Korvausten hakeminen Suomessa syntyneistä sairaanhoitokustannuksista. Hakemusten käsittely Kelassa Muutoksenhaku

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1 Korvausten hakeminen Suomessa syntyneistä sairaanhoitokustannuksista Hakemusten käsittely Kelassa Muutoksenhaku Takaisinperintä Regressi Mari Haavisto

2 Korvauksen hakeminen Suomessa syntyneistä sairaanhoitokustannuksista

3 Korvauksen hakeminen Suomessa syntyneistä sairaanhoitokustannuksista Asiakas, hänen huoltajansa, edunvalvoja tai muu hakijasta pääsääntöisesti huolehtiva henkilö täyttää ja allekirjoittaa korvaushakemuksen Tarvittaessa asiakas voi antaa valtakirjan korvauksen hakemiseen 5 vuotta täyttäneellä on oikeus itse hakea ja nostaa hänelle kuuluva korvaus

4 Hakuaika Korvausta haetaan kuuden kuukauden kuluessa maksun suorittamisesta Lääkkeiden lisäkorvausten osalta hakuaika on kuusi kuukautta sen kalenterivuoden päättymisestä, jonka aikana lisäkorvaukseen saamiseen oikeuttava omavastuuraja on täyttynyt

5 Vakuutusyhtiö korvauksen hakijana Vakuutusyhtiö voi hakea asiakkaalle myönnettävän korvauksen asiakkaan antamalla valtakirjalla Valtakirjan voi allekirjoittaa asiakas, hänen huoltaja tai edunvalvoja Perheenjäsen ei voi allekirjoittaa valtakirjaa toisen perheenjäsenen puolesta Korvauksen määrään ei vaikuta se onko se maksettu asiakkaalle itselleen vai valtakirjan perusteella vakuutusyhtiölle Työpaikkakassan vastuulle kuuluvan henkilön hakemus voidaan nykyisin käsitellä Kelassa

6 Asiakkaan toimittamat lomakkeet Asiakkaan tulee esittää korvaushakemuksen liitteenä Hoidon antajan selvitys tehdyistä tutkimuksista ja annetuista hoidoista Selvitys ostetuista lääkkeistä Selvitys syntyneistä matkakustannuksista Selvitykset annetaan Kelan omilla lomakkeilla tai Kelan Terveysosaston hyväksymillä lomakkeilla Mallit lomakkeista ovat Ohjeen liitteenä > Yhteistyökumppanit > Vakuutusyhtiöt

7 Tilityslomake Vakuutusyhtiö käyttää lomaketta SV 3, Tilitys sairausvakuutuslain mukaisista sairaanhoitokustannuksista, hakiessaan korvausta tilityksenä Kelasta Liitteet Asiakkaan alkuperäinen korvaushakemus Valtakirja Alkuperäiset selvityslomakkeet tehdystä tutkimuksesta ja annetusta hoidosta Lääkeostoista apteekin tulostama atk-laskelma liitteineen Erityisajoneuvon käytöstä aiheutuneista kustannuksista kuitti suoritetusta maksusta Kopio asiakkaan vakuutusyhtiölle antamasta omasta selvityksestä, esim. vahinkoilmoitus

8 Tilityslomake Kelan vakuutuspiirit voivat erikseen sopia vakuutusyhtiön kuvankäsittelyjärjestelmästä tulostettujen asiakirjojen hyväksymisestä niiden vakuutusyhtiöiden kanssa, joiden hakemuksia he käsittelevät Tulosteiden on oltava selkeitä ja niiden on vastattava alkuperäisiä asiakirjoja

9 Tilityslomake Tehdään yhtenä kappaleena Siinä tulee olla Vakuutusyhtiön nimi, puhelinnumero, osoite ja yhteyshenkilön nimi Y-tunnus Pankkiyhteystieto sekä Lisäksi tiedot niiden asiakkaiden osalta, joiden sairaanhoidon kustannuksista korvausta haetaan Nimi, henkilötunnus ja vahinkotunnus Kustannusten yhteissumma, maksupäivä ja maksun saaja

10 Tilityslomake Selvityslomakkeiden tulee olla samassa järjestyksessä kuin asiakkaiden tiedot ovat tilityslomakkeella Toivomme, että yhdessä tilityksessä on enintään 50 asiakkaan hakemukset Suomessa syntyneiden kustannusten hakemuksiin ei saa yhdistää ulkomailla syntyneitä kustannuksia, vaikka kysymyksessä olisi saman asiakkaan kustannukset

11 Tilastoja, Vakuutusyhtiötilitykset, Koko maa, Korvattu euroa/vuosi VUOSI ,kor kor- vattu.3.20 mennessä, hakuaika 6 kk Lääkärin- palkkiot Hammaslääkärin palkkiot Tutkimus ja hoito Matkakorvaukset YHTEENSÄ

