syy on primaarinen hyperparatyreoosi

Transkriptio

1 Näin hoidan Tuula Pekkarinen Primaarinen hyperparatyreoosi Päätös primaarista hyperparatyreoosia sairastavan leikkaushoidosta on helppo tehdä, jos tauti todetaan virtsatiekivien tai osteoporoottisen murtuman yhteydessä. Lisäkilpirauhasadenooman poisto onnistuu useimmiten ja korjaa taudin aiheuttaman haitan. Yleensä vastaanotolle kuitenkin tulee täysin oireeton iäkäs nainen, jolla on sattumalta todettu hyperkalsemia verikokeiden yhteydessä. Hyperkalsemian syyn varmistuttua primaariseksi hyperparatyreoosiksi päätös leikkauksesta edellyttää tietoja taudin vähäoireisistakin haitoista. A vohoitopotilaan yleisin pysyvän hyperkalsemian syy on primaarinen hyperparatyreoosi (PHPT). Pysyvän hyperkalsemian toteamiseksi kalsiumpitoisuuden määritys toistetaan ja tätä ennen lopetetaan mahdollinen tiatsididiureettilääkitys, joka estää kalsiumin eritystä virtsaan. Laboratoriosta tilataan joko seerumin ionisoituneen kalsiumiin tai albumiinikorjatun kalsiumin määritys. Hyperkalsemian selvittelyssä tutkitaan ensin, onko tila riippuvainen lisäkilpirauhashormonista vai ei (taulukko 1). Parathormonin (PTH) määritys on keskeistä. Kaikissa lisäkilpirauhaseen liittymättömissä taudeissa PTH-arvo on pieni. Kun arvo on epätarkoituksenmukaisen suuri kalsiumpitoisuuteen nähden, pohditaan vaihtoehtoja PHPT, familiaalinen hypokalsiuurinen hyperkalsemia (FHH) ja litiumin aiheuttama hyperkalsemia (Välimäki 2000, Kauppinen-Mäkelin 2005). Munuaisten kroonista vajaatoimintaa poteville voi kehittyä sekundaarisen hyperparatyreoosin kautta tertiaarinen taudinmuoto. Nämä potilaat ovat yleensä jo nefrologin hoidossa. Taulukko 1. Hyperkalsemian erotusdiagnostiikka. PTH:sta riippuvat syyt (Seerumin PTH-pitoisuus suurentunut suhteessa kalsiumpitoisuuteen) Primaarinen hyperparatyreoosi (sporadinen muoto) Perinnölliset taudit, kuten multippeli endokriininen neoplasia (MEN) 1 ja 2A Familiaalinen hypokalsiuurinen hyperkalsemia Litiumin käyttö Tertiaarinen hyperparatyreoosi Munuaisten krooniseen vajaatoimintaan liittyvä Munuaisensiirron jälkeinen tila PTH:sta riippumattomat syyt (Seerumin parathormonipitoisuus pieni) Syöpään liittyvä hyperkalsemia Sarkoidoosi ja muut granulomatoottiset taudit Endokrinopatiat Tyreotoksikoosi Lisämunuaisten vajaatoiminta Feokromosytooma Vipooma Immobilisaatio Maito-emässyndrooma D-vitamiinimyrkytys A-vitamiinimyrkytys Munuaisten akuutti vajaatoiminta Duodecim 2007;123:

2 Primaarinen hyperparatyreoosi PHPT:n esiintyvyyden arvioidaan olevan aikuisväestössä noin 0,1 0,4 %. Tautia esiintyy naisilla useammin kuin miehillä, ja yleisin se on menopaussin ohittaneilla naisilla. Nykyään oireeton, itsensä terveeksi tunteva nainen on tyypillinen potilas, kun seerumin kalsiumpitoisuuden määrittäminen on yleistynyt. Arviolta noin 2 10 %:lla tauti löytyy virtsatiekivien yhteydessä, kun taas vanhojen oppikirjojen esittämä monioireinen potilas on suuri harvinaisuus. Primaarisen hyperparatyreoosin aiheuttaa tavallisimmin yksi (80 %), joskus useampi (2 4 %) lisäkilpirauhasadenooma. Noin 15 %:lla todetaan kaikkien lisäkilpirauhasten hyperplasiaa, mikä