4.1 Kela-kortin tarkistaminen

Transkriptio

1 Ohjeeseen muutettu seuraavat nimet: Kuopion yliopiston apteekki > Itä-Suomen yliopiston apteekki Lääkelaitos > Lääkealan turvallisuus- ja kehittämiskeskus 4.1 Kela-kortin tarkistaminen Apteekki voi luovuttaa valmisteet omavastuuhintaan vain, jos valmisteita ostettaessa tarkistetaan asianomaisen vakuutetun Kelakortti jokaisen lääkeoston yhteydessä. Apteekki voi luovuttaa valmisteet lisäkorvauksella alennettuun hintaan vain, jos jokaisen lääkeoston yhteydessä tarkistetaan asianomaisen vakuutetun Kela-kortin lisäksi Kelan lähettämä ilmoitus Lääkkeiden lisäkorvaus, ilmoitus apteekkia varten. lisäkorvaukseen oikeuttavan omavastuurajan ylittymisestä. Kela-kortista tarkistetaan asiakkaan henkilötunnus ja mahdolliset korvausoikeudet. Kortista ilmenee myös, kuuluuko asiakas työpaikkakassan vastuulle. Erityistilanteita: Jos alle kuuden kuukauden ikäisellä lapsella ei ole Kela-korttia, voidaan lapsen henkilötunnuksen asemesta käyttää jommankumman vanhemman henkilötunnusta. Sosiaaliviraston maksusitoumuksen voidaan katsoa koskevan omavastuuosuutta vain, jos asiakas esittää Kela-korttinsa apteekissa. Kela on rajoittanut joidenkin asiakkaiden oikeutta saada korvausta apteekin välityksellä. Tällöin asiakkaan on maksettava valmisteen hinta kokonaan apteekkiin ja haettava korvausta Kelan toimistosta. Suorakorvausrajoitus koskee niiden asiakkaiden lääkeostoja, joiden Kela-kortissa on merkintä KT (korvaus toimistosta). Näiden

2 henkilöiden nimet ja henkilötunnukset ilmoitetaan apteekeille levykkeillä tai sähköisesti (SVL 19 luku 5 1 mom. 2 kohta). Kela on tehnyt Suomen Apteekkariliiton, Helsingin Yliopiston Apteekin ja KuopionItä-Suomen yliopiston apteekin kanssa sopimuksen suorakorvausmenettelyn ulkopuolelle rajoitettuja vakuutettuja koskevien henkilötietojen luovuttamisesta konekielisessä muodossa apteekeille (ks. liite 1). Kela-kortti voi olla myös määräaikainen (esim. ulkomaalaiset). Jos Kela-korttia ei esitetä ja apteekin olisi kohtuutonta olla toimittamatta valmistetta omavastuuhintaan, voi apteekki poikkeustapauksissa tiedustella Kelan toimistosta asiakkaan henkilötunnuksen- Kelasta Kela-korttia koskevia tietoja sekä sensitä, ettei muutoin ole estettä korvauksen antamiseen (esim. ei-vakuutettu, KT). Kelakortteja koskeviin tiedusteluihin vastaa Kelan valtakunnallinen viranomaislinja numerossa Numerossa palvellaan maanantaista perjantaihin kello 8-16.

3 7.2 Erityiskorvaus Klopidogreeli voidaan toimittaa erityiskorvattuna, jos asiakkaalla on Kela-kortissa merkintä korvausoikeudesta 280 tai asiakkaan Kela-kortissa on merkintä korvausoikeudesta 206 (krooninen sepelvaltimotauti) ja lääkemääräyksen kohdassa 'Lääkärin perustelut' on merkintä 'Pallolaajennus' tai 'Sepelvaltimotautikohtaus' tai 'Verisuonitoimenpide' päivämäärineensekä sepelvaltimotautikohtauksen, pallolaajennuksen tai verisuonitoimenpiteen päivämäärä.

