Sopimukset. Apteekkien SV-ohjeet, liite

Transkriptio

1 Apteekkien SV-ohjeet, liite 1 Sopimukset Apteekkien ja Kelan väliset sopimukset ovat apteekkien käyttöön tarkoitetulla ekstranet-sivustolla (Kirjaudu palveluun). 1 (1)

2 Kelan myöntämiä kortteja ja asiakirjoja Kuvattoman Kela-kortin tiedot... 2 Kuvallinen Kela-kortti... 4 Henkilökortti sairausvakuutustiedoin... 5 Vihreätaustainen eurooppalainen sairaanhoitokortti... 7 Eurooppalainen sairaanhoitokortti... 9 'Todistus oikeudesta hoitoetuuksiin Suomessa' -asiakirja 'Lääkkeiden lisäkorvaus, ilmoitus apteekkia varten' -asiakirja (15)

3 Kela-kortti Kela antaa sairausvakuutuslain mukaan vakuutetulle henkilölle sairausvakuutuskortin (SVL 15 luku 1 ), joka toimii vakuutustodistuksena. Poikkeustilanteessa Kela voi antaa myös lomakkeelle SV 51 (Väliaikaistodistus) kirjoitetun väliaikaisen todistuksen, joka toimii vakuutustodistuksena Kela-kortin asemesta. Kela-kortti on kuvaton tai kuvallinen muovikortti. Kortti voi olla myös määräaikainen (esim. ulkomaalaiset). Kela lähettää uuden kortin esimerkiksi silloin, kun vakuutetun nimi muuttuu tai hänelle myönnetään oikeus lääkkeiden erityiskorvaukseen. Kela on rajoittanut joidenkin vakuutettujen oikeutta saada korvausta apteekin välityksellä. Tällöin asiakkaan on maksettava valmisteen hinta kokonaan apteekkiin ja haettava korvausta Kelasta. Näillä henkilöillä on Kela-kortissa merkintä KT (korvaus toimistosta). Kuvattoman Kela-kortin tiedot Yleistiedot kortin nimi (Kela-kortti/Sairausvakuutuskortti) kortin myöntäjä (Kansaneläkelaitos) myöntämispäivä (= valmistuspäivä) Henkilötiedot henkilötunnus, myös viivakoodina takasivulla suku- ja etunimet kotipaikka (kotipaikan muuttuessa korttia ei tarvitse uusia) omakätinen nimikirjoitus Kelan vakuutustiedot VAKUUTETTU xxxxxx ASTI, määräajaksi vakuutetulla (= kortin voimassaoloaika) oikeus erityiskorvaukseen, rajoitetusti korvattavien lääkkeiden korvaukseen tai kliinisten ravintovalmisteiden korvaukseen: korvausryhmä, korvausnumero ja oikeuden voimassaoloaika o korvausoikeus voimassa ilman määräaikaa esim. AE 203. o korvausoikeus voimassa määräajan ilmaistaan muodossa korvausnumero/kk.vv. Esim. OK 317/11.12 tarkoittaa, että asiakkaan korvausoikeus on voimassa ko. kuukauden loppuun eli saakka. KT-merkintä, jos korvaukset on haettava Kelan toimistosta TYÖPAIKKAKASSA ja kassan numero, jos henkilö kuuluu työpaikkakassan piiriin 2 (15)

4 3 (15)

5 Kuvallinen Kela-kortti Kela on lopettanut kuvallisten Kela-korttien myöntämisen Kaikki tähän päivämäärään mennessä myönnetyt kuvalliset Kela-kortit ovat kuitenkin normaalisti voimassa. Asiakas saa ilmaisen uusintakortin esimerkiksi henkilö- tai sairausvakuutustietojen muuttuessa. Uusintakortteja myönnetään vuoteen 2014 saakka. Kortissa on samat tiedot kuin kuvattomassa Kela-kortissa, erityiskorvaukseen oikeuttavia sairauksia koskevat tiedot vain vakuutetun niin halutessa. Lisäksi kuvallisessa Kela-kortissa on seuraavia tietoja: Yleis- ja henkilötiedot kansalaisuus Suomen kansalaisella valokuva hologrammi Lisätiedot (jos vakuutettu haluaa) nuorisotunnus vuotiailla ELÄKKEENSAAJA-merkintä eläkkeeseen oikeutetuilla R-tunnus, niillä, joilla on rintamasotilastunnus, rintamapalvelustunnus, rintamatunnus tai veteraanitunnus MR-tunnus miinanraivaustehtäviin osallistuneilla Finnairin kotimaan liikenteen, VR:n ja Matkahuollon (linja-autoliikenteen) eläkeläisalennukseen oikeuttava merkintä. 4 (15)

