Gynekologisten syöpien PET/CT el Johanna Hynninen 9.4.2010
Sisältö Kohdunkaulan syöpä Munasarjasyöpä Kohdunrungonsyöpä
Kohdunkaulan syöpä Maailmanlaajuisesti naisten toiseksi yleisin syöpä Kehittyy esiasteiden kautta vuosien kuluessa 90% levyepiteelikarsinooma 10% adenokarsinooma Suomessa harvinainen papaseulonnan ansioista Vsshp noin 20 uutta tapausta vuodessa 70% elossa 5 vuoden kuluttua
CX-ca leviäminen Paikallisesti: parametriot, vagina, kohdunrunko - regionaaliset imusolmukkeet pelviset -> para-aortaaliset - >supraklavikulaariset) Virtsarakko ja rectum levinneissä taudeissa Kaukaiset etäpesäkkeet harvinaisia diagnoosivaiheessa (keuhkot, maksa, luusto)
Cx-karsinooman hoito Paikallinen tauti, tuumori < 4 cm Laajennettu kohdunpoisto, pelvisten imusolmukkeiden poisto Joskus fertiliteetin säästävä trakelektomia tarpeen mukaan sädehoito liitännäishoitona Parametrio-leviäminen, leviäminen imusolmukkeisiin > Kemosädehoito Oikea levinneisyyden määritys erittäin tärkeää potilaan hoidon valinnassa
Levinneisyystutkimukset FIGO Staging: kliininen, thorax-kuva, cystoskopia ja rektoskopia Primaarituumorin levinneisyys: MRI on parempi kuin CT. T2-kuva erottaa primaarituumorin norm anatomiasta MRI kuvaa parametrio-invaasiota, neg ennustearvo 95% MRI staging: tarkkuus 90% FDG-PET: ei erota parametraalista invaasiota.
CX-karsinooman imusolmukemetastaasit CT ja MRI overall accuracy n 85%, eivät erota metastaaseja normaalikokoisissa imusolmukkeissa (short axis <1cm) fdg-pet: sensitiivisyys 38-65% (>0,5 cm ja >1cm imusolmukkeet) (Roh et al) PET/CT:llä paremmat tulokset kuin Pet:lla: hyvä sensitiivisyys pelvisten ismetastaasien suhteen, kun CT ja MRI negatiiviset vääriä negatiivisia early stagetaudissa, kun imusolmukkeet normaalikokoisia
Overall Node-based Accuracy of PET/CT (47 pot, kliinisesti early stage Sironi et al radiology 2006) Overall Patient-based Accuracy of PET/CT Johtopäätös: PET/CT >0,5 cm imusolmukkeissa luotettava
Figure 1: Metastatic lymph node with clinical stage IB1 cervical carcinoma. (a) Unenhanced transaxial CT image (b) Transaxial FDG PET image c) Transaxial PET/CT image NUCLEAR MEDICINE: Lymph Node Metastasis Detection with FDG PET/CT Sironi et al 276 Radiology: Volume 238: Number 1 January 2006
Nonmalignant reactive lymph node (a) Unenhanced transaxial CT image shows small soft-tissue mass (arrow) with round margins in right external iliac chain. (b) Transaxial FDG PET image shows circumscribed area of abnormal FDG uptake (arrow) in right hemipelvis (c) Transaxial PET/CT image demonstrates well the correspondence between the soft-tissue mass seen in a and the area of focal tracer uptake (arrow) seen in b. PET/CT: suspicious for lymph node metastasis PAD: Reactive changes (follicular hyperplasia) NUCLEAR MEDICINE: Lymph Node Metastasis Detection with FDG PET/CT Sironi et al 276 Radiology: Volume 238: Number 1 January 2006
Cx-ca:n ennuste ja hoitovaste Kidd et al (Cancer 2007) 287 pot (stage IA2-IVB), fdg-pet ennen hoitoa SUVmax <5,2 vs 5,2-13,3 vs >13,3 5-v elossaolo 95%/ 70%/ 44% SUVmax ennustava biomarkeri, korkea SUVmax korreloi imusolmukemetastaaseihin dg-hetkellä taudin persistointiin primaarihoidon lopussa Uusiutumisriskiin kokonaiselossaololukuihin SUVmax ei korreloinut tuumorin kokoon eikä histologiaan Schwarz et al (Jama 2007) 92 pot, tauti levinnyt, ei leikattavissa fdg-pet 3kk kemosädehoidon jälkeen ennusti eloonjäämistä sama tulos 2009 (378 pot)
Updated Cause-Specific and Progression-Free Survival Rates for Patients Schwarz, J. K. et al. JAMA 2007;298:2289-2295. Copyright restrictions may apply.