12 Tilastoja Vakuutusyhtiöiden tekemiä tilityksiä Vuonna 200 Kela on maksanut sairaanhoitokorvauksia 34 vakuutusyhtiölle Tilityksiä on ollut yhteensä 9 23 kpl, joissa on ollut henkilötunnusta ka. henkilötunnuksia tilityksessä 3,

13 Tilityksiä käsittelevät toimistot Kelassa Vakuutusyhtiötilitysten käsittely on keskitetty Kelassa Käsittelypaikat löytyvät Kelan internetsivuilta > Yhteistyökumppanit > Vakuutusyhtiöt > Tilitysten käsittelypaikat Tilitys voidaan toimittaa mihin tahansa Kelan toimistoon, mutta käsittelyä nopeuttaa, jos se toimitetaan suoraan käsittelevään toimistoon

14 Korvausten hakijat Sairausvakuutuslain mukaisia korvauksia voi hakea Kelasta useaa eri kautta Asiakas saa yhä useammin korvauksen suorakorvaus- tai valtakirjamenettelyllä Muut hakijat Terveydenhuollon palveluntuottajat Apteekit Kuljetuspalveluntuottaja Työnantaja Asiakas itse

15 Asiakas hakee korvauksen itse Kelasta Asiakas voi hakea sairausvakuutuslain mukaisen korvauksen itse ensin Kelasta ja sen jälkeen vakuutusyhtiöltään Asiakas saa aina Kelasta kirjallisen päätöksen, kun hän hakee korvausta itse Hakemuksen perusteena käytettyjä asiakirjoja ei palauteta asiakkaalle, mutta asiakas voi pyytäessään saada niistä kopiot Jos asiakas on saanut korvauksen suorakorvausmenettelyllä suoraan palveluiden tuottajalta, hän saa kirjallisen päätöksen automaattisesti ainoastaan silloin, jos korvaus hylätään kokonaan tai osittain

16 Hakemusten käsittely Kelassa Muutoksenhaku Takaisinperintä

17 Hakemusten käsittely Kelassa Kaikki sairaanhoidon korvauksia koskevat hakemukset ratkaistaan Kelassa ilman aiheetonta viivytystä Puutteellista hakemusta ei palauteta vakuutusyhtiölle, vakuutusyhtiötä pyydetään täydentämään hakemusta Korvaushakemus ratkaistaan, kun tarvittavat tiedot on saatu tai lisäselvityspyynnön määräaika on umpeutunut Määräaika yleensä 2 viikkoa Jos hakemukseen sisältyy korvattavien kustannusten lisäksi lisäselvitystä vaativa erillinen korvauslaji, voidaan ratkaisu antaa korvattavista kustannuksista Vakuutusyhtiölle ilmoitetaan muiden kustannusten käsittelystä erikseen

18 Hakemusten käsittely Kelassa - Lisäselvityspyynnöt Jos hakemus on puutteellinen, vakuutusyhtiötä pyydetään lisäselvityksellä täydentämään hakemuslomakkeella ilmoitettuja tietoja tai toimittamaan hakemuslomakkeen liitteeksi tarvittavia asiakirjoja Lisäselvityksiä voidaan pyytää Kelan toimesta joko suullisesti tai kirjallisesti Ennen lisäselvitysten pyytämistä Kelassa selvitetään, onko tieto jo Kelassa ja voiko sitä käyttää Jos tieto on jo Kelassa käytettävissä, ei selvityksiä pyydetä uudelleen

19 Hakemusten käsittely Kelassa Päätöksen antaminen Etuuspäätökset ovat hallintopäätöksiä, jotka annetaan maksutta Kun asiakas hakee korvausta itse Kelan toimistosta, annetaan hänelle aina kirjallinen päätös Päätös annetaan vain pyynnöstä kun kyseessä on myönteinen ratkaisu sairaanhoitokorvausten suorakorvausmenettelyssä

20 Hakemusten käsittely Kelassa Päätöksen antaminen Vakuutusyhtiölle maksettavista korvauksista lähetetään asiakkaalle päätös ainoastaan silloin, kun ratkaisun yhteydessä asiakasta on kuultu Vakuutusyhtiölle lähetetään aina tilityspäätös sekä asiakaskohtainen tilityserittely Vakuutusyhtiölle annetaan asiakaskohtainen päätös, kun korvaus hylätään kokonaan tai osittain