6 Henkilökortti sairausvakuutustiedoin Suomen sairausvakuutukseen kuuluva henkilö voi halutessaan saada Kelan päätöksellä henkilökorttiin sairausvakuutustiedot, jolloin kortti kelpaa myös sairausvakuutuskorttina. Kortti on voimassa enintään 5 vuotta. Henkilötiedot on merkitty kortin etupuolelle ja sairausvakuutustiedot kääntöpuolelle. Sairausvakuutustiedot sisältävän kortin tunnistaa siitä, että kortin kääntöpuolella on henkilötunnuksen sisältävä viivakoodi ja sen alla merkintä KELA tai FPA. Sairausvakuutustietoina korttiin merkitään KT-merkintää lukuun ottamatta vastaavat tiedot kuin kuvattomaan Kela-korttiin. Sairausvakuutustiedot sisältävän henkilökortin tiedot Yleistiedot kortin nimi (Henkilökortti) kortin numero, myöntöpäivä ja viimeinen voimassaolopäivä kortin ja varmenteen myöntäjän tiedot matkustusasiakirjatiedot Henkilötiedot sukunimi, etunimet, sukupuoli ja kansalaisuus henkilötunnus (muodossa syntymäaika ja tunnus) nimikirjoitus Sairausvakuutustiedot henkilötunnus (viivakoodina takasivulla) KELA tai FPA -tunnus VAKUUTETTU xxxxxxxx ASTI, määräajaksi Suomessa vakuutetuilla (kortin voimassaoloaika sairausvakuutuskorttina) oikeus erityiskorvaukseen, rajoitetusti korvattaviin lääkkeisiin tai kliinisten ravintovalmisteiden korvaukseen: korvausryhmä, korvausnumero ja oikeuden voimassaoloaika (esim. AE203/12.05) TYÖPAIKKAKASSA ja kassan numero, jos henkilö kuuluu työpaikkakassan vastuulle Kortin pohjaväri on Suomen kansalaisilla sininen ulkomaan kansalaisilla punainen. 5 (15)

7 6 (15)

8 Vihreätaustainen eurooppalainen sairaanhoitokortti EU- ja Eta-maissa tai Sveitsissä vakituisesti asuvat eläkeläiset ja heidän perheenjäsenensä eivät ole Suomessa sairausvakuutettuja. Suomi vastaa kuitenkin näiden henkilöiden sairaanhoidon kustannuksista ja he saavat vihreätaustaisen eurooppalaisen sairaanhoitokortin Suomesta. Kortin myöntää Kela. Kortti on voimassa 2 vuotta. Eurooppalainen sairaanhoitokortti on etupuoleltaan sininen ja kääntöpuoleltaan vihreä. Kortin etupuolelle on merkitty henkilötiedot. Kääntöpuoli sisältää tiedon henkilön sairaanhoitooikeuksista Suomessa ja muissa EU- ja Eta-maissa sekä Sveitsissä. Kääntöpuolella on mm. kerrottu, että henkilö saa Suomessa peruskorvauksen lääkkeistä apteekissa. Edellä mainittu tieto tullaan myöhemmin muuttamaan kortteihin, koska suorakorvaustietojen kyselypalvelun käyttöönoton myötä henkilöt saavat kaikki korvaukset apteekissa. Vihreän eurooppalaisen sairaanhoitokortin tiedot Yleistiedot kortin nimi (EUROOPPALAINEN SAIRAANHOITOKORTTI) Euroopan unionin symboli, jonka sisällä myöntäjävaltion virallinen lyhenne (FI) kortin myöntäjälaitoksen tunniste (numerosarja-kela) kortin numero kortin viimeinen voimassaolopäivä Henkilötiedot sukunimi ja etunimet syntymäaika henkilötunnus omakätinen nimikirjoitus kortin takana 7 (15)

9 8 (15)

10 Eurooppalainen sairaanhoitokortti Suomessa sairausvakuutettu henkilö voi halutessaan tilata eurooppalaisen sairaanhoitokortin Kelasta. Eurooppalaisella sairaanhoitokortilla henkilö osoittaa sairaanhoito-oikeutensa matkustaessaan EU- ja Eta-maissa sekä Sveitsissä. Kortilla saa sairaanhoitoa samalla hinnalla ja samalla tavalla kuin maassa tai matkakohteessa asuvat henkilöt, jos sairastuu äkillisesti tai joutuu tapaturmaan ulkomailla. Eurooppalainen sairaanhoitokortti kelpaa EU- ja Etamaissa sekä Sveitsissä julkisessa terveydenhuollossa, sairausvakuutussopimuksen tehneiden yksityisten lääkäreiden vastaanotoilla ja sopimuksen tehneissä sairaaloissa. Suomen myöntämää eurooppalaista sairaanhoitokorttia ei käytetä Suomessa. Eurooppalainen sairaanhoitokortti on voimassa enintään 2 vuotta. Kela lähettää uuden kortin automaattisesti, jos henkilö edelleen kuuluu Suomen sairausvakuutuksen piiriin. Eurooppalainen sairaanhoitokortti on sekä etupuoleltaan että kääntöpuoleltaan sininen. Kortin etupuolelle on merkitty henkilötiedot. Eurooppalaisen sairaanhoitokortin tiedot Yleistiedot kortin nimi (EUROOPPALAINEN SAIRAANHOITOKORTTI) Euroopan unionin symboli, jonka sisällä myöntäjävaltion virallinen lyhenne (FI) kortin myöntäjälaitoksen tunniste (numerosarja-kela) kortin numero kortin viimeinen voimassaolopäivä Henkilötiedot sukunimi ja etunimet syntymäaika henkilötunnus omakätinen nimikirjoitus kortin takana 9 (15)

