Etusivu Yhteistyökumppanit Apteekki-ekstranet Apteekkikirjeet Apteekkikirje 1A

Transkriptio

1 Etusivu Yhteistyökumppanit Apteekki-ekstranet Apteekkikirjeet Apteekkikirje 1A Apteekkikirje 1 A Apteekkien sairausvakuutusohjeet kokoelma on uusittu kokonaisuudessaan yhteistyössä apteekkien edustajien kanssa. Uudet ohjeet perustuvat periaatteisiin, joita suorakorvausmenettelyä toteutettaessa on nykyisinkin noudatettu. Ohjeet on saatettu vastaamaan säädöksissä ja käytännön työn toteutuksessa tapahtuneita muutoksia. Apteekin käytännön työssä on tarpeen ottaa huomioon seuraavat muutokset: Vauvan henkilötunnuksen sijasta voidaan käyttää jommankumman vanhemman henkilötunnusta enintään siihen asti kunnes lapsi on kuuden kuukauden ikäinen (ohjeiden kohta 4.1). Asiakkaan maksaessa korvattavat lääkkeet kokonaan apteekkiin, hänelle annetaan korvauksen hakemista varten aina atk-laskelma, johon on liitetty mahdollisten alkuperäisten reseptien laskuosat ilman merkintöjä ja kassakuitti (ohjeiden kohta 9.3). Uusi ohjekokoelma korvaa apteekeille aiemmin lähetetyt ohjesivut ja apteekkikirjeet. Ohjeita päivitetään jatkossa, kun säädöksissä tapahtuu muutoksia tai kun apteekeille annetaan uusia ohjeita. Toivomme, että uudistetut ohjeet luovat edellytyksiä asiakaspalvelun parantamiselle ja edistävät lääkekorvausten yhdenmukaista käsittelyä koko maassa. Kansaneläkelaitos

2 Etusivu Yhteistyökumppanit Apteekki-ekstranet Apteekkikirjeet Apteekkikirje 2A Apteekkikirje 2 A Muutoksia merkittäviin ja kalliisiin lääkkeisiin Valtioneuvosto on antanut merkittäviä ja kalliita lääkkeitä koskevan uuden asetuksen (490/2001), joka tulee voimaan Asetuksella on vaikutusta seuraavien lääkkeiden korvattavuuteen: Mykefenolihappo (305) Mykofenolihappo (CellCept) on poistettu merkittäviä ja kalliita lääkkeitä koskevasta asetuksesta, joten lääkkeen perus- ja erityiskorvaamiseksi ei tarvita erillistä lääkärinlausuntoa. Mykofenolihapon erityiskorvausoikeus on lähtien vakuutetulle, jolla on päätös sairaudesta elinsiirron jälkitila (127). Takriini, donepetsiili, rivastigmiini, galantamiini ja muut merkittävät ja kalliit Alzheimerin taudin hoitoon käytettävät lääkkeet (307) Galantamiini on lisätty merkittäviin ja kalliisiin Alzheimerin taudin hoidossa käytettäviin lääkkeisiin. Galantamiinia sisältävälle Reminyl-valmisteelle on vahvistettu korvausperusteeksi hyväksyttävä tukkuhinta alkaen, joten valmiste on heinäkuun alusta alkaen peruskorvattava korvausnumerolla 307. Orlistaatti, sibutramiini ja muut merkittävät ja kalliit liikalihavuuden hoidossa käytettävät lääkkeet (310) Sibutramiini on lisätty merkittäviin ja kalliisiin liikalihavuuden hoidossa käytettäviin lääkkeisiin. Sibutramiinia myydään kauppanimellä Reductil. Tällä valmisteella ei toistaiseksi ole hinnanvahvistusta, joten se ei ole korvattava. Paklitakseli (311), doketakseli (312) ja muut merkittävät ja kalliit solunsalpaajat Valtioneuvoston asetus on näiden lääkkeiden peruskorvattavuuden osalta ennallaan, mutta asetuksen nojalla annetun Kansaneläkelaitoksen päätöksen tulkintaa on tarkistettu. Lääkkeitä voidaan lähtien peruskorvata myös ei-pienisoluisen levinneen keuhkosyövän toisen vaiheen hoidossa, kun syöpä on resistentti ensilinjan solunsalpaajille. Valmisteet voidaan apteekista luovuttaa peruskorvattuna korvausnumeroilla 311 ja 312 kuten aiemminkin.

