Lisäkilpirauhasadenooman kirurginen hoito

Transkriptio

1 tieteessä Heikki Kiviniemi LKT, kirurgian dosentti OYS, kirurgian klinikka Eija Eloranta LL, sisätautien ja endokrinologian erikoislääkäri OYS, medisiininen tulosalue Jyrki Mäkelä LKT, kirurgian professori OYS, kirurgian klinikka Lisäkilpirauhasadenooman kirurginen hoito Primaarisen hyperparatyreoosin yleisin syy on yksittäinen lisäkilpirauhasadenooma. Perinteisessä lisäkilpirauhasleikkauksessa pyritään löytämään kaikki neljä lisäkilpirauhasta ilman preoperatiivisia tutkimuksia. Isotooppikuvausten kehittyminen on mahdollistanut toispuolisten leikkausten aloittamisen. Parathormonitason seuranta leikkauksen aikana on radiologisten kuvantamisten ohella mahdollistanut täsmähoidon toteuttamisen lisäkilpirauhaskirurgiassa. Perinteinen molemminpuolinen lisäkilpirauhaskirurgia on välttämätön lisäkilpirauhashyperplasiassa, multippelissa endokriinisessa neoplasiassa sekä silloin, kun leikkausta edeltävät kuvantamislöydökset ovat ristiriitaiset. Ennen uusintaleikkauksia hukassa oleva lisäkilpirauhasadenooma on paikannettava, jotta päästäisiin kohdennettuun kirurgiaan komplikaatioiden välttämiseksi. Vertaisarvioitu VV Primaarinen hyperparatyreoosi (PHPT) on sairaus, jossa yksi tai useampi lisäkilpirauhanen tuottaa liikaa lisäkilpirauhashormonia aiheuttaen hyperkalsemian (1). Kirurginen hoito on edelleen ainoa hoitomuoto, joka kykenee parantamaan sairauden pysyvästi. Leikkauksen tavoite on poistaa patologiset rauhaset ja normalisoida lisäkilpirauhastoiminta. Leikkaus, jossa pyritään löytämään kaikki neljä lisäkilpirauhasta ja poistamaan patologiset rauhaset, on ollut kultainen standardi lisäkilpirauhaskirurgiassa 1990-luvulle saakka (2). Yleisin toimenpide on ollut yksittäisen lisäkilpirauhasadenooman poisto ja hyperplasiassa subtotaali paratyroidektomia, jossa neljästä lisäkilpirauhasesta poistetaan kolme ja puoli. Primaarin hyperparatyreoosin yleisin aiheuttaja on yksittäinen lisäkilpirauhas adenooma (80 85 %), harvemmin tupla-adenooma (4 %), hyperplasia (15 20 %) tai karsinooma (< 1 %). Tällä perusteella ja kirurgisen hoidon yksinkertaistamiseksi esitettiin toispuolista (unilateraalista) leikkausta jo 1980-luvulla (3,4). Vasta 1990-luvulla niin kutsuttu mini-invasiivinen kirurginen hoito haastoi perinteisen molemminpuolisen (bilateraalisen) leikkaustekniikan primaarisen hyperparatyreoosin hoidossa. Tätä suuntausta edesauttoi kuvantamismenetelmien kehittyminen. Avainasemassa on ollut erityisesti teknetium ( 99 Tc) -sestamibijodikartoituksen käyttöönotto gammakuvauksessa. 99m Tc-sestamibilla kuvaus voidaan tehdä joko kaksivaiheisesti tai ns. kaksoisisotooppitekniikalla, käyttäen toisena merkkiaineena kilpirauhaseen kertyvää jodia ( 123 I). Yksifotoniemissiotomografialla (SPECT- TT) tähän pystyttiin yhdistämään vielä anatominen sijainti. Kaksoisisotooppikuvaus jodilla on herkempi kuin kaksivaiheinen sestamibikuvaus. Tietokonetomografiaa ja magneettitutkimuksia käytetään ennen kaikkea ektooppisten lisäkilpirauhaskasvainten diagnostiikassa. 11 C-metioniini-positroniemissiotomografia ( 11 C-MET- PET) on osoittautumassa käyttökelpoiseksi menetelmäksi muun muassa silloin, kun kuvantamisen tulokset jäävät negatiivisiksi tai ovat ristiriitaisia. Lisäkilpirauhashormonin (parathormonin) leikkauksen aikainen määrittäminen on mahdollistanut täsmähoidon lisäkilpirauhaskirurgiassa. Se on myös antanut valmiutta miniinvasiivisen hoidon toteuttamiseen ja jääleiketutkimusten vähentämiseen. Lisäkilpirauhasten embryologia ja anatomia Lisäkilpirauhasten embryologian ymmärtäminen auttaa niiden paikantamisessa (5). Yleisimmin ihmisellä on neljä lisäkilpirauhasta. Ylemmät lisäkilpirauhaset ovat lähtöisin neljännestä nielutaskusta, alemmat lisäkilpirauhaset ja kateenkorva puolestaan kolmannesta nielutaskusta. Ylemmät lisäkilpirauhaset sijaitsevat kilpirauhaslohkojen posterolateraalisella pinnalla valtaosassa tapauksista. Alempien lisäkilpirauhasten sijainti on epäsäännöllisempää ja niiden 1973

