4 Kela-kortti. 4.1 Kela-kortin tarkistaminen. APTEEKKIEN SV-OHJEET Muutokset

Transkriptio

1 4 Kela-kortti Kansaneläkelaitos antaa sairausvakuutuslain mukaan vakuutetulle henkilölle sairausvakuutuskortin (SVL 15 luku 1 ). Kela-kortti toimii vakuutustodistuksena. Kela-kortti on kuvaton tai kuvallinen muovikortti (ks. liite 2.). Kela ei myönnä enää uusia kuvallisia Kela-kortteja. Kuvallinen Kela kortti voidaan tilata henkilölle vain, jos henkilöllä on ennestään ollut voimassa oleva kuvallinen Kela kortti. Myös sairausvakuutustiedot sisältävää henkilökorttia voidaan käyttää Kela-korttina (ks. liite 2.). Henkilökortissa oleva viivakoodi ja Kela- tai Fpa-merkintä ilmaisevat, että kortti toimii myös Kela-korttina. Henkilökortti on voimassa määräajan. 4.1 Kela-kortin tarkistaminen Apteekki voi luovuttaa valmisteet omavastuuhintaan vain, jos valmisteita ostettaessa tarkistetaan asianomaisen vakuutetun Kelakortti jokaisen lääkeoston yhteydessä. Apteekki voi luovuttaa valmisteet lisäkorvauksella alennettuun hintaan vain, jos jokaisen lääkeoston yhteydessä tarkistetaan asianomaisen vakuutetun Kela-kortin lisäksi Kelan lähettämä ilmoitus Lääkkeiden lisäkorvaus, ilmoitus apteekkia varten. Kela-kortista tarkistetaan asiakkaan henkilötunnus ja mahdolliset korvausoikeudet. Kortista ilmenee myös, kuuluuko asiakas työpaikkakassan vastuulle.

2 Erityistilanteita: Jos alle kuuden kuukauden ikäisellä lapsella ei ole Kela-korttia, voidaan lapsen henkilötunnuksen asemesta käyttää jommankumman vanhemman henkilötunnusta. Sähköisellä lääkemääräyksellä toimitetusta lääkkeestä ei ole mahdollista antaa korvausta alle kuuden kuukauden ikäiselle lapselle isän tai äidin henkilötunnuksella. Sosiaaliviraston maksusitoumuksen voidaan katsoa koskevan omavastuuosuutta vain, jos asiakas esittää Kela-korttinsa apteekissa. Kela on rajoittanut joidenkin asiakkaiden oikeutta saada korvausta apteekin välityksellä. Tällöin asiakkaan on maksettava valmisteen hinta kokonaan apteekkiin ja haettava korvausta Kelan toimistosta. Suorakorvausrajoitus koskee niiden asiakkaiden lääkeostoja, joiden Kela-kortissa on merkintä KT (korvaus toimistosta). Näiden henkilöiden nimet ja henkilötunnukset ilmoitetaan apteekeille levykkeillä tai sähköisesti (SVL 19 luku 5 1 mom. 2 kohta). Kela on tehnyt Suomen Apteekkariliiton, Helsingin Yliopiston Apteekin ja Itä-Suomen yliopiston apteekin kanssa sopimuksen suorakorvausmenettelyn ulkopuolelle rajoitettuja vakuutettuja koskevien henkilötietojen luovuttamisesta konekielisessä muodossa apteekeille (ks. liite 1). Kela-kortti voi olla myös määräaikainen (esim. ulkomaalaiset). Jos Kela-korttia ei esitetä ja apteekin olisi kohtuutonta olla toimittamatta valmistetta omavastuuhintaan, voi apteekki poikkeustapauksissa tiedustella Kelasta Kela-korttia koskevia tietoja sekä sitä, ettei muutoin ole estettä korvauksen antamiseen (esim. eivakuutettu, KT). Kela-kortteja koskeviin tiedusteluihin vastaa Kelan valtakunnallinen viranomaislinja numerossa Numerossa palvellaan maanantaista perjantaihin kello 8-16.

