LIITE 2. VAARATAPAHTUMIEN RAPORTOINTI (HAIPRO) PPSHP:SSÄ 2010

Koko: px

Aloita esitys sivulta:

Download "LIITE 2. VAARATAPAHTUMIEN RAPORTOINTI (HAIPRO) PPSHP:SSÄ 2010"

Asta Mikkola
8 vuotta sitten
Katselukertoja:

1 LIITE 1. POTILASPALAUTE VUOSINA Palautemäärät 2010 Vuosi Spontaanin palautteen määrä kpl (luvut sis. myös sähköisen palautteen) LIITE 2. VAARATAPAHTUMIEN RAPORTOINTI (HAIPRO) PPSHP:SSÄ 2010 Ilmoitusten prosentuaaliset määrät päätyypeittäin (N 2826) Lääke- ja nestehoitoon, verensiirtoon tai varjoaineeseen liittyvä 34,6 % Tiedonkulkuun tai tiedonhallintaan liittyvä 14,3 % Diagnoosiin liittyvä 0,3 % Operatiiviseen toimenpiteeseen liittyvä 1,9 % Invasiiviseen toimenpiteeseen liittyvä 1,6 % Muuhun hoitotoimenpiteeseen liittyvä 11 % Laboratorio- tai kuvantamistutkimukseen liittyvä 12,6 % Laitteeseen tai sen käyttöön liittyvä 4 % Aseptiikkaan liittyvä 2 % Tapaturma, onnettomuus 12,2 % Väkivalta, itsetuhoinen käyttäytyminen 5,3 % Poikkeama sädehoidon toteutuksessa 0 % Muu 7,5 % Eniten ilmoituksia tehdään näin edelleen lääkehoitoon liittyen; nämä poikkeamat tunnistetaan ja koetaan muita tapahtumatyyppejä helpommin ilmoitettaviksi tapahtumiksi. Tiedonkulkuun tai tiedonhallintaan liittyvät vaaratapahtumat tulisi saada katetummin esille.

2 Haittatapahtumailmoitusten seuraukset potilaalle: Seuraus hoitavalle yksikölle: lukumäärä % ei tiedossa 134 4,7 ei haittaa ,4 imagohaitta ,2 materiaalivahinko 42 1,5 lisäkustannuksia 73 2,6 lisätyötä tai vähäisiä hoitotoimia ,2 pidentynyt hoito 82 2,9 pitkäaikaishoito 0 0 henkilöstölle aiheutunut vahinko 58 2,1 muille henkilöille aiheutunut vahinko 8 0,3

3 LIITE 3. HOITOON LIITTYVÄT INFEKTIOT Hoitoon liittyvät infektiot OYS:ssa Infektioiden lkm Lkm/ 1000 hoitopäivää LKM marraskuun ja joulukuun luvuista puuttuu 2 osastoa 15 LKM/ 1000 hp tammikuu 2008 helmikuu 2008 maaliskuu 2008 huhtikuu 2008 toukokuu 2008 kesäkuu 2008 heinäkuu 2008 elokuu 2008 syyskuu 2008 lokakuu 2008 marraskuu 2008 joulukuu 2008 tammikuu 2009 helmikuu 2009 maaliskuu 2009 huhtikuu 2009 toukokuu 2009 kesäkuu 2009 heinäkuu 2009 elokuu 2009 syyskuu 2009 lokakuu 2009 marraskuu 2009 joulukuu 2009 tammikuu 2010 helmikuu 2010 maaliskuu 2010 huhtikuu 2010 toukokuu 2010 kesäkuu 2010 heinäkuu 2010 elokuu 2010 syyskuu 2010 lokakuu 2010 Osastot os. 9 + os.36 + OS. 19 ja os ,31,34,35, tarkk + os.33 marraskuu 2010 joulukuu = vuosi 2010 Kaavion alaosassa värillisissä laatikoissa on lueteltu osastot, jotka ovat Sairaalainfektio-rekisterin piirissä OYS:ssa. (Kaavio ja tiedot infektiolääkäri Teija Puhto) Kaaviossa on kaikkien hoitoon liittyvien infektioiden määrää lukumäärinä ja suhteutettuna hoitopäivien määrään. Infektioiden määrä (punainen käyrä) nousee, koska uusia osastoja liittyy SAI:hin (alhaalla oleva värillinen palkki), ja näin ilmoituksia tulee myös enemmän. Vuoden 2009 syksyllä infektioiden määrässä myös suhteutettuna hoitopäiviin tuli selkeä nousu, jota selvittelimme tarkemmin rekisterin avulla täällä infektioiden torjunnassa. Osaksi asia johtui osaston 36 liittymisestä SAI-rekisteriin; näillä potilailla on runsaasti infektioita sekä tautiin että hoitoihin liittyen. Toinen merkittävä vaikuttava asia oli leikkausalueen infektioiden lisääntyminen. Lisääntyminen oli pääasiassa yhden operatiivisen alan leikkauksissa. Tässä yhteydessä kaikissa leikkaussaleissa tehtiin kartoitus toimintatapojen suhteen ja henkilökuntaa (sekä kirurgeja että hoitajia) koulutettiin useissa koulutustilaisuuksissa. Myös vuodeosastojen henkilökunta koulutettiin. Koulutus kohdistettiin koko

