Vakuutusyhtiöiden hakemien sairaanhoitokustannusten korvaaminen

Transkriptio

1 Vakuutusyhtiöiden hakemien sairaanhoitokustannusten korvaaminen

2 Lukijalle Lukijalle Tässä Kansaneläkelaitoksen (Kelan) ohjeessa esitellään Suomen lainsäädännön (sairausvakuutuslaki, laki rajat ylittävästä terveydenhuollosta) mukaisen korvauksen maksamista sairaanhoitokustannuksista vakuutusyhtiölle. Ohje korvaa julkaistun ohjeen Vakuutusyhtiöiden hakemien sairaanhoitokustannusten korvaaminen. Ohje on voimassa alkaen ja julkaistaan ainoastaan verkossa. Kirja on jaettu kuuteen osaan, joista ensimmäisessä osassa kerrotaan sairausvakuutuksen tavoitteesta toinen osa koskee Suomessa syntyneiden kustannusten korvaamista kolmas osa käsittelee ulkomailla syntyneitä kustannuksia neljännessä osassa kerrotaan hakemusten käsittelystä Kelassa viidennessä osassa selvitetään muutoksenhakua kuudennessa osassa käsitellään takaisinperintää. Vakuutusyhtiötilitysten käsittely on keskitetty Kelassa. Ajantasaiset tiedot tilitysten käsittelypaikoista ovat > Yhteistyökumppanit > Vakuutusyhtiöt > Tilitysten käsittelypaikat. Taksat löytyvät ajantasaisina Ohje sisältää sairausvakuutuksen yleiset periaatteet ja ohjeita sairaanhoidon kustannusten korvaamisesta sairausvakuutuslain ja rajat ylittävää terveydenhuoltoa koskevan lain mukaan. Ohjeesta löytyvät mallit lomakkeista ja asiakirjoista. Ohje on tarkoitettu vakuutusyhtiöiden, Kelan ja työpaikkakassojen toimihenkilöiden käyttöön. Sairausvakuutusetuuksista on tietoa Yhteistyöterveisin Kela 1

3 Sisältö Sisältö I Sairausvakuutuksen tavoite... 1 II Suomessa syntyneet kustannukset... 1 Oikeus ja edellytykset... 1 Suhde muun lain mukaiseen korvaukseen... 3 Korvauksen hakeminen Suomessa syntyneistä kustannuksista... 4 Lomakkeet... 4 Vakuutusyhtiö hakijana... 6 Muut hakijat... 8 Asiakkaan hakemus... 9 Korvauksen määrä Lääkärinpalkkiot Tutkimus ja hoito Hammashoidon korvaukset Lääkekustannukset Matkakustannukset Sairaankuljetus Tapaturma- ja liikennevakuutuslain mukaisen korvauksen maksaminen Kelalle Regressi III Ulkomailla syntyneet kustannukset Oikeus ja edellytykset Tilapäinen oleskelu ja hoitoetuudet Asuminen ja hoitoetuudet Hoitoon hakeutuminen Korvauksen hakeminen ulkomailla syntyneistä kustannuksista Korvaushakemus ja valtakirja Tilityksinä haettavat korvaukset ja tilityslomake Tilityksen tekeminen Korvauksen määrä EU- tai Eta-maassa tai Sveitsissä perityt hoidon ja tutkimuksen kustannukset EU- tai Eta-valtiosta tai Sveitsistä ostetut lääkkeet EU- tai Eta-maassa tai Sveitsissä syntyneet matkakustannukset IV Hakemusten käsittely Kelassa Kelan puhelinpalvelu vakuutusyhtiöille V Muutoksenhaku sairausvakuutusasioissa VI Takaisinperintä Liitteet Liite 1. Selvitys lääkärin antamasta hoidosta ja perityistä palkkioista, lomake SV Liite 2. Selvitys hammaslääkärin / erikoishammaslääkärin antamasta hoidosta ja perityistä palkkioista, lomake SV Liite 3. Tutkimus- tai hoitomääräys, lomake SV Liite 4. Laboratoriotutkimusmääräys, lomake 3a Liite 5. Tutkimus- ja hoitomääräys fysioterapiaan, lomake SV 3FM Liite 6. Selvitys annetusta fysioterapiasta, lomake SV 3FS Liite 7. Tutkimus- ja hoitomääräys suuhygienistille, lomake SV 3SHM Liite 8. Selvitys suuhygienistin antamasta hoidosta ja perityistä palkkioista, lomake SV 3SHS Liite 9. Apteekin atk-laskelma lääkeostoista

4 Sisältö Liite 10. Korvaushakemus Suomessa syntyneistä sairausvakuutuslain mukaisista sairaanhoitokustannuksista, lomake SV 127sr Liite 11. Korvaushakemus ulkomailla syntyneistä sairaanhoitokustannuksista, lomake SV Liite 12. Korvaushakemus Suomessa syntyneistä lääkekustannuksista, lomake SV Liite 13. Matkakorvaushakemus, lomake SV Liite 14. Korvaushakemus ja valtakirjamallit Liite 15. Tilitys Suomessa syntyneistä sairausvakuutuslain mukaisista sairaanhoitokustannuksista, lomake SV Liite 16. Vakuutusyhtiötilitys ulkomailla syntyneistä sairaanhoitokustannuksista, lomake SV Liite 17. Todistus matkakorvausta varten / Matkakorvaushakemus, lomake SV Liite 18. Selvitys tapaturmasta, SV Liite 19. Malleja Kela-kortista Liite 20. Henkilökortti sairausvakuutustiedoin Liite 21. Malleja henkilökorteista sairausvakuutustiedoin Liite 22. Eurooppalainen sairaanhoitokortti Liite 23. Ulkomailla asuvan eläkeläisen eurooppalainen sairaanhoitokortti Liite 24. Esite- ja lomaketilaukset

5 Oikeus ja edellytykset I Sairausvakuutuksen tavoite Sairausvakuutus turvaa vakuutetun oikeuden korvaukseen tarpeellisista sairauden aiheuttamista kustannuksista. Sairausvakuutus korvaa vakuutetulle osan yksityisten terveydenhuoltopalveluiden kustannuksista sekä sairauden, raskauden ja synnytyksen vuoksi tehtyjen matkojen ja lääkehoidon kustannuksia. II Suomessa syntyneet kustannukset Oikeus ja edellytykset Suomessa asuva henkilö on vakuutettu sairausvakuutuslain (SVL) mukaisesti. Suomessa asuminen ratkaistaan asumiseen perustuvan sosiaaliturvalainsäädännön soveltamisesta annetun lain mukaan riippumatta henkilön kansallisuudesta. Myös Suomessa työskentelevä tai yrittäjänä toimiva henkilö on vakuutettu työskentelyn tai yritystoiminnan aloittamisesta lukien, jos työskentely tai yritystoiminta jatkuu yhtäjaksoisesti vähintään neljän kuukauden ajan. Oikeus etuuksiin on henkilöllä, joka täyttää SVL:ssa säädetyt etuuden saamisen edellytykset. Suomen sairausvakuutukseen kuulumisen henkilö osoittaa Kela-kortilla tai henkilökortilla, joka sisältää henkilön sairausvakuutustiedot. Ulkomailla syntyneiden kustannusten korvaamisesta kerrotaan osassa III Ulkomailla syntyneet kustannukset. Tarpeellinen sairaanhoito Vakuutetulla on oikeus saada korvausta sairauden vuoksi tarpeellisen sairaanhoidon kustannuksista sekä raskauden ja synnytyksen aiheuttamista tarpeellisista kustannuksista. Lääkärin tai hammaslääkärin suorittama tutkimus epäillyn sairauden toteamiseksi tai poissulkemiseksi ja hoidon määrittämiseksi on myös korvattavaa. Hoidon tarpeellisuus on aina korvauksen maksamisen edellytys. Korvaus maksetaan vain siltä osin kuin hoito tarpeettomia kustannuksia välttäen, potilaan terveydentilaa vaarantamatta olisi tullut maksamaan. Tarpeellisena hoitona pidetään yleisesti hyväksytyn, hyvän hoitokäytännön mukaista hoitoa. Lääkärin tai hammaslääkärin määräämien tutkimusten tulee perustua lääkärin etukäteen tekemään anamneesiin ja kliinisiin tutkimuksiin. Korvattavuutta koskevat rajoitukset Sairausvakuutuksen sairaanhoitokorvaukset on tarkoitettu pienentämään yksityisten terveydenhoitopalvelujen käyttämisestä asiakkaalle aiheutuvia kustannuksia. Korvausta ei makseta kunnallisista terveyspalveluista sosiaali- ja terveydenhuollon asiakasmaksuista annetun lain (734/1992) nojalla perityistä maksuista. kunnan tai kuntayhtymän sosiaali- ja terveydenhuollon suunnittelusta ja valtionosuudesta annetun lain (733/1992) 4 :ssä tarkoitetulla tavalla järjestämän sairaanhoidon kustannuksista esimerkiksi, kun 1