11 10 (15)

12 'Todistus oikeudesta hoitoetuuksiin Suomessa' -asiakirja EU-lainsäädännön mukaan työntekijä voi kuulua kerrallaan vain yhden maan sairausvakuutukseen. Merimiehiin sovelletaan pääsääntöisesti ns. lippusääntöä. Sen mukaan merimiehet kuuluvat sen maan sairausvakuutukseen, jonka lipun alla alus liikennöi tai johon alus on rekisteröity. Suomessa vakinaisesti asuvan, mutta toisessa EU- tai Eta-maassa tai Sveitsissä työskentelevä rajatyöntekijä kuuluu työskentelymaansa sairausvakuutukseen. Koska Suomessa asuvat merimiehet ja rajatyöntekijät kuuluvat työskentelymaansa sairausvakuutukseen, heillä ei ole oikeutta Kela-korttiin. EU- tai Eta-maassa tai Sveitsissä työskentelevällä merimiehellä ja rajatyöntekijällä on kuitenkin oikeus sairaanhoitoon myös asuinvaltiossaan Suomessa. Hoitokustannuksista vastaa maa, jossa merimies tai rajatyöntekijä on sairausvakuutettu. Kela myöntää merimiehille ja rajatyöntekijöille pyynnöstä A4-kokoisen kaksipuolisen paperiasiakirjan Todistus oikeudesta hoitoetuuksiin Suomessa. Asiakirjaa käytetään Suomen julkisessa terveydenhuollossa ja apteekeissa. Todistus oikeudesta hoitoetuuksiin Suomessa -asiakirja on voimassa määräajan, korkeintaan 2 vuotta. Jos merimiehelle tai rajatyöntekijälle myönnetään uusi lääkkeiden korvausoikeus, Kela lähettää hänelle uuden 'Todistus oikeudesta hoitoetuuksiin Suomessa' -asiakirjan, johon on merkitty korvausnumero ja sen voimassaoloaika. Todistus oikeudesta hoitoetuuksiin Suomessa -asiakirjan tiedot Yleistiedot Asiakirjan nimi: TODISTUS OIKEUDESTA HOITOETUUKSIIN SUOMESSA. Asiakirjan voimassaoloaika Henkilön hoito-oikeudet Tieto oikeudesta suorakorvaukseen apteekissa 'Oikeus suorakorvaukseen apteekissa' Henkilön mahdolliset korvausoikeusnumerot ja niiden voimassa-oloajat 11 (15)

13 'Lääkkeiden lisäkorvaus, ilmoitus apteekkia varten' -asiakirja Kela seuraa lisäkorvaukseen oikeuttavan vuotuisen omavastuuosuuden täyttymistä apteekista saatujen tietojen perusteella. Kun omavastuuosuus on ylittynyt, Kela lähettää asiakkaalle tästä tiedon. Samalla asiakas saa lisäkorvausoikeudesta erillisen ilmoituksen apteekissa esitettäväksi. Tieto asiakkaan lisäkorvausoikeudesta on nähtävissä suorakorvaustietojen kyselypalvelusta sen jälkeen, kun hänelle on postitettu Kelasta edellä mainittu ilmoitus. Kun merimies/rajatyöntekijä esittää apteekissa asioidessaan Todistus oikeudesta hoitoetuuteen Suomessa -asiakirjan ja Kelan lähettämän ilmoituksen jokaisen reseptilääkeoston yhteydessä, hän saa lääkkeiden lisäkorvauksen suorakorvauksena. Kela voi harkintansa mukaan pyytää asiakasta palauttamaan "ilmoitus apteekkia varten" - asiakirjan esimerkiksi silloin, kun asiakkaan lääkeostojen omavastuuosuudet laskevat alle omavastuurajan takautuvien korvausten myötä. 14 (15)

