Lääkkeiden korvattavuus

Transkriptio

1 Sosiaaliturvan abc toimittajille Lääkkeiden korvattavuus Suomessa Päivi Kaikkonen yliproviisori Kela Terveysosasto 1

2 Lääkehuollon ja lääkekorvausjärjestelmän tavoitteita Mahdollistaa tehokas, turvallinen, tarkoituksenmukainen ja taloudellinen lääkehoito kaikille sitä tarvitseville turvata koko maan kattava lääkehuolto edistää kustannustehokasta lääkkeiden käyttöä ja määräämiskäytäntöä pitää potilaiden ja yhteiskunnan lääkekustannukset kohtuullisina

3 Miten lääkevalmiste tulee markkinoille? Lääkevalmisteella on oltava voimassa oleva myyntilupa, jotta sitä voidaan myydä apteekista Myyntilupaa haetaan Fimeasta (Lääkealan turvallisuus- ja kehittämiskeskus) Myös Euroopan lääkevirasto ja Euroopan komissio voivat myöntää myyntiluvan Myyntilupa on määräaikainen (5 v.) Myyntilupa määrittää lääkevalmisteen hyväksytyt käyttöaiheet Tieteellisesti hyväksytty näyttö 3

4 Miten lääkevalmiste saa korvattavuuden? Sosiaali- ja terveysministeriön yhteydessä toimiva lääkkeiden hintalautakunta (Hila) päättää lääkkeen kuulumisesta korvausjärjestelmään Hila vahvistaa lääkkeen, kliinisen ravintovalmisteen ja perusvoiteen korvattavuuden ja kohtuullisen, korvausperusteeksi hyväksyttävän tukkuhinnan (SVL 6. luku) Myyntiluvan haltijan hakemuksen perusteella Yksilöity ja perusteltu ehdotus korvattavuudesta ja kohtuullisesta tukkuhinnasta Korvattavuus voidaan hyväksyä enintään valmisteen hyväksytyn käyttöaiheen laajuisena 4

5 Lääkkeiden hintalautakunta (Hila) STM asettaa lautakunnan jäsenet kolmeksi vuodeksi kerrallaan (7 jäsentä) STM, VM, Fimea, THL, Kela Hilan tukena asiantuntijaryhmä ja sihteeristö Päättää lääkkeen peruskorvattavuudesta ja erityiskorvattavuudesta sekä niiden rajoituksista Päätös on määräaikainen, max 5 v Erityiskorvattavuus voidaan hyväksyä valtioneuvoston asetuksessa määritellyn sairauden hoitoon Rajoitettu korvattavuus voidaan hyväksyä erityisen kalliille lääkkeelle, jolla on merkittävä hoidollinen arvo 5

6 Mitä Kela päättää? Erityiskorvaukseen oikeuttavien sairauksien lääketieteellisistä edellytyksistä Mitä sairauden tulee täyttää, jotta erityiskorvattavaksi hyväksytty lääke voidaan erityiskorvata potilaalle Rajoitetusti korvattavien lääkkeiden erityisistä käyttöaiheista ja edellytyksistä Kliinisten ravintovalmisteiden korvaamisen lääketieteellistä edellytyksistä Kela vastaa sairausvakuutuksen toimeenpanosta sekä seuraa ja valvoo tämän lain ja sen nojalla annettujen asetusten ja määräysten noudattamista ja toteuttamista (SVL 1 luku 3 ) 6

7 Yleiset korvauksen edellytykset Sairauden hoito (SVL 2 luku 1 ) Esim. sairauden ehkäisyä ei korvata Lääkärin, hammaslääkärin tai rajattuun lääkkeen- määräämiseen oikeutetun sairaanhoitajan määräys (SVL 2 luku 1 ) Tarpeelliset kustannukset (SVL 2 luku 2 ) Korvattava lääke (SVL 5 luku 1 ) Korvauksen peruste (SVL 5 luku 9 ) Hinnan määräytyminen, 3 kuukauden hoitoaikaa vast. määrä Kela-kortti 7

8 Sairauden hoitoon käytettävä lääke voi olla Ei-korvattava Peruskorvattava kaikille, joilla on resepti Peruskorvattava vain joillekin Reseptimerkintä tai Kela-kortissa tietty sairausnumero Erityiskorvattava Kela-kortissa tietty sairausnumero Erityiskorvattava vain joillekin Reseptimerkintä tai Kela-kortissa tietty sairausnumero 8

9 Korvausluokat Peruskorvaus 42 % lääkkeen hinnasta tai viitehinnasta rajoitetusti korvattavat lääkkeet erillisselvityksellä Erityiskorvaukset (vaikea ja pitkäaikainen sairaus) alempi erityiskorvaus 72 % lääkkeen hinnasta tai viitehinnasta ylempi erityiskorvaus 100 % lääkkeen hinnasta tai viitehinnasta 3,00 euron lääkekohtaisen omavastuuosuuden ylittävältä osalta Korvausoikeutta haetaan Kelasta lääkärinlausunnolla B Lisäkorvaus suurista lääkekustannuksista Sidottu kalenterivuoteen, vuonna 2011 katto 673,39 euroa Lisäkorvaus on 100 % 1,50 euron omavastuuosuuden ylittävältä osalta 9

10 Korvaus annosjakelupalkkiosta Korvauksen edellytykset 75-vuotta täyttänyt annosjakelun alkaessa vähintään kuusi annosjakeluun soveltuvaa korvattavaa lääkettä lääkäri käynyt vakuutetun lääkityksen läpi ja tekee lääkemääräykseen lääkkeelle varattuun kohtaan merkinnän annosjakelu Annosjakelupalkkiosta korvataan 42 % Jos yhden viikon hoitoaikaa vastaavien lääkkeiden jakelusta perittävä palkkio on suurempi kuin 3 euroa, korvaus maksetaan 3 euron suuruisesta määrästä. Vuonna 2010 korvausta sai noin 9000 henkilöä 10

11 Keinoja lääkekustannusten hillitsemiseksi Lääkevaihto Potilaalle määrätyn lääkevalmisteen vaihtaminen apteekissa halvempaan, vaihtokelpoiseen lääkevalmisteeseen Sama lääkeaine, sama vahvuus, biologisesti samanarvoinen Viitehintajärjestelmä Edullisimpien vaihtokelpoisten valmisteiden käytön edistämiseksi Käytössä olevien rajallisten varojen kohdentamiseksi mahdollisimman tarkoituksenmukaisesti Hila vahvistaa viitehintaryhmät, viitehinnat ja valmisteet neljännesvuosittain Viitehinta on korkein hinta, jonka perusteella korvaus lasketaan 11

12 Sairausvakuutuslaki Valtioneuvoston asetukset Kela Hilan päätökset Suorakorvaussopimus SVL 15 L 9 Apteekit 12 Asiakkaat

13 Henkilöasiakkaat > Sairastaminen > Lääkekorvaukset Lääkehaku Aina ajan tasalla oleva tieto hinnoista, korvattavuuksista ja keskenään vaihtokelpoisista lääkevalmisteista Yhteistyökumppanit > Lääkärit ja terveydenhuolto > Lääkkeet ja lääkekorvaukset Tietoa Kelasta > Tutkimus/Tilastot/Viestintä/Julkaisut jne 13

14 Muita tietolähteitä Esim. eresepti-asiaa Ajankohtaista Tiedotteet > Muut tiedotteet Väestö, ammattilaiset, lääkealan toimijat, eläinlääkkeet, lääketieto 14