6 Oikeus ja edellytykset o julkinen terveydenhuolto on ostanut palvelut yksityiseltä palvelujen tuottajalta tai o potilas on lähetetty terveyskeskuksesta tai julkisesta sairaalasta yksityisen palvelujen tuottajan tutkimuksiin tai hoitoon. kunnallisen sairaanhoidon yhteydessä annetun lääkehoidon kustannuksista silloin, kun lääkehoito annetaan avovastaanotolla jos hoito on annettu sinä aikana, jolloin asiakas on ollut hoidossa julkisessa sairaalassa tai laitoksessa lääkärin antaman psykoterapian kustannuksista, jos kustannukset korvataan Kansaneläkelaitoksen kuntoutusetuuksista ja kuntoutusrahaetuuksista annetun lain (566/2005) 11 a :n tai 12 :n perusteella sairaanhoitoon liittyvistä tai asiakkaan muutoin tarvitsemien hoitotarvikkeiden, apuvälineiden ja proteesien hankkimisesta aiheutuvista kustannuksista eikä yksityisistä terveydenhuoltopalveluista perityistä hoitopäivä-, poliklinikka-, toimistoja muista vastaavista maksuista. Korvausta voidaan maksaa, kun terveyskeskuslääkäri tai sairaalalääkäri kirjoittaa määräyksen fysioterapiaan tai ihosairauksien valohoitoon ja hoidon antaa yksityinen palvelujen tuottaja tai terveyskeskushammaslääkäri kirjoittaa rintamaveteraanille tai miinanraivaajalle määräyksen erikoishammasteknikon suorittamaan kokoproteesihoitoon ja hoidon antaa yksityinen palvelujen tuottaja tai yksityinen palvelujen tuottaja perii asiakkaalta maksun julkiselta sektorilta hankkimastaan laboratorio- tai röntgentutkimuksesta. yksityisellä palvelujen tuottajalla hoidossa olevan asiakkaan laboratorionäyte otetaan terveyskeskuksessa ja lähetetään analysoitavaksi yksityiseen laboratorioon, ja lähetteen antanut yksityinen palvelujen tuottaja laskuttaa asiakasta. Jos asiakas käy yksityislääkärin lähetteellä tutkimuksissa julkisessa terveydenhuollossa, lähtökohtana on, että hän maksaa asiakasmaksuasetuksen mukaisen maksun eikä kustannuksista makseta sairausvakuutuskorvausta. Jos yksityisen terveydenhuollon palvelut on järjestetty kunnallisen sosiaali- ja terveydenhuollon tiloissa, voidaan kustannuksista maksaa korvaus sairausvakuutuksesta lukien. Korvausta voidaan maksaa sairausvakuutuslain 2 luvun 3 :n väliaikaisen muutoksen perusteella saakka. Korvauksen saamisen edellytyksenä on, että tilojen vuokranantaja on ilmoittanut Kelalle vuokrasopimuksen tehneen palveluiden antajan yksilöintitiedot sekä toimipaikkaa ja vuokrasopimuksen kestoa koskevat tiedot. Lisäksi palveluntuottajalla tulee olla aluehallintoviranomaisen (AVI) tai Sosiaali- ja terveysalan lupa- ja valvontaviraston (Valvira) antama lupa yksityisen terveydenhuollon palvelun tuottamiseen julkiselta terveydenhuollolta vuokratuissa tiloissa. Itsenäisen ammatinharjoittajana toimivan palveluntuottajan tulee tehdä ilmoitus aluehallintoviranomaiselle itsenäisenä ammatinharjoittajana toimimisesta. Edellä olevia rajoituksia sovelletaan myös Ahvenanmaan maakunnan järjestämään hoitoon. 2

7 Oikeus ja edellytykset Sairausvakuutuskorvauksen ulkopuolelle jäävät myös ennalta ehkäisevää hoitoa, hammashoitoa lukuun ottamatta rokotuksia, terveystarkastuksia eikä tutkimuksia, jotka on tehty lääkärintodistuksen antamiseksi esim. ajokorttia tai oppilaitokseen pyrkimistä varten seulontatutkimuksia, esim. ikäryhmittäin tehdyt mammografia-, osteoporoosi-, kolesteroli- tai Papa-tutkimukset eikä tieteellisiä tutkimuksia materiaalit (esim. keinojuuret, keinonivelet). Suhde muun lain mukaiseen korvaukseen Jos sairaanhoitokustannukset ovat aiheutuneet liikennevahingosta, työtapaturmasta tai ammattitaudista, asiakas ohjataan hakemaan korvausta suoraan vakuutusyhtiöstä. Jos asiakkaalle on maksettu korvausta sairaanhoitokustannuksista tapaturma- tai liikennevakuutusta koskevien lakien perusteella, hänellä on oikeus saada sairausvakuutuslain mukaista korvausta vain siltä osin kuin se ylittää muun lain mukaisen korvauksen. Lisätietoa tapaturma- ja liikennevakuutusta koskevasta menettelystä on luvussa 4. 3

8 Korvauksen hakeminen Suomessa syntyneistä kustannuksista Korvauksen hakeminen Suomessa syntyneistä kustannuksista Korvausta sairaanhoidon kustannuksista on haettava Kelan toimistosta 6 kuukauden kuluessa maksun suorittamisesta. Jos maksu on peritty etukäteen, korvausta voi hakea vasta kun hoito on annettu. Lääkkeiden lisäkorvauksissa hakuaika on 6 kuukautta sen kalenterivuoden päättymisestä, jonka aikana lisäkorvaukseen saamiseen oikeuttava omavastuuraja on täyttynyt. Asiakas, hänen huoltajansa, edunvalvojansa tai muu hakijasta pääasiallisesti huolehtiva henkilö täyttää korvaushakemuksen, vakuuttaa antamansa tiedot oikeiksi ja allekirjoittaa hakemuksen. Tarvittaessa asiakas voi antaa valtakirjan korvauksen hakemiseen. Valtakirjan voi allekirjoittaa myös asiakkaan huoltaja tai edunvalvoja. 15 vuotta täyttäneellä asiakkaalla on oikeus itse hakea ja nostaa hänelle tuleva korvaus. 15 vuotta täyttänyt asiakas on oikeutettu antamaan valtakirjan. Jos täysi-ikäiselle on määrätty edunvalvoja hoitamaan hänen taloudellisia asioitaan, valtuutuksen antaa edunvalvoja. Lomakkeet Sairausvakuutuskorvauksen hakemista varten asiakkaan tulee esittää hoidon antajan selvitys tehdyistä tutkimuksista, annetuista hoidoista, ostetuista lääkkeistä ja matkakustannuksista. Selvitykset annetaan Kelan lomakkeilla. Näiden lomakkeiden sijaan voidaan käyttää myös muita lomakkeita, jotka on hyväksytty Kelan terveysosastolla. Korvaushakemuksena sairaanhoidon kustannuksista käytetään lomaketta Korvaushakemus sairaanhoitokustannuksista, SV 127, tai erillistä Kelan hyväksymää lomaketta. Lääkekustannuksista haetaan korvausta lomakkeella SV 178 Hakemus - Suomessa syntyneet lääkekustannukset. Korvaushakemuksen voi täyttää ja tulostaa osoitteesta lomakkeet. Jos korvausta haetaan useista sairaanhoidon ja lääkkeiden kustannuksista samalla kertaa, riittää molemmista lomakkeista yhden hakemuksen ja valtakirjan täyttäminen. Kelan terveysosasto voi hyväksyä vakuutusyhtiölle oman korvaushakemus- ja valtakirjalomakkeen. Lomakemallit lähetetään hyväksyttäväksi sähköpostitse osoitteeseen lomakkeet@kela.fi. Hyväksymisen yhteydessä korvaushakemus- ja valtakirjalomakkeelle annetaan hyväksymisnumero. Sairausvakuutuskorvauksen hakemista varten täytettävän korvaushakemuksen ja valtakirjan on erotuttava selkeästi omana osanaan eikä siihen saa sisällyttää mitään muita vakuutusyhtiön asioita. Matkakustannuksista haetaan korvausta lomakkeella Matkakorvaushakemus, SV 4. Lomakkeista on mallit tämän ohjekirjan liitteenä. 4

