Lääkekorvauksista vakuutusyhtiölle. Juha Konttila Proviisori, Helsinki

Transkriptio

1 Lääkekorvauksista vakuutusyhtiölle Juha Konttila Proviisori, Helsinki

2 Lääkekorvaukset ovat osa sairaanhoidon korvauksia Korvaukset perustuvat sairasvakuutuslakiin (1224/2004) Muita sairaanhoidon korvauksia ovat Lääkärinpalkkiot Tutkimus- ja hoitokustannukset Hammashoito Matkakorvaukset

3 Myös lääkekorvauksia koskee sairausvakuutuslain perusperiaate Korvataan vakuutetulle tarpeellisia sairaanhoidon kustannuksia tarpeettomia kustannuksia välttäen, vakuutetun terveydentilaa kuitenkaan vaarantamatta Taustalla samat yleisesti hyväksytyn hyvän hoitokäytännön periaatteet kuin muissakin sairaanhoitokorvauksissa SVL 2 luku 2 3

4 Miten lääkevalmiste saa korvattavuuden? Hilan rooli Sosiaali- ja terveysministeriön yhteydessä toimiva lääkkeiden hintalautakunta (Hila) Päättää lääkkeen, kliinisen ravintovalmisteen ja perusvoiteen korvattavuudesta sekä kohtuullisesta tukkuhinnasta Päättää lääkkeiden viitehintaryhmistä ja viitehinnoista Myyntiluvan haltija hakee korvattavuutta Korvattavuus voidaan hyväksyä enintään valmisteen hyväksytyn käyttöaiheen laajuisena 4

5 Kela päättää Kela päättää lääkkeiden erityis- ja peruskorvausoikeuden sekä kliinisten ravintovalmisteiden korvausoikeuden edellytyksistä. Erityiskorvattavat lääkkeet Lääketieteellisistä edellytyksistä Rajoitetusti korvattavat lääkkeet (perus- ja erityiskorvaus) Lääketieteellisistä edellytyksistä ja tarvittavista selvityksistä Kliininen ravintovalmiste Lääketieteellisistä edellytyksistä 5

6 Korvataan lääkemääräyksellä määrätyt Lääkkeet Osa itsehoitolääkkeistä Osa apteekissa valmistetuista lääkkeistä Perusvoiteet Pitkäaikainen ihosairaus Kliiniset ravintovalmisteet Korvausoikeusnumero Lääkkeellinen happi Veri Annosjakelupalkkio tietyin edellytyksin 6

7 Lääkekorvauksen edellytykset Lääkäri, hammaslääkäri tai sairaanhoitaja on määrännyt lääkevalmisteen sairauden hoitoon Hila on hyväksynyt valmisteelle korvattavuuden ja kohtuullisen tukkuhinnan Valmistetta hankitaan kerralla enintään kolmen kuukauden hoitoaikaa vastaava määrä Lääkettä käytetään annostusohjeen mukaisesti 7

8 Korvauksen määrä Korvausryhmä Korvaus Lääkekohtainen omavastuuosuus Peruskorvaus 35 % - Alempi erityiskorvaus 65 % - Ylempi erityiskorvaus 100 % 3 Lisäkorvaus suurista lääkekustannuksista 100 % 1,

9 Viitehintajärjestelmä Viitehintaryhmä muodostetaan keskenään vastaavista lääkevalmisteista, joiden vaikuttavat lääkeaineet ja niiden määrät ovat samanlaisia Korvaus lasketaan viitehinnasta Jos lääke on halvempi kuin viitehinta, korvaus lasketaan lääkkeen hinnasta Lääkäri voi kieltää lääkevaihdon lääketieteellisin tai hoidollisin perustein Jos asiakas kieltää lääkevaihdon, maksaa hän viitehinnan ylittävän osuuden itse

10 Lääkekorvaus ja viitehinta Valmiste A ja D: lääkekorvaus maksetaan myyntihinnasta Valmiste B ja C: lääkekorvaus maksetaan viitehinnasta, potilas maksaa myyntihinnan ja viitehinnan erotuksen hinta, A B C D viitehinta = edullisin + 1,5 tai 2 edullisin