3 7.4.2 Lääkekohtainen omavastuuosuus, lisäkorvaus SVL 5 luku 9 5 mom. Lääkekohtainen omavastuuosuus peritään samalla kertaa ostetusta enintään kolmen kuukauden hoitoaikaa vastaavasta valmistemäärästä. Lisäkorvauksen lääkekohtainen omavastuuosuus on 1,50 euroa. Lääkekohtainen omavastuuosuus on lähes aina reseptikohtainen. Samaksi lääkkeeksi katsotaan valmisteet, joilla on sama kauppanimi, vahvuus ja lääkemuoto. Jos samalla kertaa toimitetaan saman lääkkeen kahta eri pakkauskokoa, lääkekohtainen omavastuuosuus peritään vain kerran (ns. lisäpakkaus). Myös silloin, kun samaa lääkettä toimitetaan kahdella eri reseptillä, asiakas maksaa yhden lääkekohtaisen omavastuuosuuden. Lääkkeet voidaan katsoa samalla kertaa ostetuiksi, jos lisäkorvattava lääkevalmiste toimitetaan vakuutetusta riippumattomista syistä eri kerroilla. Lisäkorvattavasta valmisteesta voidaan periä yksi lääkekohtainen omavastuuosuus esimerkiksi silloin, jos osa asiakkaan ostamasta lääkeerästä on jouduttu erikseen tilaamaan tai kyseessä on valmiste, josta peritään poikkeava lääkekohtainen omavastuuosuus (ks. kohta 6.3.1).

4 11 Korvattavista ostoista annettavat selvitykset Kelalta tai työpaikkakassalta tilitettävä kustannus syntyy silloin, kun lääkkeet luovutetaan asiakkaille sairausvakuutuslain mukaisella korvauksella vähennettyyn hintaan Suorakorvattuina luovutetuista ostoista Kelalle annettavat selvitykset Apteekki toimittaa Kelaan korvauksen myöntämisen kannalta tarpeelliset selvitykset suorakorvattuina luovutetuista ostoista. Selvitykset annetaan sähköisenä tiedonsiirtona. Lisäksi Kelaan toimitetaan alkuperäisten lääkemääräysten jäljennösosat ja valokopiot alkuperäisistä huumausainelääkemääräyksistä, joista ilmenee, että valmiste on lääkärin määräämä ja että se on määrätty sairauden hoitoon. Poistettu: tai tietolevykkeillä, joiden liitteenä Sähköiseen lääkemääräykseen ei liity alkuperäisen lääkemääräyksen jäljennösosaa. Kela voi tarkistaa sähköisen lääkemääräyksen tiedot suoraan Reseptikeskuksesta. Apteekin tulee huolehtia, että Kelalle tulevat tilitystiedot voidaan tarvittaessa toimittaa uudelleen, kunnes tilitys on maksettu Selvityksissä esitettävät tiedot Kelalle välitetään asiakkaan henkilötunnus ja erityiskorvattavien tai rajoitetusti korvattavien lääkkeiden korvausoikeuden numero tai kliinisten ravintovalmisteiden korvausoikeuden numero, jotka on tarkistettu asiakkaan Kela-kortista. Jos alle kuuden kuukauden ikäiselle lapselle annetaan korvaus isän tai äidin henkilötunnuksella, tieto lapsesta tallennetaan Kela-tietoihin apteekkijärjestelmätoimittajien antamien ohjeiden mukaisesti. Sähköisellä lääkemääräyksellä toimitetusta lääkkeestä ei ole mahdollista antaa korvausta alle kuuden kuukauden ikäiselle lapselle isän tai äidin henkilötunnuksella.

5 Kelalle välitetään työpaikkakassan numero, kun Kelan ja työpaikkakassan kanssa sopimuksen tehnyt apteekki välittää tiedot koneellisella tilitysmenettelyllä Kelan kautta työpaikkakassan käsiteltäväksi. Lääkkeen määränneen lääkärin tai hammaslääkärin sekä lääketieteen tai hammaslääketieteen opiskelijan nimi sekä 6-numeroinen yksilöintitunnus (SV-numero) ilmoitetaan aina. Jos yksilöintitunnusta ei ole, käytetään seuraavia korvaavia numeroita: lääketieteen tai hammaslääketieteen kandidaatti hammaslääkäri, jolla ei ole yksilöintitunnusta, Suomessa toimiluvan saanut ulkomaalainen lääkäri ja laillistettu lääkäri, jolla ei vielä ole yksilöintitunnusta, Lääkemääräyksen laatu ilmoitetaan seuraavilla tunnuksilla: A = alkuperäinen lääkemääräys U = uusittu lääkemääräys tai myöhempi osatoimitus P = puhelinlääkemääräys O = myöhemmin toimitettu alkuperäinen lääkemääräys tai alkuperäinen huumausainelääkemääräys. Sähköisen lääkemääräyksen laatu on aina joko A tai U. Myös lääkemääräyksen antamis- tai uusimispäivämäärä ilmoitetaan. Apteekin tietojärjestelmästä välittyy Kelalle lisäksi koodi S (sähköinen lääkemääräys) ja sähköisen lääkemääräyksen tunnistetieto (OIDkoodi), kun lääke on toimitettu sähköisellä lääkemääräyksellä.