SUVmax ennustajana kohdunkaulansyövässä Lee et al (Gyn Oncol 2009) varhaisvaihe: stage IB-IIA potilailla, joilla SUVmax yli 13,4 ennen hoidon aloitusta merkittävästi lyhyempi tautivapaa aika SUVmax merkittävä itsenäinen ennustetekijä taudin uusiutumisen suhteen (44pot) tulevaisuudessa SUVmax voidaan ottaa huomioon yhtenä tekijänä, kun päätetään tarvitseeko pot leikkauksen jälkeen liitännäishoitoa?
Cervix-karsinooman uusiutuminen oireeton SCC:n nousu 20 pot, prospektiivinen aineisto, perinteisissä kuvantamisissa ei löydöksiä: FDG-PET löysi, sensitiivisyys 97,5% ja tarkkuus 94% (Chang 2004) Pet/CT on parempi kuin pet yksin tai perinteiset kuvantamiset Pet/CT lisäsi löydöksiä 73,8% verrattuna CT/MRI, erityisesti kaukometastaaseja (Yen et al 2004) PET/CT vs PET (Kitayama et al 2008) PET/CT korjasi pet-tutkimuksen vääriä positiivisia: paljastui immflammaatiota ja fysiologista variaatiota PET/CT löysi paikallisia uusiutumisia ja etäpesäkkeitä joita ei löydetty pet-tutkimuksella
CX-ca:n residiivi Cervix-ca residivoi joskus lantiossa yksittäisenä pesäkkeenä, joka on hoidettavissa kuratiivisesti eksenteraatioleikkauksella tai kemosädehoidolla PET/CT ensisijainen kuvantaminen lantion ulkopuolista tautia etsittäessä löytää hyvin metastaasit selkärangassa, maksassa, mediastinum/ hilusimusolmukkeet keuhkojen mikrometastaasit <1cm, retrovesicaaliset leesiot huonommin
Munasarjamuutosten kuvantaminen Vaginaalinen uä-tutkimus (TVUS) halpa ja hyvin saatavilla Cystan seinämät, septat, papillit, solidit alueet Korostunut verekkyys ei pystytä erottamaan varmuudella hyvänlaatuista ja pahanlaatuista muutosta yhdistettynä CA 12-5 kasvainmerkkiaineeseen ennustaa syövän todennäköisyyttä MRI:n erotuskyky hyvä: Teratoomat, endometrioomat Papillat, septat, solidin tuumorin nekroosi Munasarjasyöpäleikkaukset pyritään keskittämään yliopistosairaaloihin. Preop. erotusdiagnostiikka tärkeää.
FDG-PET ovariotuumorin erotusdiagnostiikassa vääriä positiivisia tuloksia Menstruoivilla naisilla toiminnalliset ovariokystat kierron loppupuolella Dermoidikysta, endometriooma Benigni cystadenooma Tulehdusprosessit Vääriä negatiivisia Borderline tuumorit Low grade cystadenokarsinooma (G1) Joskus musiinit karsinoomat
PET-CT JA OVARIOKARSINOOMAN EROTUSDIAGNOSTIIKKA PET-CT: 101 pot, joilla lantion tuumori ja RMI >150. PET-CT löysi malignit tuumorit (sensitiivisyys 100%, spesifiys 92,5%) Pet-Ct suositeltavin lantion tuumorin preop kuvantaminen, mikäli tarvitaan lisäinformatiota UÄ:lle. (Risum ym 2007)
OVARIOKARSINOOMA Alkuvaiheessa oireeton, löydetään usein levinneessä vaiheessa Tavallisin oire: vatsan turpoaminen askiteksen muodostumisen vuoksi hoito: leikkaus + kemoterapia. Usein primaarihoidolle hyvä vaste, 75% tauti uusii 2 vuoden sisällä. Uusiutunut tauti harvoin leikattavissa ja ei käytännössä parane. 5-vuoden elossaololuku 47%, levinneessä taudissa 17%
Munasarjasyöpä Leviää vatsaontelon sisäisesti Peritoneaalikarsinoosi, usein fossa Douglasissa, pallean alapinnalla
Omenttikakku
Ovarioca: imusolmukeleviäminen Suoraan ovarioista pelvisiin ja paraaortaalisiin imusolmukkeisiin Joskus myös isoloitu imusolmukeleviäminen Harvemmin kauemmaksi: mediastinum, nivuset
Pet/CT ja ovariokarsinooman staging Nam et al (Gynecol oncol 2009): PET/CT stage vastasi kirurgista stagea 78%:lla PET/CT löysi 15,8 % vatsaontelon ulkopuolisia imusolmukemetastaaseja 3,8%:lla lisäksi toisen maligniteetin Fdg-PET/contrance enhanced CT lisää accuracya (Kitajama et al 2008) Haaste: pienivolyyminen karsinoosi Tulkintahankaluuksia: hengitys- ja suolenliikkeet, GI-kanavan ja rakon fysiologiset kertymät