voi liittyä multippeliin endokriiniseen neoplasiaan. Hyperkalsemia löytyy tällöin usein nuorelta potilaalta, ja samanaikaisesti voidaan todeta muitakin neoplasioita. Lisäkilpirauhaskarsinooma on hyvin harvinainen. Tässä artikkelissa keskitytään tavalliseen sporadiseen primaariseen hyperparatyreoosiin. Diagnostiikasta Taulukko 2. Hyperparatyreoosipotilaan laboratoriotutkimukset. Seerumin ionisoitunut kalsium tai albumiinikorjattu kalsium Seerumin fosfaatti Seerumin kreatiniini Seerumin parathormoni Seerumin AFOS Veren 25-OH-D-vitamiini Vuorokausivirtsan kalsium Tarvittavat laboratoriotutkimukset, joilla varmistetaan primaarisen hyperparatyreoosin diagnoosi ja kartoitetaan sen kohde-elinvaikutukset, on esitetty taulukossa 2. Koska PTH lisää kalsiumin vapautumista luustosta ja siten osteoporoosia, luun kunto tutkitaan tiheysmittauksella. Munuaisten toiminnan tarkemmassa selvityksessä voidaan käyttää Cockroft Gaultin kaavalla laskettua tai munuaispuhdistuman mittauksella määritettyä glomerulusfiltraatiota. Cockroft-Gaultin kaava: Glomerulusten suodatusnopeus (ml/s) = (1,22 x (140 ikä) x paino) / (S-krea µmol/l) x 60). Saatu luku kerrotaan 0,85:llä, kun potilas on nainen. Viitearvot on esitetty taulukossa 3. Litiumin käyttö voi suurentaa PTH-pitoisuutta. Tämä selviää anamneesista. Tärkeää on erottaa PHPT FHH:sta. Jälkimmäinen on hyvänlaatuinen häiriö, joka johtuu kalsiumia aistivan reseptorin mutaatiosta. Lisäkilpirauhasten kyky aistia seerumin kalsiumia on heikentynyt, ja vasta epätavallisen suuri kalsiumpitoisuus aktivoi reseptorin. FHH:ssa parathormonipitoisuus on viitealueen ylärajalla tai lievästi sen yläpuolella ja kalsiumin erittyminen virtsaan on tyypillisesti vähäistä. Noin 50 %:lta lähisukulaisista löytyy sama tauti. Jos tiedetään, että potilaalta on aiemmin mitattu normaali seerumin kalsiumpitoisuus, on FHH:n mahdollisuus käytännössä suljettu pois. Diagnoosi tehdään laskemalla kalsiumin ja kreatiniinin puhdistumien suhde ja sukuanamneesia hyödyntäen. Tulevaisuudessa geenitesti ehkä auttaa diagnostiikassa. Hyperkalsemia on elinikäinen ja oireeton eikä FHH:ta tarvitse hoitaa. Näitä potilaita diagnosoidaan hyperkalsemian selvittelyissä melko usein. Diagnoosi on hyvä tehdä ajoissa, jotta turhalta kaulaleikkaukselta vältytään. Nykyään esiintyy myös tapauksia, joissa todetaan normokalseeminen primaarinen hyperparatyreoosi. PTH on määritetty jostain syys Taulukko 3. Cockroft Gaultin kaavalla lasketun glomerulusten suodatusnopeuden viitearvot. Suodatusnopeus (ml/s) Naiset < 30 v 1, v 1, v 1, v 1, v 1,1 > 70 v 1,0 Miehet < 30 v 1, v 1, v 1, v 1, v 1,1 > 70 v 1,0 674 T. Pekkarinen

3 tä, esimerkiksi menopaussin ohittaneen naisen luuston kuntoa selvitettäessä. Kun PTH-arvo on suurentunut normokalseemisella potilaalla, erotusdiagnostiikassa mietitään ensin sekundaarisen hyperparatyreoosin syitä, kuten D-vitamiinin puutosta, munuaissairauksia ja hyperkalsiurian eri muotoja. D-vitamiinin puutos stimuloi parathormonin eritystä. Yleensä eritys stimuloituu, kun seerumin 25-OH-D-vitamiinin pitoisuus on alle nmol/l. Raja on kuitenkin yksilöllinen ja eritys voi stimuloitua tätä