21 Muutoksenhaku sairausvakuutusasioissa Jos korvauksen saaja, asiakas/vakuutusyhtiö, on tyytymätön Kelan korvausratkaisuun, hän voi tehdä siitä valituksen sosiaaliturvan muutoksenhakulautakunnalle Valitusaika Valitus on toimitettava Kelaan tai työpaikkakassaan 30 päivän kuluessa päätöksen tiedoksisaamisesta (30+7) Sosiaaliturvan muutoksenhakulautakunnan päätökseen tyytymätön voi hakea muutosta vakuutusoikeudelta

22 Takaisinperintä Takaisinperintätilanne syntyy, kun etuutta on maksettu aiheettomasti tai määrältään liian suurena Etuuden saajan kuuleminen Takaisinperinnästä kuullaan ennen takaisinperintäasian ratkaisemista ja takaisinperintäpäätöksen antamista Kuuleminen suoritetaan yleensä kirjallisesti Kuulemiselle asetetaan määräaika (yleensä 2 viikkoa)

23 Takaisinperintä Takaisinperintäpäätös voidaan antaa heti, kun etuudensaaja on vastannut kuulemiseen tai kuulemiselle varattu määräaika on kulunut umpeen Takaisinperintäpäätöstä ei anneta, jos etuudensaaja on valittanut etuuspäätöksestä, johon liikamaksut perustuvat Tässä tapauksessa takaisinperintäpäätös annetaan vasta, kun valitus on ratkaistu ja etuuspäätös on tullut lainvoimaiseksi

24 Takaisinperintä Takaisinperinnästä annetaan kirjallinen päätös Päätös voidaan panna täytäntöön heti, kun se on tullut lainvoimaiseksi Perintäpäätöksen täytäntöönpanossa on otettava huomioon saatavan vanhentuminen Vanhentunutta saatavaa ei peritä takaisin Liikamaksu peritään takaisin yleensä kertamaksuna ja sen suorittamiseen varataan kohtuullinen aika Jos perittävää määrää ei ole maksettu takaisin annetussa määräajassa eikä Kelan antamat maksukehotukset ole tuottaneet tulosta, Kela voi antaa takaisinperintäpäätöksen täytäntöönpanon ulosottoviranomaisen hoidettavaksi

25 Asiointi Kelassa Vakuutusyhtiötilitysten käsittelypaikat Ajantasaiset tiedot tilitysten käsittelypaikoista löytyvät Kelan internetsivuilta > Yhteistyökumppanit > Vakuutusyhtiöt > Tilitysten käsittelypaikat

26 Asiointi Kelassa Puhelinpalvelu vakuutusyhtiöille Tilityksiin liittyvissä asioissa ole yhteydessä suoraan tilityksiä käsittelevään toimistoon Sopimusta, yhteistyötä tai paikallista asiaa koskeviin kysymyksiin vastaavat vakuutuspiirit Yksittäistä asiakasta ja hänen asiaansa koskevissa tiedusteluissa soita viranomaislinjalle

27 Asiointi Kelassa Internetsivut vakuutusyhtiöille > Yhteistyökumppanit > Vakuutusyhtiöt Tällä sivulla myös Ohje > Lääkärit ja terveydenhuolto Sairaanhoito-, lääke- ja matkakorvausten perusteet Korvaustaksat (myös Lääkehaku (myös

28 Regressi

29 Regressi = asiakkaalla on oikeus saada samoista kustannuksista lakisääteistä ensisijaista korvausta tapaturmavakuutusta tai liikenne- vakuutusta koskevien lakien perusteella Jos asiakkaalle on maksettu korvausta tapaturma- tai liikennevakuutusta koskevien lakien perusteella, se korvaus vähennetään hänelle maksettavasta sairausvakuutuslain mukaisesta korvauksesta

30 Regressi VAIHTOEHTO. Kela huomaa regressitilanteen Kela lähettää vakuutusyhtiölle perimisilmoituksen Vakuutusyhtiö maksaa perimisilmoituksessa mainitun summan Kelalle Vakuutusyhtiö käyttää maksaessaan aina Kelan antamaa viitenumeroa TAI Vakuutusyhtiö ilmoittaa Kelalle, että kysymyksessä ei ole regressi

31 Regressi Vaihtoehto 2. Vakuutusyhtiö huomaa regressitilanteen Vakuutusyhtiö ottaa aina ensin yhteyttä Kelan vakuutusyhtiötilityksiä käsittelevään toimistoon Tämän jälkeen Kela tekee vakuutusyhtiölle regressivaatimuksen Vakuutusyhtiö maksaa vaatimuksen mukaisen summan viitetietoineen Kelan tilille

32 Regressi Ilmoita aina maksutiedoissa minkä lain mukaiseen korvaukseen maksu/palautus perustuu Rahaa ei tule koskaan siirtää Kelaan ilman regressivaatimusta Poikkeus: lääkekorvauksista aiheutuneet maksut osoitetaan aina sairausvakuutusrahaston tilille

33 KIITOS!

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