2 Kirjallisuutta 1 Augustine MM, Bravo PE, Zeiger MA. Surgical treatment of primary hyperparathyroidism. Endocr Pract 2011;17 Suppl 1: Johnson NA, Carty SE, Tublin ME. Parathyroid imaging. Radiol Clin N Am 2011;49: Wang Chiu-an. Surgery of hyperparathyroidism: A conservative approach. J Surg Oncol 1981;16: Tibblin S, Bondeson AG, Ljungberg O. Unilateral parathyroidectomy in hyperparathyroidism due to a single adenoma. Ann Surg 1982;195: Thompson NW, Eckhauser FE, Harness JK. The anatomy of primary hyperparathyroidism. Surgery 1982;92: Eigelberger MS, Clark OH. Surgical approaches to primary to primary hyperparathyroidism. Endocrinol Metab Clin North Am 2000;29: Van Heerden JA, Grant CS. Surgical treatment of primary hyperparathyroidism: an institutional perspective. World J Surg 1991;15: Civelek AC, Ozalp E, Donovan P, Udelsmann R. Prospective evaluation of delayed technetium- 99m sestamibi SPECT scintigraphy for preoperative localization of primary hyperparathyroidism. Surgery 2002;131: Solorzano CC, Carneiro-Pla DM, Irvin GL. Surgeon-performed ultrasonography as the initial and only localizing study in sporadic primary hyperparathyroidism. J Am Coll Surg 2006;202: Haber RS, Kim CK, Inabnet WB. Ultrasonography for preoperative localization of enlarged parathyroid glands in primary hyperparathyroidism: Comparison with ( 99 m) technetium sestamibi scintigraphy. Clin Endocrinol 2002;57: Morita SY, Someravell H, Umbarichi CB ym. Evaluation for concomitant thyroid nodules and primary hyperparathyroidism in patients undergoing parathyroidectomy or thyroidectomy. Surgery 2008;144: Nussbaum SR, Thompson AR, Hutcheson KA, Gaz RD, Wang CA. Intraoperative measurement of parathyroid hormone in the surgical management of hyperparathyroidism. Surgery 1988;104: Carneiro-Pla Denise. Recent findings in the use of intraoperative parathyroid hormone monitoring in parathyroid surgery. Curr Opin Oncol 2008;21: Chen H, Puha Z, Starking JR, Mack E. Intraoperative parathyroid hormone testing improves cure rates in patients undergoing minimally invasive parathyroidectomy. Surgery 2005;138:583 7, discussion Udelsmann R. Six hundredfifty six explorations for primary hyperparathyroidism. Ann Surg 2002;235: paikantaminen näin ollen myös hankalampaa. Ylemmät lisäkilpirauhaset sijaitsevat harvemmin ektooppisesti kuin alemmat. Ylempien lisäkilpirauhasten poikkeavia sijaintipaikkoja ovat ruokatorven takaosa, nielun takaosa, henkitorven ja ruokatorven välinen uurre sekä välikarsinan takaosa. Lisäkilpirauhanen voi myös sijaita kilpirauhasen sisällä. Alemmat lisäkilpirauhaset saattavat puolestaan sijaita tyrotyymisessä kudoksessa, kateenkorvassa, karotistupessa tai välikarsinan etuosassa (kuvat 1 ja 2). Molemminpuolinen lisäkilpirauhasten tutkimusleikkaus Perinteinen tekniikka primaarisen hyperparatyreoosin hoidossa on ollut kaikkien lisäkilpirauhasten tutkimusleikkaus molemminpuolista tekniikkaa käyttäen. Tällä tekniikalla primaarinen hyperparatyreoosi korjaantuu noin 95 prosentilla