4 leikkaussalihenkilökunnalle riippumatta erikoisalasta. Tämän intervention jälkeen leikkausalueen infektioiden määrä on lähtenyt selkeästi laskuun. Suomen sisäinen vertailu ei toistaiseksi onnistu. Lähes kaikissa sairaaloissa on sama SAI-rekisteri, mutta tiedot ovat sairaalan sisäisiä ja suuressa osassa sairaaloita toimintaa käynnistellään. Ongelmana on, että osa sairaaloista ilmoittaa muistin varaisesti (eikä antibioottiherätteellä, joka nappaa antibioottimääräyksen Eskosta, kuten meillä). Toinen ongelma on, että yhteisiä infektiomääritelmiä ei ole saatu sovittua sairaaloiden kesken. Maailmalla julkaistaan hyvin vähän näin kattavaa infektioiden seurantatietoa, lähinnä on julkaistu yksittäisten infektioiden, kuten esim. hengityslaitekeuhkokuumeiden, kanyyli-infektioiden tai leikkausten infektioiden esiintyvyyksiä. Näihin yksittäisiin infektiotyyppeihin vertailtuna olemme OYS:ssa hyvällä tasolla.

5 LIITE 4. MUISTUTUKSET JA KANTELUT 2010 Muistutukset Alla olevassa taulukossa on yksikkökohtaisia ilmoitettuja muistutusten ja kanteluiden kappalemääriä. Yksikköjen osittain erilaisten käsittely- ja raportointitarkkuuksien ja -käytäntöjen vuoksi voi lukumäärissä olla epätarkkuutta (poimittu MuKaVa -raportointiohjelmasta). Muistutukset 2010 Hallintokeskus 1 Leikkaus- ja tehohoidon ty 70 Lapset ja nuoret ty 5 Kuntoutuksen ty 9 Oulaskangas 22 Psykiatria 17 Diagnostiikka 2 Sisätaudit 39 Synn. ja naistentaudit, perinnöllisyyslääket. 10 AESS 14 Visalan sairaala 3 Yhteensä 192 Kantelut 2010 AVI Valvira Muut Hallintokeskus 1 Leikkaus- ja tehohoidon ty Lapset ja nuoret ty Kuntoutuksen ty 3 1 Oulaskangas 5 2 Psykiatria 6 1 Diagnostiikka Sisätaudit Synn. ja naistentaudit, perinnöllisyyslääket. 2 2 AESS 1 3 Visalan sairaala 4 Yhteensä

6 LIITE 5. PPSHP POTILASVAHINKOILMOITUKSET (PVK, ILMOITUSVUOSI) Ilmoitusvuosi Potilasvahinkoilmoitusten lukumäärä LIITE 6. POTILASASIAMIESYHTEYDENOTTOJEN LUKUMÄÄRÄT JA SYYT VV (SULUISSA ULKOPUOLISET) YHTEYDENOTON SYY Potilasvahinko 559 (116) 611 (138) 381 (91) 540 (114) 545(87) Lääkevahinko 2 (7) Esinevahinko 42 (2) 38 (1) 43 (3) 24 (2) 27 (2) Tapaturma 5 (6) 5 (5) 8 (2) 8 (5) 4 (7) Hoitoon pääsy 123 (24) 90 (21) 61 (29) 84 (20) 115 (21) Hoito 297 (64) 246 (63) 150 (44) 278 (55) 280 (44) Potilasasiakirjat 49 (4) 49 (2) 18 (7) 42 (2) 43 (3) Itsemääräämisoikeus 33 (4) 55 (7) 15 (4) 18 (3) 31 (10) Kohtelu 110 (19) 107 (12) 63 (23) 56 (9) 43 (4) Tiedonsaanti 96 (26) 98 (20) 48 (20) 99 (27) 77 (31) Tietosuojarik. 16 (0) 12 (2) 9 (1) 8 (2) 3 (2) Yhteensä 1330 (265) 1311 (271) 796 (224) 1154 (239) 1170 (218) Kaikki yhteensä Huom. Suluissa olevat luvut ovat muita organisaatioita koskevia asioita