KOSKA JA MILLÄ EHDOIN KELAN LÄÄKEKORVAUKSIA?

Transkriptio

1 KOSKA JA MILLÄ EHDOIN KELAN LÄÄKEKORVAUKSIA? Lauri Keso asiantuntijalääkäri, Kela Esitetyt tiedot ovat huhtikuun 2013 tilanteen mukaisia. Muutoksia tapahtuu jatkuvasti. Seuraa Kelan tiedotteita!

2 Kela tiedottaa Joka neljännellä suomalaisella oikeus erityiskorvattaviin lääkkeisiin Vuoden 2011 lopussa joka neljännellä eli suomalaisella oli oikeus erityiskorvattaviin lääkkeisiin. Myönnettyjä oikeuksia oli kaikkiaan 2,0 miljoonaa, mikä tarkoitti 1,57 oikeutta henkilöä kohti. Korvausoikeuksien lukumäärä ei sisällä rajoitetusti erityiskorvattuja oikeuksia. Yleisimmät erityiskorvaukseen oikeuttavat sairaudet ovat verenpainetauti, diabetes ja keuhkoastma. Yleisin erityiskorvaukseen oikeuttava sairaus oli krooninen verenpainetauti, jonka vuoksi oli myönnetty puoli miljoonaa oikeutta. Toiseksi yleisin oli diabetes, oikeutta, ja kolmanneksi yleisin krooninen keuhkoastma, Näiden kolmen sairauden korvausoikeuksien osuus oli puolet kaikista erityiskorvausoikeuksista. Eniten uusia erityiskorvausoikeuksia myönnettiin diabeteksessa, oikeutta. Lukumäärä kasvoi edellisestä vuodesta peräti 38,1 %. Tähän vaikutti se, että jälkeen ei ole enää edellytetty kuuden kuukauden lääkehoitoa ennen erityiskorvausoikeuden myöntämistä. Yksi korvausoikeus oli henkilöllä. Heistä hieman yli neljännekselle tämä oikeus oli myönnetty verenpainetaudin perusteella ja vajaalle viidennekselle astman perusteella. Kahden korvausoikeuden yhdistelmistä tavallisin oli verenpainetauti ja diabetes. Lue lisää

3 Miksi lääkekorvauksia? Tuore nivelreuma Krooninen sairaus, hoitamattomana aiheuttaa yleensä merkittäviä toimintakykyongelmia ja lyhentää elinikää. Nykyisin käytettävissä olevilla lääkkeillä lähes aina hyvin hallittavissa. Toimintakyvyn ja eliniän ennusteet selvästi parantuneet. Edellyttää pitkäaikaista lääkitystä ja muuta hoitoa. Potilaan hoitokulut huomattavat.

4 Miksi lääkekorvauksia? Julkisen sektorin eläkeläinen, keskimääräinen eläke v n euroa/kk. Verot, ruoka, asuminen, liikkuminen, vaatetus jne Reumalääkitys, mm. kulut v Hydroksiklorokiini 300 mg/vrk = 90 euroa/v Trexan 20mg/viikko p.o. = 109 euroa/v Salatsopyriini 2 g/vrk = 300 euroa/v Enbrel 50mg/viikko s.c. = euroa/v

5 Miten korvataan (v. 2013)? Peruskorvaus (35 %) Rajoitettu peruskorvaus Erityiskorvaus (65 % tai 100 %) Ylempi erityiskorvaus Alempi erityiskorvaus Rajoitettu erityiskorvaus Vuotuinen omavastuuosuus (670 ) Tulevaisuudessa alkuomavastuu? 50 /vuosi? Valmistelu STM, päätökset Eduskunta

6 Miten korvataan (v. 2013)? Peruskorvaus (35 %) Lääkevalmiste, jolle lääkkeiden hintalautakunta on myöntänyt peruskorvattavuuden Reseptilääkkeillä resepti riittää, ei vaadita lisäselvityksiä Suorakorvataan apteekissa, jos esittää Kela-kortin Rajoitettu peruskorvaus Tarvitaan erillisselvitys (lääkärin lausunto B) ja Kelan sen perusteella myöntämä korvausoikeus. Eräillä lääkkeillä tietyissä käyttöaiheissa riittää reseptimerkintä. Kelan myöntämä korvausoikeus on usein määräaikainen

