Lukijalle. Sairausvakuutusetuuksista on tietoa Kelan internetsivuilla Sivuilta löytyvät myös korvaamisen perusteena käytettävät taksat.

Transkriptio

1 Lukijalle Lukijalle Tässä Kansaneläkelaitoksen (Kelan) ohjeessa esitellään sairaanhoitokustannusten korvaamista sairausvakuutuslain nojalla. Ohje korvaa julkaistun ohjekirjan Lääkärinpalkkiot, tutkimus ja hoito, Korvaaminen sairausvakuutuksesta. Tämä ohje julkaistaan ainoastaan verkossa. Ohjeet perustuvat sairausvakuutuslakiin ja siihen liittyviin valtioneuvoston asetuksiin sekä Kelan suorakorvausmenettelystä solmimiin sopimuksiin Suomen Lääkäriliitto ry:n ja Lääkäripalveluyritykset ry:n kanssa. Ohje sisältää sairausvakuutuksen yleiset periaatteet lääkärinpalkkioiden ja lääkärin määräämän tutkimuksen ja hoidon korvaamisesta. Lisäksi selvitetään suorakorvausmenettelyä sekä siihen liittymistä. Ohjeessa on esitelty myös lyhyesti matkakustannusten ja lääkekustannusten korvaamista ja siitä löytyvät mallit lomakkeista ja asiakirjoista. Ohjeet on tarkoitettu palvelujen tuottajien ja Kelan sekä työpaikkakassojen toimihenkilöiden käyttöön. Sairausvakuutusetuuksista on tietoa Kelan internetsivuilla Sivuilta löytyvät myös korvaamisen perusteena käytettävät taksat. Yhteistyöterveisin Kela

2 Sisältö Sisältö Lukijalle... 1 Sairausvakuutuksen periaatteita... 4 Tavoite... 4 Oikeus ja edellytykset... 4 Sairaus, raskaus, synnytys... 5 Hoidon tarpeellisuus... 5 Korvattavuutta koskevat rajoitukset... 5 Korvauksen määrä... 7 Korvauksen perusteena olevat korvaustaksat... 8 Suhde muun lain mukaiseen korvaukseen... 8 Korvauksen hakeminen... 8 Lomakkeet... 9 Hakemuksen liitteet Lääkärinpalkkiot Tutkimus ja hoito Hammashoito Hammashoidon korvaukset Lääkekustannukset Erityiskorvattavat lääkkeet Rajoitetusti peruskorvattavat lääkkeet Lisäkorvaus suurista lääkekustannuksista Lääkevaihto ja viitehintajärjestelmä Annosjakelu Lisätietoja lääkekorvauksista Matkakustannukset Suorakorvausmenettely sairaanhoitokorvauksen maksamisessa palvelujen tuottajalle.. 22 Suorakorvausmenettely Menettelyyn liittyminen Muutoksista ilmoittaminen Palvelujen tuottajan tehtävät ja velvollisuudet Sairausvakuutukseen kuulumisen tarkistaminen Omavastuuosuuden periminen Asiakkaalle annettavat selvitykset Mainonta Tietojen antaminen Kelalle Rajoitukset suorakorvausmenettelyyn Tilitystietojen toimittaminen Kelaan Tilitystiedot lomakkeilla Tilitystiedot konekielisesti Lomakkeilla tapahtuvasta tilitysmenettelystä konekieliseen toimittamismenettelyyn Korvauksen maksaminen palvelujen tuottajalle Erimielisyyksien ratkaiseminen Sopimuksen voimassaolo ja päättäminen Muutoksenhaku sairausvakuutusasioissa Seuranta ja valvonta

3 Sisältö Liitteet Liite 1. Suorakorvauksen runkosopimus Liite 2. Liittymissopimus Liite 3. Liittymissopimuksen muutosliite Liite 4. Selvitys lääkärin antamasta hoidosta ja perityistä palkkioista, lomake SV Liite 5. Tutkimus- tai hoitomääräys, lomake SV Liite 6. Laboratoriotutkimusmääräys, lomake SV 3a Liite 7. Tutkimus- ja hoitomääräys fysioterapiaan, lomake SV 3FM Liite 8. Selvitys annetusta fysioterapiasta, lomake SV 3FS Liite 9. Korvaushakemus Suomessa syntyneistä sairausvakuutuslain mukaisista sairaanhoitokustannuksista, lomake SV Liite 10. Tilitys Suomessa syntyneistä sairausvakuutuslain mukaisista sairaanhoitokustannuksista, lomake SV Liite 11. Tilitys sairaanhoitokustannuksista suorakorvausmenettelyssä, lomake SV Liite 12. Todistus matkakorvausta varten / Matkakorvaushakemus, lomake SV Liite 13. Malleja Kela-kortista Liite 14. Henkilökortti sairausvakuutustiedoin Liite 15. Malleja henkilökorteista sairausvakuutustiedoin Liite 16. Eurooppalainen sairaanhoitokortti Liite 17. Ulkomailla asuvan eläkeläisen eurooppalainen sairaanhoitokortti Liite 18. Portable Document S Liite 19. Sairausvakuutuslomakkeiden tilaukset Liite 20. Yksilöintitunnus ja leimasin

4 Sairausvakuutuksen periaatteita Sairausvakuutuksen periaatteita Tavoite Sairausvakuutus turvaa vakuutetun oikeuden korvaukseen tarpeellisista sairauden, raskauden ja synnytyksen aiheuttamista kustannuksista. Sairausvakuutus korvaa vakuutetulle osan yksityisten terveydenhuoltopalveluiden kustannuksista sekä sairauden vuoksi tehtyjen matkojen ja lääkehoidon kustannuksista. Oikeus ja edellytykset Oikeus sairausvakuutuslain mukaisiin korvauksiin suorakorvausmenettelyllä 1. Suomessa sairausvakuutettu henkilö. Suomessa asuva henkilö on vakuutettu sairausvakuutuslain (SVL) mukaisesti. Suomen sairausvakuutukseen kuulumisen henkilö osoittaa Kela-kortilla tai henkilökortilla, joka sisältää henkilön sairausvakuutustiedot. Palveluntuottaja on oikeutettu suorakorvausmenettelyn käyttöön, jos Kela-kortin esittävä henkilö on Suomessa sairausvakuutettu. 2. Toisissa EU-maissa vakituisesti asuvat suomalaiseläkeläiset, joilla on Suomen myöntämä eurooppalainen sairaanhoitokortti. Kela myöntää eurooppalaisen sairaanhoitokortin (ks. liite 20) niille muissa EU-maissa asuville eläkeläisille ja heidän perheenjäsenilleen, joiden sairaanhoidon kustannuksista Suomi vastaa. Kortilla eläkkeensaajat ja heidän perheenjäsenensä saavat SVL:n mukaisen suorakorvauksen sairaankuljetuksen ja yksityisen terveydenhuoltopalvelun käyttämisestä syntyneistä kustannuksista sekä apteekissa peruskorvauksen lääkekustannuksista. Kortilla ei saa suorakorvausta taksimatkojen kustannuksista vaan niistä tulee hakea jälkikäteen korvausta Kelasta. Kortin kääntöpuoli sisältää palveluntuottajalle suomen- tai ruotsinkielellä tiedon henkilön oikeuksista, kun hän Suomessa ollessaan tarvitsee sairaanhoitoa. Seuraavat henkilöryhmät eivät ole oikeutettuja suorakorvaukseen: Muille kuin edellä mainituille henkilöryhmille ei myönnetä SVL:n mukaista korvausta suorakorvausmenettelynä. Palvelujen tuottaja on oikeutettu perimään henkilöltä todelliset hoidon kustannukset. Henkilön on aina haettava korvausta jälkikäteen Kelasta itse. 1. Suomessa tilapäisesti oleskelevat toisessa EU tai Eta-maassa tai Sveitsissä sairausvakuutetut henkilöt. Henkilöillä on oikeus lääketieteellisesti välttämättömään sairaanhoitoon kotimaansa myöntämällä eurooppalaisella sairaanhoitokortilla. Lääketieteellisistä syistä välttämättömällä sairaanhoidolla tarkoitetaan välttämätöntä hoitoa, jota ei voida siirtää annettavaksi suunnitellun paluumatkan jälkeen. 2. Sosiaaliturvasopimusmaissa (Australia ja Kanadan Quebec) sairausvakuutetut henkilöt 3. Kolmansien maiden kansalaiset (muualla kuin EU/ETA-maassa tai Sveitsissä, Australiassa tai Kanadan Quebecin osavaltiossa vakuutetut), 4

5 Sairausvakuutuksen periaatteita 4. Suomessa kansainvälisten järjestöjen palveluksessa työskentelevät ulkomaalaiset henkilöt (mm. EU:n kemikaalivirasto, Pohjoismaiden investointipankki NIB, Suomen Itämeri-instituutti). 5. Suomeen hoitoon hakeutuvat henkilöt. Suomeen yksityiseen terveydenhuoltoon omatoimisesti tai hoitoon hakeutumista koskevan luvan E 112/S2* perusteella hakeutuva EU- tai ETA-maan tai Sveitsin sairausvakuutukseen kuuluva henkilö voi hakea palvelujen tuottajalle maksamistaan kustannuksista korvausta omalta sairausvakuutuslaitokseltaan. Jos asiakkaalla on hoitoon hakeutumista koskeva toisen maan myöntämä lupa lomakkeella E 112/S2*, voi yksityinen palveluntarjoaja vaihtoehtoisesti kahdenvälisesti yrittää sopia hoidon kustannusten korvaamisesta luvan myöntäjän kanssa. Sopimus kustannusten laskutuksesta ja maksamisesta on hyvä tehdä luvan myöntäjän kanssa ennen hoidon antamista. Kela ei osallistu rahavirran hallinnointiin. * Vuoteen 2015 mennessä hoitoon hakeutumista koskeva lomake E 112 muuttuu esitettäväksi asiakirjaksi (Portable Document), jonka tunniste on kirjain- ja numeroyhdistelmä S2. Virallisen esitettävän asiakirjan tunnistaa yhdenmukaisesta ilmiasusta (layout) sekä myöntäjän allekirjoituksesta ja leimasta. (ks. liite 19) Ks. lisätietoa Kela.fi > Yhteistyökumppanit > Lääkärit ja terveydenhuolto > Ulkomaalaisen sairaanhoito Suomessa. Sairaus, raskaus, synnytys Vakuutetulla on oikeus saada korvausta sairauden vuoksi tarpeellisen sairaanhoidon kustannuksista sekä raskauden ja synnytyksen aiheuttamista tarpeellisista kustannuksista. Lääkärin tai hammaslääkärin suorittama tutkimus epäillyn sairauden toteamiseksi tai poissulkemiseksi ja hoidon määrittämiseksi on myös korvattavaa. Hoidon tarpeellisuus Hoidon tarpeellisuus on aina korvauksen maksamisen edellytys. Korvaus maksetaan vain siltä osin kuin hoito tarpeettomia kustannuksia välttäen, vakuutetun terveydentilaa vaarantamatta olisi tullut maksamaan. Tarpeellisena pidetään yleisesti hyväksytyn, hyvän hoitokäytännön mukaista hoitoa. Lääkärin tai hammaslääkärin määräämän tutkimuksen ja hoidon tulee perustua lääkärin etukäteen tekemään anamneesiin ja kliinisiin tutkimuksiin. Korvattavuutta koskevat rajoitukset Sairausvakuutuksen sairaanhoitokorvaukset on tarkoitettu pienentämään yksityisten terveydenhoitopalvelujen käyttämisestä asiakkaalle aiheutuvia kustannuksia. Korvausta ei makseta kunnallisista terveyspalveluista sosiaali- ja terveydenhuollon asiakasmaksuista annetun lain (734/1992) nojalla perityistä maksuista. 5

6 Sairausvakuutuksen periaatteita kunnan tai kuntayhtymän sosiaali- ja terveydenhuollon suunnittelusta ja valtionosuudesta annetun lain (733/1992) 4 :ssä tarkoitetulla tavalla järjestämän sairaanhoidon kustannuksista, esimerkiksi kun o tai o julkinen terveydenhuolto on ostanut palvelut yksityiseltä palvelujen tuottajalta asiakas on lähetetty terveyskeskuksesta tai julkisesta sairaalasta yksityisen palvelujen tuottajan tutkimuksiin tai hoitoon kunnallisen sairaanhoidon yhteydessä annetun lääkehoidon kustannuksista silloin, kun lääkehoito annetaan avovastaanotolla. jos hoito on annettu sinä aikana, jolloin asiakas on ollut hoidossa julkisessa sairaalassa tai laitoksessa. lääkärin antaman psykoterapian kustannuksista, jos kustannukset korvataan Kansaneläkelaitoksen kuntoutusetuuksista ja kuntoutusrahaetuuksista annetun lain (566/2005) 11 a :n tai 12 :n perusteella. sairaanhoitoon liittyvistä tai asiakkaan muutoin tarvitsemien hoitotarvikkeiden, apuvälineiden ja proteesien hankkimisesta aiheutuneista kustannuksista. yksityisistä terveydenhuoltopalveluista perityistä hoitopäivä-, poliklinikka-, toimistoja muista vastaavista maksuista. Korvaus voidaan maksaa, kun terveyskeskuslääkäri tai hammaslääkäri kirjoittaa määräyksen fysioterapiaan tai ihosairauksien valohoitoon ja hoidon antaa yksityinen palvelujen tuottaja terveyskeskushammaslääkäri kirjoittaa rintamaveteraanille tai miinanraivaajalle määräyksen erikoishammasteknikon suorittamaan kokoproteesihoitoon ja hoidon antaa yksityinen palvelujen tuottaja yksityinen palvelujentuottaja perii asiakkaalta maksun julkiselta sektorilta hankkimastaan laboratoriotutkimuksesta yksityisellä palvelujen tuottajalla hoidossa olevan asiakkaan laboratorionäyte otetaan terveyskeskuksessa ja lähetetään analysoitavaksi yksityiseen laboratorioon, ja lähetteen antanut yksityinen palvelujen tuottaja laskuttaa asiakasta. Jos asiakas käy yksityislääkärin lähetteellä tutkimuksissa julkisessa terveydenhuollossa, lähtökohtana on, että hän maksaa asiakasmaksuasetuksen mukaisen maksun eikä kustannuksista makseta sairausvakuutuskorvausta. Jos yksityisen terveydenhuollon palvelut on järjestetty kunnallisen sosiaali- ja terveydenhuollon tiloissa, voidaan kustannuksista maksaa korvaus sairausvakuutuksesta lukien. Korvausta voidaan maksaa sairausvakuutuslain 2 luvun 3 :n väliaikaisen muutoksen perusteella saakka. 6