9 Korvauksen hakeminen Suomessa syntyneistä kustannuksista Selvitys lääkärin ja hammaslääkärin antamasta hoidosta ja peritystä palkkiosta Korvauksen hakemista varten lääkäri antaa selvityksen vastaanottokäynnistä tai toimenpiteistä lomakkeella Selvitys lääkärin antamasta hoidosta ja peritystä palkkiosta, SV 120, tai vastaavalla Kelan hyväksymällä lomakkeella. Lomake Selvitys hammaslääkärin/erikoishammaslääkärin antamasta hoidosta ja perityistä palkkioista, SV 126, on tarkoitettu hammaslääkärien käyttöön. Lomakkeille merkitään lääkärin tai hammaslääkärin suorittamat toimenpiteet ja niistä perityt palkkiot eriteltyinä toimenpidekohtaisesti käyttäen Kelan taksapäätöksen mukaisia koodeja ja nimikkeitä. Myös käyntipäivä on merkittävä. Jos toimenpiteeseen on osallistunut kaksi lääkäriä tai hammaslääkäriä, kumpikin antaa oman selvityksensä. Lomakkeella olevaan Lisätietoja-kohtaan voidaan tarvittaessa merkitä korvaamisen kannalta oleellista tietoa, joka ei muuten ilmene selvityksestä. Lomakkeen allekirjoittaa hoidon antanut tai tutkimuksen suorittanut itsenäisenä ammatinharjoittajana toimiva lääkäri tai hammaslääkäri. Sen voi allekirjoittaa myös aluehallintoviranomaisen (AVI) tai Sosiaali- ja terveysalan lupa- ja valvontaviraston (Valviran) luvan saaneen palvelujen tuottajan edustaja. Lomakkeella tulee aina olla selvennys hoidon antaneen lääkärin tai hammaslääkärin nimestä ja yksilöintitunnuksesta. Lääkäri tai hammaslääkäri on vastuussa lomakkeelle tehtyjen merkintöjen oikeellisuudesta. Tutkimus- ja hoitomääräys Tutkimus- tai hoitomääräyslomaketta, SV 3 käytetään määrättäessä SVL:n nojalla korvattavaa tutkimusta ja hoitoa. Lomakkeella voidaan määrätä radiologiset tutkimukset, laboratoriotutkimukset, sädehoito, sytostaattihoito, psykologin tutkimukset ja sairaanhoitotoimenpiteet. Hammaslääkäri voi myös määrätä tällä lomakkeella rintamaveteraanin tai miinanraivaajan kokoproteesihoitoon erikoishammasteknikolle. Erikoishammasteknikko erittelee tälle lomakkeelle kokoproteesihoidon kliinisen ja teknisen työn koodit, nimikkeet ja kustannukset. Asiakkaalle tehdyn tutkimuksen ja annetun hoidon tulee perustua lääkärin tai hammaslääkärin omakätisesti allekirjoittamaan määräykseen. Laboratoriotutkimusmääräys SV 3a sisältää esipainatuksen tavallisimmista laboratoriotutkimuksista. Lomakkeella on tilaa myös muiden tutkimusten määräämiselle. Lääkäri antaa määräyksen fysioterapiaan lomakkeella Tutkimus- ja hoitomääräys fysioterapiaan, SV 3FM. Fysioterapiapalvelujen antaja käyttää lomaketta Selvitys annetusta fysioterapiasta, SV 3FS, antaessaan selvityksen fysioterapiatoimenpiteistä sairausvakuutuskorvauksen hakemista varten. Hammaslääkäri käyttää lomaketta Tutkimus- ja hoitomääräys suuhygienistille, SV 3SHM, määrätessään potilaan suuhygienistin tutkimukseen ja hoitoon. Suuhygienisti käyttää lomaketta Selvitys suuhygienistin antamasta hoidosta ja peritystä palkkiosta, SV 3SHS, antaessaan selvityksen sairausvakuutuskorvauksen hakemista varten. Tutkimuksen suorittaja tai hoidon antaja merkitsee lomakkeelle tutkimuksen ja hoidon taksan mukaisen koodin, nimen, käyntipäivän ja perityn maksun. Myös tutkimuspaikka on merkittävä silloin, kun tutkimuksen on tehnyt muu kuin maksun perinyt terveydenhuollon palvelujen tuottaja. Tällä varmistetaan, että tutkimus tehdään sellaisessa terveydenhuollon toimintayksikössä, jolla on voimassa oleva toimilupa. 5

10 Korvauksen hakeminen Suomessa syntyneistä kustannuksista Selvitykset lääkekustannuksista Jos asiakas ei ole saanut lääkekorvausjärjestelmään kuuluvista valmisteista korvausta apteekin kautta, voidaan korvausta hakea jälkikäteen Kelasta lomakkeella SV 178. Korvaushakemuksen liitteenä tulee olla apteekin antama selvitys lääkeostosta, jolla tarkoitetaan yleensä apteekin tietojärjestelmästään tulostamaa Kelan hyväksymää atk-laskelmaa lääkeostoista, SV 27ATK. Korvausta on haettava 6 kuukauden kuluessa valmisteiden ostamisesta. Jos ostokertaan sisältyy alkuperäisiä kirjallisia lääkemääräyksiä, apteekki liittää tulostamaansa atk-laskelmaan alkuperäisten ja puhelinlääkemääräysten jäljennösosat eli lomakkeen SV 1, SV 1 ATK Kelan hyväksymä atk-lääkemääräys 843, SV1 EU-FI, SV1 EU-FI ATK Kelan hyväksymä EU-atk-lääkemääräys 845, SV 2 tai SV 2 ATK Kelan hyväksymä atk-puhelinlääkemääräys 841 tai valokopio SV 1 Telefax -lomakkeesta tai valokopio SV 1 Telefax ATK Kelan hyväksymästä telefax-atk-lääkemääräys 842 -lomakkeesta tai valokopiot alkuperäisistä huumausainelääkemääräyksistä. Sähköiseen lääkemääräykseen ei liity alkuperäisen lääkemääräyksen jäljennösosaa. Jos ostokerrassa on ainoastaan uusittuja lääkemääräyksiä tai sähköisiä lääkemääräyksiä, apteekki liittää tietojärjestelmästä tulostamaansa atk-laskelmaan vain maksukuitin. Apteekki voi tulostaa tietojärjestelmästään atk-laskelman asiakkaan sitä pyytäessä, vaikka asiakas olisikin saanut korvauksen jo apteekissa. Tällöin atk-laskelmasta näkyvät lääkeostojen ja korvausten yhteenvetotiedot. Vuotuisen omavastuurajan ylittävistä lääkekustannuksista voidaan hakea lisäkorvausta hakemuslomakkeella SV 178. Lääkkeiden lisäkorvauksissa hakuaika on 6 kuukautta sen kalenterivuoden päättymisestä, jonka aikana lisäkorvaukseen saamiseen oikeuttava omavastuuraja on täyttynyt. Todistus matkakorvausta varten Matkakorvauksen hakemista varten terveydenhuollon ammattihenkilö antaa asiakkaalle todistuksen käynnistä ja selvityksen erityisajoneuvon tarpeellisuudesta lomakkeella SV 67 tai vastaavalla Kelan hyväksymällä palvelujen tuottajan omalla lomakkeella. Tilityslomake Lomaketta Tilitys Suomessa syntyneistä sairausvakuutuslain mukaisista sairaanhoitokustannuksista, SV 131, käytetään, kun vakuutusyhtiö hakee sairausvakuutuskorvausta tilityksenä Kelasta. Vakuutusyhtiö hakijana Vakuutusyhtiö voi hakea asiakkaalle myönnettävän korvauksen asiakkaan antamalla valtakirjalla. Korvaus on samansuuruinen riippumatta siitä, onko se maksettu valtakirjan perusteella vakuutusyhtiölle tai asiakkaalle itselleen. Asiakas, hänen huoltajansa tai edunvalvojansa vakuuttaa antamansa tiedot oikeiksi ja allekirjoittaa valtakirjan. Perheenjäsenen toisen puolesta allekirjoittamaa valtakirjaa ei hyväksytä. 6