3 Etanersepti, infliksimabi ja muut merkittävät ja kalliit reumasairauksien hoidossa käytettävät lääkkeet (313) Valtioneuvoston päätökseen on lisätty uusi lääkeryhmä 'Etanersepti, infliksimabi ja muut merkittävät ja kalliit reumasairauksien hoidossa käytettävät lääkkeet'. Etanerseptillä (Enbrel) ja infliksimabilla (Remicade) ei toistaiseksi ole hinnanvahvistusta, joten ne eivät ole korvattavia. Takrolimuusi (314) Päätökseen on lisätty takrolimuusi, jota myydään kauppanimellä Prograf. Lääke peruskorvataan sairaudessa 'Elimensiirron jälkitila erityisin käyttöaihein' (314). Takrolimuusin osalta merkittäviä ja kalliita lääkkeitä koskeva valtioneuvoston asetus tulee voimaan alkaen, jolloin takrolimuusi tulee myös erityiskorvattavaksi. Käytännössä takrolimuusi tulee elin- ja kudossiirtopotilaille (127) aina erityiskorvattavaksi lähtien, mutta mahdollisissa takautuvissa korvaustapauksissa myös peruskorvausoikeus voi tulla kyseeseen. Uusia erityiskorvattavia lääkkeitä Valtioneuvoston antamalla asetuksella (489/2001) on 75 ja 100 prosentin korvausryhmiin lisätty uusia lääkeaineita. Asetus tulee voimaan Uusia erityiskorvattavia lääkkeitä on lisätty seuraaviin sairauksiin: Elinsiirron tai kudossiirron jälkitila (127) Takrolimuusi (Prograf) tulee erityiskorvattavaksi ylemmän erityiskorvausryhmän (100 %) mukaan elinsiirron tai kudossiirron jälkitilassa. Paklitakseli (184) ja doketakseli (185) Paklitakselin (Taxol) tai doketakselin (Taxotere) erityiskorvattavuus ylemmän erityiskorvausryhmän (100 %) mukaan edellyttää entiseen tapaan erillisselvitystä. Edellä esitetyn mukaisesti näiden lääkkeiden peruskorvattavuus koskee lähtien myös ei-pienisoluisen keuhkosyövän toisen vaiheen hoitoa, kun syöpä on resistentti ensilinjan solunsalpaajille. Myös niiden erityiskorvattavuus laajenee koskemaan keuhkosyöpää samoin kriteerein. Doketakselin osalta erityiskorvattavuus tulee valtioneuvoston asetuksen mukaisesti voimaan kuitenkin vasta Valmisteet voidaan apteekista luovuttaa erityiskorvattuna korvausnumeroilla 184 ja 185 kuten aiemminkin. Krooninen sydämen vajaatoiminta (201) Karvediloli (Cardiol) tulee erityiskorvattavaksi alemman erityiskorvausryhmän (75 %) mukaan vaikean kroonisen sydämen vajaatoiminnan hoidossa (201). Krooninen verenpainetauti (205) Eprosartaani (Teveten) tulee erityiskorvattavaksi alemman erityiskorvausryhmän (75 %) mukaan vaikeahoitoisen kroonisen verenpainetaudin hoidossa (205).

4 Uudet apteekkien sairausvakuutusohjeet Apteekeille tullaan kesän aikana lähettämään uudet Apteekkien sv-ohjeet. Tämä apteekkikirje pyydetään liittämään uuteen ohjekansioon. Kansaneläkelaitos