Ovariokarsinooman hoitovaste Avril et al (J Clinical Oncol 2005) 33 pot, neoadjuvanttihoito SUV lasku 20% ensimmäisen kuurin jälkeen parempi kuin kliininen (Ca 12-5) tai histopatologinen vaste ennustamaan hoitovastetta ja survivalia
Ovariokarsinooman uusiutumisen toteaminen Paljon julkaisuja PET/CT:sta Seurannassa saattaa kasvainmerkkiaine CA 12-5 nousta ennen kuin potilaalle ilmaantuu oireita tai löydöksiä PET/CT erityisen hyödyllinen kun perinteisissä kuvantamisissa ei löydöksiä Potilaat, joille voidaan harkita kirurgista tai sädehoitoa
Sytostaattihoidon hoitovaste Mitä kliinikko toivoo Muutosten sijainti Onko fdg-pet-löydöksellä anatominen vastine Vertailu uusimpaan kuvantamiseen (ja lausuntoon tieto, mihin verrattu) Täydellinen/ osittainen vaste, stable desease, progressio RECIST guideline for solid tumors (ver1.1) 2008: NEW LESIONS 1. Neg FDG-PET aiemmin, positiivinen seurannassa ->progressio 2. EI aiempaa FDG-PET:ia 1. Pet+, uusi löydös CT:ssa ->progressio 2. Pet+, ei CT-löydöstä-> seuranta, kontrolli -> jos CT + ->progressio voidaan laskea ajankohdasta, jolloin muutos näkyi pet:ssa ensi kerran
KOHDUNRUNGON SYÖPÄ löytyy yleensä varhaisvaiheessa, jolloin ennuste hyvä voi levitä munasarjoihin, pelvisiin ja para-aortaali-imusolmukkeisiin (alle 20%), myöhäisvaiheessa vatsaonteloon, maksaan, keuhkoihin Leikkauksessa poistetaan imusolmukkeet metastaasien poissulkemiseksi, useimmiten turhaan Pre-operatiivinen PET/CT vain hiukan parempi kuin perinteiset kuvantamiset imusolmukemetastaasien suhteen (sensitiivisyys 53%, spes. 99,6%) Kitayama 2008, 40pot) PET/CT:sta jonkin verran näyttöä uusiutumisen toteamisessa.
Kiitos
Figure 1: Metastatic lymph node with clinical stage IB1 cervical carcinoma. (a) Unenhanced transaxial CT image shows enlarged pelvic lymph node (arrow) in right external iliac chain. The node appears as round, well-defined nodule with mildly low attenuation. These findings do not enable reliable differentiation between reactive and metastatic lymph node. (b) Transaxial FDG PET image shows area of intense FDG uptake (arrow) in pelvic region. Owing to absence of precise anatomic landmarks on this image, the high accumulation of tracer depicted cannot be unequivocally attributed to lymph node metastasis. (c) Transaxial PET/CT image findings demonstrate that the abnormal FDG uptake (arrow) corresponds to enlarged iliac lymph node seen in a, suggesting the presence of nodal cancer spread. Histopathologic specimen findings (not shown) confirmed extensive lymph node involvement by cancer.
Figure 2: Nonmalignant reactive lymph node in patient with clinical stage IB1 cervical carcinoma. (a) Unenhanced transaxial CT image shows small soft-tissue mass (arrow) with round margins in right external iliac chain. (b) Transaxial FDG PET image shows circumscribed area of abnormal FDG uptake (arrow) in right hemipelvis, presumably in retroperitoneal region. (c) Transaxial PET/CT image demonstrates well the correspondence between the soft-tissue mass seen in a and the area of focal tracer uptake (arrow) seen in b. These PET/CT findings were erroneously interpreted to be suspicious for lymph node metastasis. Histopathologic specimen (not shown) revealed a node with only reactive changes (follicular hyperplasia) and no viable cancer cells. NUCLEAR MEDICINE: Lymph Node Metastasis Detection with FDG PET/CT Sironi et al 276 Radiology: Volume 238: Number 1 January 2006