suuremmillakin D-vitamiininpitoisuuksilla. Normokalseemisessa primaarisessa hyperparatyreoosissa kalsiumpitoisuus on yleensä viitealueen ylärajalla ja D- vitamiinin puutoksessa taas alarajalla. D-vitamiinin puutteen korjaamisella todetaan PTH:n käyttäytyminen epäselvissä tapauksissa. D-vitamiinin puute ja primaarinen hyperparatyreoosi esiintyvät usein myös samanaikaisesti. Taudinkuva PHPT-potilaan vointi saattaa vaihdella täydestä oireettomuudesta monimuotoisiin ongelmiin. Tyypilliset oireet ja löydökset tulevat luustosta ja munuaisista (kuva). Epäspesifisinä yleisoireina esiintyy kognitiivisia oireita, väsymystä ja heikkoutta. Iäkkäillä ilmenee yleistä selviytymisen ja muistin heikkenemistä, jonka erottaminen normaalista ikääntymismuutoksesta on vaikeaa. Luumuutokset. Vaikka luumuutoksia esiintyy PHPT:ssä hyvin paljon, röntgenkuvauksessa löydetään vain harvoin luuresorptioita tai osteoklastoomia. Luubiopsioiden histomorfometriatutkimuksissa nähdään luunkuoren ohentumista, hohkaluun rakenteen säilyminen ja luun vilkastunut uusiutuminen. Luun tiheysmittauksissa todetaan parathormonin katabolinen vaikutus kortikaalisen luun alueella eli tyypillisimmillään värttinäluun distaalisen osan tiheys pienenee. Nikamien hohkaluun tiheys näyttää pienentyvän vain vähän. Reisiluun kaulan alue, joka koostuu sekä kortikaalisesta että hohkaluusta, harventuu jonkin verran. Muutokset eivät kuitenkaan aina etene näin, vaan osalla potilaista todetaan diagnoosin aikaan lannerangan osteopenia (Silverberg ym. 1996). Luutaudin luonnollinen kulku Primaarinen hyperparatyreoosi vaihtelee. Yhdysvaltalaisessa seurantatutkimuksessa luuntiheys pieneni 12 %:lla potilaista 10 seurantavuoden aikana merkitsevästi. Lisäkilpirauhasleikkauksen jälkeisinä vuosina luuntiheys kasvaa jopa % reisiluun kaulassa ja lanneselässä. PHPT-potilaiden luunmurtumista on ristiriitaisia tietoja. Ranne- ja nikamamurtumien lisääntynyt riski saattaa liittyä PHPT:hen. Ei tiedetä, onko murtumariski PHPT:ssä ja idiopaattisessa osteoporoosissa yhtä suuri samalla osteoporoosin tasoisella luuntiheydellä. Eteneviä tutkimuksia tarvittaisiin täsmällisemmän tiedon saamiseksi (Bilezikian ym. 2005). PHPT voi myös löytyä tutkittaessa osteoporoottisen murtuman sekundaarisia syitä. Murtumapotilaille ja vaikeaa osteoporoosia (T-score alle 3) sairastaville PHPT-leikkaus on todennäköisesti hyödyllinen ja suositeltava. Seurantapotilailla vaihtoehtona on luun hoitaminen bisfosfonaatilla. Munuaismuutokset. Yksittäisissä tapauksissa PHPT diagnosoidaan nykyään virtsatiekivien perusteella. Nämä potilaat ovat totunnaisesti kuuluneet leikkaushoidon piiriin. Merkittävää hyperkalsiuriaa (kalsiumin eritys virtsaan yli 400 mg eli 10 mmol vuorokaudessa) on arvioitu esiintyvän jopa 40 %:lla potilaista. Kalsiurian aste ei näytä ennustavan munuaiskivien riskiä potilailla, joilla ei ole aiemmin ollut virtsatiekiviä. Nefrokalsinoosin ja munuaisten vajaatoiminnan kehittymisen riski on kuitenkin olemassa, ja tämän takia merkittävä hyperkalsiuria on leikkauksen aihe PHPT-potilaalla. Yhdysvaltalaisessa tutkimuksessa hyperkalsiuria lisääntyi merkittäväksi kymmenen vuoden