4 10 Yhteenveto sopimuksen soveltamisen edellytyksistä Lisäkorvattavia lääkkeitä koskevat lisäksi seuraavat edellytykset: 12. Lääkkeiden lisäkorvaukseen oikeuttavan vuotuisen omavastuuosuuden ylittyminen tarkistetaan Kelan vakuutetulle lähettämästä ilmoituksesta Lääkkeiden lisäkorvaus, ilmoitus apteekkia varten jokaisen lääkeoston yhteydessä.

5 11 Korvattavista ostoista annettavat selvitykset Kelalta tai työpaikkakassalta tilitettävä kustannus syntyy silloin, kun lääkkeet luovutetaan asiakkaille sairausvakuutuslain mukaisella korvauksella vähennettyyn hintaan Suorakorvattuina luovutetuista ostoista Kelalle annettavat selvitykset Apteekki toimittaa Kelaan korvauksen myöntämisen kannalta tarpeelliset selvitykset suorakorvattuina luovutetuista ostoista. Selvitykset annetaan sähköisenä tiedonsiirtona tai tietolevykkeillä, joiden liitteenä toimitetaan alkuperäisten lääkemääräysten jäljennösosat ja valokopiot alkuperäisistä huumausainelääkemääräyksistä, joista ilmenee, että valmiste on lääkärin määräämä ja että se on määrätty sairauden hoitoon. Apteekin tulee huolehtia, että Kelalle tulevat tilitystiedot voidaan tarvittaessa toimittaa uudelleen, kunnes tilitys on maksettu. Kela toimittaa apteekeille tiedonsiirtoa varten tietolevykkeet ja lähetyskotelot. Levykkeitä käytetään vain tilitystietojen tallentamiseen (ks. kohta 17).

6 11.3 Selvitykset ostoista, joihin ei sovelleta suorakorvausmenettelyä Asiakas voi hakea kokonaan maksamistaan ostoista korvausta Kelan toimistosta korvaushakemuslomakkeella SV 127. Korvausta on haettava kuuden kuukauden kuluessa valmisteiden ostamisesta. Korvauksen hakemista varten asiakkaalle annetaan korvausjärjestelmän piiriin kuuluvista valmisteista aina apteekin tulostama Kelan hyväksymä atk-laskelma lääkeostoista, johon liitetään alkuperäisten ja/tai puhelinlääkemääräysten jäljennösosat (Osa 2) sekä kassakuitti. Atk-laskelmaan leimataan lääkkeen toimituspäivä. Jos samalla kertaa toimitetaan vain uusittuja lääkemääräyksiä, asiakkaalle annetaan kassakuitin lisäksi pelkkä apteekin tulostama Kelan hyväksymä atk-laskelma lääkeostoista. Jos samalla kertaa toimitetaan vain alkuperäisiä lääkemääräyksiä tai sekä uusittuja että alkuperäisiä lääkemääräyksiä, asiakkaalle annetaan kassakuitin lisäksi atk-laskelma ja siihen liitetään alkuperäisten lääkemääräysten ja/tai puhelinmääräysten jäljennösosat (Osa 2) tai valokopio alkuperäisestä huumausainelääkemääräyksestä tai Telefaksi-lääkemääräyksestä. Liitteenä oleviin alkuperäisten lääkemääräysten jäljennösosiin ei tehdä merkintöjä, eikä niitä kuitata. Jos asiakas ostaa erityiskorvattavaa lääkettä, rajoitetusti korvattavaa lääkettä, korvattavaa kliinistä ravintovalmistetta tai lisäkorvattavaa lääkettä, merkitään laskelmaan valmisteen edellinen toimituspäivä ja toimitettu määrä. Korvauksen hakemista varten muille kuin Suomessa vakuutetuille asiakkaille annetaan Kelan hyväksymä atk-laskelma lääkeostoista edellä mainittuine liitteineen ja kassakuitti kuten muillekin asiakkaille, joiden lääkkeitä ei toimiteta suorakorvattuina. (Ks. kohta ) Asiakas voi hakea korvausta Kelan toimistosta, vaikka kassakuitti olisi kadonnut, jos korvauksen ratkaisemiseksi tarvittavat tiedot käyvät ilmi asiakkaan antamasta selvityksestä tai hakemuslomakkeesta.