7 Sairausvakuutuksen periaatteita Korvauksen saamisen edellytyksenä on, että tilojen vuokranantaja on ilmoittanut Kelalle vuokrasopimuksen tehneen palveluiden antajan yksilöintitiedot sekä toimipaikkaa ja vuokrasopimuksen kestoa koskevat tiedot. Lisäksi palveluntuottajalla tulee olla aluehallintoviranomaisen (AVI) tai Sosiaali- ja terveysalan lupa- ja valvontaviraston (Valvira) antama lupa yksityisen terveydenhuollon palvelun tuottamiseen julkiselta terveydenhuollolta vuokratuissa tiloissa. Itsenäisenä ammatinharjoittajana toimivan palveluntuottajan tulee tehdä ilmoitus aluehallintoviranomaiselle itsenäisenä ammatinharjoittajana toimimisesta. Edellä olevia rajoituksia sovelletaan myös Ahvenanmaan maakunnan järjestämään hoitoon. Sairausvakuutuskorvauksen ulkopuolelle jäävät myös ennalta ehkäisevä hoito, hammashoitoa lukuun ottamatta rokotukset, terveystarkastukset ja tutkimukset, jotka on tehty lääkärintodistuksen antamiseksi, esim. ajokorttia tai oppilaitokseen pyrkimistä varten seulontatutkimukset, esim. ikäryhmittäin tehdyt mammografia-, osteoporoosi-, kolesteroli- tai Papa-tutkimukset tieteelliset tutkimukset. materiaalit (esim. keinonivelet, keinojuuret) Korvauksen määrä Sairausvakuutus korvaa osan sairaanhoitokustannuksista. Lääkärin ja hammaslääkärin palkkioista ja heidän määräämistä tutkimuksista ja hoidoista korvaus on Kelan vahvistaman korvaustaksan määrä. Jos peritty palkkio on pienempi kuin korvauksen perusteeksi vahvistettu korvaustaksa, korvauksena maksetaan perityn palkkion määrä. Kokonaiskustannuksen ja korvauksen erotus jää asiakkaan itsensä maksettavaksi. Kun hoidon on antanut erikoislääkäri ja hoito on kuulunut hänen erikoisalaansa, korotetaan taksaa 50 %. Korvauksen perusteena olevia taksoja voidaan korottaa 100 %:lla, kun tutkimus on suoritettu tai hoito on annettu arkipäivisin lauantaina tai pyhäpäivän aattona sunnuntaina tai muuna pyhäpäivänä. klo tai klo 18.00:n jälkeen tai Korotus ei koske lääkärintodistuksen antamista eikä lääkemääräyksen uusimista. Palkkiosta, jonka lääkäri tai hammaslääkäri on perinyt suorittamastaan tutkimuksesta, maksetaan korvaus tutkimuksen ja hoidon taksan mukaan. 7

8 Sairausvakuutuksen periaatteita Jos asiakkaalle annetaan alennusta, tulee Kelalle toimitetuissa selvityksissä olla todellinen, alennettu palkkio kustakin toimenpiteestä. Korvauksen perusteena olevat korvaustaksat Valtioneuvosto säätää asetuksella sairausvakuutuksen korvaustaksojen perusteista ja enimmäismääristä. Tämän asetuksen perusteella Kela vahvistaa taksat. Taksoissa olevat lääkärin ja hammashoidon toimenpiteiden nimikkeet ovat pääosin Terveyden ja hyvinvoinnin laitoksen (THL) ylläpitämästä toimenpideluokituksesta. Laboratorio- ja radiologisten tutkimusten sekä toimenpiteiden nimikkeet ja koodit noudattavat pääosin Suomen Kuntaliiton ylläpitämiä nimikkeistöä. Fysioterapian toimenpiteiden, psykologisten tutkimusten, sairaanhoitajan antaman hoidon ja sytostaattihoidon nimikkeet ja koodit on määritelty Kelassa. Kela voi tarvittaessa antaa taksatulkinnan tutkimukselle tai toimenpiteelle, joka on toimenpideluokituksissa tai Suomen Kuntaliiton nimikkeistössä, mutta jolla ei ole vahvistettua korvaustaksaa. Jos toimenpiteelle tai tutkimukselle ei löydy koodia mainituista luokituksista, voi palvelujen tuottaja voi ehdottaa sitä asianomaisille tahoille. Ajan tasalla olevat taksaluettelot löytyvät Suhde muun lain mukaiseen korvaukseen Jos sairaanhoitokustannukset ovat aiheutuneet liikennevahingosta, työtapaturmasta tai ammattitaudista, asiakas ohjataan hakemaan korvausta suoraan vakuutusyhtiöstä. Jos asiakkaalle on maksettu korvausta sairaanhoitokustannuksista tapaturma- tai liikennevakuutusta koskevien lakien perusteella, hänellä on oikeus saada SVL:n mukaista korvausta vain siltä osin kuin se ylittää muun lain mukaisen korvauksen. Asiakkaalla on oikeus saada potilasvahingosta aiheutuneista sairaanhoidon kustannuksista korvausta SVL:n perusteella. Jos asiakas on jo saanut sairaanhoidon kustannuksista korvausta potilasvahinkolain perusteella, sairausvakuutuskorvaus maksetaan Potilasvakuutuskeskukselle. Korvauksen hakeminen Korvausta sairaanhoidon kustannuksista on haettava Kelasta 6 kuukauden kuluessa maksun suorittamisesta. Jos maksu on peritty etukäteen, korvausta voi hakea vasta kun hoito on annettu. Työpaikkakassan jäsenet voivat hakevat korvausta myös työpaikkakassastaan. Korvauksen hakijana voi olla asiakas, sosiaalihuollon toimielin tai asiakkaan antamalla valtakirjalla työnantaja tai vakuutusyhtiö. Asiakas, hänen huoltajansa, edunvalvojansa tai muu hakijasta pääasiallisesti huolehtiva henkilö täyttää korvaushakemuksen, vakuuttaa antamansa tiedot oikeiksi sekä allekirjoittaa hakemuksen. Tarvittaessa asiakas voi antaa valtakirjan korvauksen hakemiseen. Valtakirjan voi allekirjoittaa myös asiakkaan huoltaja tai edunvalvoja. 15 vuotta täyttäneellä 8

9 Sairausvakuutuksen periaatteita asiakkaalla on oikeus itse hakea ja nostaa hänelle tuleva korvaus. Näin 15 vuotta täyttänyt asiakas on oikeutettu antamaan valtakirjan. Jos täysi-ikäiselle on määrätty edunvalvoja hoitamaan hänen taloudellisia asioitaan, valtuutuksen antaa edunvalvoja. Palvelujen tuottaja voi hakea korvausta solmittuaan Kelan kanssa sopimuksen suorakorvausmenettelystä. Palvelujen tuottajan hakiessa korvausta asiakkaan puolesta, sitä on haettava 2 kuukauden kuluessa palvelun antamisesta. Suorakorvausmenettelyssä ei täytetä korvaushakemusta eikä valtakirjaa. Lomakkeet Sairausvakuutuskorvauksen hakemista varten asiakkaan tulee esittää hoidon antajan selvitys tehdyistä tutkimuksista tai annetusta hoidosta. Selvitykset annetaan Kelan lomakkeilla. Näiden lomakkeiden sijaan voidaan käyttää myös muita lomakkeita, jotka Kelan terveysosasto on hyväksynyt. Lomakemallit lähetetään hyväksyttäväksi sähköpostitse osoitteeseen lomakkeet@kela.fi. Palvelujen tuottajien antamat selvitykset ovat virallisia asiakirjoja. Niihin tehtyjen merkintöjen tulee vastata tehtyjä tutkimuksia ja toimenpiteitä. Korvaushakemuksena voidaan käyttää selvityslomakkeen kääntöpuolella olevaa lomaketta, Korvaushakemus sairaanhoitokustannuksista, SV 127, tai erillistä Kelan hyväksymää lomaketta. Korvaushakemuksen voi täyttää ja tulostaa ositteesta Jos asiakas hakee korvausta useista sairaanhoidon kustannuksista samalla kertaa, riittää yhden hakemuksen täyttäminen. Selvitys lääkärin antamasta hoidosta ja perityistä palkkioista Korvauksen hakemista varten lääkäri antaa selvityksen vastaanottokäynnistä tai toimenpiteistä lomakkeella Selvitys lääkärin antamasta hoidosta ja perityistä palkkioista, SV 120, tai vastaavalla Kelan hyväksymällä lomakkeella. Lomakkeelle merkitään lääkärin suorittamat toimenpiteet sekä niistä perityt palkkiot eriteltyinä toimenpidekohtaisesti. Erittelyssä tulee käyttää Kelan taksapäätöksen mukaisia koodeja ja nimikkeitä. Myös käyntipäivä on merkittävä. Jos toimenpiteeseen on osallistunut kaksi lääkäriä, kumpikin lääkäri antaa erikseen oman selvityksensä. Lomakkeella olevaan Lisätietoja-kohtaan voidaan tarvittaessa merkitä korvaamisen kannalta oleellista tietoa, joka ei muuten ilmene selvityksestä. Lomakkeen allekirjoittaa hoidon antanut tai tutkimuksen suorittanut itsenäisenä ammatinharjoittajana toimiva lääkäri. Sen voi allekirjoittaa myös AVI:n tai Valviran luvan saaneen palvelujen tuottajan edustaja. Lomakkeella tulee aina olla selvennys hoidon antaneen lääkärin nimestä ja yksilöintitunnuksesta. Lääkäri on vastuussa lomakkeelle tehtyjen merkintöjen oikeellisuudesta. Tutkimus- ja hoitomääräys lomake Tutkimus- ja hoitomääräyslomaketta, SV 3, käytetään määrättäessä SVL:n nojalla korvattavaa tutkimusta ja hoitoa. Lomakkeella voidaan määrätä radiologiset tutkimukset, laboratoriotutkimukset, psykologin tutkimukset, sairaanhoitotoimenpiteet sekä säde- ja sytostaattihoidot. Lomakkeen allekirjoittaa määräyksen antanut lääkäri. Lomakkeella tulee aina olla selvennys määräyksen antaneen lääkärin nimestä ja yksilöintitunnuksesta. 9

10 Sairausvakuutuksen periaatteita Tutkimuksen suorittaja tai hoidon antaja merkitsee lomakkeelle tutkimuksen ja hoidon taksan mukaisen koodin, nimen, käyntipäivän ja perityn maksun. Myös tutkimuspaikka on merkittävä silloin, kun tutkimuksen on tehnyt muu kuin maksun perinyt terveydenhuollon palvelujen tuottaja. Tällä varmistetaan, että tutkimus tehdään sellaisessa terveydenhuollon toimintayksikössä, jolla on voimassa oleva toimilupa. Laboratoriotutkimusmääräyksessä, SV 3a, on valmiiksi lueteltu tavallisimmat laboratoriotutkimukset. Lomakkeella on tilaa myös muiden tutkimusten määräämiselle. Lääkäri antaa määräyksen fysioterapiaan lomakkeella Tutkimus- ja hoitomääräys fysioterapiaan, SV 3FM. Fysioterapiapalvelujen antaja käyttää lomaketta Selvitys annetusta fysioterapiasta, SV 3FS, antaessaan selvityksen fysioterapiatoimenpiteistä sairausvakuutuskorvauksen hakemista varten. Todistus matkakorvausta varten Matkakorvauksen hakemista varten terveydenhuollon ammattihenkilö antaa asiakkaalle todistuksen terveydenhuollossa käynnistä ja selvityksen erityisajoneuvon tarpeellisuudesta lomakkeella Todistus matkakorvausta varten, SV 67, tai vastaavalla Kelan hyväksymällä palvelujen tuottajan omalla lomakkeella. Tilityslomakkeet Lomake Tilitys sairaanhoitokustannuksista suorakorvausmenettelyssä, SV 132, on tarkoitettu suorakorvaussopimuksen tehneiden palvelujen tuottajien käyttöön. Lomaketta Tilitys Suomessa syntyneistä sairausvakuutuslain mukaisista sairaanhoitokustannuksista, SV 131, käytetään, kun työnantaja, sosiaalihuollon toimielin tai vakuutusyhtiö hakee sairausvakuutuskorvausta tilityksenä Kelasta. Lomaketta Tilitys matkakustannuksista, SV 130, käyttävät kuljetuspalvelujen tuottajat matkakorvausten tilityksissä. Hakemuksen liitteet Asiakkaalle on aina annettava kuitti perityistä hoitomaksuista. Asiakkaan ei tarvitse toimittaa kuittia Kelalle korvaushakemuksen liitteenä, jos selvityslomakkeesta käy ilmi korvauksen ratkaisemiseksi tarvittavat tiedot. Palveluntuottajan hakiessa korvausta suorakorvaussopimusmenettelyllä asiakkaalle on annettava selvitys omavastuuosuuden maksamisesta. 10

11 Lääkärinpalkkiot Lääkärinpalkkiot Korvattava hoito Lääkärin antamana hoitona pidetään hoitoa, jonka on antanut Suomessa itsenäisesti lääkärinammattia harjoittamaan oikeutettu henkilö. Sairaanhoitona korvataan lääkärin antama tarpeellinen hoito. Tähän luetaan kuuluvaksi myös lääkärin suorittama mahdollisen sairauden toteamiseksi tai hoidon määrittelemiseksi tehty tutkimus ja SVL:n mukaisen etuuden hakemista varten kirjoitettu lääkärintodistus tai -lausunto. Lääkärinpalkkiotaksan soveltaminen Taksa jakautuu lääkärin vastaanottopalkkiotaksaan ja toimenpidetaksaan. Taksaa voidaan korottaa 50 %, kun hoidon on antanut erikoislääkäri ja hoito on kuulunut hänen erikoisalaansa. Vastaanottopalkkiotaksa on aikaperusteinen. Korvauksen perusteena on lääkärin vastaanottoon käyttämää aikaa vastaava taksa. Tähän sisältyvät vastaanoton yhteydessä suoritetut pientoimenpiteet ja lääkemääräyksien uusiminen, joista ei makseta erikseen korvausta. Vastaanottopalkkiotaksan mukaan korvataan samana päivänä enintään tunnin kestäneestä käynnistä. Lääkärin toimenpiteet korvataan taksapäätöksen tai taksatulkintojen koodien ja nimikkeiden mukaan. Samalla käyntikerralla korvataan vain joko vastaanottokäynnin tai toimenpiteen taksan mukaan. Jos samalla kertaa tehdään useampi saman anatomisen alueen toimenpide, korvaus maksetaan vain yhdestä, kattavimmasta toimenpiteestä. Taksapäätöksessä on joitakin toimenpiteitä, jotka korvataan vain poikkeustapauksissa, esimerkiksi taittovirheen korjaamiseksi tehtävät silmäleikkaukset. Näissä tapauksissa Kela voi pyytää palvelujen tuottajalta lisätietoja korvattavuuden selvittämiseksi. Lääkärin antama psykoterapia korvataan sairaanhoitona lääkärin toimenpidetaksan mukaan. Toimenpidenimikkeet ovat 0541 yksilöpsykoterapia 0543a perhe- tai paripsykoterapia enintään 60 minuuttia* 0543b perhe- tai paripsykoterapia yli 60 minuuttia* *hoitoselvitys vain yhdelle perheenjäsenelle 0544 ryhmäpsykoterapia Sairaanhoidon korvausta ei makseta psykoterapiakäynneistä, jotka korvataan Kelan kuntoutuksena. Jos psykoterapian sairausvakuutuskorvausta haetaan useammasta kuin 200 hoitokerrasta, Kela pyytää suosituksen korvattavien hoitokertojen lukumäärästä asiantuntijaryhmältä, joka käsittelee pitkäaikaisen psykoterapian korvaamista. Jos asiakas on psykoterapiahoidon aikana psykoterapeuttikoulutuksessa, käsitellään hänen oikeutensa sairausvakuutuskorvaukseen aina asiantuntijaryhmässä, myös hoidon alkuvaiheessa, ennen 200 hoito- 11