seurannassa 15 %:lla potilaista ja PHPT-leikkaus oli tarpeen niille potilaille. Neurologiset ja kognitiiviset oireet. Heikkous ja väsyvyys ovat usein esille tulevia epäspesifisiä oireita PHPT:ssä. Kognitiiviset oireet ja toimintojen heikkeneminen voivat liittyä muutoin vähäoireiseen tautiin. Viime vuosina PHPT-potilaiden kognitiivisten oireiden tutkiminen on lisääntynyt. Käytössä on ollut useita eri mittareita. Löydösten vertailua ja tulkintaa hankaloittavat paljolti menetelmälliset ongelmat. Raon ym. (2004) tutkimuksessa 53 vähä 675

4 Lisäkilpirauhanen Plasman pieni kalsium pitoisuus stimuloi parathormonin (PTH) eritystä PTH Munuainen 1α-hydroksylaasi Kalsiumin reabsorptio Fosfaatin reabsorptio Inaktiivinen D-vitamiini Aktiivinen D-vitamiini Suoli Luusto Luuston resorptio (kalsiumin ja fosfaatin vapautuminen) Kalsiumin absorptio Fosfaatin absorptio Kalsium Fosfaatti Veri Kalsium Fosfaatti Kuva. Yksinkertaistettu kaavio parathormonin vaikutuksista elimistössä. Terveellä henkilöllä plasman pieni kalsiumpitoisuus stimuloi parathormonin eritystä. Primaarisessa hyperparatyreoosissa (PHPT) lisäkilpirauhanen tuottaa plasman kalsiumpitoisuuteen nähden liikaa parathormonia. Munuaisten lisääntyneestä reabsorptiosta huolimatta kalsiumin eritys virtsaan voi olla lisääntynyt, koska siihen vaikuttaa myös glomerulussuodoksen kokonaiskalsiumpitoisuus, joka PHPT:ssa on lisääntynyt. oireista PHPT-potilasta satunnaistettiin joko leikkaukseen tai seurantaan. Terveyteen liittyvää elämänlaatua kartoitettiin SF-36-kyselyllä. Leikatuilla elämänlaatu oli tilastollisesti parempi kuin seurantapotilailla kahdella osa-alueella kahdeksasta, nimittäin sosiaalisessa toimintakyvyssä ja psyykkisissä toiminnoissa. Eron syynä oli ennemminkin seurantapotilaiden elämänlaadun heikkeneminen kuin leikattujen elämänlaadun parantuminen 2 3 seurantavuoden aikana. Psyykkistä oireilua mitattiin SCL-90-kyselyllä. Kahdella osa-alueella yhdeksästä (levottomuus ja fobiat) leikatut oireilivat merkitsevästi vähemmän kuin seurantapotilaat. Tulosten käytännön merkitystä on kuitenkin hyvin vaikea arvioida. Tutkijat totesivat, että leikkauksella saavutettuja pieniä hyötyjä ja näennäisesti oireettoman potilaan leikkausriskejä tulee punnita tarkkaan leikkauspäätöstä tehtäessä. Käytännön työssä subjektiivisesti koettu 676 T. Pekkarinen

5 neuropsykologisten ja kognitiivisten oireiden lisääntyminen puoltaa leikkausta. Osa potilaista kokee hyötyvänsä leikkaushoidosta. Ikääntyneille kannattaa tehdä laajempi sairauksien selvitys ennen leikkauspäätöstä. Neurologin tai geriatrin käynnistämissä muistitutkimuksissa löytyy ajoittain potilaita, joilla on hyperkalsemia ja joilta diagnosoidaan PHPT. Leikkaushoitoa kannattaa suosittaa näille potilaille, mutta muistin korjaantumista ei voi luvata (Sorva 2000). Sydän- ja verisuonitaudit. Kohonnut verenpaine, vasemman kammion hypertrofia, kalkkiumat ja rytmihäiriöt olivat aiemmin tavallisia löydöksiä hyperparatyreoosissa. Hyperkalsemian aste vaikuttaa näihin löydöksiin. Vanhoissa eurooppalaisissa tutkimuksissa todettiin lisääntynyt kuolleisuus sydän- ja verisuonitauteihin hoitamattomassa