6 Selvitykset ostoista, joihin ei sovelleta suorakorvausmenettelyä Asiakas voi hakea kokonaan maksamistaan ostoista korvausta Kelan toimistosta korvaushakemuslomakkeella SV 127. Korvausta on haettava kuuden kuukauden kuluessa valmisteiden ostamisesta. Korvauksen hakemista varten asiakkaalle annetaan korvausjärjestelmän piiriin kuuluvista valmisteista aina apteekin tulostama Kelan hyväksymä atk-laskelma lääkeostoista, johon liitetään alkuperäisten ja/tai puhelinlääkemääräysten jäljennösosat (Osa 2) sekä kassakuitti. Atklaskelmaan leimataan lääkkeen toimituspäivä. Sähköiseen lääkemääräykseen ei liity alkuperäisen lääkemääräyksen jäljennösosaa. Kela voi tarkistaa sähköisen lääkemääräyksen tiedot suoraan Reseptikeskuksesta. Jos samalla kertaa toimitetaan vain uusittuja lääkemääräyksiä, asiakkaalle annetaan kassakuitin lisäksi pelkkä apteekin tulostama Kelan hyväksymä atk-laskelma lääkeostoista. Jos samalla kertaa toimitetaan vain alkuperäisiä lääkemääräyksiä tai sekä uusittuja että alkuperäisiä lääkemääräyksiä, asiakkaalle annetaan kassakuitin lisäksi atk-laskelma ja siihen liitetään alkuperäisten lääkemääräysten ja/tai puhelinmääräysten jäljennösosat (Osa 2) tai valokopio alkuperäisestä huumausainelääkemääräyksestä tai Telefaksi-lääkemääräyksestä. Liitteenä oleviin alkuperäisten lääkemääräysten jäljennösosiin ei tehdä merkintöjä, eikä niitä kuitata. Jos asiakas ostaa erityiskorvattavaa lääkettä, rajoitetusti korvattavaa lääkettä, korvattavaa kliinistä ravintovalmistetta tai lisäkorvattavaa lääkettä, merkitään laskelmaan valmisteen edellinen toimituspäivä ja toimitettu määrä.

7 RESEPTIT Vain uusittuja Vain alkuperäisiä Alkuperäisiä ja uusittuja ASIAKKAALLE ANNETTAVAT SELVI- TYKSET LÄÄKEOSTOSTA Kelan hyväksymä atk-laskelma lääkeostoista Kassakuitti Kelan hyväksymä atk-laskelma lääkeostoista Alkuperäisten lääke- ja/tai puhelinlääkemääräysten jäljennösosat ilman merkintöjä ja alkuperäisestä huumausainelääkemääräyksestä valokopio Sähköiseen lääkemääräykseen ei liity alkuperäisen lääkemääräyksen jäljennösosaa. Kela voi tarkistaa sähköisen lääkemääräyksen tiedot suoraan Reseptikeskuksesta. Kassakuitti Kelan hyväksymä atk-laskelma lääkeostoista Alkuperäisten lääke- ja/tai puhelinlääkemääräysten jäljennösosat ilman merkintöjä ja alkuperäisestä huumausainelääkemääräyksestä valokopio Sähköiseen lääkemääräykseen ei liity alkuperäisen lääkemääräyksen jäljennösosaa. Kela voi tarkistaa sähköisen lääkemääräyksen tiedot suoraan Reseptikeskuksesta. Kassakuitti Korvauksen hakemista varten muille kuin Suomessa vakuutetuille asiakkaille annetaan Kelan hyväksymä atk-laskelma lääkeostoista edellä mainittuine liitteineen ja kassakuitti kuten muillekin asiakkaille, joiden lääkkeitä ei toimiteta suorakorvattuina. (Ks. kohta )

8 Asiakas voi hakea korvausta Kelan toimistosta, vaikka kassakuitti olisi kadonnut, jos korvauksen ratkaisemiseksi tarvittavat tiedot käyvät ilmi asiakkaan antamasta selvityksestä tai hakemuslomakkeesta.