12 Lääkärinpalkkiot kerran täyttymistä. Asiantuntijaryhmä ottaa huomioon kuntoutuksena korvatut psykoterapiakäynnit antaessaan suosituksen sairausvakuutuskorvaukseen. Postitse ja puhelimitse annettujen hoito-ohjeiden taksaa sovelletaan silloin, kun ohjeet on annettu muutoin kuin vastaanottokäynnin aikana. Tähän luetaan kuuluvaksi myös lääkärin sähköpostitse tai etävastaanotolla antamat hoito-ohjeet. Tällä tavoin annettujen lääkärin hoito-ohjeiden korvaaminen on perusteltua silloin, kun potilas on hoitosuhteessa hoitoohjeita antavaan lääkäriin. Tämä tarkoittaa sitä, että lääkäri on tavannut potilaan henkilökohtaisesti vastaanotollaan ja potilas ottaa yhteyttä lääkäriin saman sairauden vuoksi. Lääkemääräyksen uusimisesta suoritettava korvaus ei riipu lääkemääräyksien lukumäärästä. Vastaanottokäynnin tai toimenpiteen yhteydessä lääkemääräyksen kirjoittamisesta tai uusimisesta ei makseta erikseen korvausta. Kotikäynnin taksa on aikaperusteinen, jolloin otetaan huomioon myös matkaan käytetty aika. Kotikäynnistä korvataan enintään yhden tunnin ajalta. Lisäksi korvataan matka-ajasta kultakin alkavalta neljännestunnilta taksan mukaan. Tällöin otetaan huomioon enintään se aika, joka kuluisi, jos lääkäri tulisi potilaan luo lähimmästä terveyskeskuksesta tai sairaalasta. Lääkärintodistukset ja -lausunnot Lääkärintodistuksista ja -lausunnoista suoritetaan sairausvakuutuskorvaus silloin, kun todistus tai lausunto on kirjoitettu SVL:n mukaista etuutta, esimerkiksi sairauspäivärahaa tai erityiskorvattavia lääkkeitä varten. Muita Kelan etuuksia (kuntoutus, kuntoutustuki, vammaisetuudet) varten kirjoitettujen lääkärinlausuntojen korvattavuudesta saa lisätietoa Kelasta. Tavallinen suppea lääkärintodistus on SV 6A -todistus tai SV 10D -todistus. Tavallinen lääkärinlausunto tarkoittaa SV 7B -lausuntoa esim. erityiskorvattavia lääkkeitä tai sairausvakuutuslain mukaisen työkyvyttömyyden osoittamista varten. Tähän kuuluu myös kuntoutustarpeen arviointi. Suurin osa B-lausunnoista kuuluu tähän taksaan. Laaja lääkärinlausunto tarkoittaa lähinnä sellaista erityiskorvattavia lääkkeitä varten kirjoitettua SV 7B -lausuntoa, jossa selvitetään yksityiskohtaisesti lääkkeettömän hoidon ja terveiden elämäntapojen vaiheet ja tulokset sekä perustelut säännöllisestä ja pitkäaikaisesta lääkehoidon tarpeesta. Pitkittyneen päivärahakauden laaja lääketieteellinen selvittely kuuluu myös tähän taksaan. Erittäin laaja ja perusteellinen lääkärinlausunto tarkoittaa monisairaus- ja monioirepotilaan perusteellista tutkimusta työ- ja toimintakyvyn sekä kuntoutusmahdollisuuksien arvioimiseksi. Lausunto edellyttää lisäksi aikaisempien tutkimustulosten ja muualta hankittujen tietojen perusteellista pohdintaa. Tämän taksan soveltaminen tulee kyseeseen vain erityistapauksissa. 12

13 Tutkimus ja hoito Tutkimus ja hoito Lääkärin määräämät tutkimukset ja hoidot korvataan, jos ne on määrätty sairauden hoidon vuoksi tai ne ovat olleet tarpeellisia mahdollisen sairauden toteamiseksi. Hammaslääkärin määräämänä korvataan hammashoitoon liittyvät laboratorio- ja radiologiset tutkimukset sekä suuhygienistin tekemä tutkimus ja antama hoito. Lääkärin samalla kertaa määräämä tutkimus ja hoito korvataan enintään 15 tutkimus- tai hoitokerralta. Lisäksi edellytetään, että tutkimus on suoritettu tai hoito on annettu vuoden kuluessa määräyksen antamisesta. Käsitteellä samalla kertaa määrätty tarkoitetaan saman lääkärin yhden päivän aikana antamia tutkimus- ja hoitomääräyksiä. Tutkimus- ja hoitokerralla tarkoitetaan yhden päivän aikana suoritettuja tutkimus- ja hoitotoimenpiteitä. Yksityissairaalan vuodeosastolla suoritetut tutkimus- ja hoitotoimenpiteet katsotaan samalla kertaa määrätyiksi, jos ne on suoritettu viikon kuluessa ensimmäisestä tutkimuksesta tai hoitotoimenpiteestä. Lääkärin tai hammaslääkärin määräämä hoito tai tutkimus korvataan, kun tutkimuksen on suorittanut tai hoidon on antanut sairausvakuutuslaissa tarkoitettu muu terveydenhuollon ammattihenkilö tai silloin, kun tutkimus tai toimenpide on suoritettu yksityisen terveydenhuollon toimintayksikössä. Muulla terveydenhuollon ammattihenkilöllä tarkoitetaan sairausvakuutuslaissa sairaanhoitajaa, terveydenhoitajaa, kätilöä, fysioterapeuttia, laboratoriohoitajaa, erikoishammasteknikkoa, psykologia ja suuhygienistiä, jolle Valvira on myöntänyt oikeuden harjoittaa ammattiaan laillistettuna ammattihenkilönä. Kela ylläpitää Valviran tietoihin perustuvaa rekisteriä lääkäreistä, hammaslääkäreistä ja muista sairausvakuutuslaissa mainituista ammattihenkilöistä. Yksityisen terveydenhuollon palveluja tuottavalla toimintayksiköllä tulee olla lupaviranomaisen (aluehallintovirasto eli AVI tai Valvira) lupa terveydenhuollon palvelujen antamiseen (laki yksityisestä terveydenhuollosta 152/1990). SVL:n mukainen korvaus voidaan myöntää niistä palveluista, jotka lupaviranomaisen päätöksen mukaan kuuluvat palvelujen tuottajan toimialoihin. Kela ylläpitää rekisteriä luvan saaneista yksityisen terveydenhuollon palvelujen tuottajista. Tutkimuksena ja hoitona korvataan laboratoriotutkimukset sairaanhoitotoimenpiteet radiologiset tutkimukset ja toimenpiteet säde- ja sytostaattihoito fysioterapia psykologin tutkimukset. Laboratoriotutkimuksiin sisältyvät myös patologian alaan kuuluvat tutkimukset. Patologian alaan kuuluvien tutkimusten näytteenotto korvataan lääkärinpalkkiotaksan mukaan. Muissa näytteenottoa vaativissa tutkimuksissa näytteenotto sisältyy tutkimuksen taksaan. 13

14 Tutkimus ja hoito Sairaanhoitotoimenpiteiden kustannuksista korvataan aikaperusteisen taksan mukaan. Korvaus suoritetaan lääkärin määräämästä tarpeellisesta sairaanhoidosta, jonka sisällön lääkäri määrittelee. Jos hoito on annettu asiakkaan luona lääkärin määräyksen perusteella, voidaan taksaa korottaa enintään 50 %. Korvattavan hoidon hoitoaika lasketaan todellisen hoitotoimenpiteeseen käytetyn ajan mukaan, mutta yleensä enintään tunnin ajalta vuorokaudessa. Yli tunnin kestävä hoitoaika voidaan korvata vain erityisestä syystä, kuten kuolevaa potilasta hoidettaessa. Tällöin enimmäismäärä voi olla kaksi tuntia. Korvausta maksetaan vain sairaanhoitajan itsenäisestä työstä, ei esimerkiksi lääkärin toimenpiteisiin liittyvästä avustamisesta. Sairaanhoitajan antamana psykoterapia ei ole SVL:n mukaan korvattavaa. Radiologinen tutkimus korvataan silloin, kun sen on määrännyt potilasta hoitava lääkäri kliinisen tutkimuksen perusteella. Radiologisen tutkimuksen ja toimenpiteen korvaamisen edellytykset täyttyvät silloin, kun tutkimukseen sisältyy tutkimusmateriaalin analysointi, tulkinta, lääkärin lausunto ja riittävä dokumentointi. Magneetti-, tietokonetomografia- sekä hampaiston ja leukojen kartiokeila-tt-tutkimuksia korvataan, kun tutkimuksen on määrännyt potilasta hoitava erikoislääkäri tai erikoishammaslääkäri. Säde- ja sytostaattihoito Sädehoitona korvataan ulkoista ja kudoksensisäistä sädehoitoa. Yhden hoitokerran korvaustaksa on samansuuruinen kummassakin hoitomuodossa. Sädehoitoa edeltävät annossuunnittelua varten tehdyt radiologiset tutkimukset korvataan erikseen. Muut annossuunnittelusta perittävät maksut sisältyvät sädehoidon taksaan, eikä niistä makseta korvausta erikseen. Sytostaattihoitona korvataan laskimon sisäisesti annetun sytostaattihoidon kustannuksia. Taksaan sisältyvät infuusion aloittamisesta ja hoidon aikaisesta seurannasta aiheutuvat kustannukset. Fysioterapiana korvataan lääkärin määräämä terapeuttinen käsittely sekä muu fysikaalinen hoito. Jos hoito on annettu asiakkaan luona lääkärin määräyksen perusteella, taksaa voidaan korottaa enintään 50 %. Muun tutkimuksen ja hoidon kustannusten korvaamisesta poiketen korvataan fysioterapian ja valohoidon kustannuksia myös julkisen terveydenhuollon lääkärin lähetteellä, silloin kun asiakas on maksanut hoidosta yksityiselle palvelujen tuottajalle. Psykologin tutkimukset korvataan silloin, kun psykologi suorittaa lääkärin määräämään tutkimukseen ja hoitoon liittyvää testausta tai muuta siihen verrattavaa psykologista tutkimusta. Psykologin antama psykoterapia ei ole SVL:n mukaan korvattavaa. 14

15 Hammashoito Hammashoito Hammashoidon korvaukset Hammaslääkärin perimästä palkkiosta korvataan korvaustaksan mukainen määrä. Jos peritty palkkio on pienempi kuin korvauksen perusteeksi vahvistettu korvaustaksa, korvauksena maksetaan perityn palkkion määrä. Korvaustaksan euromäärää korotetaan 30 %:lla, kun erikoishammaslääkärin oikeudet saanut hammaslääkäri suorittaa tutkimuksen tai hoidon omalla erikoisalallaan. Korvauksen perusteena olevia taksoja voidaan korottaa 100 %:lla, kun tutkimus on suoritettu tai hoito annettu arkipäivisin klo tai lauantaina tai pyhäpäivän aattona klo 18.00:n jälkeen tai sunnuntaina tai muuna pyhäpäivänä. Korotus ei koske lääkärintodistuksen antamista eikä lääkemääräyksen uusimista. Suun ja hampaiden tutkimus tai tarkastus korvataan enintään 20 minuuttia kestävän toimenpiteen taksan määrästä kerran kalenterivuodessa. Korvausta proteettisten toimenpiteiden kustannuksista, kuten irtoproteeseista tai niiden korjauksista, hammaskruunuista ja -silloista tai hammasimplanteista maksetaan ainoastaan rintamaveteraaneille ja miinanraivaajille. Hammaslääkärin antaman kosmeettisen hoidon kustannuksista ei makseta korvausta. Hampaiston oikomishoitoa korvataan vain, kun se on välttämätöntä muun sairauden kuin hammassairauden parantamiseksi. Näitä sairauksia tai tiloja ovat esimerkiksi huomattavat leukojen synnynnäiset kasvu- ja kehityshäiriöt, halkiot sekä merkittävä ylä- tai alaleuan mikro- tai makrognatia. Oikomishoidon korvausratkaisua varten hakemuksen liitteenä tulee olla lausunnot, joista toisen on antanut oikomishoidon erikoishammaslääkäri ja toisen muun alan erikoishammaslääkäri tai erikoislääkäri. Lausuntoon liitetään potilaan röntgenkuvat peitepiirroksineen sekä potilaan purennasta otetut ja tilanteen vaikeutta kuvaavat valokuvat tai kipsimallit. Hammashoitomateriaalin vaihto voidaan korvata, jos epikutaanitestissä on osoitettu materiaalin sisältämien aineiden, esim. elohopean, tinan tai kuparin allergia sekä kudosnäytteessä (PAD) on todettu limakalvomuutoksia suussa. Korvaushakemuksen liitteenä tulee olla ihotautien tai allergologian erikoislääkärin lausunto epikutaanitestistä. Limakalvomuutoksista tulee olla lisäksi hoitavan hammaslääkärin lausunto, josta ilmenee limakalvomuutoksien yhteys todettuun allergiaan. Hammashoitoon liittyvä lääkärin antama anestesia on korvattavaa, kun anestesiassa annettava hammashoito on sairausvakuutuksen mukaan korvattavaa. Anestesiatoimenpiteiden luokittelussa käytetään Kelan koodeja. Hammashoidon yhteydessä voivat tulla kyseeseen seuraavat toimenpiteet: 0502 Lyhytkestoinen anestesia 0505 Anestesia, tavanomainen 0506 Anestesia, pitkäkestoinen (kesto 1 2 tuntia) 0507 Anestesia, pitkäkestoinen ja vaativa (kesto yli 2 tuntia) 15

16 Hammashoito Anestesialääkäri tekee selvityksen hammashoitoon liittyvästä anestesiasta lomakkeella Selvitys lääkärin antamasta hoidosta ja perityistä palkkioista, SV 120. Anestesiassa tehdyistä hammashoidon toimenpiteistä hammaslääkäri antaa erillisen selvityksen. Suuhygienistin antama hoito Suuhygienistin tekemästä tutkimuksesta ja antamasta hoidosta korvataan suuhygienistin palkkiotaksan mukainen määrä, kun tutkimus tai hoito perustuu yksityishammaslääkärin antamaan määräykseen. Suuhygienistin itsenäisesti antaman hoidon kustannukset korvataan yksityisessä terveydenhuollossa toimivan hammaslääkärin määräämänä tutkimuksena ja hoitona. Korvattavia toimenpiteitä ovat suun ehkäisevän hoidon toimenpiteet, iensairauksien perushoito sekä suun ja hampaiden terveystarkastus, joka korvataan kerran kalenterivuodessa. Lisäksi korvataan suuhygienistin koulutusta vastaavat puudutustoimenpiteet sekä suuhygienistin käynti vakuutetun luona. Korvaus maksetaan sekä työsuhteessa että itsenäisenä ammatinharjoittajana toimivan suuhygienistin suorittamista toimenpiteistä. Suuhygienistin tekemä tutkimus ja antama hoito korvataan saman määräyksen perusteella enintään 15 tutkimus- ja hoitokerralta, kun tutkimus on tehty tai hoito annettu kahden vuoden kuluessa määräyksen antamisesta. Tutkimus- ja hoitokerralla tarkoitetaan kaikkia yhden suuhygienistin saman kalenterivuorokauden aikana suorittamia toimenpiteitä. Erikoishammasteknikon antama hoito Erikoishammasteknikon suorittama kokoproteesihoito korvataan rintamaveteraaneille ja miinanraivaajille hammaslääkärin suorittaman suun tutkimuksen ja hänen antamansa määräyksen (lomake SV 3) perusteella. Määräys on voimassa 2 vuotta. Määräyksen voi antaa myös julkisen terveydenhuollon palveluksessa oleva hammaslääkäri. Lääkärin määräys vastaa hammaslääkärin määräystä niissä poikkeustapauksissa, joissa välittömän hoidon tarpeen johdosta hammaslääkärin tutkimusta ei voida toteuttaa. Tällainen on esimerkiksi vuodepotilas, jonka kokoproteesi on rikkoutunut. Erikoishammasteknikko voi tehdä kokoproteesin valmistus- ja huoltotyön. Erikoishammasteknikon suorittamaa protetiikan kliinistä ja teknistä työtä korvataan korvaustaksan mukainen määrä. Jos peritty palkkio on pienempi kuin korvauksen perusteeksi vahvistettu korvaustaksa, korvauksena maksetaan perityn palkkion määrä. 16