vaikeassa PHPT:ssä, mutta myös leikkaushoidolla PHPT:stä parantuneiden kuolleisuus oli suurentunut terveisiin verrattuna. Hypertrofian korjaantumista tapahtui, mutta muut löydökset eivät ehkä kohentuneet leikkauksella. Nykyaikaisessa lievässä tautimuodossa muutokset eivät ole yhtä selviä. Viimeisimmässä yhdysvaltalaisessa konsensuskokouksessa vuodelta 2002 todetaan, ettei oireettomaan PHPT:hen liity merkittävästi kardiovaskulaarimuutoksia ja -kuolleisuutta (Bilezikian ym. 2002). Satunnaistettuja tutkimuksia kuitenkin kaivataan. Yhdysvaltalaisessa tutkimuksissa lievempään hyperkalsemiaan ei ole todettu liittyneen lisääntynyttä kuolleisuutta, mutta monimuuttuja-analyysissä on tullut esiin tällainen yhteys suurimpiin kalsiumarvoihin. Meneillään oleva skandinaavinen tutkimus lievän PHPT:n leikkaushoidon hyödyistä toivottavasti antaa lisätietoa asiasta. Suolisto. Ulkustaudin ja pankreatiittien taustalta löytyi aiemmin keskimääräistä useammin PHPT. Nykyään kyseisiä yhteyksiä ei voida lievässä sporadisessa PHPT:ssa osoittaa, mutta tilanne on toinen perinnöllisessä MEN1-syndroomassa. Hoito Primaarinen hyperparatyreoosi Primaarisen hyperparatyreoosin ainoa parantava hoito on lisäkilpirauhasadenooman poisto. Leikkauksen onnistumisen todennäköisyys riippuu kirurgin kokemuksesta. Se on yleensä 95 % sporadisessa taudissa. Totunnaisesti tehdyn kaulan eksploraation korvaa yhä useammin täsmäkirurgia. Kun leikkauspäätös on tehty, tehdään teknetium-sestamibikartoitus adenooman paikantamiseksi. Kartan avulla löydetään tauti parhaimmillaan jopa 80 %:ssa tapauksista, ja tällöin leikkausaika lyhenee huomattavasti. Kaulan kaikukuvauksella tutkitaan kilpirauhasta ja kaulan tilannetta yleensä, mutta harvoin sillä löydetään lisäkilpirauhasadenooma. Lisäkilpirauhasethan sijaitsevat lähellä kilpirauhasen takapintaa. Yleensä niitä on neljä, joskus viisikin, ja ne voivat sijaita epätyypillisesti esimerkiksi kilpirauhasen tai kateenkorvan sisällä. Lisäkilpirauhasadenooma on normaalia lisäkilpirauhasta suurempi. Sen koko vaihtelee paljon, yleensä se on noin 0,5 5 g, kun taas normaalit lisäkilpirauhaset painavat alle 50 mg. Keitä ohjataan leikkaukseen? Viime vuosikymmeninä on annettu useita ohjeita siitä, mitkä hyperparatyreoosipotilaat tulisi ohjata leikkaukseen. Leikkauspäätökseen vaikuttavat hyperkalsemian aste ja se, onko elinvaikutuksia nähtävissä. Myös näennäisesti oireettomassa tapauksessa voi olla aihetta leikkaukseen. Yhdysvaltalaisen konsensuslausuman mukaan kaikki potilaat, joilla esiintyy oireita, on syytä leikata. Lisäksi oireettomilla leikkauksen aiheita ovat 1) hyperkalsemia, kun kalsiumarvo on 0,25 mmol/l yli viitealueen ylärajan, 2) merkittävä hyperkalsiuria (yli 10 mmol/vrk) tai munuaispuhdistuman pienentymä, joka on yli 30 % iän ja sukupuolen mukaisesta viitearvosta, 3) osteoporoosi eli T-score luuntiheysmittauksessa alle 2,5 missä tahansa mittauspisteessä ja 4) alle 50 vuoden ikä (Bilezikian ym. 2002). Vanhempiin ohjeisiin verrattuna Yhdysvalloissa suositellaan leikkausta nyt lievemmässä hyperkalsemiassa kuin aiemmin. Yhdysvaltalaisen konsensuslausuman mukaan %:lla potilaista tauti on lievä ja leikkauskriteerit eivät täyty ja näitä potilaita voidaan jäädä turvallisesti seuraamaan. Useimmilla seu 677