14 Apteekkien SV-ohjeet, liite Lääkärinpalkkion taksa ja korvaus Lääkemääräyksen uusiminen Taksa Korvaus 100 % Yleislääkäri 3,00 3,00 Erikoislääkäri 4,50 4,50 Puhelimitse annettu lääkemääräys Yleislääkäri 4,00 4,00 Yleislääkäri arkipäivisin klo tai lauantaina klo jälkeen tai pyhäpäivän aattona klo jälkeen tai sunnuntaina tai muuna pyhäpäivänä 8,00 8,00 Erikoislääkäri 6,00 6,00 Erikoislääkäri arkipäivisin klo tai lauantaina klo jälkeen tai pyhäpäivän aattona klo jälkeen tai sunnuntaina tai muuna pyhäpäivänä 12,00 12,00 1 (1)

15 Apteekkien SV-ohjeet, liite Hammaslääkärinpalkkion taksa ja korvaus Lääkemääräyksen uusiminen Taksa Korvaus 100 % Hammaslääkäri 6,00 6,00 Erikoishammaslääkäri 7,80 7,80 Puhelimitse annettu lääkemääräys Hammaslääkäri 6,00 6,00 Erikoishammaslääkäri 7,80 7,80 1 (1)

16 Kerralla korvattava insuliinimäärä Apteekkien SV-ohjeet, liite Apteekin on aina lääkkeen ostohetkellä varmistuttava siitä, mikä on enintään kolmen kuukauden hoitoaikaa vastaava lääkemäärä. Kela on laatinut apteekille apuvälineeksi oheisen taulukon. Apteekki voi toimittaa korvattuna taulukon mukaisen määrän insuliinipakkauksia kerralla. Annoksesta (ja pakkauskoosta) riippuen taulukon perusteella toimitettava insuliinimäärä vastaa joissain tapauksissa yli kolmen (3) kuukauden hoitoaikaa. Tämä tulee ottaa huomioon seuraavaa insuliinierää toimitettaessa. Apteekki voi luovuttaa insuliinin korvattuna kaksi viikkoa ennen edellisen insuliinierän loppumista. Joustoaika lasketaan hoitoajasta, jonka insuliini riittää annostusohjeen mukaan käytettynä. Pakkauskoko 5 x 3ml Annos yksikköä/päivä Pakkausten lukumäärä (1)

17 Apteekkien SV-ohjeet, liite Kerralla korvattava lääkemäärä Esimerkkejä kerralla korvattavasta lääkemäärästä pitkäaikaishoidossa eri vuorokausiannoksilla. Annostus/päivä Pakkauskoot Korvattava määrä 1/2 x 1 30, 100 2x30 1 x x28 1 x 1 28, 56 2x56 1 x 1 30, /2 x 1 100, (1)

18 Apteekkien SV-ohjeet, liite Reseptimerkinnät Seuraavien lääkeaineiden korvaamisen edellytysten täyttyminen osoitetaan lääkärin lääkemääräyksen kohtaan Perustelut tekemällä merkinnällä. PK = lääkemääräyksessä tulee olla reseptimerkintä, jotta valmisteesta voidaan maksaa peruskorvaus AE tai YE = asiakkaan erityiskorvausoikeuden lisäksi lääkemääräyksessä tulee olla reseptimerkintä, jotta valmisteesta voidaan maksaa erityiskorvaus Lääkeaine Merkintä lääkemääräyksen Perustelut -kohdassa Korvattava kokonaislääkemäärä Apiksabaani (PK) Tekonivelleikkaus + päivämäärä 2 kk Dabigatraani (PK) Tekonivelleikkaus + päivämäärä 2 kk Etsetimibi (AE 206, 211) Vaikeahoitoinen hyperkolesterolemia ei rajoitusta Fidaksomisiini (PK) Vakava Clostridium difficile -infektio 10 vrk/lääkemääräys Uusiutunut Clostridium difficile -infektio 10 vrk/lääkemääräys Klopidogreeli (PK tai AE 206) Sepelvaltimotautikohtaus + päivämäärä Pallolaajennus + päivämäärä 12 kk 12 kk Verisuonitoimenpide + päivämäärä 12 kk Oseltamiviiri ja tsanamiviiri (PK) Influenssa A, riskiryhmä Influenssa B, riskiryhmä ei rajoitusta ei rajoitusta Prasugreeli (PK tai AE 206) Sepelvaltimotautikohtaus + päivämäärä Sepelvaltimotoimenpide + päivämäärä 12 kk 12 kk Rivaroksabaani (PK) Tekonivelleikkaus + päivämäärä 2 kk Keuhkoembolia + päivämäärä Laskimotukos + päivämäärä 6 kk 6 kk Takrolimuusivoide (YE 127) Käänteishyljintä ei rajoitusta Tikagrelori (PK) Sepelvaltimotautikohtaus + päivämäärä 12 kk Tsolmitriptaaninenäsumute (PK) Sarjoittainen päänsärky ei rajoitusta 1 (1)