9 12 Tilityksen tekeminen Kelan toimistolle Tilitys tehdään sille toimistolle, jonka vastuulle apteekki tai sivuapteekki kuuluu. Korvaukset maksetaan apteekille suorakorvausmenettelyä koskevan sopimuksen mukaisesti. Korvauksia koskevat päätökset tehdään aina Kelan toimistossa Reseptitietojen toimittaminen Reseptitiedot sisältävät tilityserät toimitetaan Kelaan mahdollisimman usein, vähintään kerran viikossa. Kukin tilityserä sisältää yleensä vain yhden kuukauden tietoja. Tilityserien liitteinä toimitetaan alkuperäisten ja puhelinlääkemääräysten jäljennösosat o lomakkeet SV 1, SV 2, SV2ATK tai Kelan hyväksymä ATK-lääkemääräys 843 SV o valokopio SV 1 Telefaksi-lomakkeesta tai Kelan hyväksymästä Telefaksi-lääkemääräyksestä 842 SV o valokopiot alkuperäisistä huumausainelääkemääräyksistä. Poistettu: ( Poistettu:, Poistettu:, Poistettu: valokopio Poistettu: ) (puhelinlääkemääräysten jäljennöksissä tulee olla lääkemääräyksen vastaanottajan allekirjoitus) Puhelinlääkemääräysten jäljennöksissä tulee olla lääkemääräyksen vastaanottajan allekirjoitus. Sähköiseen lääkemääräykseen ei liity alkuperäisen lääkemääräyksen jäljennösosaa. Kela voi tarkistaa sähköisen lääkemääräyksen tiedot suoraan Reseptikeskuksesta. Alkuperäisten lääkemääräysten jäljennösosat kerätään liitepinkkaan samaan järjestykseen kuin tilityserän tiedot. Liitepinkkoihin merkitään apteekin tai sivuapteekin leima ja tieto tilityserästä, jota liitepinkka koskee. Työpaikkakassojen jäsenten alkuperäisten lääkemääräysten jäljennösosat toimitetaan kyseisille työpaikkakassoille.

10 12.2 Apteekin tilitys Tilityserien yhteenvetotiedot toimitetaan sähköisenä tiedonsiirtona Kelan toimistoon kerran kuukaudessa tilityskuukautta seuraavan kuukauden ensimmäiseen arkipäivään kello 12 mennessä. Tilitykset työpaikkakassojen jäsenten lääkekorvauksista toimitetaan suoraan kyseiselle työpaikkakassalle. Lisäksi yhteenvetotiedot toimitetaan Kelan toimistoon apteekkijärjestelmästä tulostettavalla Kelan hyväksymällä apteekin ATKtilityslomakkeella. Tiedoissa ilmoitetaan perus- ja erityiskorvausten, lisäkorvausten sekä annosjakelupalkkioiden korvausten eritellyt yhteismäärät ja näiden summa, tilityskuukaudelta saatu ennakkomaksu ja apteekille maksettava lisämäärä tai takaisin perittävä määrä, toimituskertojen lukumäärä ja sen perusteella laskettava apteekkipalkkio sekä lääkärin- ja hammaslääkärinpalkkioiden yhteissumma. Tilityslomake varmennetaan apteekin tai sivuapteekin leimalla ja apteekin hoitajan allekirjoituksella ja toimitetaan Kelan toimistoon mahdollisimman pian yhteenvetotietojen sähköisen välittämisen jälkeen. Poistettu: Tiedot toimitetaan Kelaan sähköisenä tiedonsiirtona tai tietolevykkeellä ja Kelan hyväksymällä apteekin ATKtilityslomakkeella. Poistettu: Tilityslaskelma Poistettu:. Tilityslomake tehdään kahtena kappaleena, joista toinen jää apteekkiin ja toinen toimitetaan Kelan toimistoon.

11 16.2 Tilitys työpaikkakassoille Apteekki lähettää kuukausitilityksen ja alkuperäisten lääkemääräysten jäljennösosat suoraan kuhunkin työpaikkakassaan. Tilitys lähetetään tilityskuukautta seuraavan kuukauden ensimmäisenä arkipäivänä. Sähköiseen lääkemääräykseen ei liity alkuperäisen lääkemääräyksen jäljennösosaa. Työpaikkakassa voi tarkistaa sähköisen lääkemääräyksen tiedot suoraan Reseptikeskuksesta.