6 rantapotilailla PHPT ei etene kymmenen vuoden aikana. On arvioitu, että joka neljäs potilas täyttää leikkauskriteerit myöhemmin. Seurannassa olleista keskimäärin 4 %:lla hyperkalsemia on vaikeutunut merkittäväksi. Seurannassa oleville konsensuslausuma suosittaa seerumin kalsiumpitoisuuden määritystä kuuden kuukauden välein, luuntiheysmittausta vuoden välein ja kalsiurian seurantaa harvemmin. Suomessa leikkaushoidon kriteerit ilmeisesti vaihtelevat käytännössä melko paljon paikkakunnittain. Tuorein päivitys HYKS-piirissä sovellettavista leikkauskriteereistä on esitetty taulukossa 4. Esimerkiksi endokrinologian oppikirjassa (Välimäki ym. 2000) esitettyjä yhdysvaltalaiseen NIH:n suositukseen perustuvia leikkausaiheita on täsmennetty ja jonkin verran kiristetty mm. osteoporoosin ja munuaisten vajaatoiminnan vaikeusasteen sekä neuropsykologisten oireiden osalta. Lisäksi raskaus on lisätty uutena aiheena. Hyperkalsemian vaikeusasteraja vastaa yhdysvaltalaista suositusta. Lievää tautia ei tarvitse leikata, jos kohde-elinvaurioita ei tule esiin. Leikkausaiheita ovat munuaiskivet, selvästi pienentynyt luuntiheys, osteoporoottinen murtuma, munuaisten vajaatoiminta ja neuropsykologinen muutos ilman muuta selittävää syytä. Työikäisten ohjaamista leikkaushoidon piiriin hyvissä ajoin puoltaa se käsitys, että nuorempien PHPT-potilaiden haitat taudista voivat olla suuremmat kuin iäkkäämpien, ja toisaalta näiden potilaiden seuranta useiden vuosikymmenien ajan on työlästä. Potilaita, joita ei ohjata leikkaukseen, seurataan taudin mahdollisen etenemisen takia. Haastavinta PHPT:n hoidossa lieneekin nykyään toimivan alueellisen seurannan järjestäminen. Seurannaksi suositellaan HYKS:n sairaanhoitoalueella seerumin kalsium- ja kreatiniinipitoisuuden tarkistamista 6 12 kuukauden välein, psykososiaalisen selviytymisen arviota ja vuorokausivirtsan kalsiumpitoisuuden mittausta vuosittain sekä luuntiheyden määrittämistä 3 5 vuoden välein. Taulukko 4. Leikkaushoidon aiheet HYKS-sairaanhoitoalueella vuonna 2006 (Välimäki ja Sane). Munuaiskivet Osteoporoottinen murtuma viime vuosina tai selvä osteoporoosi (T-score alle 3) lannerangassa, lonkassa (total hip) tai reisiluun kaulassa Selvä hyperkalsemia toistettujen määritysten mukaan (ionisoitunut kalsium yli 1,5 mmol/l tai albumiinikorjattu seerumin kalsium yli 2,90 mmol/l) Huomattava hyperkalsiuria (yli 10 mmol/vrk) Munuaisten vajaatoiminta, puhdistuma pienentynyt yli 30 % Cockroft Gaultin kaavan mukaan Selvä primaarinen hyperparatyreoosi ja nopeasti (1 2 vuodessa) kehittyneet tai pahentuneet neuropsykologiset oireet ilman muuta syytä Työikäinen oireeton potilas, jolla seerumin ionisoituneen kalsiumin pitoisuus toistetuissa määrityksissä yli 1,4 mmol/l Raskautta suunnitteleva naispotilas Elämäntavat Kalsiumin saannin rajoittamista ei suositella. Riittävästi maitotaloustuotteita käyttävillä (esimerkiksi 6 8 dl nestemäisiä maitotaloustuotteita tai 4 dl maitotuotteita ja juustoa) vuorokauden tarve 800 mg täyttyy eikä kalsiumlisää tarvita. Nykytiedon valossa D-vitamiinin vaikean puutoksen (alle 50 nmol/l) korjaaminen on turvallista lievässä PHPT:ssä (seerumin kalsiumpitoiy d i n a s i a t Primaarinen hyperparatyreoosi on avohoitopotilaan hyperkalsemian yleisin syy. Diagnoosin teon yhteydessä taudin haitat kartoitetaan. Leikkaus on primaarisen hyperparatyreoosin parantava hoito. Lievää primaarista hyperparatyreoosia ei tarvitse leikata, vaan seuranta riittää. 678 T. Pekkarinen