11 Korvauksen hakeminen Suomessa syntyneistä kustannuksista Korvaushakemuksen voi laittaa vireille myös muu asiakkaasta pääasiallisesti huolehtiva henkilö, mutta valtakirjaa hän ei voi allekirjoittaa asiakkaan puolesta. Korvaushakemus ja valtakirja Korvaushakemuksena käytetään selvityslomakkeiden kääntöpuolella olevaa hakemusta tai Kelan hyväksymää korvaushakemusta ja valtakirjalomaketta. Jos korvausta haetaan saman henkilön useista, samasta vakuutustapahtumasta syntyneistä kustannuksista samalla kerralla, riittää yhden hakemuksen ja valtakirjan täyttäminen. Suomessa toimiva vakuutusyhtiö voi hakea asiakkaalle myönnettävän korvauksen tämän antamalla valtakirjalla. Valtakirjalla asiakas valtuuttaa kolmannen osapuolen nostamaan ja kuittaamaan hänelle kuuluvan korvauksen. Valtakirjana tulee käyttää korvaushakemuksen liitteenä olevaa valtakirjaa tai erillistä yksilöityä valtakirjaa. Asiakas voi yhdellä valtakirjalla valtuuttaa vakuutusyhtiön hakemaan korvausta samalla kertaa samasta vahinkotapahtumasta syntyneistä kustannuksista. Vakuutusyhtiön tulee liittää hakemukseen jokaisella hakukerralla valtakirja. Tilityksen tekeminen Vakuutusyhtiön Kelaan toimittamat asiakkaan sairaanhoitokorvausten hakemukset käsitellään vakuutusyhtiötilityksinä. Vakuutusyhtiö täyttää korvauksen hakemista varten tilityslomakkeen SV 131. Tilityslomakkeen liitteenä tulee olla asiakkaan alkuperäinen korvaushakemus, valtakirja ja alkuperäiset selvityslomakkeet tehdystä tutkimuksesta ja annetusta hoidosta. Jos korvausta haetaan lääkeostoista, liitetään hakemukseen apteekin tulostama atk-laskelma liitteineen. Jos korvausta haetaan erityisajoneuvon (esim. taksi, invataksi, ambulanssi) käytöstä syntyneistä kustannuksista, liitetään hakemukseen kuitti suoritetusta maksusta. Lisäksi hakemukseen liitetään kopio asiakkaan vakuutusyhtiölle antamasta omasta selvityksestä, kuten vahinkoilmoituksesta. Kelan vakuutuspiirit voivat erikseen sopia vakuutusyhtiön kuvankäsittelyjärjestelmästä tulostettujen asiakirjakopioiden hyväksymisestä niiden vakuutusyhtiöiden kanssa, joiden hakemuksia ne käsittelevät. Tilityslomake tehdään yhtenä kappaleena ja siinä tulee olla vakuutusyhtiön nimi, puhelinnumero, osoite ja yhteyshenkilö y-tunnus ja pankkiyhteystieto. Lisäksi lomakkeessa tulee olla niiden asiakkaiden, joiden sairaanhoidon kustannuksista korvausta haetaan nimi ja henkilötunnus sekä vahinkotunnus, kustannusten yhteissumma, maksupäivä ja maksun saaja. Selvityslomakkeiden tulee olla samassa järjestyksessä kuin asiakkaiden tiedot ovat tilityslomakkeella. On toivottavaa, että yhdessä tilityksessä on enintään 50 asiakkaan hakemukset. 7

12 Korvauksen hakeminen Suomessa syntyneistä kustannuksista Suomessa syntyneiden kustannusten hakemuksiin ei saa yhdistää ulkomailla syntyneitä kustannuksia. Hakemuksen liitteet Asiakas toimittaa korvaushakemuksen liitteenä selvityksen tehdyistä tutkimuksista, annetuista hoidoista tai ostetuista lääkkeistä. Palvelujen tuottaja ilmoittaa selvityslomakkeella tai erillisellä liitteellä asiakkaalle syntyneet kustannukset toimenpiteittäin. Apteekki antaa asiakkaalle lääkeostoista lääkekohtaisen erittelyn. Jos hoidon antamisesta tai lääkkeiden toimittamisesta on kulunut enemmän kuin 6 kuukautta, on hakemukseen liitettävä asiakkaan maksukuitti tai muu luotettava selvitys maksuajankohdasta. Erityisajoneuvon käytöstä aiheutuneista kustannuksista tulee asiakkaan liittää hakemukseen kuitti, josta käy ilmi kustannusten määrä sekä ajankohta, jolloin kustannukset ovat syntyneet. Tilityksen toimittaminen Kelaan Vakuutusyhtiöiden tilitysten käsittely on keskitetty Kelassa. Ajantasaiset tiedot tilitysten käsittelypaikoista löytyvät > Yhteistyökumppanit > Vakuutusyhtiöt > Tilitysten käsittelypaikat. Tilitykset voit toimittaa mihin tahansa Kelan toimistoon, mutta suosittelemme lähettämään tilitykset suoraan niille osoitettuihin käsittelypisteisiin. Muut hakijat SVL:n mukaisia korvauksia voi hakea Kelasta useaa eri kautta. Suorakorvausmenettely koskee apteekin myöntämää lääkekorvausta tai lääkärin, hammaslääkärin ja suuhygienistin palkkioita, erikoishammasteknikon rintamaveteraanille tai miinanraivaajalle antaman kokoproteesihoidon palkkioita, tutkimusta ja hoitoa sekä ambulanssilla ja helikopterilla tehtyjä matkoja. Seuraavissa luvuissa esitellään eri menettelytapoja, joiden kautta asiakas voi saada korvauksen. SVL:ssa on suorakorvausmenettelyä koskeva, hallintolain säännöksistä poikkeava menettelytapa asiakkaalle annettavasta päätöksestä. Sen mukaan Kela lähettää asiakkaalle kirjallisen päätöksen vain tämän pyynnöstä silloin, kun korvaus maksetaan hakemuksen mukaisesti. Päätöstä on pyydettävä 6 kuukauden kuluessa palvelun saamisesta. Kela kuitenkin lähettää kirjallisen päätöksen sekä asiakkaalle että palvelujen tuottajalle aina, jos korvaus evätään kokonaan tai osittain. Asiakas voi tarkistaa omia etuustietojaan > asiointi. Taksiautoilijoilla Ahvenanmaalla ja pikkubusseilla koko maassa on käytössään Kelan kanssa valtakirjamenettely, jonka mukaan asiakkaalle annetaan aina kirjallinen päätös. Terveydenhuollon palvelujen tuottaja hakijana Jos terveydenhuollon palvelujen tuottaja on solminut Kelan toimiston kanssa suorakorvaussopimuksen sairaanhoitokorvausten maksamisesta, palvelujen tuottaja perii asiakkaalta hoidon kustannuksista omavastuuosuuden ja antaa asiakkaalle kuitin omavastuuosuuden maksamisesta. Kuitissa tulee olla päiväys ja muut tositteen yksilöintitiedot, palvelujen tuottajan virallinen, lupaviranomaisen myöntämän luvan mukainen nimi tai itsenäise- 8