potilaista ja komplikaatiot ovat vähäisiä (6,7). Perinteisellä tekniikalla on edelleen tärkeä merkitys lisäkilpirauhaskirurgiassa. Molemminpuolista tekniikkaa käytetään edelleen potilailla, joilla on lisäkilpirauhasten hyperplasia, tupla-adenooma, multippeli endokriininen neoplasia tai lisäkilpirauhakarsinooma. Lisäksi molemminpuolista tutkimusleikkausta käytetään tilanteissa, joissa preoperatiivisella kuvantamisella ei saada positiivisia löydöksiä, tutkimustulokset eri menetelmillä ovat ristiriitaiset tai löydöksiä on molemmin puolin. Kuva 1. Yleiset ektooppiset ylemmän lisäkilpirauhasadenooman sijainnit. Alkuperäinen kuva: Thompson ym (5). C-5 C-6 C-7 T-1 Leikkauksen aikaista lisäkilpirauhashormonimääritystä käytetään varmistamaan leikkauksen onnistuminen. Lisäkilpirauhanen voi sijaita epätavallisissa paikoissa, jolloin adenooman etsiminen vaatii laajat kudosten preparoinnit. Tällöin SPECT-TT voi auttaa ongelman ratkaisussa (8). Molemminpuolinen tutkimusleikkaus tehdään symmetrisestä kaulusviillosta. Kilpirauhaslohkot mobilisoidaan ja lisäkilpirauhasalueet paljastetaan. Kaikki lisäkilpirauhaset pyritään löytämään ja lisäkilpirauhasadenooma paikallistamaan. Poistettu lisäkilpirauhasadenooma lähetetään jääleikkeeksi. Jos muut rauhaset ovat makroskooppisesti normaaleja, leikkaus on riittävä. Jos taas herää epäily hyperplasiasta, tehdään subtotaali paratyroidektomia, eli poistetaan kolme ja puoli lisäkilpirauhasta ja jätetään puoli rauhasta jäljelle, sekä varmistetaan että jäljellejäävä rauhanen on makroskooppisesti elinvoimainen. Toispuolinen tekniikka ja lisäkilpirauhasen kuvantaminen Perusajatus ja lähtökohta toispuoliselle lisäkilpirauhasleikkaukselle on se, että primaarin hyperparatyreoosin syynä useimmiten on yksittäinen lisäkilpirauhasadenooma. Tällöin luonnollisesti adenooman leikkausta edeltävän paikantamisen rooli korostuu. Kun sestamibi-isotooppikuvaus tuli käytäntöön, toispuolnen tekniikka sai lisääntyvää kannatusta. Sestamibikartoituksella ei kuitenkaan saatu kolmiulotteista kuvaa. Kun SPECT-TT tuli käyttöön, kyettiin lisäkilpirauhasadenooma paikantamaan tarkasti. Jos isotooppikuvaus ja ultraäänitutkimus paikantavat lisäkilpirauhasmuutoksen samaan kohtaan, lisäkilpirauhasmuutoksen löytyminen on todennäköistä noin %:ssa tapauksista (8,9,10). Ultraäänitutkimusta käytetään aina tilanteissa, joissa sestamibikartoitus ja/tai SPECT-TT ovat negatiivisia. Ultraäänitutkimuksella lisäkilpirauhasadenooma voidaan paikantaa parhaimmillaan prosentissa tapauksista (8,10). Ultraäänitutkimus on kuitenkin riittämätön ektooppisten lisäkilpirauhasmuutosten toteamisessa. Niin ikään sen herkkyys havaita hyperplasia tai tupla-adenooma on huono. Välikarsinassa olevia muutoksia ei ultraäänitutkimuksella voida havaita, kun taas sestamibi- ja SPECT- TT-tutkimukset ovat tässä tarkoituksessa erittäin hyviä (8). Ultraäänen intraoperatiivinen 1974

3 tieteessä Kuva 2. Normaalien lisäkilpirauhasten normaalit ja ektooppiset sijainnit anatomisten tutkimusten perusteella. Alkuperäinen kuva: Thompson ym (5) % takavälikarsinassa 5 % kilpirauhasen sisällä 1 2 % alhaalla etuvälikarsinassa 16 Jaskowiak N, Norton JA, Aleksander HR ym. A prospective trial evaluating a standard approach to reoperation for missed parathyroid adenoma. Ann Surg 1996;224: Calderella C, Treglia G, Isgro MA, Giordano A. Diagnostic performance of positron emission tomography using 11methionone in patients suspected parathyroid adenoma: a meta-analysis. Endocrine 2013;43: Norman J, Lopez