7 suus alle 3 mmol/l) (Grey ym. 2005). Greyn ym. aineistossa parathormonin pitoisuus ja seerumin AFOS-aktiivisuus pienenivät D-vitamiinipitoisuuden korjaantuessa. Seerumin kalsiumpitoisuus ei suurentunut mutta kahdella potilaalla 21:stä kalsiumineritys virtsaan lisääntyi yli turvallisena pidetyn määrän 10 mmol/vrk. Kirjallisuudessa suositellaan usein D-vitamiinin puutoksen korjaamista annoksin IU/vrk. HYKS-sairaanhoitoalueella suositellaan D-vitamiinilisää 400 IU/vrk, jos veren 25-OH-Dvitamiinipitoisuus on alle 40 nmol/l. Seerumin kalsiumpitoisuutta ja kalsiurian määrää on syytä seurata ainakin D-vitamiinihoidon alkuvaiheessa. Kuivuman estäminen, mm. tiatsididiureetin välttäminen ja pitkittyneen immobilisaation haitat on myös hyvä huomioida. Lääkehoito Tsoledronihappo (4 mg suoneen) ja runsas nesteytys korjaavat vaikean hyperkalsemian parissa päivässä. Vaikka hyperkalsemian syy on usein akuutissa tilanteessa epäselvä, tsoledronihappo korjaa hyperkalsemian syystä riippumatta. Oraaliset bisfosfonaatit estävät luun resorptiota (Matti Välimäki tässä numerossa). Niiden vaikutus hyperkalsemiaan on vähäinen. Alendronaatin on osoitettu kahden vuoden tutkimuksessa lisäävän luun tiheyttä ja vähentävän luun aineenvaihduntaa (Khan ym. 2004). Tämä hoito voi tulla kyseeseen PHPT-potilaille, joita ei leikata ja joiden luut tarvitsevat hoitoa. Menopaussin ohittaneilla PHPT-potilailla estrogeenihoito vähentää seerumin kalsiumia vaikuttamatta parathormonipitoisuuteen. Estrogeeni vaikuttaa luun resorptioon. Estrogeenihoitoon tiedetään liittyvän lukuisia terveysriskejä. Nykyään estrogeenia ei suositella PHPT:n hoidoksi potilailla, joilla ei ole muuten tarvetta estrogeenisubstituutioon. Estrogeenireseptorin muuntelija raloksifeeni vähensi seerumin kalsiumpitoisuutta ja luun aineenvaihdunnan merkkiaineita Rubinin ym. (2003) kahden kuukauden pituisessa tutkimuksessa. Muista vaikutuksista ei ole julkaistua tietoa. Kalsimimeetti sinakalseetti lisää lisäkilpirauhasen kalsiumia aistivan reseptorin herkkyyttä kalsiumille. Näin ekstrasellulaaritilassa kalsiuminaistimiskynnys laskee ja parathormonin eritys vähenee, ja tämä johtaa seerumin kalsiumpitoisuuden pienemiseen. Peacockin ym. (2005) tutkimuksessa 78 PHPT-potilasta satunnaistettiin käyttämään joko sinakalseettia tai lumetta. Alussa keskimääräinen kalsiumpitoisuus oli 2,68 mmol/l, ja 40 viikkoa kestäneen tutkimuksen aikana 73 % sinakalseettiryhmästä ja 5 % lumeryhmästä saavutti normokalsemian (p < 0,01). PTH:n pitoisuus pieneni lääkeryhmässä 7,6 % ja suureni lumeryhmässä 7,7 %. Luun aineenvaihdunnan merkkiaineet lisääntyivät, mutta luuntiheydessä ei havaittu muutosta. Toistaiseksi puuttuu näyttö sinakalseetin