11 Suorakorvaus Apteekki tarkistaa jokaisen oston yhteydessä asiakkaan oikeuden korvaukseen Kelan sähköisestä suorakorvaustietojen kyselypalvelusta Ajantasaiset tiedot Korvausoikeuksista Vuotuisen omavastuun täyttymisestä Apteekki tarvitsee luvan suorakorvaustietojen kyselyyn Kela.fi-sivuilla on ohje asiakkaalle 11

12 Lääkekorvauksen hakeminen Noin 97 % lääkekorvauksista maksetaan suoraan apteekin kautta Kelan ja apteekkien välinen suorakorvausmenettely Jos asiakas ei ole saanut lääkkeitä suorakorvattuna apteekista, korvausta haetaan Kelasta lomakkeella SV127 Liitteenä Kassakuitti tai muu selvitys Kelan hyväksymä laskelma lääkeostoista Alkuperäisten lääkemääräysten laskuosat Hakuaika on 6 kk lääkkeen ostopäivästä 12

13 Lääkekorvausoikeuden hakeminen Korvausoikeutta haetaan Kelasta hoitavan lääkärin kirjoittamalla B-lääkärinlausunnolla Korvausoikeus myönnetään kriteerien täyttyessä siitä päivämäärästä, jolloin B-lausunto on saapunut Kelaan 13

14 Lisäkorvaus suurista lääkekustannuksista Asiakkaalla on oikeus lisäkorvaukseen, kun hänen saman kalenterivuoden aikana ostamiensa korvattavien valmisteiden (lääkkeet, perusvoiteet ja kliiniset ravintovalmisteet) yhteenlasketut omavastuuosuudet ylittävät vuotuisen omavastuuosuuden. Vuonna 2013 vuotuinen omavastuuosuus on 670 euroa. Vuotuisen omavastuurajan ylittävistä lääkekuluista asiakas maksaa 1,50 euroa jokaisesta ostetusta lääkkeestä (sekä mahdollisen viitehinnan ylittävän osuuden). 14

15 Vakuutusyhtiö lääkekorvauksen hakijana Kela on tehnyt vakuutusyhtiöiden käyttöön ohjekirjan (päivitetty ) Vakuutusyhtiö voi hakea korvausta Kelasta Tarvitaan asiakkaan valtakirja Vakuutusyhtiö hakee korvausta tilityslomakkeella SV131 Liitteenä mm. Asiakkaan valtakirja Apteekin asiakkaalle antama laskelma/selvitys 15

16 Milloin vakuutusyhtiö voi hakea sairausvakuutuslain mukaista lääkekorvausta Kelasta Jos vakuutusyhtiö on maksanut asiakkaalle lääkkeen koko hinnan vapaaehtoisen vakuutuksen perusteella Sairaskuluvakuutus Vapaaehtoinen tapaturmavakuutus Korvausta ei makseta lääkkeistä, jotka vakuutusyhtiö on korvannut asiakkaalle lakisääteisen vakuutuksen perusteella liikenne työtapaturma 16

17 Tapaturma- ja liikennevakuutuslain mukaisen korvauksen maksaminen Kelalle Vakuutusyhtiö maksaa sairausvakuutuksesta maksettua korvausta vastaavan määrän Kelalle. Jos kyseessä on lääkekorvaus, vakuutusyhtiö suorittaa maksun lääkekorvauksista sairausvakuutusrahaston tilille ilman Kelan tekemää regressivaatimusta. 17

18 Erittely sairausvakuutusrahastoon maksetuista lääkekorvauksista Erittelyssä olisi hyvä mainita seuraavat tiedot: vahingoittuneen nimi, henkilötunnus ja osoite vahinkonumero vakuutusnumero päätösnumero vahingon tai tapaturman tapahtumispäivä korvauserittely: lääkevalmisteen nimi kustannuksen määrä apteekin nimi, ostopäivä ja korvauksen määrä sairausvakuutusrahaston tilille maksettu summa ja maksupäivä. 18

19 Kiitos mielenkiinnosta! Lisätietoja lääkekorvauksista