7 Miten korvataan (v. 2013)? Erityiskorvaus (65 % tai 100 %) Valtioneuvoston asetus vaikeista ja pitkäaikaisista sairauksista, joiden lääkehoidon kustannuksia voidaan erityiskorvata Kelan päätökset 1) erityiskorvaukseen oikeuttavat sairaudet ja 2) rajoitetusti erityiskorvattavat lääkkeet Tarvitaan erillisselvitys (lääkärin lausunto B) ja Kelan sen perusteella myöntämä korvausoikeus. Lääkevalmisteella pitää lisäksi olla hintalautakunnan vahvistama erityiskorvattavuus Ylempi erityiskorvaus (100 %, lisäksi 3 :n lääke- ja ostokertakohtainen omavastuu) Alempi erityiskorvaus (65 %) Rajoitettu erityiskorvaus (65 % tai 100 %)

8 Erillisselvitys Erillisselvityksellä (lääkärinlausunto B) osoitetaan, että potilaan sairaus ja/tai sairauden hoito täyttää korvattavuuden kriteerit Laatijalta voidaan edellyttää esim. erikoislääkärin oikeuksia tai toimimista tietyn tyyppisessä erikoissairaanhoidon yksikössä Sairauden erityiskorvattavuuden kriteerit voivat olla tiukemmat kuin diagnostiset kriteerit Lääkkeen rajoitetussa korvattavuudessa usein edellytetään edeltäviä hoitoyrityksiä muilla lääkkeillä Hyvä hoitokäytäntö ilmenee esim. Käypä hoito - suosituksista

9 Miten korvataan (v. 2013)? Vuotuinen omavastuuosuus Jos vakuutetun saman kalenterivuoden aikana korvatuista lääkkeistä, kliinisistä ravintovalmisteista ja perusvoiteista maksamat omavastuuosuudet ylittävät 670 euroa kalenterivuodessa, hänellä on oikeus lisäkorvaukseen. Ylittävältä osalta 100 %:n korvaus, paitsi 1,5 :n lääke- ja ostokertakohtainen omavastuu

10 Rajoitetusti korvattavat lääkkeet Lääkettä edellytetään käytettävän sen valmisteselosteesta ilmenevien käyttöaiheiden mukaisesti Viranomainen (EMA, FIMEA) myöntänyt myyntiluvan ja hyväksynyt käyttöaiheet. Rajoitettu perus- tai erityiskorvaus Näiden lääkkeiden kustannuksia korvataan vain lääkkeiden hintalautakunnan määrittelemien erityisten (= suppeampien) käyttöaiheiden mukaisessa käytössä. Yleensä kalliita lääkkeitä, korvaukset kohdennetaan potilaisiin, jotka käytettävissä olevan tutkimustiedon perusteella todella hyötyvät ko. lääkityksestä.

11 Lääkekorvausmenot

12 Käytännössä Kelan verkkosivut -> yhteistyökumppanit -> terveydenhuolto -> Lääkkeet ja lääkekorvaukset Terveysportti Duodecim lääketietokanta Pharmaca Fennica Hakukoneet, esim. Google

13 Esimerkki 1. kysymys Potilaalla on tuore salmonella-infektion laukaisema reaktiivinen artriitti. Kesto 1 kk. Olet paikallishoitanut kortisoni-injektiolla tulehtuneen vas. polven (monoartriitti). Laaja-alaisiin kipuihin ja aamujäykkyyteen määräät pitkävaikutteista ibuprofeenia 800 mg 1 tbl tarvittaessa iltaisin. Sairauden kesto jäänee alle 6 kk. Särkylääkkeen korvattavuus? Jos, niin millä edellytyksillä?

