Asiakaspalautteen merkitys laboratoriovirheiden paljastamisessa. Taustaa

Transkriptio

1 Asiakaspalautteen merkitys laboratoriovirheiden paljastamisessa Paula Oja, TtT Laboratorio, Oulun yliopistollinen sairaala Potilasturvallisuustutkimuksen päivät Taustaa Laboratorion tulee käsitellä asiakkailta saatu palaute ja hyödyntää sitä toiminnan kehittämisessä (SFS-EN ISO/IEC (2005), SFS-EN ISO (2007). Asiakkailta saatava palaute määräajoin tai heti palvelutapahtuman jälkeen (proaktiivinen) suoritettavat kyselyt, haastattelut, valitukset/spontaanit palautteet 2 1

2 Aineisto ja menetelmät OYS:n Laboratorion asiakaspalautekäytäntö Asiakaspalautelomakkeelle kirjataan, palautteen antaja (yhteystiedot) ja vastaanottaja palautteen aihe (näytetiedot tarkasti) selvittelyt toimenpiteet käsittely osastokokouksessa vastuuhenkilön kuittaus (tapausta tutkiva lääkäri, sairaalakemisti tai osastonhoitaja) vastaus asiakkaalle hyväksyminen (ylilääkäri) Tutkimusaineisto v dokumentoidut asiakaspalautelomakkeet (yhteensä 210 palautetta), jotka koskivat OYS:n klinikoiden ja ulkopuolisten asiakkaiden (terveyskeskukset ja muut sairaalat) antamia spontaaneja asiakaspalautteita 3 Miten analyysi eteni? 1) Mikä oli palautteen aihe? 2) Mitä tapauksen selvittäminen oli paljastanut? 3) Mikä oli todetun virheen syy? 4) Mitä korjaavia toimenpiteitä oli tehty? Subject matter of the feedback report Category Conclusion after investigation of a case Case 22, Apr 2003, District hospital laboratory: We have requested serum cancer antigen 15-3, but you have reported a test result for serum cancer antigen We had to ask the patient again for sample collection. Lacking test result / Wrong test performe d Serum cancer antigen 15-3 was erroneously typed as serum cancer antigen 12-5 in order entry. Categories Lacking test result / Error in order entry Unintended error (Active, non-cognitive error) Actions performed New operating instruction was compiled: The orders are double-checked. (The one who enters orders into the LIS 1 does not label sample tubes and the other who labels sample tubes rechecks the order.) 4 2

3 Tulokset Mikä oli palautteen aihe? Table 2. Subject matters of feedback reports received from clinics of the university hospital and from external customers Categories Clinics of the university hospital External customers Number of cases (%) Number of cases (%) Validity of test result suspected 42 (37%) 23 (24%) Delay in service 38 (33%) 8 (8%) Lacking test results 14 (12%) 35 (37%) Samples returned to customer 17 (18%) Other 21 (18%) 12 (12%) Total 115 (100%) 95 (100%) Oja (2010) 5 Mitä selvitykset paljastivat? Virhe laboratoriopalveluissa 70 %:ssa klinikoiden palautteista 82 %:ssa ulkopuolisten asiakkaiden palautteista Molemmissa asiakasryhmissä 90% virheistä oli puuttuvia, virheellisiä tai viivästyneitä laboratoriotuloksia 6 3

4 Table 3. Distribution of cases with erroneous, delayed or lacking test results in different phases of laboratory process Phases of laboratory process Clinics of the university hospital External customers Number of cases (%) Number of cases (%) Test ordering 1 (1%) 1 (1%) Sample collection 15 (20%) Sample transfer 6 (8%) 20 (28%) Order entry in the university hospital laboratory 16 (22%) Sample processing 8 (11%) 12 (17%) Analysis 8 (11%) 10 (14%) Result reviewing and reporting 21 (28%) 13 (18%) Error or defect could not be located 15 (20%) Total 74 (100%) 72 (100%) Oja (2010) 7 Oja, Kouri, Pakarinen (2010) Accred Qual Assur 15:

5 Johtopäätökset Spontaanien asiakaspalautteiden käynnistämät selvitykset paljastivat suurimmassa osassa tapauksia virheitä, joilla on saattanut olla vaikutusta potilaiden hoitoon ja turvallisuuteen. Spontaanin palautteen merkittävä etu on se, että kukin tapaus voidaan tutkia mahdollisimman nopeasti, jolloin mahdollinen virhe voidaan jäljittää. Jokainen tapaus tulisi tutkia mahdollisen virheen tai puutteen paljastamiseksi ja sen taustalla olevan syyn löytämiseksi, jotta asianmukaiset korjaavat toimenpiteet voitaisiin toteuttaa. 9 Tulokset on julkaistu Oja PI, Kouri TT & Pakarinen AJ (2009) Utilisation of customer feedback in a university hospital laboratory. Accred Qual Assur 14: Oja PI, Kouri TT & Pakarinen AJ (2010) Reacting to spontaneous feedback from external customers in a university hospital laboratory. Accred Qual Assur 15: Oja P (2010) Significance of customer feedback. An analysis of customer feedback data in a university hospital laboratory. Acta Universitatis Ouluensis D