13 Korvauksen hakeminen Suomessa syntyneistä kustannuksista nä ammatinharjoittajana toimivan henkilön nimi, palvelun kokonaishinta, sairausvakuutuskorvaus ja asiakkaan maksama omavastuuosuus. Kuitista tulee ilmetä erikseen kustannukset, joista ei makseta sairausvakuutuskorvausta, esimerkiksi toimistomaksut. Näitä kustannuksia palvelujen tuottaja ei ilmoita Kelalle tilityksessään. Jos asiakkaalle annetaan lasku, vastaavien tietojen tulee ilmetä laskusta. Palvelujen tuottaja voi laskuttaa omavastuuosuuden myös suoraan vakuutusyhtiöltä. Selvitys vakuutusyhtiölle vapaaehtoista vakuutusta varten Jos asiakas tarvitsee selvityksen vakuutusyhtiötä varten, on palvelujen tuottajia ohjattu näissä tilanteissa antamaan erikseen selvitys, jossa ilmoitetaan asiakkaan sairausvakuutuslain mukainen omavastuuosuus sekä ne kustannukset, joista ei makseta sairausvakuutuskorvausta ja joita ei ilmoiteta Kelalle. Vakuutusyhtiölle annettavan selvityksen tulee erottua Kelan lomakkeista myös ulkonäkönsä puolesta sekaannusten ja kaksinkertaisen korvauksen maksamisen ehkäisemiseksi. Vakuutusyhtiölle annettavaan selvitykseen tulee merkitä selkeästi "Selvitys vakuutusyhtiötä varten". Apteekki hakijana Kela ja apteekit ovat sopineet asiakkaille kuuluvien lääkekorvausten ja niihin liittyvien lääkärin- ja hammaslääkärinpalkkioiden korvausten sekä lääkkeiden annosjakelupalkkioiden korvausten maksamisesta apteekkien välityksellä, jotta asiakkaat voisivat hankkia tarpeelliset lääkkeensä mahdollisimman joustavasti. Asiakas maksaa apteekille vain omavastuuosuuden. Korvaus maksetaan apteekille sen Kelaan tekemän tilityksen perusteella. Työnantaja hakijana Jos työnantaja on maksanut asiakkaan puolesta sairaanhoitokustannuksia, mutta ei hae näistä korvausta SVL 13 luvun 1 :n mukaisesti työterveyshuollon hakemuksen yhteydessä, voidaan kustannuksista maksaa työnantajalle korvaus vakuutetun antamalla valtakirjalla. Terveydenhuollon palvelujen tuottaja voi myös laskuttaa työnantajalta asiakkaan omavastuuosuuden silloin, kun palvelujen tuottaja hakee korvauksen tilityksenä Kelasta. Asiakkaan hakemus Asiakas voi hakea sairausvakuutuslain mukaisen korvauksen itse Kelasta ja hakea vasta sen jälkeen korvausta vakuutusyhtiöltään. Asiakas saa Kelasta aina kirjallisen päätöksen hakemukseensa. Hakemuksen perusteena käytettyjä asiakirjoja ei palauteta asiakkaalle, mutta asiakas voi pyytäessä saada niistä kopiot. Asiakas voi hakea korvausta sairausvakuutuksesta myös sellaisista sairaanhoidon kustannuksista, joista hän on hakenut vakuutusyhtiöstä tapaturma-, liikenne- tai ammattitautilain perusteella korvausta, mutta saanut hylkäävän päätöksen. Korvaushakemuksen liitteenä asiakas esittää hylkäävän päätöksen lisäksi alkuperäiset tai vakuutusyhtiön oikeaksi todistamat kopiot alkuperäisistä selvityslomakkeista ja maksukuiteista. Asiakas voi vastaavalla tavalla hakea itse SVL:n mukaista korvausta Kelasta esimerkiksi silloin, kun vakuutusyhtiö on hylännyt yksityisen sairauskuluvakuutuksen hakemuksen vakuutusehtoihin kirjatun rajauksen vuoksi. 9

14 Korvauksen määrä Korvauksen määrä Sairausvakuutus korvaa osan sairaanhoitokustannuksista. Lääkärin ja hammaslääkärin palkkioista ja heidän määräämistä tutkimuksista ja hoidoista korvaus on Kelan vahvistaman korvaustaksan määrä. Jos peritty palkkio on pienempi kuin korvauksen perusteeksi vahvistettu korvaustaksa, korvauksena maksetaan perityn palkkion määrä. Valtioneuvosto säätää asetuksella sairausvakuutuksen korvaustaksojen perusteista ja enimmäismääristä. Tämän asetuksen perusteella Kela vahvistaa taksat. Lääkärinpalkkioja hammashoidontaksassa olevat toimenpiteiden nimikkeet ja koodit ovat pääosin Terveyden ja hyvinvoinnin laitoksen (THL) ylläpitämästä toimenpideluokituksesta. Laboratorio- ja radiologisten tutkimusten sekä toimenpiteiden nimikkeet ja koodit noudattavat pääosin Suomen Kuntaliiton ylläpitämää nimikkeistöjä. Taksat ovat nähtävissä päivitettyinä Kelan internetsivuilla Lääkekustannusten korvaamisen edellytyksenä on, että sosiaali- ja terveysministeriön yhteydessä toimiva lääkkeiden hintalautakunta (Hila) on vahvistanut lääkkeelle, perusvoiteelle tai kliiniselle ravintovalmisteelle korvattavuuden. Lääkkeiden ajantasaiset hinta- ja korvattavuustiedot sekä vaihtokelpoiset lääkevalmisteet löytyvät Kelan lääkehausta osoitteesta Sairaankuljetuksen korvausperusteista säädetään Valtioneuvoston asetuksella. Taksiliikenteestä syntyvien matkakustannusten korvausperusteista säädetään myös Valtioneuvoston asetuksella. Jos asiakkaalle annetaan alennusta, tulee Kelalle toimitetuissa selvityksissä olla todellinen, alennettu palkkio kustakin toimenpiteestä. Lääkärinpalkkiot Lääkärin antamana hoitona pidetään hoitoa, jonka on antanut Suomessa itsenäisesti lääkärinammattia harjoittamaan oikeutettu henkilö. Sairaanhoitona korvataan lääkärin antama tarpeellinen hoito. Tähän luetaan kuuluvaksi myös lääkärin suorittama mahdollisen sairauden toteamiseksi tai hoidon määrittelemiseksi tehty tutkimus ja SVL:n mukaisen etuuden hakemista varten kirjoitettu lääkärintodistus tai -lausunto. Taksa jakautuu lääkärin vastaanottopalkkiotaksaan ja lääkärin toimenpidetaksaan. Taksaa voidaan korottaa 50 %, kun hoidon on antanut erikoislääkäri ja hoito on kuulunut hänen erikoisalaansa. Vastaanottopalkkiotaksa on aikaperusteinen. Korvauksen perusteena on lääkärin vastaanottoon käyttämää aikaa vastaava taksa. Tähän sisältyvät vastaanoton yhteydessä tehdyt pientoimenpiteet sekä lääkemääräyksien uusiminen, joista ei makseta erikseen korvausta. Vastaanottopalkkiotaksan mukaan korvataan samana päivänä enintään tunnin kestäneestä käynnistä. 10