7 RESEPTIT Vain uusittuja Vain alkuperäisiä Alkuperäisiä ja uusittuja ASIAKKAALLE ANNETTAVAT SELVI- TYKSET LÄÄKEOSTOSTA Kelan hyväksymä atk-laskelma lääkeostoista kassakuitti Kelan hyväksymä atk-laskelma lääkeostoista alkuperäisten lääke- ja/tai puhelinlääkemääräysten jäljennösosat ilman merkintöjä ja alkuperäisestä huumausainelääkemääräyksestä valokopio kassakuitti Kelan hyväksymä atk-laskelma lääkeostoista alkuperäisten lääke- ja/tai puhelinlääkemääräysten jäljennösosat ilman merkintöjä ja alkuperäisestä huumausainelääkemääräyksestä valokopio kassakuitti

8 12 Tilityksen tekeminen Kelan toimistolle Tilitys tehdään sille toimistolle, jonka vastuulle apteekki tai sivuapteekki kuuluu. Korvaukset maksetaan apteekille suorakorvausmenettelyä koskevan sopimuksen mukaisesti. Korvauksia koskevat päätökset tehdään aina Kelan toimistossa Reseptitietojen toimittaminen Reseptitiedot sisältävät tilityserät ja tietolevykkeillä toimitettujen tilityserien saatteet toimitetaan Kelaan mahdollisimman usein, vähintään kerran viikossa. Tilityserä voidaan toimittaa Kelaan sähköisenä tiedonsiirtona tai tietolevykkeillä. Kukin tilityserä sisältää yleensä vain yhden kuukauden tietoja. Tilityserien liitteinä toimitetaan alkuperäisten ja puhelinlääkemääräysten jäljennösosat (lomakkeet SV 1, SV 2, SV2ATK, Kelan hyväksymä ATK-lääkemääräys 843 SV, valokopio SV 1 Telefaksi-lomakkeesta tai valokopio Kelan hyväksymästä Telefaksi-lääkemääräyksestä 842 SV) (puhelinlääkemääräysten jäljennöksissä tulee olla lääkemääräyksen vastaanottajan allekirjoitus) valokopiot alkuperäisistä huumausainelääkemääräyksistä. Alkuperäisten lääkemääräysten jäljennösosat kerätään liitepinkkaan samaan järjestykseen kuin tilityserän tiedot. Liitepinkkoihin merkitään apteekin tai sivuapteekin leima ja tieto tilityserästä, jota liitepinkka koskee. Työpaikkakassojen jäsenten alkuperäisten lääkemääräysten jäljennösosat toimitetaan kyseisille työpaikkakassoille.

9 12.2 Apteekin tilitys Tilityserien yhteenvetotiedot toimitetaan Kelan toimistoon kerran kuukaudessa tilityskuukautta seuraavan kuukauden kolmanteenensimmäiseen arkipäivään kello 12 mennessä. Tilitykset työpaikkakassojen jäsenten lääkekorvauksista toimitetaan suoraan kyseiselle työpaikkakassalle. Tiedot toimitetaan Kelaan sähköisenä tiedonsiirtona tai tietolevykkeellä ja Kelan hyväksymällä apteekin ATK-tilityslomakkeella. Tiedoissa ilmoitetaan perus- ja erityiskorvausten, lisäkorvausten sekä annosjakelupalkkioiden korvausten eritellyt yhteismäärät ja näiden summa, tilityskuukaudelta saatu ennakkomaksu ja apteekille maksettava lisämäärä tai takaisin perittävä määrä, toimituskertojen lukumäärä ja sen perusteella laskettava apteekkipalkkio sekä lääkärin- ja hammaslääkärinpalkkioiden yhteissumma. Tilityslaskelma varmennetaan apteekin tai sivuapteekin leimalla ja apteekin hoitajan allekirjoituksella. Tilityslomake tehdään kahtena kappaleena, joista toinen jää apteekkiin ja toinen toimitetaan Kelan toimistoon.