17 Lääkekustannukset Lääkekustannukset Kela korvaa sairausvakuutuslain mukaan lääkkeitä, perusvoiteita ja kliinisiä ravintovalmisteita, jotka lääkäri, hammaslääkäri tai sairaanhoitaja on määrännyt lääkemääräyksellä sairauden hoitoon. Korvaus voidaan maksaa apteekista ostetuista valmisteista, joille sosiaalija terveysministeriön yhteydessä toimiva lääkkeiden hintalautakunta on hyväksynyt korvattavuuden. Myös apteekissa valmistetut lääkkeet ovat korvattavia, jos ne voidaan rinnastaa korvattaviin myyntiluvallisiin lääkkeisiin. Lääkemääräys on voimassa vuoden sen antamis- tai uusimispäivästä lukien. Lääkärin, hammaslääkärin tai sairaanhoitajan asiakkaalleen vastaanotolla antamat lääkkeet jäävät korvauksen ulkopuolelle. Lääkekustannuksista korvaukset lasketaan prosenttiosuutena lääkkeen hinnasta tai viitehinnasta. Korvausluokat ovat alkaen: peruskorvaus (35 % lääkkeen hinnasta tai viitehinnasta) (42 % saakka) alempi erityiskorvaus (65 % lääkkeen hinnasta tai viitehinnasta) (72 % saakka) ylempi erityiskorvaus (100 % lääkkeen hinnasta tai viitehinnasta kolmen euron lääkekohtaisen omavastuuosuuden ylittävältä osalta). Korvausta maksetaan kerralla enintään 3 kuukauden hoitoaikaa vastaavasta lääkemäärästä. Sairausvakuutuskorvaus vähennetään valmisteiden hinnasta jo apteekissa, kun asiakas esittää Kela-korttinsa. EU-maissa asuvat eläkkeensaajat sekä heidän perheenjäsenet saavat apteekissa peruskorvauksen lääkekustannuksista näyttämällä vihreätaustaisen eurooppalaisen sairaanhoitokortin. Jos lääkäri tai hammaslääkäri perii palkkion lääkemääräyksen uusimisesta puhelimitse tai puhelinlääkemääräyksen antamisesta, apteekki perii asiakkaalta palkkiosta vain omavastuuosuuden silloin, kun lääke korvataan apteekin kautta. Erityiskorvattavat lääkkeet Valtioneuvoston asetuksella säädetään erityiskorvaukseen oikeuttavista vaikeista ja pitkäaikaisista sairauksista. Lääkkeiden hintalautakunta päättää näissä sairauksissa erityiskorvattavista lääkkeistä. Lääkkeen erityiskorvattavuus voidaan rajoittaa koskemaan vain sairauden tiettyä muotoa tai vaikeusastetta. Kela päättää lääketieteellisistä edellytyksistä, joiden tulee täyttyä, että lääkkeen erityiskorvaaminen on lääketieteellisesti perusteltua. Oikeutta lääkkeiden erityiskorvaukseen tai kliinisten ravintovalmisteiden korvaukseen valtioneuvoston asetusten mukaisissa sairauksissa on haettava Kelasta. Hakemuksella tarkoitetaan asiakkaan Kelaan toimittamaa B-lääkärinlausuntoa. Asiakkaan kanssa sovittaessa myös lääkäri voi toimittaa lääkärinlausunnon suoraan Kelaan. Myönnetystä erityiskorvausoikeudesta tehdään merkintä asiakkaalle toimitettavaan uuteen Kela-korttiin. 17

18 Lääkekustannukset Lääkkeiden erityiskorvausta ja kliinisten ravintovalmisteiden korvausta maksetaan kustannuksista, jotka ovat syntyneet sen jälkeen, kun asiakas on toimittanut vaikean ja pitkäaikaisen sairauden osoittavan hakemuksen (lääkärinlausunto B) Kelaan. Rajoitetusti peruskorvattavat lääkkeet Lääkkeiden hintalautakunta voi rajoittaa lääkevalmisteen peruskorvattavuuden tarkoin määriteltyihin käyttöaiheisiin. Kela voi tarkemmin päättää tarvittavista selvityksistä ja lääketieteellisistä edellytyksistä, joiden tulee täyttyä, jotta rajoitetusti peruskorvattavan lääkkeen korvaaminen on lääketieteellisesti perusteltua. Rajoitetusti peruskorvattavan lääkkeen korvaamiseksi tarvittava selvitys on lääkärinlausunto B tai joissakin lääkkeissä lääkärin lääkemääräykseen tekemä merkintä. Korvausta rajoitetusti peruskorvattavien lääkkeiden kustannuksista tulee hakea 6 kuukauden kuluessa lääkkeen ostosta. Lisäkorvaus suurista lääkekustannuksista Kela seuraa lisäkorvaukseen oikeuttavan vuotuisen omavastuuosuuden täyttymistä apteekista saatujen tietojen perusteella. Kun omavastuuosuus (670,00 vuonna 2013) on ylittynyt, asiakkaalle ilmoitetaan vuotuisen omavastuuosuuden täyttymisestä kirjeellä. Kirjeen mukana asiakas saa ohjeet lisäkorvauksen hakemiseen Kelasta sekä lisäkorvausoikeudesta erillisen ilmoituksen apteekissa esitettäväksi. Ilmoitusta ja Kela-korttia esittämällä asiakas saa lääkkeiden lisäkorvauksen apteekin kautta. Lisäkorvaus on 100 prosenttia 1,50 euron lääkekohtaisen omavastuuosuuden ylittävältä osalta. Lääkekohtainen omavastuuosuus peritään jokaiselta asiointikerralta. Lääkevaihto ja viitehintajärjestelmä Asiakkaalle määrätty vaihtokelpoinen lääkevalmiste vaihdetaan apteekissa halvempaan valmisteeseen, jos lääkkeen määrääjä tai ostaja ei kiellä vaihtoa. Osa vaihtokelpoisista korvattavista lääkevalmisteista kuuluu lääkkeiden viitehintajärjestelmään ja niille on vahvistettu viitehinta. Lääkkeen myyntihinta voi kuitenkin olla viitehintaa korkeampi. Jos lääkkeen ostaja kieltää lääkkeen vaihdon viitehintaiseen lääkevalmisteeseen, maksetaan korvaus korkeintaan viitehinnasta. Tällöin ostaja maksaa omavastuuosuuden lisäksi viitehinnan ylittävän osuuden. Viitehinnan ylittävä osuus ei kerrytä asiakkaan lääkekustannusten vuotuista omavastuuosuutta. Lääkkeen määrääjä voi kieltää lääkevaihdon lääketieteellisestä tai hoidollisesta syystä. Tällöin korvaus maksetaan lääkemääräyksen mukaisen lääkevalmisteen hinnasta. Annosjakelu Annosjakelulla tarkoitetaan toimintaa, jossa apteekki toimittaa asiakkaan lääkkeet erissä valmiiksi kerta-annoksiksi jaeltuina. Apteekin annosjakelusta perimästä palkkiosta maksetaan korvausta tietyin edellytyksin. Korvaus on 35 prosenttia enintään 3,60 euron suurui- 18

19 Lääkekustannukset sen palkkion määrästä viikkoa kohti alkaen (korvaus on 42 prosenttia enintään 3,00 euron suuruisen palkkion määrästä viikkoa kohti saakka). Lisätietoja lääkekorvauksista

20 Matkakustannukset Matkakustannukset Kela maksaa SVL:n perusteella korvausta sairauden tai Kelan järjestämän kuntoutuksen vuoksi tehdyn matkan aiheuttamista tarpeellisista kustannuksista. Matkakorvaus myönnetään yleensä siihen lähimpään lääkäriin, hammaslääkäriin, tutkimus- tai hoitopaikkaan, jossa asiakas voi saada terveydentilansa vaarantumatta SVL:ssa tarkoitetun tarpeellisen tutkimuksen tai hoidon. Jos kunta maksaa asiakkaan hoidon (maksusitoumuksella tai palvelusetelillä), korvataan matka sinne, mistä asiakas saa hoidon. Matkojen korvaamisen yleisperiaate on, että matka korvataan halvimman käytettävissä olevan matkustustavan mukaan ottaen huomioon asiakkaan terveydentila. Ensisijaisesti matkat korvataan joukkoliikenteen taksojen mukaan. Jos hoitolaitoksessa perustellusti katsotaan, että asiakas ei voi sairautensa takia käyttää joukkoliikennettä, voidaan matkasta aiheutuneet kustannukset korvata erityisajoneuvon, kuten taksin, käytön mukaan. Terveydenhuollon ammattihenkilö arvioi asiakkaan terveydentilan perusteella erityisajoneuvon tarpeellisuuden, joka merkitään perusteluineen asiakkaalle annettavalle lomakkeelle Todistus matkakorvausta varten, SV 67. Lomakkeelle tulee merkitä perusteluineen myös mahdollinen terveydentilasta johtuva yksinmatkustusoikeus. Todistus SV 67 voidaan kirjoittaa kertamatkalle, määräajaksi tai toistaiseksi. Arvioitaessa asiakkaan erityiskulkuneuvon tarvetta on syytä huomioida, että invataksi / esteetön ajoneuvo on tarkoitettu henkilölle, joka on liikuntakyvytön kulkee koko matkan ajan pyörätuolissa istuen tarvitsee paarikuljetuksen ei pysty siirtymään edes autettuna pyörätuolista autoon/autosta pois apuväline on niin iso, että se ei mahdu tavalliseen taksiin Kokoon taittuva pyörätuoli on yleensä mahdollista kuljettaa myös henkilöautomallisen taksin tavaratilassa. Tällöin yleensä kuljettaja avustaa asiakasta tarvittaessa ajoneuvoon ja ajoneuvosta siirtymisessä riippumatta siitä, millä ajoneuvolla matka tehdään. Kun asiakas tekee matkan julkisen terveydenhuollon yksikköön tai Kelan järjestämään kuntoutukseen joukkoliikenteellä tai alle 100 kilometrin yhdensuuntaisen matkan omalla autolla, hänen ei tarvitse esittää matkakorvaushakemuksen liitteeksi erillistä selvitystä käynnistä tai todistusta terveydenhuollosta. Erillistä todistusta ei tarvita myöskään silloin, jos asiakkaalla on pitkäaikainen todistus erityisajoneuvon tarpeellisuudesta. Kun asiakas tekee matkan yksityisen terveydenhuollon yksikköön, asiakas tai taksiautoilija liittää hakemukseen lomakkeen Todistus matkakorvausta varten, SV 67. Samoin menetellään myös silloin, kun asiakas tekee matkan yksityisen palveluntuottajan luokse, joka on vuokrannut kunnalta tai kuntayhtymältä tilat yksityisen terveydenhuollon palvelujen tuottamista varten. Jos asiakkaalla on voimassa oleva pitkäaikainen todistus matkakorvausta varten, hakemuksen liitteeksi riittää myös muu selvitys, josta käy ilmi, että tehty tutkimus tai annettu hoito on sairausvakuutuksesta korvattavaa. Mikäli asiakas asuu alueella, jossa taksimatkojen osalta on siirrytty valtakirjamenettelystä suorakorvausmenettelyyn, asiakas säilyttää itsellään 6 kuukauden ajan terveydenhuollosta saamansa Todistus matkakorvausta varten, SV

21 Matkakustannukset Jos asiakas käyttää erityisajoneuvoa liikenneolosuhteista johtuvista syistä, asiakas perustelee nämä olosuhteet hakemuksessaan tai tilatessaan taksimatkaa suorakorvausmatkana, tilausvälitysyhtiölle. Sairausvakuutus korvaa myös lääkärin ja hammaslääkärin tekemiä matkoja asiakkaan luokse. Lääkärin määräyksestä korvataan myös muun terveydenhuollon ammattihenkilön (esim. sairaanhoitaja, suuhygienisti, fysioterapeutti) tekemä matka asiakkaan luo. Matkakustannukset korvataan asiakkaan kustannuksina. Niitä ei voi liittää suorakorvaussopimustilitykseen. Korvausta maksetaan myös asiakkaan perheenjäsenen tai muun tähän verrattavan henkilön erikseen tekemistä matkoista. Edellytyksenä on, että asiakasta hoitava lääkäri on pitänyt omaisen hoitoon osallistumista tarpeellisena ja on kirjoittanut tästä käyntikohtaisen, yksilöidyn selvityksen. Jos asiakas tarvitsee matkan aikana välttämättä saattajan, myös saattajan matkasta johtuvat kustannukset oikeuttavat korvaukseen. Matkakustannukset korvataan SVL:n perusteella siltä osin kuin ne yhteen suuntaan tehtyä matkaa kohti ylittävät omavastuuosuuden (14,25 euroa). Jos matkakustannusten omavastuuosuudet ylittävät kalenterivuoden aikana vuotuisen omavastuuosuuden (242,25 euroa), ylittävä osa korvataan kokonaan. Oman auton käytöstä aiheutuvien kustannusten korvausperuste on 0,20 euroa kilometriltä. Jos asiakas joutuu matkansa aikana yöpymään liikenneolosuhteiden tai sairautensa vuoksi, maksetaan hänelle korvausta enintään 20,18 euroa yöltä. Asiakkaan tulee esittää kuitti hänelle syntyneistä yöpymiskustannuksista. 21