15 Korvauksen määrä Lääkärin toimenpiteet korvataan taksapäätöksen tai taksatulkintojen koodien ja nimikkeiden mukaan. Samalla käyntikerralla korvataan vain joko vastaanottokäynnin tai toimenpiteen taksan mukaan. Jos samalla kertaa tehdään useampi saman anatomisen alueen toimenpide, korvaus maksetaan vain yhdestä, kattavimmasta toimenpiteestä. Taksapäätöksessä on joitakin toimenpiteitä, jotka korvataan vain poikkeustapauksissa, esimerkiksi taittovirheen korjaamiseksi tehtävät silmäleikkaukset tai hedelmöityshoidosta. Näissä tapauksissa Kela voi pyytää palvelujen tuottajalta lisätietoja korvattavuuden selvittämiseksi. Korvauksen perusteena olevia taksoja voidaan korottaa 100 %:lla, kun tutkimus on suoritettu tai hoito annettu arkipäivisin klo lauantaina klo 18.00:n jälkeen pyhäpäivän aattona klo 18.00:n jälkeen sunnuntaina tai muuna pyhäpäivänä. Korotus ei koske lääkärintodistuksen antamista eikä reseptin uusimista. Tutkimus ja hoito Lääkärin ja hammaslääkärin määräämät tutkimukset ja hoidot korvataan, jos ne on määrätty sairauden hoidon vuoksi tai ne ovat olleet tarpeellisia mahdollisen sairauden toteamiseksi. Hammaslääkärin määräämänä korvataan hammashoitoon liittyvät laboratorio- ja radiologiset tutkimukset sekä suuhygienistin tekemä tutkimus ja antama hoito. Lääkärin ja hammaslääkärin palkkioista ja heidän määräämistä tutkimuksista ja hoidoista korvaus on Kelan vahvistaman korvaustaksan määrä. Jos peritty palkkio on pienempi kuin korvauksen perusteeksi vahvistettu korvaustaksa, korvauksena maksetaan perityn palkkion määrä. Kokonaiskustannuksen ja korvauksen erotus jää asiakkaan itsensä maksettavaksi. Palkkiosta, jonka lääkäri tai hammaslääkäri on perinyt suorittamastaan tutkimuksesta, maksetaan korvaus tutkimuksen ja hoidon taksan mukaan. Tutkimuksena ja hoitona korvataan laboratoriotutkimukset sairaanhoitotoimenpiteet radiologiset tutkimukset ja toimenpiteet sytostaattihoito fysioterapia psykologin tutkimukset. Lääkärin tai hammaslääkärin samalla kertaa määräämä tutkimus ja hoito korvataan enintään 15 tutkimus- tai hoitokerralta. Lisäksi edellytetään, että tutkimus on suoritettu tai hoito on annettu vuoden kuluessa määräyksen antamisesta. Käsitteellä samalla kertaa määrätty tarkoitetaan saman lääkärin yhden päivän aikana antamia tutkimus- ja hoitomääräyksiä. 11

16 Korvauksen määrä Tutkimus- ja hoitokerralla tarkoitetaan yhden päivän aikana suoritettuja tutkimus- ja hoitotoimenpiteitä. Yksityissairaalan vuodeosastolla suoritetut tutkimus- ja hoitotoimenpiteet katsotaan samalla kertaa määrätyiksi, jos ne on suoritettu viikon kuluessa ensimmäisestä tutkimuksesta tai hoitotoimenpiteestä. Lääkärin tai hammaslääkärin määräämä hoito tai tutkimus korvataan, kun tutkimuksen on suorittanut tai hoidon on antanut sairausvakuutuslaissa tarkoitettu muu terveydenhuollon ammattihenkilö ja silloin, kun tutkimus tai toimenpide on suoritettu yksityisen terveydenhuollon toimintayksikössä. Muulla terveydenhuollon ammattihenkilöllä tarkoitetaan sairausvakuutuslaissa sairaanhoitajaa, terveydenhoitajaa, kätilöä, fysioterapeuttia, laboratoriohoitajaa, erikoishammasteknikkoa, psykologia ja suuhygienistiä, jolle Valvira on myöntänyt oikeuden harjoittaa ammattiaan laillistettuna ammattihenkilönä. Kela ylläpitää Valviran tietoihin perustuvaa rekisteriä lääkäreistä, hammaslääkäreistä ja muista sairausvakuutuslaissa mainituista ammattihenkilöistä. Yksityisen terveydenhuollon palveluja tuottavalla toimintayksiköllä tulee olla lupaviranomaisen (aluehallintovirasto eli AVI:n tai Valviran) lupa terveydenhuollon palvelujen antamiseen (laki yksityisestä terveydenhuollosta 152/1990). Sairausvakuutuslain mukainen korvaus voidaan myöntää niistä palveluista, jotka lupaviranomaisen päätöksen mukaan kuuluvat palvelujen tuottajan toimialoihin. Kela ylläpitää rekisteriä luvan saaneista yksityisen terveydenhuollon palvelujen tuottajista. Laboratoriotutkimuksiin sisältyvät myös patologian alaan kuuluvat tutkimukset. Patologian alaan kuuluvien tutkimusten näytteenotto korvataan lääkärinpalkkiotaksan mukaan. Muissa näytteenottoa vaativissa tutkimuksissa näytteenotto sisältyy tutkimuksen taksaan. Sairaanhoitotoimenpiteiden ja tutkimuksen kustannuksista korvataan aikaperusteisen taksan mukaan. Korvaus suoritetaan lääkärin määräämästä tarpeellisesta sairaanhoidosta ja tutkimuksesta, jonka sisällön lääkäri määrittelee. Jos hoito on annettu asiakkaan luona lääkärin määräyksen perusteella, voidaan taksaa korottaa enintään 50 %. Sairaanhoitotoimenpiteiden korvattava aika lasketaan todelliseen hoitoon käytetyn ajan mukaan, mutta yleensä enintään tunnin ajalta vuorokaudessa. Yli tunnin kestävästä hoitoajasta voidaan korvata vain erityisestä syystä, kuten kuolevaa potilasta hoidettaessa. Tällöin enimmäismäärä voi olla kaksi tuntia. Sairaanhoitajan tekemä tutkimus voidaan korvata enintään tunnin ajalta päivässä. Jos sairaanhoitaja antaa hoitoa ja tekee tutkimuksen samana päivänä, voidaan korvausta maksaa molemmista toimenpiteistä. Korvausta maksetaan vain sairaanhoitajan itsenäisestä työstä, ei esimerkiksi lääkärin toimenpiteisiin liittyvästä avustamisesta. Sairaanhoitajan antamana psykoterapia ei ole sairausvakuutuslain perusteella korvattavaa. Radiologinen tutkimus korvataan silloin, kun sen on määrännyt potilasta hoitava lääkäri tai hammaslääkäri kliinisen tutkimuksen perusteella. Radiologisen tutkimuksen ja toimenpiteen korvaamisen edellytykset täyttyvät silloin, kun tutkimukseen sisältyy tutkimusmateriaalin analysointi, tulkinta, lääkärin lausunto ja riittävä dokumentointi. 12

17 Korvauksen määrä Magneetti-, tietokonetomografia- sekä hampaiston ja leukojen TT-tutkimuksia korvataan, kun tutkimuksen on määrännyt potilasta hoitava erikoislääkäri tai erikoishammaslääkäri. Sädehoitona korvataan ulkoista ja kudoksensisäistä sädehoitoa. Yhden hoitokerran korvaustaksa on samansuuruinen kummassakin hoitomuodossa. Sädehoitoa edeltävät annossuunnittelua varten tehdyt radiologiset tutkimukset korvataan erikseen. Muut annossuunnittelusta perittävät maksut sisältyvät sädehoidon taksaan, eikä niistä makseta korvausta erikseen. Sytostaattihoitona korvataan laskimon sisäisesti annetun sytostaattihoidon kustannuksia. Taksaan sisältyvät infuusion aloittamisesta ja hoidon aikaisesta seurannasta aiheutuvat kustannukset. Fysioterapiana korvataan lääkärin määräämä fysioterapeutin antama terapeuttinen käsittely sekä muu fysikaalinen hoito. Jos hoito on annettu asiakkaan luona lääkärin määräyksen perusteella, taksaa voidaan korottaa enintään 50 %. Muun tutkimuksen ja hoidon kustannusten korvaamisesta poiketen korvataan fysioterapian ja valohoidon kustannuksista myös julkisen terveydenhuollon lääkärin kirjoittamalla lähetteellä, silloin kun asiakas on maksanut hoidosta yksityiselle palvelujen tuottajalle. Psykologin tutkimukset korvataan silloin, kun hän suorittaa lääkärin määräämään tutkimukseen ja hoitoon liittyvää testausta tai muuta siihen verrattavaa psykologista tutkimusta. Psykologin antama psykoterapia ei ole SVL:n mukaan korvattavaa. Lymfaterapian korvaaminen Lymfaterapiaa korvataan fysioterapeutin tai sairaanhoitajan antamana poikkeustapauksissa silloin, kun lymfajärjestelmän vaurioitumisesta johtuvan lymfaödeeman on aiheuttanut rintasyöpäleikkaus tai muu laaja kirurginen toimenpide sädehoito nivustaipeeseen, lantioon tai kainaloon krooninen infektio (lähinnä erysipelas) synnynnäinen imusuoniston kehityshäiriö (myös myöhemmällä iällä ilmenevä). Lymfaterapian kustannuksista ei makseta korvausta palvelujen tuottajalle suorakorvauksena, koska lymfaterapian korvattavuus ratkaistaan aina erikseen lääkärinlausunnon perusteella. Hammashoidon korvaukset Hammaslääkärinpalkkiot Hammaslääkärin palkkiosta korvataan korvaustaksan mukainen määrä. Jos peritty palkkio on pienempi kuin korvauksen perusteeksi vahvistettu korvaustaksa, korvauksena maksetaan perityn palkkion määrä. Korvaustaksan euromäärää korotetaan 30 %:lla, kun erikoishammaslääkärin oikeudet saanut hammaslääkäri suorittaa tutkimuksen tai hoidon omalla erikoisalallaan. Korvauksen perusteena olevia taksoja voidaan korottaa 100 %:lla, kun tutkimus on suoritettu tai hoito annettu arkipäivisin klo lauantaina klo 18.00:n jälkeen pyhäpäivän aattona klo 18.00:n jälkeen sunnuntaina tai muuna pyhäpäivänä. 13