10 13 Tilityksen maksaminen Kelan toimistosta Sairausvakuutuslain mukaiset korvaukset maksetaan apteekille kerran kuukaudessa apteekin laatiman tilityksen (Kelan hyväksymä apteekin atk-tilityslomake) ja apteekin toimittamien tilitystietojen perusteella. Korvaukset maksetaan kahdessa erässä. Ensimmäinen erä maksetaan ennakkomaksuna. Sen määrä on 80 prosenttia edellisen kuukauden korvaussummasta. Toinen erä maksetaan tilityksen perusteella. Jos ennakkoa on maksettu enemmän kuin apteekille jää tilityksen perusteella maksettavaa, vähennetään erotus seuraavasta ennakkomaksusta. Jos ennakkomaksun liikasuoritus ei tule kahden kuukauden tilityksissä vähennetyksi, apteekki maksaa erotuksen takaisin Kelalle toimiston ilmoittamaan ajankohtaan mennessä. Joulukuun tilityksen maksamisen yhteydessä tammikuussa ei makseta ennakkomaksua lisäkorvauksista. Tilityksen maksun yhteydessä maksetaan myös lääkärin- ja hammaslääkärinpalkkioiden korvaukset ja apteekkipalkkio suorakorvausmenettelyn täytäntöönpanon aiheuttamasta lisätyöstä. Samassa yhteydessä maksetaan apteekkipalkkio myös työpaikkakassoilta tilitettyjen lääkekorvausten käsittelystä. Tilityksen perusteella lisää maksettava määrä, uusi ennakkomaksu ja apteekkipalkkio maksetaan yhtenä suorituksena. Lääkärin- ja hammaslääkärinpalkkiokorvaukset maksetaan erillisenä suorituksena. Maksut ja palkkiot ovat apteekin tilillä viimeistään tilityskuukautta seuraavan kuukauden päivänä tai, jos se on pyhäpäivä tai arkilauantai, sitä edeltävänä rahalaitostenseuraavana pankin aukiolopäivänä. Kela lähettää apteekille tilitystä koskevan erittelyn tilityksen maksamisen yhteydessä.

11 13.1 Tilityksen maksaminen apteekkarin vaihtuessa Kun apteekkari vaihtuu, on entisen apteekkarin antama sitoumus suorakorvausmenettelyyn liittymisestä voimassa siihen saakka, kunnes uusi apteekkari ottaa apteekin haltuunsa. Uusi apteekkari tekee uuden sitoumuksen (ks. kohta 2.1). Kun apteekkari vaihtuu, maksetaan luopuvalle apteekkarille korvaukset ja apteekin palkkiot tilityksen perusteella apteekin luovuttamiseen saakka. Vireillä olevista korjausesityksistä ja mahdollisista myöhemmin tehtävistä korjauksista vastaa se apteekkari, jonka sopimusaikana virhe on tapahtunut. Luopuva apteekkari tekee tilityksen luopumispäivää seuraavan kuukauden kolmanteenensimmäiseen arkipäivään kello 12 mennessä. Suoritukset maksetaan välittömästi mahdollisten virheiden oikaisemisen ja tilityksen hyväksymisen jälkeen, kuitenkin viimeistään sopimuksen edellyttämänä päivänä. Jos ennakkoa on maksettu liikaa, toimisto laatii apteekkarille laskelman palautettavasta summasta. Takaisinmaksu tapahtuu kahden viikon kuluessa. Vastaavaa menettelyä noudatetaan, jos apteekki tai sivuapteekki lopetetaan. Apteekkari voi myös luopua ennakkomaksusta ilmoittamalla siitä hyvissä ajoin ennen tilityksen maksua kirjallisesti Kelan toimistoon. Jos apteekkari vaihtuu kesken kalenterikuukauden ja apteekki on apteekkiluvasta luopuvan hallussa vielä tilityksen maksupäivänä, voidaan ennakko maksaa joko kokonaan hänelle tai puolet hänelle tilityksen maksupäivänä ja toinen puoli uudelle apteekkarille apteekin haltuunottopäivänä. Jälkimmäinen menettely edellyttää, että apteekkiluvasta luopuva hyväksyy menettelyn ja ilmoittaa siitä kirjallisesti Kelan toimistoon. Mikäli uusi apteekkari on ottanut apteekin haltuunsa ennen tilityksen maksupäivää tai tilityksen maksupäivänä, maksetaan ennakko kokonaan uudelle apteekkarille. Ennakkomaksu maksetaan sopimuksen mukaisesti kuukauden päivänä.