22 Suorakorvausmenettely sairaanhoitokorvauksen maksamisessa palvelujen tuottajalle Suorakorvausmenettely sairaanhoitokorvauksen maksamisessa palvelujen tuottajalle Suorakorvausmenettely Suorakorvausmenettely koskee lääkärin, hammaslääkärin ja suuhygienistin palkkioita, erikoishammasteknikon rintamaveteraanille tai miinanraivaajalle antaman kokoproteesihoidon palkkioita, tutkimusta ja hoitoa sekä ambulanssilla ja helikopterilla tehtyjä matkoja. Taksimatkojen suorakorvausmenettely laajenee sairaanhoitopiireittäin koko maahan. Suorakorvausmenettely perustuu sairausvakuutuslakiin (SVL), jonka perusteella SVL:n mukainen korvaus maksetaan palvelujen tuottajalle, kun tämä perii asiakkaalta omavastuuosuuden ja tekee tilityksen Kelaan sopimuksen mukaisesti. Maksaessaan palvelujen tuottajalle lääkärin- tai hammaslääkärinpalkkion, tutkimuksen tai hoidon kustannuksista SVL:n mukaisella korvauksella vähennetyn hinnan, asiakas tietoisesti hyväksyy menettelyn ja siirtää oikeutensa korvaukseen palvelujen tuottajalle. Suorakorvausmenettelyn noudattaminen ei estä palvelujen tuottajaa perimästä sairausvakuutuskorvaukseen oikeutetulta asiakkaalta hoidon kokonaishintaa, jolloin tämä itse hakee korvauksen Kelasta. Asiakas voi halutessaan maksaa hoidon kustannukset kokonaan itse ja hakea korvausta Kelasta. SVL:ssa on suorakorvausmenettelyä koskeva, hallintolain säännöksistä poikkeava menettelytapa asiakkaalle annettavasta päätöksestä. Sen mukaan Kela lähettää asiakkaalle kirjallisen päätöksen vain tämän pyynnöstä silloin, kun korvaus maksetaan hakemuksen mukaisesti. Päätöstä on pyydettävä 6 kuukauden kuluessa palvelun saamisesta. Kela kuitenkin lähettää kirjallisen päätöksen sekä asiakkaalle että palvelujen tuottajalle aina, jos korvaus evätään kokonaan tai osittain. Asiakas voi tarkistaa omia etuustietojaan Kelan internetsivuilta >Asioi verkossa. Suorakorvausmenettelyn soveltaminen edellyttää aina Kelan kanssa solmittavaa suorakorvaussopimusta. Tällä menettelyllä korvausta voi hakea vain Kelan vakuutuspiirin kanssa sopimuksen tehnyt palvelujen tuottaja, jonka suorakorvaussopimus on voimassa palvelun antamisajankohtana. Suorakorvaussopimus ei vaikuta palvelujen tuottajan oikeuteen määrätä perimänsä palkkion suuruutta, eikä suorakorvaussopimuksella ole vaikutusta korvauksen määrään. Suorakorvausmenettelyä koskevat samat periaatteet kuin sairausvakuutuskorvauksen maksamista. Tällä perusteella suorakorvausmenettelyä voidaan soveltaa henkilöihin, jotka ovat Suomessa sairausvakuutettuja. He osoittavat oikeutensa suorakorvaukseen Kela-kortilla tai henkilökortilla, johon on liitetty sairausvakuutustiedot. ovat muissa EU-, Eta-maissa ja Sveitsissä asuvia eläkkeensaajia tai heidän perheenjäseniään, joiden sairaanhoitokustannuksista Suomi vastaa. He osoittavat oikeutensa suorakorvaukseen Suomesta myönnetyllä eurooppalaisella sairaanhoitokortilla, jonka etupuoli on sininen ja kääntöpuoli vihreä. eivät ole julkisessa laitoshoidossa tai sitä vastaavassa hoidossa sairaalassa tai muussa hoitolaitoksessa. 22

23 Suorakorvausmenettely sairaanhoitokorvauksen maksamisessa palvelujen tuottajalle Suorakorvaus voidaan myöntää myös työpaikkakassaan kuuluvalle asiakkaalle syntyvistä kustannuksista. Työpaikkakassaan kuulumisesta on merkintä asiakkaan Kela-kortissa. Kustannus sisällytetään suorakorvaustilitykseen samalla tavoin kuin muiden suorakorvausasiakkaiden kustannukset. SVL mahdollistaa suorakorvausmenettelyyn kuuluvan käynnin yhteydessä asiakasta koskevien tietojen, mm. vakuutukseen kuuluminen, välittämisen palvelujen tuottajalle Kelasta teknisen käyttöyhteyden avulla. Tietojen luovuttaminen edellyttää sopimusta teknisen käyttöyhteyden luomisesta palvelujen tuottajan ja Kelan välille. Kela ja etujärjestöt sopivat menettelyn käyttöönottamisesta erikseen. Menettelyyn liittyminen Suorakorvausmenettelyyn voivat liittyä itsenäisinä ammatinharjoittajina toimivat sekä lupaviranomaisen (AVI tai Valvira) luvan saaneet yksityisen terveydenhuollon palvelujen tuottajat. Runkosopimuksen allekirjoittaneeseen etujärjestöön kuuluva palvelujen tuottaja voi halutessaan liittyä suorakorvausmenettelyyn tekemällä liittymissopimuksen (runkosopimuksen liite 1) toimipaikkansa tai muun erikseen sovitun Kelan vakuutuspiirin kanssa. Jos palvelujen tuottajalla on liikkuva hoitoyksikkö, hän tekee liittymissopimuksen Kelan yhden vakuutuspiirin kanssa sillä vakuutusalueella, jossa palvelujen tuottaja toimii. Suorakorvauksen tilitystietojen konekieliseen toimittamismenettelyyn (atk-menettely) liitytään liittymissopimuksen liitteellä 2. Runkosopimuksen allekirjoittaneeseen etujärjestöön kuulumaton palvelujen tuottaja voi liittyä suorakorvausmenettelyyn tekemällä erillisen liittymissopimuksen Kelan vakuutuspiirin kanssa. Palvelujen tuottaja asioi kaikissa suorakorvausmenettelyyn liittyvissä sopimusasioissa sen vakuutuspiirin kanssa, jonka kanssa hän on tehnyt liittymissopimuksen. Vakuutuspiiri opastaa palvelujen tuottajaa tarvittaessa suorakorvausmenettelyä koskevien säännösten ja ohjeiden sekä taksojen soveltamisessa. Itsenäinen ammatinharjoittaja voi liittyä luvan saaneen yksityisen terveydenhuollon palvelujen tuottajan solmimaan suorakorvaussopimukseen, jos osapuolet näin keskenään sopivat. Tällöin itsenäisellä ammatinharjoittajalla ei voi olla suorakorvaussopimusta samassa toimintayksikössä itsenäisenä ammatinharjoittajana. Hänellä voi olla kuitenkin suorakorvaussopimus toimiessaan itsenäisenä ammatinharjoittajana toimintayksikön ulkopuolella. Mikäli itsenäinen ammatinharjoittaja toimii usealla paikkakunnalla, riittää, kun hän tekee yhden liittymissopimuksen itsenäisenä ammatinharjoittajana. Tässä tapauksessa suorakorvausmenettelyn piiriin kuuluvat vastaanottopaikat ilmoitetaan liittymissopimuksessa. Kun itsenäisenä ammatinharjoittajana toimiva lääkäri tekee oman liittymissopimuksen, hän tekee tilitykset itse käyttäen palvelujen tuottajan tunnisteena yksilöintitunnusta. Kun itsenäisenä ammatinharjoittajana toimiva lääkäri liittyy lääkäriaseman solmimaan liittymissopimukseen, tilityksen Kelaan tekee liittymissopimuksen tehnyt asema. Lääkärin tekemät toimenpiteet sisältyvät silloin aseman tilitykseen. 23

24 Muutoksista ilmoittaminen Suorakorvausmenettely sairaanhoitokorvauksen maksamisessa palvelujen tuottajalle Palvelujen tuottajan on ilmoitettava lupaviranomaiselle terveydenhuollon palvelujen olennaisesta muutoksesta tai niiden lopettamisesta. Lupaviranomainen lähettää tiedot muutoksista Kelaan. Sopimusmenettelyn toimivuuden kannalta on tärkeää, että palvelujen tuottaja ilmoittaa myös sopimuksen tehneelle vakuutuspiirille palvelujen tuottajan tietojen ja toiminnan muutoksista, joilla voi olla vaikutuksia sopimukseen tai sen voimassaoloon. Sopimukseen vaikuttavia tietoja ovat esimerkiksi nimen tai osoitteen muuttuminen, lupaehtojen ja toimialojen muutokset, toiminnan loppuminen ja yrityksen tai sen osan myyminen tai yritysmuodon muuttuminen. Sopimus on irtisanottava, kun toiminta loppuu tai yritys myydään. Palvelujen tuottajan tehtävät ja velvollisuudet Sairausvakuutukseen kuulumisen tarkistaminen Palvelujen tuottaja tarkistaa asiakkaan oikeuden suorakorvaukseen voimassa olevasta asiakirjasta, joita ovat kuvaton ja kuvallinen Kela-kortti henkilökortti, jossa on sairausvakuutustiedot Suomen myöntämä eurooppalainen sairaanhoitokortti, jonka etupuoli on sininen ja kääntöpuoli vihreä. Oikeutta suorakorvaukseen ei voi osoittaa Suomen myöntämällä eurooppalaisella sairaanhoitokortilla, joka on molemmin puolin sininen, eikä myöskään muiden maiden myöntämillä eurooppalaisilla sairaanhoitokorteilla. Jos asiakas ei esitä suorakorvausmenettelyyn oikeuttavaa asiakirjaa tai jos hän on hoidossa julkisessa sairaalassa tai hoitolaitoksessa, palvelujen tuottaja perii maksun kokonaan, jolloin asiakas hakee korvauksen Kelasta. Omavastuuosuuden periminen Palvelujen tuottajan on aina perittävä asiakkaalta SVL:n perusteella määräytyvä omavastuuosuus. Kun palvelujen tuottaja perii omavastuun, asiakkaan kuitista pitää näkyä, kenen liittymissopimuksen tehneen palvelujen tuottajan palkkiosta on kyse. Palvelujen tuottajan on tiedettävä antamansa palvelun SVL:n mukainen korvaus voidakseen laskea omavastuuosuuden, joka tulee asiakkaan itsensä maksettavaksi. Ajantasainen luettelo taksoista löytyy Tietojärjestelmien käyttöön tarkoitettu asciimuotoinen taksa vaatii käyttöluvan, jonka palvelujen tuottaja voi hakea sähköpostitse osoitteesta Kelan terveysosasto tiedottaa taksamuutoksista palvelujen tuottajille. Suorakorvausmenettelyssä korvaus suoritetaan niistä hoidoista, toimenpiteistä ja tutkimuksista, jotka ovat Kelan taksapäätöksessä tai joille on annettu taksatulkinta. Menettelyn ulkopuolelle rajataan tutkimukset ja hoitotoimenpiteet, joista korvaus myönnetään poikkeustapauksissa erikseen määriteltyjen lääketieteellisten edellytysten täyttyessä. 24

25 Suorakorvausmenettely sairaanhoitokorvauksen maksamisessa palvelujen tuottajalle Korvauksen perusteena olevat taksat ovat enimmäismääriä, joiden perusteella korvausta enintään maksetaan. Jos toimenpiteestä peritty palkkio on pienempi kuin toimenpidettä vastaava taksa, korvaus maksetaan peritystä palkkiosta. Jos palvelujen tuottaja antaa asiakkaalle alennusta esimerkiksi 10 prosenttia, on alennus laskettava jokaisesta toimenpiteestä erikseen ennen korvausperusteen määräämistä. Kelalle ilmoitettavan perityn maksun on oltava sama, jonka asiakas maksaisi palvelusta ilman sairausvakuutuskorvausta. Asiakkaalle annettavat selvitykset Palvelujen tuottaja antaa asiakkaalle kuitin omavastuuosuuden maksamisesta. Kuitissa tulee olla päiväys ja muut tositteen yksilöintitiedot, palvelujen tuottajan virallinen, lupaviranomaisen myöntämän luvan mukainen nimi tai itsenäisenä ammatinharjoittajana toimivan lääkärin nimi, palvelun kokonaishinta, sairausvakuutuskorvaus ja asiakkaan maksama omavastuuosuus. Kuitista tulee ilmetä erikseen kustannukset, jotka eivät kuulu SVL:n nojalla korvattaviin kustannuksiin, esimerkiksi toimistomaksut, laitososuudet ja kustannukset, joista ei makseta korvausta korvausrajoitusten vuoksi. Jos asiakkaalle annetaan lasku, vastaavien tietojen tulee ilmetä laskusta. Jos asiakas hakee korvauksen Kelasta itse, palvelujen tuottaja antaa hänelle selvitykset annetusta hoidosta ja tehdyistä tutkimuksista tavanomaisilla Kelan hyväksymillä lomakkeilla. Jos asiakas tarvitsee selvityksen vakuutusyhtiötä, työnantajaa tai muuta omavastuuosuuden maksajaa varten, palvelujen tuottaja antaa sen. Selvityksen tulee erottua Kelan lomakkeista sekaannusten ja kaksinkertaisen korvauksen maksamisen ehkäisemiseksi. Mainonta Palvelujen tuottajan soveltaessa suorakorvausmenettelyä tulee asiakkaalle ilmoittaa palvelun kokonaishinta. Palvelujen tuottajan tulee pidättyä sellaisesta mainonnasta, josta asiakkaalle syntyy virheellinen käsitys siitä, että palvelun hinta on suorakorvausmenettelyn vuoksi edullisempaa kuin se muuten olisi. Palvelujen tuottaja voi ilmoittaa käytössä olevasta suorakorvausmenettelystä. Tietojen antaminen Kelalle Palvelujen tuottajan on tarvittaessa annettava Kelan vakuutuspiirille tiedot suorakorvaussopimuksen piiriin kuuluvista itsenäisistä ammatinharjoittajista ja palveluja tuottavista yrityksistä. Palvelujen tuottaja on muiden säännösten perusteella velvollinen säilyttämään potilasasiakirjat siten kuin sosiaali- ja terveysministeriön asetuksessa potilasasiakirjojen laatimisesta sekä niiden ja muuhun hoitoon liittyvän materiaalin säilyttämisestä on säädetty. Palvelujen tuottaja on myös velvollinen näyttämään toteen, että Kelan vakuutuspiirille toimitetut tiedot vastaavat tehtyjä toimenpiteitä. 25

26 Rajoitukset suorakorvausmenettelyyn Suorakorvausmenettely sairaanhoitokorvauksen maksamisessa palvelujen tuottajalle Suorakorvausmenettely ei koske SVL:n 13 luvun 1 ja 2 :n nojalla korvattavaa työterveyshuoltoa, sairaanhoitoa ja muuta terveydenhuoltoa. Työnantajan työntekijöilleen ja yrittäjän itselleen muutoin kuin edellä mainittujen pykälien nojalla kustantaman sairaanhoidon kustannukset voidaan korvata suorakorvausmenettelyllä. Mahdollisissa työtapaturmatilanteissa, todetuissa ammattitaudeissa tai liikennevahingoissa, joissa asiakas ei ole vielä tehnyt vahinkoilmoitusta tai saanut korvauspäätöstä vakuutusyhtiöltä, palvelujen tuottaja voi hakea korvausta Kelasta sopimuksen perusteella. Jos asiakas on saanut vakuutusyhtiöltä lakisääteisen työtapaturma- tai liikennevakuutuksen tai ammattitautilain perusteella korvauspäätöksen ja hän on tullut tutkimukseen tai hoitoon saman vamman tai sairauden vuoksi, palvelujen tuottaja ei voi hakea korvausta suorakorvausmenettelyllä. Palvelujen tuottajan tulee ohjata asiakasta hakemaan korvausta vakuutusyhtiöstä. Asiakkaalla on oikeus kuitenkin hakea korvausta myös Kelasta. Kun kysymyksessä on työtapaturma tai ammattitauti ja asiakkaalla on mukanaan työnantajan antama vakuutustodistus, palvelujen tuottajan tulee laskuttaa suoraan vakuutustodistukseen merkittyä tapaturmavakuutuslaitosta. Jos asiakkaalla on vapaaehtoinen vakuutus, kustannuksista voidaan hakea korvausta suorakorvausmenettelyllä. Tällöin palvelujen tuottaja voi laskuttaa omavastuuosuuden suoraan vakuutusyhtiöltä. Suorakorvausmenettelyllä ei voida korvata kustannuksia, jotka kunta maksaa maksusitoumuksella toimeentulotukena asiakkaan puolesta. Tilitystietojen toimittaminen Kelaan Tilitys on toimitettava Kelan vakuutuspiiriin 2 kuukauden kuluessa palvelun antamisesta, joksi katsotaan toimenpiteen suorittamispäivämäärä. Kelalle toimitettavissa tilityksissä ei ilmoiteta sairausvakuutuskorvauksen ulkopuolelle jääviä kustannuksia, kuten toimistomaksuja ja laitososuuksia. Tilitykseen ei liitetä myöskään sellaisten toimenpiteiden kustannuksia, joista ei makseta korvausta, eikä tekemättömistä toimenpiteistä perittyjä maksuja. Tilitystiedot lomakkeilla Suorakorvausmenettelyssä Kela maksaa palvelujen tuottajalle sairausvakuutuskorvauksen tämän toimittamien tilitystietojen perusteella. Tilityslomakkeelle, SV 132, tai vastaavalle lomakkeelle merkitään jokaisen asiakkaan nimi ja henkilötunnus, kustannukset, SVL:n mukainen korvaus ja omavastuuosuus. Omavastuuosuudesta ilmoitetaan maksupäivä tai annetun tilisiirron eräpäivä. Tämä riittää hoidosta annettujen selvityslomakkeiden kanssa selvitykseksi asiakkaan maksamasta omavastuuosuudesta, eikä hakemukseen tarvitse liittää kuittia omavastuuosuuden maksamisesta. Tilityksen tekijä vahvistaa lomakkeella annetut tiedot allekirjoituksellaan. 26