14 Esimerkki 1. vastaus Särkylääkkeet ovat peruskorvattavia eivät erityiskorvattavia. Lisäksi kyseessä ei ole (ainakaan sairauden tässä vaiheessa) erityiskorvattava sairaus Vrt. Kelan päätös 202. Hajapesäkkeiset sidekudostaudit, reumaattiset niveltulehdukset ja niihin verrattavat tilat Erityiskorvaus edellyttäisi potilaalla Kelan myöntämää voimassa olevaa 202-oikeutta ja lääkevalmistetta, jolle hintalautakunta on myöntänyt erityiskorvattavuuden (esim. Trexan) Lääkemääräys riittää peruskorvauksen saamiseen Kela-korttia näyttämällä apteekista suorakorvaus Burana Slow 800 mg pienet pakkaukset (10 tai 30 tbl) eivät ole peruskorvattavia, 50 tai 100 tbl sen sijaan ovat. Syynä pienten pakkausten korkea tbl-hinta?

15 Esimerkki 2. kysymys Kotiutat potilaan, jolle on juuri asennettu polveen tekonivel. Laskimotukoksen ehkäisemiseksi määräät jatkohoidoksi rivaroksabaania (Xarelto). Rivaroksabaanin korvattavuus? Jos, niin millä edellytyksillä?

16 Esimerkki 2. vastaus Rivaroksabaani on rajoitetusti peruskorvattava Kelan päätöksen (huhtikuu 2013) 351 Dabigatraani ja rivaroksabaani edellytysten täyttyessä. Tekonivelleikkauspotilaille dabigatraania ja rivaroksabaania peruskorvataan hoitopaikasta annettavan lääkemääräyslomakkeen kohtaan Perustelut tehtävän merkinnän perusteella enintään 2 kuukauden ajalta tekonivelleikkauksen jälkeen. Lääkärin lääkemääräyslomakkeeseen tekemässä merkinnässä tulee kertoa myös leikkauksen ajankohta tapaan Tekonivelleikkaus

17 Lääkemääräys: Perustelut

18 Esimerkki 3. kysymys 60-vuotias nivelreumaa sairastavalla naisella on osteoporoosi. Päädyt määräämään teriparatidia (Forsteo) osana hänen hoitoaan. Teriparatidin korvattavuus? Jos, niin millä edellytyksillä?

19 Esimerkki 3. vastaus 318. Lisäkilpirauhashormoni ja teriparatidi Lisäkilpirauhashormoni ja teriparatidi ovat rajoitetusti peruskorvattavia lääkkeitä. Niiden peruskorvausoikeus (318) myönnetään vaikean ja vaikeahoitoisen, luunmurtumiin johtaneen osteoporoosin hoitoon seuraavin edellytyksin. Erillisselvitys Lääkärinlausunto B sisätautien, reumatologian, endokrinologian, geriatrian, kirurgian, ortopedian ja traumatologian tai fysiatrian erikoissairaanhoidon yksiköstä tai näiden alojen erikoislääkäriltä. Lääketieteelliset edellytykset Peruskorvausoikeus voidaan myöntää potilaille, joilla on todettu vähintään yksi pieni-energinen murtuma ja osteoporoosi (T-score < -2,5) ja jotka eivät voi käyttää bisfosfonaattivalmisteita hoitokokeiluissa osoitettujen haittavaikutusten takia tai pitkäaikaiseen systeemiseen glukokortikoidihoitoon liittyvä osteoporoosi tai vaikea osteoporoosi (T-score < -3,0) ja joilla asianmukaisesta annostelusta huolimatta bisfosfonaattihoito on osoittautunut tehottomaksi, jolloin o luotettavasti osoitettu luun tiheyden pienentymä on ollut > 5 % vuodessa tai > 10 % kolmessa vuodessa tai o vuoden kestäneen bisfosfonaattihoidon jälkeen potilaalla on todettu uusi nikamanmurtuma. Peruskorvausoikeus myönnetään enintään 24 kuukaudeksi.

20 Esimerkki 4. kysymys Potilaallasi on aktiivinen nivelreuma. Päädyt aloittamaan etanersepti (Enbrel) lääkityksen. Etanerseptin korvattavuus? Jos, niin millä edellytyksillä?