12 Ennakkomaksu ensimmäiseltä täydeltä kuukaudelta, jonka apteekki on uuden apteekkarin hallussa, lasketaan vanhan ja uuden apteekkarin edelliseltä kuukaudelta tilittämien korvausten yhteismäärästä. Perustettavalle apteekille tai sivuapteekille ei makseta ensimmäiseltä aukiolokuukaudelta tai sen osalta ennakkomaksua, koska se voidaan laskea vain edellisen kuukauden korvaustietojen perusteella.

13 14 Tilityksessä todetuista virheistä kuuleminen ja virheiden oikaiseminen, virhemaksumenettely ja seuraamusmaksumenettely Kelan toimisto tai työpaikkakassa ilmoittaa tilityksessä havaituista puutteista, virheistä tai korjauksista kirjeillä, joista käytetään nimitystä huomautus, korjausesitys tai korjausilmoitus Huomautukset Toimisto lähettää apteekille huomautuksen asioista, joihin apteekin tulee kiinnittää aiempaa tarkemmin huomiota, mutta jotka eivät johda välittömästi tilitystietojen korjauksiin Korjausesitykset Toimisto lähettää korjausesityksen virheistä, joiden perusteella esitetään korjauksen tekemistä apteekin tilitykseen. Havaitun virheen mukaan esitetään joko korvauksen korjaamista tai virhemaksun perimistä. Apteekilla on mahdollisuus antaa korjausesitykseen kirjallinen vastineensa määräaikaan mennessä (vähintään kaksi viikkoa). Kelan toimisto ilmoittaa tilitykseen sisältyvistä virheistä apteekille viimeistään tilityksen maksukuukautta seuraavan kuukauden päivään mennessä. Kelan toimisto voi pyytää selvityksen virheestä edellä mainittua aikaa myöhemminkin, jos virheen rahallinen arvo on enemmän kuin 85 euroa tai jos on syytä epäillä, että virhe on tehty vilpillisessä tarkoituksessa, tai virhe on ollut toistuva. Jos apteekki ei toimita selvitystään korjausesityksen johdosta, korjaus tehdään esityksen mukaisesti seuraavan maksun yhteydessä. Jos apteekki ja Kelan toimisto ovat eri mieltä esitetystä korjauksesta tai virhemaksun perimisen perusteista, erimielisyysasia käsitellään kohdan 15, Erimielisyysasian ja seuraamusmaksun ratkaiseminen, mukaisesti.

14 16 Tilitykset työpaikkakassoille Työpaikkakassoille tehtävissä tilityksissä sovelletaan pääosin samoja periaatteita kuin Kelan toimistoille tehtävissä tilityksissä. Tilitykset käsitellään työpaikkakassoissa samalla tavalla kuin Kelan toimistoissa Reseptitietojen välittäminen Kelan ja työpaikkakassan kanssa sopimuksen tehnyt apteekki välittää työpaikkakassojen jäsenten lääkeostojen tiedot samoissa käsittelyerissätilityserissä kuin Kelan vastuulle kuuluvien vakuutettujen lääkeostojen tiedot. Kelalle välitetään reseptitiedoissa työpaikkakassan numero, jonka perusteella Kela välittää tiedot edelleen työpaikkakassojen käsiteltäviksi Tilitys työpaikkakassoille Apteekki lähettää kuukausitilityksen ja alkuperäisten lääkemääräysten jäljennösosat suoraan kuhunkin työpaikkakassaan. Tilitys lähetetään tilityskuukautta seuraavan kuukauden kolmanteen arkipäivään mennessäensimmäisenä arkipäivänä.