5 Etusivu Yhteistyökumppanit Apteekki-ekstranet Apteekkikirjeet Apteekkikirje 3A Apteekkikirje 3 A Lääkekorvausten euromuutokset Sairausvakuutuslaissa säädetyt markkamäärät on sairausvakuutuslain muutoksella (640/2001) muutettu euroiksi. Lääkkeiden peruskorvaus on 50 prosenttia 8,41 euroa ylittävästä määrästä kultakin ostokerralta. Alempi erityiskorvaus on 75 prosenttia ja ylempi erityiskorvaus 100 prosenttia 4,20 euroa ylittävästä määrästä ostokertaa kohden. Kliinisten ravintovalmisteiden ja perusvoiteiden ostokertakohtaiset omavastuuosuudet on muutettu vastaavasti euroiksi. Euromääräiset korvausperusteet tulevat voimaan ja niitä sovelletaan sen jälkeen tehtäviin lääkeostoihin. Suurten lääkekustannusten vuotuinen omavastuuosuus on 594,02 euroa vuonna Lisäkorvaus maksetaan tarpeellisista kustannuksista, jos takaisin maksettava määrä on kalenterivuodelta enemmän kuin 16,82 euroa. Tilitysmenettely vuodenvaiheessa Apteekeissa ja Kelan toimistoissa noudatetaan seuraavaa menettelyä. Joulukuun 2001 ostokerrat käsitellään apteekeissa markkoina ja tilitys tehdään Kelan toimistolle markkoina. Kelan toimisto maksaa joulukuun ostojen perusteella korvaukset, ostokertapalkkiot ja ennakon euroina. Toimisto lähettää joulukuun tilityksestä apteekeille yhteenvedon markkoina ja ilmoittaa keskeiset summatiedot myös euroina. Laskelmat lääkkeistä, jotka asiakas ostaa tai sen jälkeen käsitellään apteekeissa ja ilmoitetaan Kelalle euromääräisinä. Vuoden 2001 ostokertoja ei voida sisällyttää vuoden 2002 tilityksiin. Apteekkien tulee huolehtia, että kaikki vuoden 2001 ostokerrat ilmoitetaan viimeistään joulukuun tilityksessä. Jos asiakkaalle joudutaan tilaamaan lääkettä ja hän maksaa sen joulukuussa, ostokerta ilmoitetaan joulukuun tilityksessä. Jos asiakas ei hae myöhemmin lääkettä, apteekki tekee Kelalle korjauslaskun. Apteekkien on syytä ottaa huomioon, että Kelan toimistoissa ei euroihin siirtymisen vuoksi voida korjata ostokertojen päivämääriä kalenterivuodelta toiselle. Korjausmenettely vuonna 2002 Vuoden 2001 ostoja koskevat korjaukset tehdään markkamääräisinä. Kelan toimiston lähettämään kirjeeseen voi siten vuonna 2002 sisältyä sekä markka- että euromääräisiä korjausesityksiä. Tilitysten

6 maksussa kaikki markkamääräiset korjaukset muunnetaan euroiksi. Vuoden 2001 ostokertoja koskevat korjaukset ilmoitetaan apteekille selvyyden vuoksi tilitysyhteenvetoon liittyvässä korjauserittelyssä myös markkoina. Apteekin ostokertapalkkio Apteekin ostokertapalkkio on muutettu muuntokertoimella euroiksi. Vuoden 2002 alusta ostokertapalkkio on 70 senttiä, jos apteekki toimittaa tilitystiedot konekielisesti. Muussa tapauksessa palkkio on ostokertaa kohti 58 senttiä. Muutoksia erityiskorvattaviin lääkkeisiin Valtioneuvoston antamalla asetuksella (999/2001) lerkanidipiini (Zanidip) tulee erityiskorvattavaksi 75 prosentin korvausryhmän mukaan kroonisen verenpainetaudin hoidossa alkaen. Muutoksia merkittäviin ja kalliisiin lääkkeisiin Valtioneuvosto on antanut merkittäviä ja kalliita lääkkeitä koskevan uuden asetuksen (998/2001), joka tulee voimaan Asetuksella on muutettu interferoni beetan ja muiden merkittävien ja kalliiden MS-taudissa käytettävien lääkkeiden sairausmääre muotoon 'Aaltoileva ja aaltoilevaan läheisesti rinnastettava MS-tauti erityisin käyttöaihein'. Asetukseen on lisätty uusi lääkeaine 'Klopidogreeli' sairauteen 'Suuren veritulppavaaran aiheuttavat sairaudet erityisin käyttöaihein'. Klopidogreeliä myydään kauppanimellä Plavix. Tällä valmisteella ei toistaiseksi ole hinnanvahvistusta. Apteekeille lähetetään myöhemmin tarkemmat ohjeet merkittävien ja kalliiden lääkkeiden muutoksista sekä päivitetyt ohjesivut Apteekkien sairausvakuutusohjeet -kansioon. Kansaneläkelaitos