27 Suorakorvausmenettely sairaanhoitokorvauksen maksamisessa palvelujen tuottajalle Lomakkeelle Selvitys lääkärin antamasta hoidosta ja perityistä palkkioista, SV 120, merkitään yhden lääkärin suorittamat toimenpiteet ja niistä perityt palkkiot eriteltyinä. Vastaanottokäynneistä ilmoitetaan käyntipäivä, toimenpiteistä käyntipäivän lisäksi koodi ja toimenpiteen nimi. Lääkäri on vastuussa lomakkeelle tehdyistä merkinnöistä. Lääkärin nimen ja yksilöintitunnuksen pitää olla selvästi luettavissa. Tutkimusta tai hoitoa määrätessään lääkäri antaa allekirjoittamansa kirjallisen määräyksen lomakkeella (Tutkimus- ja hoitomääräys, SV 3, Laboratoriotutkimusmääräys, SV 3a, tai Tutkimus- ja hoitomääräys fysioterapiaan, SV 3FM). Palvelujen tuottaja toimittaa tilityslomakkeen liitteenä selvityksen annetusta hoidosta tai tehdyistä tutkimuksista vastaavilla lomakkeilla. Fysioterapian osalta on käytössä erillinen selvityslomake, Selvitys annetusta fysioterapiasta, SV 3FS. Palvelujen tuottaja voi antaa selvityksen ja hakea korvauksen laboratoriotutkimuksesta, jos se perii tutkimuksesta maksun asiakkaalta, vaikka näyte on lähetetty tutkittavaksi muualle lupaviranomaisen hyväksymään yksityiseen tutkimuslaitokseen tai julkiseen laboratorioon. Selvityksissä tulee olla käyntipäivä, toimenpiteen tai tutkimuksen koodi ja nimi sekä peritty hinta. Lääkärin vastaanotollaan tekemä tutkimus voidaan selvittää lomakkeella SV 120 kohdassa tutkimus. Palvelujen tuottaja voi käyttää tilitystietojen toimittamisessa Kelan lomakkeiden sijasta myös omia lomakkeitaan, jos ne on hyväksytty Kelan terveysosastolla. Tilitystiedot konekielisesti Jos palvelujen tuottaja on sopinut suorakorvausmenettelyyn liittymisestä Kelan kanssa, tilitystiedot voi toimittaa konekielisesti. Tilitystiedot toimitetaan Kelaan kerran viikossa, ellei palvelujen tuottaja ole sopinut Kelan kanssa muusta toimittamisvälistä. Konekielisten tilitystietojen lisäksi palvelujen tuottajan on toimitettava Kelan vakuutuspiiriin myös lääkärin allekirjoittamat alkuperäiset tutkimus- ja hoitomääräykset (SV3, SV 3a, SV 3FM tai soveltuvilta osiltaan täytetty SV 120) maksukerroista, joihin sisältyy tutkimuksen ja hoidon korvaus. Asiapaperit toimitetaan Kelaan samassa järjestyksessä kuin maksukerrat ovat tilityksessä alkaen tutkimus- ja hoitomääräyslomakkeita ei tarvitse toimittaa Kelaan radiologisten ja laboratoriotutkimusten osalta. Edellytyksenä on, että tutkimus on määrätty tai sen jälkeen. Lomaketta ei tarvitse toimittaa Kelaan myöskään tilanteissa, joissa määräys on annettu vuoden 2012 aikana ja sen perusteella annettu hoito tai tehty tutkimus on tapahtunut vuoden 2013 puolella. Kela voi pyytää jälkikäteen määräyslomakkeet nähtäväksi. Tämän vuoksi palveluntuottajan tulee säilyttää määräyslomakkeen tiedot tietojärjestelmässään tai paperilla (esim. kun on kyseessä laitoksen ulkopuolelta tullut määräys). Säilytysaika on 2 vuotta määräyspäivästä lukien. Muun tutkimuksen ja hoidon osalta määräyslomakkeet toimitetaan edelleen Kelaan samassa järjestyksessä kuin maksukerrat ovat tilityksessä. Palvelujen tuottajan on hävitettävä turhaan tulostetut selvityslomakkeet. Tilitykseen liitetään selvitys niistä vastaanottokäynneistä, tutkimuksista tai hoitotoimenpiteistä, jotka on annettu palvelujen tuottajan liityttyä konekieliseen toimittamismenettelyyn. Tilitykseen ei liitetä kustannuksia, joista ei makseta korvausta, ei myöskään tekemättömis- 27

28 Suorakorvausmenettely sairaanhoitokorvauksen maksamisessa palvelujen tuottajalle tä toimenpiteistä etukäteen perittyjä maksuja. Tilitys koostuu maksukerroista. Maksukerralla tarkoitetaan asiakkaan samalla kertaa maksamia tai häneltä laskutettuja SVL:n mukaan korvattavia lääkärinpalkkiota sekä tutkimus- ja hoitokustannuksia. Yhteen tilitykseen voi sisällyttää vain saman kalenterivuoden aikana maksettuja tai laskutettuja kustannuksia. Palvelujen tuottaja toimittaa tilitykset Kelaan tilitystietojen välityspalvelua käyttäen. Tarkempia ohjeita on Kelan internetsivuilla > Yhteistyökumppanit > Lääkärit ja terveydenhuolto > Sairaanhoitokorvaukset > Suorakorvausmenettely > Tilitystietojen välityspalvelu. Lomakkeilla tapahtuvasta tilitysmenettelystä konekieliseen toimittamismenettelyyn Kun palvelujen tuottaja on toimittanut tilitystietoja lomakkeella ja konekielisen tilitystietojen toimittamismenettely on mahdollista, tekee palvelujen tuottaja Kelan kanssa liittymissopimuksen (liittymissopimuksen muutosliite). Ennen liittymistä konekieliseen tilitystietojen toimittamismenettelyyn on menettelyn käytännön toimivuus varmistettava palvelujen tuottajan ja Kelan vakuutuspiirin välisellä käyttöönottotestauksella. Palvelujen tuottaja tekee aloitteen testauksen aloittamisesta Kelan vakuutuspiirin kanssa. Kela vastaa alueidensa vakuutuspiirien perehdyttämisestä ja ohjaamisesta ja valvoo testaustoiminnan yhdenmukaisuutta ja tasapuolisuutta eri palvelujen tuottajia kohtaan. Käyttöönottotestauksen aikana palvelujen tuottaja toimittaa Kelan vakuutuspiiriin normaalin tilitysaineiston lisäksi tilitystiedot konekielisessä muodossa hyväksytyllä tietojärjestelmällä. Liittymissopimus konekieliseen tilitystietojen toimittamismenettelyyn voidaan solmia, kun Kelan vakuutuspiiri on hyväksynyt käyttöönottotestauksen. Palvelujen tuottajalle konekielisessä menettelyssä määräytyvistä vastuista on sovittu runkosopimuksen kohdassa 10. Palvelujen tuottaja voi käyttää konekielisessä tilitystietojen toimittamismenettelyssä vain tietojärjestelmää, joka on hyväksytty tähän käyttöön Kelan ja runkosopimuksen allekirjoittaneiden sopimusosapuolten kesken sovitun arviointimenettelyn perusteella. Hyväksytyt järjestelmät ilmoitetaan Kelan internetsivuilla > Yhteistyökumppanit > Lääkärit ja terveydenhuolto > Sairaanhoitokorvaukset > Suorakorvausmenettely > Hyväksytyt tietojärjestelmät. Jos suorakorvausmenettelyyn liittyneellä palvelujen tuottajalla on käytössään tietojärjestelmä, jota ei ole aiemmin hyväksytty konekielisten tilitystietojen toimittamismenettelyyn, voi palvelujen tuottaja tehdä aloitteen käyttämänsä tietojärjestelmän arvioimiseksi. Kela arvioi järjestelmän runkosopimuksen allekirjoittaneiden sopimusosapuolten kanssa erikseen sopimiensa kriteerien mukaisesti. Kela maksaa konekielistä tilitystapaa soveltavalle palvelujen tuottajalle maksukertapalkkiota, joka maksetaan samassa yhteydessä kuin tilitykseen perustuva asiakkaan korvaus kyseisestä maksukerrasta. Tieto voimassa olevasta maksukertapalkkiosta on Kelan internetsivuilla kohdassa Yhteistyökumppanit > Lääkärit ja terveydenhuolto > Sairaanhoitokorvaukset > Suorakorvausmenettely > Maksukertapalkkio. 28

29 Suorakorvausmenettely sairaanhoitokorvauksen maksamisessa palvelujen tuottajalle Korvauksen maksaminen palvelujen tuottajalle Kun palvelujen tuottaja on toimittanut tilitystiedot liittymissopimuksessa sovitulla tavalla Kelan vakuutuspiiriin, vakuutuspiiri maksaa lääkärinpalkkion sekä tutkimuksen tai hoidon korvauksen siten, että tilitys maksetaan palvelujen tuottajan ilmoittamalle tilille viimeistään 3 viikon kuluessa tilityksen saapumisesta. Palvelujen tuottajalle lähetetään tilityskooste erittelyineen maksetusta korvauksesta. Jos korvausta ei voida maksaa tilityksessä olevan yksittäisen asiakkaan kustannuksista, palvelujen tuottajalta pyydetään lisäselvitys asiasta vakuutuspiirin asettamassa määräajassa. Asia ratkaistaan palvelujen tuottajan antaman selvityksen perusteella. Korvaus maksetaan 3 viikon kuluessa lisäselvityksen saapumisesta. Tilityksessä olevasta yksittäisestä korvaushakemuksesta pyydetty lisäselvitys ei estä muiden korvaushakemusten käsittelyä ja maksamista. Konekielistä tilitystietojen toimittamistapaa soveltavalle palvelujen tuottajalle maksettava yksittäiseen tilitykseen perustuva maksukertapalkkio maksetaan vasta, kun korvaus suoritetaan. Jos yksittäisen maksukerran korvaus myöhemmin palautetaan kokonaan virheellisen maksun vuoksi, palvelujen tuottajan on palautettava myös yksittäinen maksukertapalkkio. Erimielisyyksien ratkaiseminen Kelan vakuutuspiiri neuvoo ja seuraa sopimuksen toimivuutta ja tarvittaessa selvittää suorakorvaussopimusmenettelyn soveltamisesta aiheutuvat erimielisyydet neuvottelemalla asianomaisen palvelujen tuottajan kanssa. Jos palvelujen tuottajan ja vakuutuspiirin välillä käydyissä neuvotteluissa ei päästä yksimielisyyteen sopimuksen tulkinnasta ja ohjeiden soveltamisesta, jatkoneuvottelut käydään runkosopimuksen allekirjoittaneiden etujärjestöjen ja Kelan terveysosaston kesken. Jos tällöin saavutetaan osapuolten kesken yksimielisyys sopimuksen tulkinnasta, tämä ratkaisu sitoo myös yksittäistä palvelujen tuottajaa. Etujärjestöihin kuulumattomien jatkoneuvottelut käydään asianomaisen palvelujen tuottajan ja Kelan terveysosaston kanssa. Hallinto-oikeus käsittelee suorakorvaussopimusten tulkintaan liittyvät erimielisyydet hallintoriita-asiana, ellei asia kuulu yleiselle alioikeudelle (esim. väärinkäytösasiat). Sopimuksen voimassaolo ja päättäminen Runkosopimusta voidaan muuttaa sopimusosapuolten kanssa niin sovittaessa. Sopimusmuutokset sitovat liittymissopimuksen tehnyttä palvelujen tuottajaa, jollei tämä kirjallisesti ilmoita Kelan vakuutuspiirille jättävänsä hyväksymättä runkosopimukseen tehtyjä muutoksia. Ilmoitus päättää palvelujen tuottajan suorakorvausmenettelyn kokonaisuudessaan ilman irtisanomisaikaa. Suorakorvausmenettely päättyy ilman irtisanomisaikaa lupaviranomaisen keskeyttäessä tai peruuttaessa palvelujen tuottajan toimiluvan tai Valviran peruuttaessa ammatinharjoittamisoikeuden. Vastaavasti ammatinharjoittamisoikeuden menettänyt henkilö ei voi toimia suorakorvausmenettelyn piirissä. Suorakorvausmenettely päättyy välittömästi myös silloin, jos palvelujen tuottaja lopettaa toimintansa kokonaan tai myy liiketoiminnan. Esimerkiksi yrityskaupan yhteydessä palvelu- 29

30 Suorakorvausmenettely sairaanhoitokorvauksen maksamisessa palvelujen tuottajalle jen tuottajan tulee hakea lupaviranomaisen toimilupaa ennen uuden toiminnan aloittamista. Väärinkäytöstilanteissa tai oleellisissa sopimusrikkomuksissa voidaan palvelujen tuottajan liittymissopimus purkaa ilman irtisanomisaikaa. Väärinkäytöksissä edellytetään, että asiasta on annettu lainvoimainen tuomioistuimen päätös tai asia on muutoin luotettavasti todennettavissa. Epäily väärinkäytöksestä ei vielä oikeuta purkamaan sopimusta. Kelan vakuutuspiirin on kuultava palvelujen tuottajaa ennen sopimuksen purkamista. Jos palvelujen tuottaja haluaa, asiasta voidaan neuvotella runkosopimuksen allekirjoittaneiden osapuolten kesken. Jos runkosopimuksen allekirjoittanut etujärjestö irtisanoo runkosopimuksen, päättää irtisanominen myös runkosopimuksen perusteella solmitut liittymissopimukset. Vastaavasti Kelan irtisanominen päättää suorakorvausmenettelyn kaikilta asianomaiseen runkosopimukseen kuuluvilta sopimusosapuolilta. Jos jokin etujärjestö irtisanoo runkosopimuksen, jatkuu suorakorvausmenettely kuitenkin muiden sopimusosapuolten kanssa. Muutoksenhaku sairausvakuutusasioissa Jos korvauksen saaja on tyytymätön Kelan toimiston tai työpaikkakassan korvausratkaisuun, hän voi tehdä siitä valituksen Sosiaaliturvan muutoksenhakulautakunnalle. Kun asiakas hakee itse korvausta sairaanhoitokustannuksista, Kelan toimisto tai työpaikkakassa lähettää hänelle aina päätöksen ratkaisusta. Valitus on toimitettava Kelaan tai työpaikkakassaan 30 päivän kuluessa päätöksen tiedoksi saamisesta. Suorakorvausmenettelyssä asiakas saa kirjallisen päätöksen, jos hakemus hylätään kokonaan tai osittain. Päätös lähetetään tiedoksi myös palvelujen tuottajalle. Asiakkaalle annetaan päätös myönteisestä ratkaisusta vain pyydettäessä. Päätöstä on pyydettävä 6 kuukauden kuluessa palvelun saamisesta. Päätökseen tyytymätön voi hakea siihen muutosta Sosiaaliturvan muutoksenhakulautakunnalta 30 päivän kuluessa päätöksen tiedoksi saamisesta. Sosiaaliturvan muutoksenhakulautakunnan päätökseen tyytymätön voi hakea muutosta vakuutusoikeudelta. 30