J. Abandoning unilateral parathyroidectomy: why we reversed our position after 15,000 parathyroid operations. J Am Coll Surg 2012; 214: % kaulavaltimon tupessa 80 % normaaleilla paikoilla 20 % kateenkorvan alueella käyttö on hyvä apu silloin kun lisäkilpirauhasmuutosta ei leikkauksessa löydetä. Ultraäänitutkimuksella voidaan todeta myös kilpirauhasmuutoksia ja ottaa näistä ohutneulabiopsioita. Primaarisen hyperparatyreoosin yhteydessä kilpirauhakyhmyjä voi esiintyä 25 prosentilla potilaista. Kilpirauhaskyhmyt ovat yleisin syy vääriin positiivisiin isotooppilöydöksiin (11). Toispuolinen tekniikka on monessa suhteessa edullisempi kuin molemminpuolinen tekniikka. Mini-invasiivinen leikkaus tai täsmähoito voidaan suorittaa kahdella eri tavalla. Leikkausviilto on lyhyt. Ensimmäisessä tekniikassa edetään suorien kaulalihasten välistä adenooman puolelle. Kilpirauhaslohko preparoidaan pois tieltä ja adenooma-alue paljastetaan. Toisessa tekniikassa edetään päänkiertäjälihaksen mediaalipuolelta paratrakeaaliseutuun. Toispuolisessa tekniikassa leikkausaika on lyhyempi ja kudosten preparointi vähäisempää. Sairaalassaoloaika on lyhyempi ja komplikaatiot vähäisiä. Leikkaus voidaan tehdä myös videoavusteisesti ja apuna voidaan käyttää gamma-koetinta adenooman paikantamiseen. Leikkauksenaikainen lisäkilpirauhashormonimittaus Leikkauksenaikaisen lisäkilpirauhashormonimäärityksen aloitti Nussbaum vuonna 1988 (12). Parathormonin puoliintumisaika on lyhyt, vain 3,5 5 minuuttia, ja kun lisäkilpirauhasadenooma on poistettu, se poistuu nopeasti elimistöstä. Tämän vuoksi lisäkilpirauhashormonimääritystä voidaan käyttää kirurgisen hoidon onnistumisen osoittamiseen leikkaussalissa. Kun lisäkilpirauhasadenooma on poistettu, lisä kilpirauhashormonitason tulisi laskea normaaliksi. Tason laskua voidaan mitata eri tavoin. On epäselvää, miten nopeasti ja mille tasolle sen on laskettava leikkauksen aikana. Tätä tarkoitusta varten on kehitetty erilaisia kriteereitä. Kun intraoperatiivinen parathormonimonitorointi (IPM) tuli kaupalliseen käyttöön vuonna 1996, kriteerinä leikkauksen onnistumiselle oli yli 50 prosentin lisäkilpirauhashormonitason lasku 10 minuutin kuluttua siitä, kun ylitoimintaiset lisäkilpirauhaset oli poistettu (13) luvulla lisäkilpirauhashormonimäärityksen käyttö on lisääntynyt ja sitä pidetään monissa keskuksissa nykyisin osana primaarisen hyperparatyroosin standardihoitoa (14). IPM mahdollistaa mini-invasiivisen hoidon ja vähentää tarvetta laajoihin kudospreparointeihin. Lisäkilpirauhashormonimääritykset aloitettiin Oulun yliopistollisessa sairaalassa joulukuussa OYS:n laboratorio suorittaa määritykset. Tarkoituksena on seurata määrityksiin kuluvaa aikaa ja arvioida, onko menetelmä riittävän nopea hyödyntämään paratyroideakirurgiaa. Jääleiketutkimukset ovat meillä edelleen rutiinia. Uusintaleikkaukset Primaarisen hyperparatyreoosin leikkaustulokset ovat hyvät. Yli 95 prosentissa tapauksista ti 1975

4 Primaarisen hyperparatyreoosin leikkaustulokset ovat hyvät. lanne korjaantuu, tehtiinpä leikkaus molemminpuolisesti tai mini-invasiivisesti (15) prosentilla potilaista hyperkalsemian syytä ei löydetä leikkauksessa tai hyperkalsemia uusii leikkauksen jälkeen (16). Uusintaleikkausten tulokset eivät yllä primaarileikkausten tasolle. Myös komplikaatioita, kuten äänihermohalvauksia ja pysyvää hypokalsemiaa, esiintyy enemmän uusintaleikkausten kuin primaarileikkausten jälkeen. Kuvantamismenetelmien rooli uusintaleikkauksissa on korostunut eikä niihin yleensä mennä, ellei selkeää kohdetta leikkaukselle ole. 99m Tc-sestamibi-SPECT/TT-tutkimus tai 123 I/ 99m Tc-sestamibi ja ultraäänitutkimus on tehtävä kaikille näille potilaille. Magneetti kuvaus on käyttökelpoinen tutkimusmenetelmä ektooppisten rauhasten paikantamisessa. 