18 Korvauksen määrä Korotus ei koske lääkärintodistuksen antamista eikä reseptin uusimista. Hammaslääkärin tekemä suun ja hampaiden tutkimus korvataan enintään 20 minuuttia kestävältä toimenpiteeltä kerran joka toinen kalenterivuosi. Suun ja hampaiden tutkimus voidaan kuitenkin korvata kerran kalenterivuodessa, jos potilaan terveydentila sitä edellyttää. Hammaslääkärin on otettava kantaa potilaan terveydentilaan ja tutkimuksen tarpeeseen tekemänsä tutkimuksen yhteydessä ja annettava tästä tieto Kelalle. Korvausta proteettisten toimenpiteiden kustannuksista, kuten irtoproteeseista tai niiden korjauksista, Hammaskruunuista ja -silloista tai hammasimplanteista maksetaan ainoastaan rintamaveteraaneille ja miinanraivaajille. Hammaslääkärin antaman esteettisen hoidon kustannuksista ei makseta korvausta. Hampaiston oikomishoitoa korvataan vain silloin, kun se on välttämätöntä muun sairauden kuin hammassairauden parantamiseksi. Näitä sairauksia tai tiloja ovat esimerkiksi huomattavat leukojen synnynnäiset kasvu- ja kehityshäiriöt, halkiot sekä merkittävä ylä- tai alaleuan mikro- tai makrognatia. Oikomishoidon korvausratkaisua varten hakemuksen liitteenä tulee olla lausunnot, joista toisen on antanut oikomishoidon erikoishammaslääkäri ja toisen muun alan erikoishammaslääkäri tai erikoislääkäri. Lausuntoon liitetään potilaan röntgenkuvat peitepiirroksineen sekä potilaan purennasta otetut ja tilanteen vaikeutta kuvaavat valokuvat tai kipsimallit. Hammashoitomateriaalin vaihto voidaan korvata, jos epikutaanitestissä on osoitettu materiaalin sisältämien aineiden, esim. elohopean, tinan tai kuparin, allergia ja kudosnäytteessä (PAD) on todettu limakalvomuutoksia suussa. Korvaushakemuksen liitteenä tulee olla allergologian erikoislääkärin lausunto epikutaanitestistä. Limakalvomuutoksista tulee olla lisäksi hoitavan hammaslääkärin lausunto. Hammashoitoon liittyvä lääkärin antama anestesia on korvattavaa, kun anestesiassa annettava hammashoito on sairausvakuutuksen mukaan korvattavaa. Anestesiatoimenpiteiden luokittelussa käytetään Kelan koodeja. Hammashoidon yhteydessä voivat tulla kyseeseen seuraavat toimenpiteet: 0502 Lyhytkestoinen anestesia 0505 Anestesia, tavanomainen 0506 Anestesia, pitkäkestoinen (kesto 1 2 tuntia) 0507 Anestesia, pitkäkestoinen ja vaativa (kesto yli 2 tuntia) Anestesialääkäri tekee selvityksen hammashoitoon liittyvästä anestesiasta lomakkeella SV 120. Anestesiassa tehdyistä hammashoidon toimenpiteistä hammaslääkäri antaa erillisen selvityksen. Suuhygienistin antama hoito Suuhygienistin tekemästä tutkimuksesta ja antamasta hoidosta korvataan suuhygienistin palkkiotaksan mukainen määrä, silloin kun tutkimus tai hoito perustuu yksityishammaslääkärin antamaan määräykseen. Suuhygienistin itsenäisesti antaman hoidon kustannukset korvataan yksityisessä terveydenhuollossa toimivan hammaslääkärin määräämänä tutkimuksena ja hoitona. Korvattavia toimenpiteitä ovat suun ehkäisevän hoidon toimenpiteet, iensairauksien perushoito sekä suun ja hampaiden terveystarkastus, joka korvataan kerran joka toinen kalenterivuosi. Li- 14

19 Korvauksen määrä säksi korvataan suuhygienistin koulutusta vastaavat puudutustoimenpiteet sekä suuhygienistin käynti vakuutetun luona. Korvaus maksetaan sekä työsuhteessa että itsenäisenä ammatinharjoittajana toimivan suuhygienistin suorittamista toimenpiteistä. Suuhygienistin tekemä tutkimus ja antama hoito korvataan saman määräyksen perusteella enintään 15 tutkimus- ja hoitokerralta, kun tutkimus on tehty tai hoito annettu kahden vuoden kuluessa määräyksen antamisesta. Tutkimus- ja hoitokerralla tarkoitetaan kaikkia yhden suuhygienistin saman kalenterivuorokauden aikana suoritettuja toimenpiteitä. Erikoishammasteknikon antama hoito Erikoishammasteknikon suorittama kokoproteesihoito korvataan rintamaveteraaneille ja miinanraivaajille hammaslääkärin suorittaman suun tutkimuksen ja hänen antamansa määräyksen, lomake SV 3, perusteella. Määräys on voimassa 2 vuotta. Määräyksen voi antaa myös julkisen terveydenhuollon palveluksessa oleva hammaslääkäri. Lääkärin määräys vastaa hammaslääkärin määräystä niissä poikkeustapauksissa, joissa välittömän hoidon tarpeen johdosta hammaslääkärin tutkimusta ei voida toteuttaa. Tällainen on esimerkiksi vuodepotilas, jonka kokoproteesi on rikkoutunut. Erikoishammasteknikko voi tehdä kokoproteesin valmistus- ja huoltotyön. Erikoishammasteknikon suorittamaa protetiikan kliinistä ja teknistä työtä korvataan korvaustaksan mukainen määrä. Jos peritty palkkio on pienempi kuin korvauksen perusteeksi vahvistettu korvaustaksa, korvauksena maksetaan perityn palkkion määrä. Lääkekustannukset Kela korvaa sairausvakuutuslain mukaan lääkkeitä, perusvoiteita ja kliinisiä ravintovalmisteita, jotka lääkäri, hammaslääkäri tai sairaanhoitaja on määrännyt lääkemääräyksellä sairauden hoitoon. Korvaus voidaan maksaa apteekista ostetuista valmisteista, joille sosiaalija terveysministeriön yhteydessä toimiva lääkkeiden hintalautakunta on hyväksynyt korvattavuuden. Lääkemääräys on voimassa vuoden sen antamis- tai uusimispäivästä lukien. Lääkärin, hammaslääkärin tai sairaanhoitajan asiakkaalleen vastaanotolla antamia lääkkeitä ei korvata. Korvaus lasketaan prosenttiosuutena lääkkeen hinnasta tai viitehinnasta. Peruskorvaus on 35 % lääkkeen hinnasta tai viitehinnasta Alempi erityiskorvaus on 65 % lääkkeen hinnasta tai viitehinnasta Ylempi erityiskorvaus on 100 % lääkkeen hinnasta tai viitehinnasta 3,00 euron lääkekohtaisen omavastuuosuuden ylittävältä osalta. Korvauksen saaminen edellyttää, että lääkettä käytetään annostusohjeen mukaisesti. Korvausta maksetaan kerralla enintään 3 kuukauden hoitoaikaa vastaavasta lääkemäärästä. Sairausvakuutuskorvaus vähennetään valmisteiden hinnasta jo apteekissa, kun apteekki tarkistaa asiakkaan oikeuden korvaukseen sähköisesti Kelan suorakorvaustietojen kyselypalvelusta. 15