31 Seuranta ja valvonta Seuranta ja valvonta Kela seuraa asiakkaille sairaanhoitokustannuksista maksettujen korvausten oikeellisuuden ja yhdenmukaisuuden toteutumista. Lääkärinpalkkion, hammashoidon sekä lääkärin ja hammaslääkärin määräämien tutkimuksen ja hoidon, lääkkeiden sekä matkojen riskikohteet arvioidaan etukäteen ja niitä hallitaan ohjeistuksella ja neuvonnalla. Lääkärinpalkkion, hammashoidon, tutkimuksen ja hoidon, lääkkeiden sekä matkojen korvaustilastoja seurataan säännöllisesti. Tilastoista seurataan mm. korvauksia, korvaustapausten lukumääriä sekä niiden alueellista jakautumista. Kelassa toteutetaan sisäistä valvontaa vuosittaisten suunnitelmien mukaisesti. Vakuutuspiirien valvonnat kohdistetaan niiden omien alueiden korvausratkaisuihin. Valtakunnalliset valvonnat kattavat koko maan ratkaisutiedot. Valvonnoissa tutkitaan yksittäisten asiakkaiden korvaushakemusten ratkaisuissa käytetyt asiakirjat. Sairaanhoitokorvausten saajat voivat tarkistaa korvausten maksamiseen liittyvät henkilökohtaiset tietonsa asiointipalvelussa > Asioi verkossa. Palvelun käyttöön tunnistaudutaan pankkien verkkopalvelutunnusten tai sähköisen henkilökortin avulla. Suorakorvausmenettelyssä korvausten laskeminen on sopimuksella siirretty palvelujen tuottajalle. Kela on SVL:n toimeenpanijana velvollinen huolehtimaan menettelyjen toimivuudesta ja oikeellisuudesta. Kelassa seurataan sopimustietoja, kuten sopimusmäärien ja sopimuksen perusteella maksettujen korvausten määrän kehitystä. Kelan vakuutuspiirit seuraavat sopimusten toimivuutta ja tarvittaessa selvittävät sopimusmenettelyn soveltamisesta aiheutuvat erimielisyydet neuvottelemalla asianomaisen palvelujen tuottajan kanssa. 31

32 Liite 1 RUNKOSOPIMUS SAIRAANHOITOKORVAUKSEN MAKSAMISESTA PALVELUJEN TUOTTAJALLE SUORAKORVAUSMENETTELYLLÄ Tällä sopimuksella Kansaneläkelaitos (jäljempänä Kela), Suomen Lääkäriliitto ry (jäljempänä Lääkäriliitto) ja Lääkäripalveluyritykset ry (jäljempänä LPY) sopivat Suomessa sairausvakuutetulle henkilölle sairausvakuutuslain nojalla myönnettävän sairaanhoitokorvauksen maksamisesta palvelujen tuottajalle suorakorvausmenettelyllä. Sopimus koskee Suomessa sairausvakuutettujen henkilöiden (jäljempänä asiakas) lisäksi Kelan erillisellä ohjeella määräämiä henkilöryhmiä, joihin kuuluvilla henkilöillä on oikeus sairaanhoitokorvauksiin, vaikka he eivät ole Suomessa sairausvakuutettuja. Mitä jäljempänä todetaan asiakkaasta, sovelletaan vastaavasti yllä mainittuihin Kelan määräämiin henkilöryhmiin. Sopimus koskee lääkärinpalkkioita sekä tutkimusta ja hoitoa jäljempänä mainituin rajoituksin. Korvauksen myöntämisessä ja korvausasioiden käsittelyssä noudatetaan voimassa olevia säädöksiä, Kelan antamia ohjeita ja seuraavaa menettelyä. 1. SOPIMUKSEEN LIITTYMINEN 1.1 Lääkäriliiton jäsen tai LPY:hyn kuuluva palvelujen tuottaja voi liittyä etujärjestönsä allekirjoittamaan sopimukseen tekemällä liitteenä 1 olevan liittymissopimuksen toimipaikkansa tai muun erikseen sovitun Kelan vakuutuspiirin kanssa. 1.2 Palvelujen tuottajalla tarkoitetaan tässä sopimuksessa a) itsenäisenä ammatinharjoittajana toimivaa lääkäriä b) Sosiaali- ja terveysalan lupa- ja valvontaviraston tai aluehallintoviranomaisen (jäljempänä lupaviranomaisten) luvan saanutta yksityisen terveydenhuollon palveluja tuottavaa yksikköä tai muuta LPY:n jäsenyritystä. Itsenäisenä ammatinharjoittajana toimiva lääkäri tai LPY:n jäsenyritys voi liittyä luvan saaneen palvelujen tuottajan tekemään sopimukseen. Tällöin itsenäisenä ammatinharjoittajana toimivalla lääkärillä tai LPY:n jäsenyrityksellä ei voi olla itsenäistä sopimusta palvelujen tuottamisesta samassa toimintayksikössä. 1.3 Palvelujen tuottaja sitoutuu tarvittaessa antamaan Kelan vakuutuspiirille tiedot itsenäisenä ammatinharjoittajana vastaanottotoimintaa harjoittavista lääkäreistä. 1.4 Jos palvelujen tuottajaa koskevissa tiedoissa tai toiminnassa tapahtuu muutoksia, palvelujen tuottajan on ilmoitettava muutokset sopimuksen tehneelle Kelan vakuutuspiirille. 1.5 Jos itsenäisenä ammatinharjoittajana toimiva lääkäri työskentelee useammalla kuin yhdellä vastaanotolla, hän tekee sopimuksen Kelan yhden vakuutuspiirin kanssa. Ammatinharjoittajan on ilmoitettava sopimuksen tehneelle vakuutuspiirille kaikista vastaanotoista, joilla hän käyttää suorakorvausmenettelyä. 32

33 Liite 1 2. SOPIMUKSEN SOVELTAMISALAN RAJOITUKSET 2.1 Sopimus ei koske liikenne-, ammattitauti- tai tapaturmavakuutuslain perusteella korvattavaa hoitoa, kun asiakkaalla on vakuutusyhtiön antama päätös hoidon korvaamisesta. 2.2 Sopimus ei koske hoitoa, jonka kunta hankkii palvelujen tuottajalta sosiaali- ja terveydenhuollon suunnittelusta ja valtionosuudesta annetun lain 4 :ssä tarkoitetulla tavalla. 3. PALVELUN TUOTTAJAN TEHTÄVÄT JA VELVOLLISUUDET 3.1 Palvelujen tuottajan on tarkistettava suorakorvaussopimuksen mukaisen käynnin yhteydessä asiakkaan sairausvakuutukseen kuuluminen sairausvakuutuskortista (Kela-kortti tai henkilökortti sairausvakuutustiedoin) Niiltä asiakkailta, jotka eivät ole Suomessa sairausvakuutettuja, palvelujen tuottajan on tarkistettava asiakkaan oikeus suorakorvaukseen Kelan tätä tarkoitusta varten antamasta asiakirjasta. Nämä suorakorvaukseen oikeuttavat asiakirjat määritellään Kelan erillisessä ohjeessa. 3.2 Palvelujen tuottaja perii asiakkaalta lääkärinpalkkion taikka tutkimuksen tai hoidon hinnan ja sairausvakuutuslain mukaisen korvauksen erotuksen. Asiakkaalle annetusta kuitista tulee näkyä hoidon antaneen lääkärin tai muun palvelujen tuottajan nimi, palvelun kokonaishinta, sairausvakuutuslain mukainen korvaus, asiakkaan maksama omavastuuosuus sekä maksupäivä. Lisäksi asiakkaalle annetusta kuitista tulee näkyä kustannukset, joista ei makseta sairausvakuutuslain mukaista korvausta. 3.3 Palvelujen tuottaja päättää asiakkaalta perittävän palkkion suuruuden. Sairausvakuutuskorvauksen määrittämisessä palvelujen tuottaja käyttää voimassa olevia Kelan vahvistamia taksoja. Kelan vakuutuspiiri opastaa palvelujen tuottajaa taksojen soveltamisessa ja korvausmenettelyssä. Korvausperusteiden muuttumisesta Kelan terveysosasto tiedottaa viivytyksettä palvelujen tuottajia. 3.4 Palvelujen tuottajalle maksettava korvaus lasketaan palvelujen tuottajan asiakkaalta perimästä hinnasta, kuitenkin enintään vahvistetun taksan määrästä. Jos palvelujen tuottaja myöntää asiakkaalle alennusta, korvausta laskettaessa käytetään perittynä hintana alennettua hintaa. 3.5 Palvelujen tuottaja sitoutuu olemaan käyttämättä suorakorvausmenettelyä kilpailun edistämiskeinona siten, että se edistää vahingollista kilpailua. Mainonnassa ja ilmoituksissa tulee näkyä palvelun kokonaishinta. 4. TILITYKSEN TEKEMINEN 4.1 Tilitys on tehtävä kahden kuukauden kuluessa palvelun antamisesta. Tilityksen toimittaminen lomakkeella Palvelujen tuottaja toimittaa tilitystiedot lomakkeella, ellei palvelun tuottajan kanssa ole muuta sovittu. 33

34 Liite 1 Korvausta haetaan Kelan lääkärinpalkkio-, tutkimus- ja hoitomääräyslomakkeilla sekä tilityslomakkeella taikka vastaavilla Kelan hyväksymillä lomakkeilla. Tilitys toimitetaan liitteineen palvelujen tuottajan kanssa sopimuksen tehneeseen Kelan vakuutuspiiriin. Tilityslomakkeelle on merkittävä omavastuuosuuden maksupäivä tai annetun tilisiirron eräpäivä. Tilityksen tekijä allekirjoittaa tilityslomakkeen. Tilityksen toimittaminen konekielisessä muodossa Palvelujen tuottaja voi toimittaa tilitystiedot konekielisessä muodossa, jos sillä on käytössä suorakorvauksen atk-menettelyyn hyväksytty tietojärjestelmä ja jos atkmenettelyn käytännön toimivuus on varmistettu käyttöönottotestauksella. Palvelujen tuottajan on toimitettava konekieliset tilitystiedot kerran viikossa, ellei toisin ole sovittu. Samalla palvelun tuottaja toimittaa Kelan erillisellä ohjeella määräämät tilitykseen liittyvät asiakirjat. Palvelujen tuottaja huolehtii siitä, että konekielisessä muodossa toimitetut tilitystiedot saadaan tarvittaessa uusintoina vähintään neljän viikon ajan. Ennalta arvaamattomassa tilapäisessä järjestelmän häiriötilanteessa Kelan vakuutuspiiri ja palvelujen tuottaja sopivat tilitystietojen toimittamismenettelystä erikseen. 5. TILITYKSESSÄ JA KORVAUKSESSA HAVAITTUJEN VIRHEIDEN OIKAISE- MINEN Virhe havaittu ennen tilityksen hyväksymistä 5.1 Jos palvelujen tuottaja havaitsee toimittamassaan tilityksessä virheen, palvelujen tuottajan tulee ilmoittaa virheestä kirjallisesti Kelan vakuutuspiirille. Vakuutuspiiri pyytää palvelujen tuottajalta selvityksen virheistä, jotka se on havainnut tilityksen käsittelyn yhteydessä. Selvityksen perusteella vakuutuspiiri ratkaisee hakemuksen ja suorittaa sairausvakuutuslain mukaisen korvauksen palvelujen tuottajalle. Virhe havaittu korvauksen maksamisen jälkeen 5.2 Jos palvelujen tuottajalle on maksettu korvausta enemmän kuin mihin asiakkaalla olisi ollut oikeus, palvelujen tuottaja palauttaa liikaa maksetun määrän Kelan vakuutuspiirille. Jos palvelujen tuottaja ei palauta perusteettomasti maksettua korvausta, se peritään takaisin asiakkaalta. Tilanteessa, jossa asiakas ei ole sairausvakuutuslain mukaan vakuutettu, vaikka hän on esittänyt palvelujen tuottajalle sairausvakuutuskortin, tai jossa asiakkaalla ei ole oikeutta suorakorvaukseen vaikka hän on esittänyt palvelujen tuottajalle runkosopimuksen kohdassa mainitun Kelan antaman asiakirjan, tai jossa henkilöllä ei ole oikeutta sairausvakuutuslain mukaiseen korvaukseen julkisen laitoshoidon vuoksi, virheellisen maksun oikaisutoimenpiteet kohdistetaan palvelun saaneeseen henkilöön. 34

35 Liite 1 Jos korvausta on maksettu palvelujen tuottajalle vähemmän kuin mihin asiakkaalla olisi oikeus, puuttuva osa maksetaan suoraan asiakkaalle. 6. SAIRAUSVAKUUTUSKORVAUKSEN MAKSAMINEN PALVELUJEN TUOTTAJALLE 6.1 Kelan vakuutuspiiri maksaa lääkärinpalkkion sekä tutkimuksen ja hoidon korvauksen palvelujen tuottajan tekemän tilityksen perusteella siten, että tilitys maksetaan palvelujen tuottajan ilmoittamalle tilille viimeistään kolmen viikon kuluessa tilityksen saapumisesta. Palvelujen tuottajalle lähetetään tilityskooste maksetusta korvauksesta. 6.2 Jos korvausta ei voida maksaa tilityksessä olevan yksittäisen asiakkaan kustannuksista, palvelujen tuottajalta pyydetään lisäselvitys vakuutuspiirin asettamassa määräajassa ja asia ratkaistaan, kun selvitys on saatu. Lisäselvityksen perusteella korvaus maksetaan kolmen viikon kuluessa lisäselvityksen saapumisesta. Tilityksessä olevasta yksittäisestä korvaushakemuksesta pyydetty lisäselvitys ei estä muiden korvaushakemusten käsittelyä ja maksamista. 7. MAKSUKERTAPALKKIO Tilitystiedot konekielisessä muodossa tuottavalle palvelujen tuottajalle maksetaan korvausta, jonka määrästä Kela, Lääkäriliitto ja LPY sopivat erikseen. 8. PÄÄTÖKSEN ANTAMINEN Korvauksen maksamisesta ei anneta päätöstä. Asiakkaalle annetaan kirjallinen päätös, jos hän on sitä erikseen vaatinut kuuden kuukauden kuluessa palvelun saamisesta. Jos korvaus evätään kokonaan tai osittain, Kelan vakuutuspiiri antaa päätöksen asiakkaalle ja palvelujen tuottajalle. 9. TIETOJEN ANTAMINEN KANSANELÄKELAITOKSELLE Kelan vakuutuspiirillä on oikeus saada palvelujen tuottajalta hakemuksen ratkaisemiseksi tarvittavat tiedot asiakkaan yksilöimiseksi sekä tiedot asiakkaan tutkimus- ja hoitokäynneistä. 10. PALVELUJEN TUOTTAJAN VASTUU ATK-MENETTELYSSÄ 10.1 Palvelujen tuottaja voi tehdä Kelan vakuutuspiirille aloitteen käyttämänsä tietojärjestelmän arvioimiseksi ja hyväksymiseksi tilitystietojen toimittamiseen suorakorvauksen atk-menettelyssä. Kela arvioi järjestelmän erikseen sovittujen kriteerien mukaisesti ja päättää järjestelmän hyväksymisestä yhdessä LPY:n ja Lääkäriliiton kanssa Palvelujen tuottaja vastaa tietojärjestelmän toiminnasta, kehittämisestä ja ylläpidosta. Palvelujen tuottajalla edellytetään olevan tietojärjestelmän toimittajan antama takuu järjestelmän toiminnan jatkuvuuden turvaamisesta. Palvelujen tuottaja sitoutuu noudattamaan lähdekoodin talletussopimuksen ehtoja. Palvelujen tuottaja 35