11 C-metioniini-positroniemissiotomografia ( 11 C-MET- PET) on herkkä (sensitiivisyys noin 80 %) ja luotettava tutkimus lisäkilpirauhasadenoo mien paikantamiseksi silloin, kun perinteiset kuvantamismenetelmät jäävät negatiivisiksi tai tulokset ovat ristiriitaisia (17). Selektiivistä laskimokatetrointia, intaktin lisäkilpirauhashormonin mittausta ja karotisvarjoainekuvausta käytetään erityisen hankalissa tapauksissa, mutta uudet kuvantamismenetelmät ovat syrjäyttämässä näitä perinteisiä invasiivisia toimenpiteitä. Jos uudelleenleikkaus on tehtävä molemmille puolille, toimenpide on syytä tehdä kahdessa eri leikkauksessa, jotta vältettäisiin molemminpuolinen uusiutumisvaurio. Leikkauksenaikaisen lisäkilpirauhashormonimittauksen käyttö on suositeltavaa, jos siihen on mahdollisuus. Vastikään on kiinnitetty huomiota primaarisen hyperparatyreoosin uusiutumiseen pitkällä aikavälillä sen jälkeen, kun siirryttiin molemminpuolisesta leikkauksesta mini-invasiiviseen kirurgiaan (18). Syynä tähän katsottiin olevan useamman lisäkilpirauhasen sairaus ja tekijät ovat artikkelin mukaan ovat hylänneet aikaisemmin käyttämänsä mini-invasiivisen paratyroideakirurgian (18). Radiologinen kuvantaminen ja lisäkilpirauhashormonimäärityksen käyttöönotto ovat johtaneet toispuolisen leikkauksen suosion kasvuun ja perinteisen bilateraalisen leikkauksen suhteelliseen vähenemiseen. Kaikki eivät pidä kuitenkaan lisäkilpirauhashormonimääritystä tarpeellisena toispuolisen leikkauksen yhteydessä. Lisäkilpirauhashormonimäärityksiin liittyy myös vääriä positiivisia tuloksia tuplaadenoomissa ja hyperplasiassa, ja hyperparatyreoosi voi uusiutua toispuolisen leikkauksen jälkeen. Kuvantamismenetelmillä on heikko sensitiivisyys kaksoisadenoomissa ja hyperplasiassa, jolloin vaarana on hyperparatyreoosin aktivoituminen uudelleen leikkauksen jälkeen. Menetelmää, jolla yksittäinen lisä kilpirauhasadenooma voitaisiin 100-prosenttisesti diagnosoida, ei yksinkertaisesti ole olemassa. Kun lisäkilpirauhasleikkausten volyymi on suuri, uusiutumisista voi tulla ongelma. Tämän seurauksena hoitotapa voi palata radikaalimmaksi (18). n English summary > in english Surgical treatment of parathyroid adenoma 1976

5 tieteessä english summary Heikki Kiviniemi M.D., Ph.D., Docent of Surgery Oulu University Hospital, Department of Surgery Eija Eloranta Jyrki Mäkelä Surgical treatment of parathyroid adenoma In the past surgical treatment of sporadic primary hyperparathyroidism has been bilateral neck exploration, trying to find all parathyroid glands. The size of the parathyroids has been the basis for their removal. New imaging technology and intraoperative parathyroid hormone sampling are new instruments that are changing the surgical strategy in parathyroid surgery towards unilateral exploration. The cure rate for unilateral exploration seems to be equal to that for bilateral exploration. There is still much controversy between different treatments. Persistent or recurrent hypercalcaemia occurs postoperatively in 5-10 per cent of cases. Before reoperation localization of remaining or new parathyroid focuses is mandatory. If the recurrence is bilateral, a staged approach is recommended to obviate bilateral recurrent nerve injury. 1976a