21 Esimerkki 4. vastaus Peruskorvattavuus : 313. Adalimumabi, anakinra, etanersepti, golimumabi ja sertolitsumabipegoli (reumaattiset sairaudet) Alempi erityiskorvattavuus (65 %): 281. Adalimumabi, etanersepti, golimumabi ja sertolitsumabipegoli Erityiskorvattavat sairaudet (65 %): 202. Hajapesäkkeiset sidekudostaudit, reumaattiset niveltulehdukset ja niihin verrattavat tilat

22 Esimerkki 4. vastaus jatkuu 202. Hajapesäkkeiset sidekudostaudit, reumaattiset niveltulehdukset ja niihin verrattavat tilat Lausunnon edellytetään perustuvan erikoissairaanhoidon yksikön tai alan erikoislääkärin suorittamaan tutkimukseen. Kroonisen nivelreuman lääkehoito kuuluu erityiskorvauksen piiriin riippumatta taudin vaiheesta, myös pysähtyneenä, jos potilas tarvitsee lääkehoitoa. Erityiskorvaus voidaan myöntää myös psoriaasiin liittyvän nivelsairauden ja selkärankareuman perusteella. Nivelrikon lääkehoito ei ole erityiskorvattavaa.

23 Esimerkki 4. vastaus jatkuu Adalimumabi, etanersepti, golimumabi ja sertolitsumabipegoli Adalimumabi, etanersepti, golimumabi ja sertolitsumabipegoli ovat erityiskorvattavia valtioneuvoston asetuksen mukaisen sairauden Hajapesäkkeiset sidekudostaudit, reumaattiset niveltulehdukset ja niihin verrattavat tilat (202) hoidossa, kun kysymyksessä on tämän päätöksen mukainen nivelreuman, juveniilin polyartriitin, psoriaasiin liittyvän niveltulehduksen, selkärankareuman tai edellä mainittuja niveltulehduksia läheisesti muistuttavan niveltulehduksen hoito. Adalimumabin, etanerseptin, golimumabin ja sertolitsumabipegolin erityiskorvausoikeus myönnetään näiden sairauksien hoitoon perehtyneestä alan erikoisyksiköstä annetun tai näiden sairauksien hoitoon perehtyneen erikoislääkärin antaman B-lausunnon perusteella edellä mainittujen niveltulehdusten tutkimusnäyttöön perustuvan hyvän hoitokäytännön mukaiseen hoitoon, kun - vaste tavanomaisille antireumaateille on ollut riittämätön tai kun nämä ovat vasta-aiheisia. Lausunnossa on sairautta ja sen aiempaa hoitoa ja hoitotuloksia koskevien tietojen lisäksi esitettävä hoitosuunnitelma, jossa adalimumabin, etanerseptin, golimumabin tai sertolitsumabipegolin tarve osoitetaan edellä olevan mukaisesti. Korvausoikeus myönnetään määräaikaisena asianmukaisen hoitosuunnitelman edellyttämäksi ajaksi, kuitenkin kerralla enintään kahdeksi vuodeksi. Jatkokorvausoikeuden myöntämisen edellytyksenä on, että lausunnossa on kuvattu hoitovasteen järjestelmällinen seuranta, josta voidaan päätellä lääkityksen tehoavan.

24 Miten toimit Lääkemääräys riittää, kun kyseessä on peruskorvattava lääke, tai potilaalla voimassa oleva Kelan korvausoikeus ja määräämäsi lääke on sen perusteella korvattava Muutoin Onko potilaan sairaus erityiskorvattava? Millä ehdoilla? Esim. Kelan sivut tai Google: kela korvattavat sairaudet 103 Diabetes, 203 Keuhkoastma, 205 Verenpainetauti Tarviiko potilas rajoitetusti korvattavaa lääkettä? Korvattavuus esim: Oppiportti Duodecim Lääketietokanta Lue päätös tarkasti. Jos edellytykset täyttyvät, laadi hyvä lausunto Kelalle.