36 Liite 1 huolehtii siitä, että järjestelmästä toimitetaan ajan tasalla olevat kuvaukset Kelalle. Kela vastaa tuottamastaan järjestelmäosuudesta. Palvelujen tuottaja vastaa järjestelmän toimivuudesta sekä siitä, että käytössä on hyväksytty ja ajantasainen ohjelmistoversio sekä voimassa olevat korvausperusteet. Palvelujen tuottaja vastaa myös siitä, että sen atk-laitteisto sopii järjestelmän käyttöön. Palvelujen tuottaja vastaa järjestelmän käyttöön liittyvästä oman henkilöstönsä koulutuksesta sekä siitä, että järjestelmää käytetään sen toimittajan antamien ohjeiden mukaisesti. Jos palvelujen tuottaja vaihtaa atk-järjestelmää, järjestelmän toimivuus on tarvittaessa testattava ja palvelujen tuottajan on tehtävä uusi liittymissopimus. 11. ERIMIELISYYKSIEN RATKAISEMINEN 11.1 Kelan vakuutuspiiri seuraa sopimuksen toimivuutta ja tarvittaessa selvittää suorakorvaussopimusmenettelyn soveltamisesta aiheutuvat erimielisyydet neuvottelemalla asianomaisen palvelujen tuottajan kanssa Jos palvelujen tuottajan ja vakuutuspiirin välillä käydyissä neuvotteluissa ei päästä yksimielisyyteen tämän sopimuksen tulkinnasta ja ohjeiden soveltamisesta, jatkoneuvottelut voidaan käydä asianomaisen Kelan vakuutusalueen aluekeskuksen kanssa. Jos erimielisyyttä ei saada tällöin selvitettyä, voi jompikumpi sopijapuoli saattaa asian Lääkäriliiton, LPY:n ja Kelan terveysosaston kesken neuvoteltavaksi. Suorakorvausmenettelyn soveltamisesta aiheutuvat erimielisyydet voidaan myös käsitellä hallintoriita-asiana hallinto-oikeudessa. 12. SOPIMUKSEN VOIMASSAOLO JA IRTISANOMINEN 12.1 Tämä runkosopimus tulee voimaan ja on voimassa toistaiseksi. Tämä runkosopimus korvaa solmitun runkosopimuksen Runkosopimus voidaan irtisanoa päättymään kolmen kuukauden kuluttua Kelan, Lääkäriliiton tai LPY:n kirjallisesta irtisanomisesta Runkosopimusta voidaan muuttaa tämän sopimuksen allekirjoittaneiden osapuolten kirjallisesti niin sopiessa. Palvelujen tuottajan tämän runkosopimuksen tai solmitun runkosopimuksen perusteella tekemän liittymissopimuksen katsotaan kattavan myös tehdyt muutokset, jollei palvelujen tuottaja kahden kuukauden sisällä runkosopimuksen allekirjoittamisesta ilmoita Kelan vakuutuspiirille jättävänsä hyväksymättä tehtyjä muutoksia, jolloin sopimus raukeaa Palvelujen tuottajan Kelan vakuutuspiirin kanssa solmitun runkosopimuksen perusteella tekemä liittymissopimus säilyy voimassa liittymissopimuksen mukaisin ehdoin. Liittymissopimukseen sovelletaan tämän runkosopimuksen määräyksiä runkosopimuksen voimaan astumisesta lukien. 36

37 Liite Suorakorvaussopimuksen voimassaolo lakkaa välittömästi, jos lupaviranomainen keskeyttää tai peruuttaa palvelujen tuottajan toimiluvan tai jos palvelujen tuottaja lopettaa toiminnan kokonaan tai myy liiketoimintansa. Samoin sopimus raukeaa, jos ammatinharjoittaja menettää oikeuden harjoittaa ammattiaan Suomessa laillistettuna ammattihenkilönä. Suorakorvaussopimus raukeaa myös, jos tämä runkosopimus irtisanotaan. Tätä sopimusta on tehty kolme (3) samanlaista kappaletta, yksi kullekin sopijapuolelle. Helsingissä 31. päivänä toukokuuta 2011 KANSANELÄKELAITOS Helena Pesola Elise Kivimäki SUOMEN LÄÄKÄRILIITTO RY Markku Kojo Heikki Pärnänen LÄÄKÄRIPALVELUYRITYKSET RY Anni Vepsäläinen Ismo Partanen 37

38 Liite 2 LIITTYMISSOPIMUS Lääkärinpalkkioiden ja tutkimuksen ja hoidon suorakorvausmenettelyä koskevan runkosopimuksen liite 1. SOPIMUS KANSANELÄKELAITOKSEN JA PALVELUJEN TUOTTAJAN VÄLISESTÄ SUORAKORVAUS- JA TILITYSMENETTELYSTÄ Kansaneläkelaitos (jäljempänä Kela) ja alla mainittu palvelujen tuottaja sopivat sairaanhoitokorvauksen maksamisesta suorakorvausmenettelyllä Kelan ja Suomen Lääkäriliitto ry:n (jäljempänä Lääkäriliitto) ja Lääkäripalveluyritykset ry:n (jäljempänä LPY) allekirjoittaman runkosopimuksen mukaisesti. Tämä sopimus koskee lääkärinpalkkioita sekä tutkimusta ja hoitoa. Palvelujen tuottaja toimittaa tilitystiedot: ( ) lomakkeilla ( ) konekielisessä muodossa Kelan hyväksymällä atk-järjestelmällä Kelan vakuutuspiiri tai palvelujen tuottaja voi irtisanoa tämän sopimuksen päättymään kolmen kuukauden kuluttua kirjallisesta irtisanomisesta. Jos vakuutuspiiri irtisanoo sopimuksen, sen on ensin kirjallisesti kuultava palvelujen tuottajaa. Vakuutuspiirin on irtisanomisilmoituksessa esitettävä irtisanomisen perusteet. Runkosopimusta voidaan muuttaa sopimuksen allekirjoittaneiden osapuolten kirjallisesti niin sopiessa. Palvelujen tuottajan runkosopimuksen perusteella tekemän liittymissopimuksen katsotaan kattavan myös tehdyt muutokset, jollei palvelujen tuottaja kahden kuukauden sisällä runkosopimuksen allekirjoittamisesta ilmoita Kelan vakuutuspiirille jättävänsä hyväksymättä tehtyjä muutoksia, jolloin sopimus raukeaa. Jos oikeuden päätöksellä tai muuten luotettavasti palvelujen tuottajan on todettu syyllistyneen väärinkäytöksiin tai palvelujen tuottaja taikka Kelan vakuutuspiiri oleellisesti rikkoo runkosopimuksen ehtoja ja annettuja ohjeita, voidaan sopimus purkaa vastapuolen kirjallisesta esityksestä välittömästi ja lopettaa suorakorvausmenettely kokonaan. Jos on ilmennyt perusteltu syy epäillä väärinkäytöksiä, suorakorvausmenettely voidaan keskeyttää asian selvittämisen ajaksi. Ennen sopimuksen purkamista vakuutuspiirin on kuultava palvelujen tuottajaa. Palvelujen tuottajan pyynnöstä on ennen sopimuksen purkamista neuvoteltava Lääkäriliiton, LPY:n ja Kelan terveysosaston kesken. Tämä sopimus tulee voimaan..20 alkaen ja on voimassa toistaiseksi. Tätä sopimusta on tehty kaksi (2) samanlaista kappaletta, yksi kummallekin osapuolelle. Paikka ja aika päivänä kuuta 38

39 Liite 2 Kelan vakuutuspiiri / toimisto Vakuutuspiirin edustajan allekirjoitus Palvelujen tuottaja Osoite ja puhelinnumero Palvelujen tuottajan allekirjoitus Itsenäisenä ammatinharjoittajana toimivan lääkärin yksilöintitunnus Palvelujen tuottajan palveluntuottajanumero Palvelujen tuottajan Y-tunnus Palvelujen tuottajan lupapäätöksen (Valvira/AVI) numero Tämän sopimuksen yhteyshenkilöt ovat: Palvelujen tuottaja puh. Kelan vakuutuspiiri puh. Suorakorvausmenettely on käytössä seuraavilla lääkärin vastaanotoilla: Tilitykset käsitellään seuraavissa Kelan vakuutuspiirin toimistoissa: Liitteet: Runkosopimus Lähdekoodin talletussopimus 39

40 Liite 3 LIITTYMISSOPIMUKSEN MUUTOSLIITE Lääkärinpalkkioiden ja tutkimuksen ja hoidon suorakorvausmenettelyä koskevan runkosopimuksen liite 2. Kela ja sopivat tilitystietojen toimittamisesta konekielisessä muodossa. Sopimus tulee voimaan..20 ja on voimassa toistaiseksi. Tilitystiedot toimitetaan Kelan hyväksymällä atk-järjestelmällä. Suorakorvausmenettelyssä sovelletaan muilta osin aiemmin tehdyn liittymissopimuksen ja runkosopimuksen ehtoja. Tätä sopimusta on tehty kaksi (2) kappaletta, yksi kullekin osapuolelle. Paikka ja aika päivänä kuuta Kelan vakuutuspiiri / toimisto Vakuutuspiirin edustajan allekirjoitus Palvelujen tuottajan allekirjoitus 40

41 Liite 4 41

42 Liite 5 42

43 Liite 6 43

44 Liite 7 44

45 Liite 8 45

46 Liite 9 46

47 Liite 10 47

48 Liite 10 48

49 Liite 11 49

50 Liite 11 50

51 Liite 12 51

52 Liite 13 Malleja Kela-kortista Jokainen Suomessa vakuutettu saa kuvattoman Kela-kortin. Kela on lopettanut kuvallisen Kela-kortin myöntämisen Kaikki tähän päivämäärään mennessä myönnetyt kuvalliset Kela-kortit ovat kuitenkin normaalisti voimassa. Voimassa olevia kuvallisia Kela-kortteja uusitaan vuoteen 2014 saakka. Kela-kortin kääntöpuolella voi olla merkintä vakuuttamisen voimassaoloajasta määräaikaisesti Suomessa vakuutetuilla työpaikkakassaan kuulumisesta (työpaikkakassan numero) oikeudesta lääkkeiden erityiskorvauksiin. 52

53 Liite 14 Henkilökortti sairausvakuutustiedoin Sairausvakuutustiedot sisältävää henkilökorttia voidaan käyttää Suomessa Kela-kortin sijasta. Henkilökortin kääntöpuolella oleva KELA- tai FPA-merkintä ja viivakoodi ilmaisevat, että kortti toimii myös Kela-korttina. Tällaisen henkilökortin asiakas voi esittää suorakorvausmenettelyssä. Ennen myönnetyn henkilökortin pohjaväri on Suomen kansalaisilla sininen ja ulkomaan kansalaisilla punainen tai sen jälkeen myönnetyn henkilökortin pohjaväri on Suomen kansalaisilla sininen ja ulkomaan kansalaisilla ruskea. Henkilökortti on voimassa 5 vuotta. Kortin etupuolella on kortin viimeinen voimassaolopäivä sekä henkilötiedot. Henkilökortin voimassaolo tulee aina tarkistaa. Voimassaoloajan päätyttyä henkilökortti ei kelpaa myöskään Kela-korttina. Jos korttiin merkitty vakuuttamisen voimassaolo päättyy ennen kortin voimassaolon päättymistä, kortti kelpaa Kela-korttina vain vakuuttamisen päättymiseen saakka. Kun sairausvakuutustiedot muuttuvat asiakkaan on uusittava henkilökorttinsa. Uusinnan jälkeen vanha kortti jää henkilön haltuun, mutta poliisi on tehnyt sen kelpaamattomaksi leikkaamalla kortin oikean alakulman valokuvan kohdalta pois. Tällainen kortti ei kelpaa enää Kela-korttina. Seuraavalla sivulla on malleja henkilökorteista sairausvakuutustiedoin. 53

54 Liite 15 Malleja henkilökorteista sairausvakuutustiedoin Kuva Suomen kansalaiselle tai sen jälkeen myönnetystä kortista Kuva ulkomaan kansalaiselle tai sen jälkeen myönnetystä kortista Kuva Suomen kansalaiselle ennen myönnetystä kortista Kuva ulkomaan kansalaiselle ennen myönnetystä kortista 54

55 Liite 16 Eurooppalainen sairaanhoitokortti Eurooppalainen sairaanhoitokortti toimii todistuksena siitä, että henkilö kuuluu kortin myöntäjämaan sairausvakuutusjärjestelmän piiriin. Kortti oikeuttaa lääketieteellisesti välttämättömään hoitoon oleskeltaessa tilapäisesti toisessa EU- tai ETA-maassa tai Sveitsissä. Eurooppalainen sairaanhoitokortti ei kelpaa Kela-korttina, eikä sitä voi käyttää suorakorvausmenettelyssä, vaan asiakas ohjataan hakemaan korvausta Kelan toimistosta. Ohessa kuva Kelan myöntämästä eurooppalaisesta sairaanhoitokortista (kortti on väriltään sininen). 55

56 Liite 17 Ulkomailla asuvan eläkeläisen eurooppalainen sairaanhoitokortti Kela myöntää alkaen eurooppalaisen sairaanhoitokortin toisissa EU-maissa asuville eläkeläisille ja heidän perheenjäsenilleen, joiden sairaanhoidon kustannuksista Suomi vastaa. Kortilla eläkkeensaajat ja heidän perheenjäsenensä saavat SVL:n mukaisen suorakorvauksen sairaankuljetuksesta ja yksityisestä terveydenhuoltopalvelusta aiheutuneista kustannuksista sekä peruskorvauksen apteekin lääkekustannuksista. Kortin kääntöpuoli sisältää palveluntuottajalle suomen tai ruotsin kielellä tiedon henkilön oikeuksista, kun hän Suomessa tarvitsee sairaanhoitoa. Ohessa kuva Kelan toisissa EU-maissa asuville eläkeläisille ja perheenjäsenille myöntämästä eurooppalaisesta sairaanhoitokortista (kortin etupuoli on väriltään sininen ja kääntöpuoli on väriltään vihreä). 56

57 Liite 18 Portable Document S2 57

58 Liite 18 Portable Document S2 58