20 Korvauksen määrä EU-maissa asuvat Suomen kustannusvastuulla olevat eläkkeensaajat ja heidän perheenjäsenet sekä Suomessa asuvat, toisessa EU- tai Eta-maassa tai Sveitsissä työskentelynsä perusteella sairausvakuutetut meri- ja rajatyöntekijät saavat korvauksen lääkeostoistaan apteekissa, kun apteekki tarkistaa asiakkaan oikeuden korvaukseen sähköisesti Kelan suorakorvaustietojen kyselypalvelusta. Jos lääkäri tai hammaslääkäri perii palkkion lääkemääräyksen uusimisesta puhelimitse tai puhelinlääkemääräyksen antamisesta, apteekki perii asiakkaalta palkkiosta vain omavastuuosuuden silloin, kun lääke korvataan apteekin kautta. Jos asiakas ei ole saanut korvausta apteekissa, hän voi hakea sitä Kelasta 6 kuukauden sisällä lääkkeiden ostamisesta. Erityiskorvattavat lääkkeet Tiettyjen vaikeiden ja pitkäaikaisten sairauksien hoidossa käytettävistä lääkkeistä voi saada peruskorvausta suuremman erityiskorvauksen. Valtioneuvoston asetuksella säädetään erityiskorvaukseen oikeuttavista vaikeista ja pitkäaikaisista sairauksista. Lääkkeiden hintalautakunta päättää näissä sairauksissa erityiskorvattavista lääkkeistä. Lääkkeen erityiskorvattavuus voidaan myös rajoittaa koskemaan vain sairauden tiettyä muotoa tai vaikeusastetta. Kela päättää lääketieteellisistä edellytyksistä, joiden tulee täyttyä, jotta lääkkeen erityiskorvaaminen on lääketieteellisesti perusteltua. Oikeutta lääkkeiden erityiskorvaukseen tai kliinisten ravintovalmisteiden korvaukseen valtioneuvoston asetusten mukaisissa sairauksissa on haettava Kelasta. Hakemuksella tarkoitetaan asiakkaan Kelaan toimittamaa B-lääkärinlausuntoa. Asiakkaan kanssa sovittaessa myös lääkäri voi toimittaa lääkärinlausunnon suoraan Kelaan. Oikeus erityiskorvaukseen voidaan myöntää määräajaksi tai ilman määräaikaa. Kun oikeus on myönnetty, asiakas saa postitse uuden Kela-kortin, johon on merkitty korvausoikeus ja sen mahdollinen määräaika. Lääkkeiden erityiskorvausta ja kliinisten ravintovalmisteiden korvausta maksetaan kustannuksista, jotka ovat syntyneet sen jälkeen, kun asiakas on toimittanut vaikean ja pitkäaikaisen sairauden osoittavan hakemuksen (lääkärinlausunto B) Kelaan. Rajoitetusti peruskorvattavat lääkkeet Lääkkeiden hintalautakunta voi rajoittaa lääkevalmisteen peruskorvattavuuden tarkoin määriteltyihin käyttöaiheisiin. Rajoitetulla peruskorvauksella halutaan kohdentaa ja rajata kalliiden lääkehoitojen peruskorvaukset vain niille potilaille, jotka käytettävissä olevan tiedon ja lääkevalmisteista saadun tutkimusnäytön perusteella hyötyvät hoidosta eniten. Näiden lääkkeiden kustannuksia korvataan vain, kun lääkkeitä käytetään lääkkeiden hintalautakunnan määrittelemien erityisten käyttöaiheiden mukaisesti. Kela voi tarkemmin päättää tarvittavista selvityksistä ja lääketieteellisistä edellytyksistä, joiden tulee täyttyä rajoitetusti peruskorvattavan lääkkeen korvaamiseksi. Asiakas hakee korvausoikeutta rajoitetusti peruskorvattavan lääkkeen korvaukseen toimittamalla B-lääkärinlausunnon Kelaan. Joidenkin rajoitetusti peruskorvattavien lääkkeiden kohdalla korvauksen saamiseen riittää lääkärin tekemä merkintä reseptiin. 16

21 Korvauksen määrä Lisäkorvaus suurista lääkekustannuksista Asiakkaalla on oikeus lisäkorvaukseen, kun hänen saman kalenterivuoden aikana ostamiensa korvattavien valmisteiden (lääkkeet, perusvoiteet ja kliiniset ravintovalmisteet) yhteenlasketut omavastuut ylittävät vuotuisen omavastuuosuuden. Kela seuraa asiakkaan maksamia omavastuuosuuksia apteekista saatujen tietojen perusteella. Kun vuotuinen omavastuuosuus ylittyy, Kela lähettää siitä tiedon asiakkaalle kirjeellä. Asiakas hakee lisäkorvausta yleensä vain ostosta, jossa vuotuinen omavastuuraja ylittyy. Tämän jälkeen asiakas saa lisäkorvauksen jo apteekissa, kun apteekki tarkistaa asiakkaan oikeuden lisäkorvaukseen sähköisesti Kelan suorakorvaustietojen kyselypalvelusta. Lisäkorvaus on 100 % lääkkeen hinnasta tai viitehinnasta 1,50 euron lääkekohtaisen omavastuuosuuden ylittävältä osalta. Lääkkeiden lisäkorvauksissa hakuaika on 6 kuukautta sen kalenterivuoden päättymisestä, jonka aikana lisäkorvaukseen saamiseen oikeuttava omavastuuraja on täyttynyt. Lääkevaihto ja viitehintajärjestelmä Lääkekorvauksen määrään vaikuttaa se, kuuluuko lääke viitehintajärjestelmään vai ei. Viitehintajärjestelmässä lääkevalmisteet luokitellaan viitehintaryhmiin. Samaan viitehintaryhmään kuuluvia lääkevalmisteita voidaan vaihtaa keskenään. Keskenään vaihtokelpoisissa lääkkeissä on samaa vaikuttavaa ainetta sama määrä lähes vastaavassa lääkemuodossa. Lääkkeiden on oltava lisäksi biologisesti samanarvoisia. Lääkevalmisteiden vaihtokelpoisuus arvioidaan Lääkealan turvallisuus- ja kehittämiskeskuksessa (Fimea). Viitehintaryhmille määritetään viitehinnat. Samaan ryhmään kuuluvilla lääkevalmisteilla on sama viitehinta, joka lasketaan ryhmän edullisimman valmisteen myyntihinnasta. Lääkärin, hammaslääkärin ja sairaanhoitajan määräämä vaihtokelpoinen lääkevalmiste vaihdetaan apteekissa halvempaan valmisteeseen, jos lääkkeen määrääjä tai ostaja ei kiellä vaihtoa. Jos lääkkeen ostaja kieltää lääkkeen vaihdon viitehintaiseen lääkevalmisteeseen, maksetaan korvaus korkeintaan viitehinnasta. Tällöin ostaja maksaa omavastuuosuuden lisäksi viitehinnan ylittävän osuuden. Viitehinnan ylittävä osuus ei kerrytä asiakkaan lääkekustannusten vuotuista omavastuuosuutta. Lääkkeen määrääjä voi kieltää lääkevaihdon lääketieteellisestä tai hoidollisesta syystä lääkemääräykseen tekemällään merkinnällä. Tällöin korvaus maksetaan lääkemääräyksen mukaisen lääkevalmisteen hinnasta. Annosjakelu Annosjakelulla tarkoitetaan toimintaa, jossa apteekki toimittaa asiakkaan lääkkeet enintään kahden viikon erissä valmiiksi kerta-annoksiksi jaeltuina. Lääkkeiden annosjakelusta apteekit perivät asiakkaalta palkkion, josta Kela maksaa rajatulle potilasryhmälle sairausvakuutuslain mukaisen korvauksen. Korvaus on 35 % enintään 3,60 euron suuruisen palkkion määrästä viikkoa kohti. Lisätietoja lääkekorvauksista 17