RAI -arviointi tehdään uudestaan 6 kk:n välein tai voinnin oleellisesti muuttuessa.