vaikutuksista murtumiin, munuaiskivien esiintymiseen, kognitiivisiin oireisiin ja valtimotautikomplikaatioihin PHPT-potilailla. Lääke on mielenkiintoinen PHPT:n hoitoa ajatellen. Sitä voisi ehkä olla hyötyä leikkausta odottaville oireisille PHPT-potilaille, leikkauksenjälkeisessä residiivissä ja niille oireisille potilaille, joita ei voi leikata. Suomessa sinakalseetin käyttöaiheita ovat loppuvaiheen munuaistautiin liittyvän sekundaarisen hyperparatyreoosin hoito dialyysipotilailla ja hyperkalsemian vähentäminen lisäkilpirauhassyöpää potevilla. Korkea hinta on toistaiseksi suurin este lääkkeen käytölle primaarisessa hyperparatyreoosissa. Lopuksi On hyvä, että nykyään PHPT diagnosoidaan useimmiten ennen vaikeaoireista vaihetta. Vastaanotolle tuleva oireeton potilas on yleensä yllättynyt hänellä todetusta taudista. Potilas ei tavallisesti halua leikkausta, eikä siihen usein ole tarvettakaan. Taudin haitat on syytä kartoittaa diagnoosin aikaan. Potilasta informoidaan taudista ja sen mahdollisista tulevista haitoista ja suunnitellaan seuranta. Primaarinen hyperparatyreoosi 679

8 Kirjallisuutta Bilezikian JP, Brandi ML, Rubin M, Silverberg SJ. Primary hyperparathyroidism: new concepts in clinical, densitometric and biochemical features. J Intern Med 2005;257;6 17. Bilezikian JP, Potts JT, Fuleihan E, ym. Summary statement from a workshop on asymptomatic primary hyperparathyroidism: a perspective for the 21st century. J Clin Endocrinol Metab 2002;87: Grey A, Lucas J, Horne A, Gamble G, Davidson JS, Reid IR. Vitamin D repletion in patients with primary hyperparathyroidism and coexistent vitamin D insufficiency. J Clin Endocrinol Metab 2005;90: Khan AA, Bilezikian JP, Kung AW, ym. Alendronate in primary hyperparathyroidism: a double-blind, randomized, placebo-controlled trial. J Clin Endocrinol Metab 2004;89: Kauppinen-Mäkelin R. Hyperkalsemia ja hyperparatyreoosi [päivitetty ]. Kirjassa: Lääkärin käsikirja Jyväskylä: Kustannus Oy Duodecim, artikkeli: ykt Peacock M, Bilezikian JP, Klassen PS, Guo MD, Turner SA, Shoback D. Cinacalcet hydrochloride maintains long-term normocalcemia in patients with primary hyperparathyroidism. J Clin Endocrinol Metab 2005;90: Rao DS, Phillips ER, Divine GW, Talpos GB. Randomized controlled clinical trial of surgery versus no surgery in patients with mild asymptomatic primary hyperparathyroidism. J Clin Endocrinol Metab 2004;89: Rubin MA, Lee KH, McMahon DJ, Silverberg SJ. Raloxifene lowers serum calcium and markers of bone turnover in postmenopausal women with primary hyperparathyroidism. J Clin Endocrinol Metab 2003;88: Silverberg SJ, Locker FG, Bilezikian JP. Vertebral osteopenia: a new indication for surgery in primary hyperparathyroidism. J Clin Endocrinol Metab 1996;81: Sorva A. Vasta-aihe se vasta aihe onkin miten hoidamme vanhuksen primaarista hyperparatyreoidismia? Duodecim 2000;116: Välimäki M. Primaarinen hyperparatyreoosi. Kirjassa: Välimäki M, Sane T, Dunkel L, toim. Endokrinologia. Helsinki: Kustannus Oy Duodecim, 2000, s TUULA PEKKARINEN, LT, vs. osastonylilääkäri tuula.pekkarinen@fimnet.fi HUS, Peijaksen sairaala Vantaa 680