Ulkusperforaation hoito avoin vai laparoskooppinen suturaatio? Jaana Vironen dosentti, gastrokirurgian erikoislääkäri HYKS Jorvin sairaala Ulkusperforaatio on peptisen ulkustaudin komplikaatio, jossa maha- tai pohjukaissuolihaava tunkeutuu kaikkien seinämäkerrosten läpi ja puhkeaa vapaaseen vatsaonteloon. Valtaosa ulkuksista sijaitsee juuri mahalaukun tai pohjukaissuolen etuseinässä, joiden ympärillä suojaavaa kudosta ei ole. Ulkusperforaatioihin liittyy korkea morbiditeetti (jopa 50 %) ja mortaliteetti (6-15 %); tavallisimmat komplikaatiot ovat haavatulehdus, septiset komplikaatiot, ulkuksen uudelleen aukeaminen ja keuhkokomplikaatiot. Päivystyskirurgiaa vaativien ulkusperforaatioiden määrä näyttää pysyvän stabiilina, vaikka ulkustaudin insidenssi muuten laskee. Perforaatioiden esiintyvyydeksi on viime vuosikymmeninä raportoitu 3.8-14/100 000 asukasta. 1 HYKS:n alueen vuoden 2014 leikkausmäärien perusteella insidenssi pääkaupunkiseudulla on noin 5/100 000 asukasta. Ulkusperforaatioleikkauksista kolmannes tehtiin HYKS:ssä laparoskooppisesti. Ensimmäiset raportit puhjenneen ulkuksen laparoskooppisesta hoidosta julkaistiin vuonna 1990. 2,3 Sittemmin tähystysleikkausta ja avointa toimenpidettä vertailevia satunnaistettuja tutkimuksia on tehty vain kolme. 4-6 Ne, kuten
julkaistut kohorttitutkimuksetkin, ovat kaikki potilasmääriltään pieniä, mutta käytettävissä olevan tiedon perusteella avoimesti ja tähystyksenä tehdyn ulkusperforaation hoidon tulokset vaikuttavat samanveroisilta. 7 Tuoreimmissa julkaistuissa yksikeskustutkimuksissa 44-69 % potilaista on lähtökohtaisesti hoidettu laparoskooppisesti. 8-10 Leikkauksista noin 12 % (6-30 %) on jouduttu konvertoimaan avoimiksi. Onnistuneen hoidon edellytykset On näyttöä, että sovitun hoitoprotokollan noudattaminen parantaa potilaan ennustetta. 11 Ulkuspotilaan kohdalla tehokas septisen tilan hoito nesteytyksellä, antibiootti- ja happosalpaajalääkityksen aloittaminen (ja jatkaminen riittävän pitkään postoperatiivisesti), mahalaukun tyhjennys nenämahaletkulla ja viiveetön pääsy leikkaukseen kuuluvat hoitoprotokollaan. Pienelle osalle potilaista, joilla on peittynyt perforaatio ja erittäin korkeat leikkausriskit, voidaan harkita pelkästään konservatiivista hoitoa. Pääsääntöisesti leikkaus on kuitenkin ensisijainen hoito. Mitä suuremman riskin potilas on kyseessä, sitä enemmän merkitystä on leikkauksen lyhyellä kestolla. Potilaan riskiä lisää sokkitila (verenpaine alle 90 mmhg tulovaiheessa), useiden liitännäissairauksien olemassaolo ja pitkä oireiden kesto (yli 24 tuntia) ennen hoitoon pääsyä. 11,12 Suosituin korjausmenetelmä on yksinkertainen haavan ompelu ja peittäminen omenttisuikaleella ja sen eri muunnelmat; joko avoimesti tai tähystysteitse. 11 Vatsaontelon tarkka huuhtelu ja dreneeraus kuuluvat myös olennaisena osana tekniikkaan. Laparoskooppisen toimenpiteen erityispiirteet Kuten muidenkin tautien yhteydessä, laparoskooppisen toimenpiteen eduksi voidaan laskea pienemmät haavat, vähäisempi postoperatiivinen kipu, lyhyempi sairaalahoito ja nopeampi paluu normaaliin elämään jos toipuminen sujuu
odotetusti. Laparoskooppinen lähestymistapa tarjoaa mahdollisuuden sekä diagnostiikkaan että hoitoon ja on myös siksi houkutteleva hoitovaihtoehto. Toisaalta on epäilty, että laparoskooppinen lähestymistapa, jossa leikkausaika voi venyä avointa toimenpidettä pidemmäksi, saattaa pitkittää peritoniittitilannetta ja lisätä septisten komplikaatioiden riskiä; tätä näkemystä eivät kuitenkaan meta-analyysit tue. 7,11 Tähystysleikkauksen pituutta lisää toimenpiteen tekninen vaativuus ja vatsaontelon huuhtelun hitaus. Ommellun ulkuksen uudelleen aukeaminen on tavallisin uusintaleikkauksen syy ja joissakin tutkimuksissa riski myös tähän on todettu hieman suuremmaksi tähystystoimenpiteen jälkeen (3.6 % vs. 1.9 %). 12 Niin uusintaleikkauksen kuin konversionkin riskiä kasvattavat ulkuksen hankala sijainti, suuri koko ja hauraat reunat. 8-10,12 Toisaalta tähystysleikkausten jälkeen mm. haavainfektioiden ja arpityrien riski saattaa olla pienempi. Laparoskooppisen kokemuksen karttuessa konversioiden riski vähenee ja leikkausajat lyhenevät. Hankalasti sijaitsevien tai kookkaiden ja haurasreunaisten ulkusten korjaaminen on mahdollista, kunhan laparoskooppinen tekniikka ja erilaiset ulkuksen korjaamistekniikat ovat tuttuja. 11,12 Käytännön suositukset Laparoskopian rooli puhjenneen ulkuksen hoidossa on vielä avoin ja etenkin potilasvalintaa pidetään haastavana. Laparoskooppisen osaamisen lisääntyessä tekniikka tulee kuitenkin lisäämään suosiotaan. Useat erikoisalayhdistykset ovat antaneet suuntaa antavia suosituksia, joissa laparoskooppista hoitoa pidetään mahdollisena tai jopa suositeltavana vaihtoehtona ainakin hemodynaamisesti stabiilien potilaiden kohdalla, kunhan tarjolla on riittävän hyvin laparoskopiatekniikat hallitseva tiimi. 7,13,14 Jos potilaalla on jo septinen sokki, avointa toimenpidettä pidetään vielä turvallisempana vaihtoehtona. 13
YHTEENVETO Tähystyksellinen puhjenneen maha- tai pohjukaissuolihaavan sulku on osaavissa käsissä vähintään yhtä turvallinen toimenpide kuin avoin leikkaus niillä potilailla, joiden hemodynaaminen tila on peritoniitista huolimatta vielä vakaa. Lähteet 1. Lau JY, Sung J, Hill C, Henderson C, Howden CW, Metz DC. Systematic review of the epidemiology of complicated peptic ulcer disease: incidence, recurrence, risk factors and mortality. Digestion 2011;84(2):102-113. 2. Nathanson LK, Easter DW, Cuschieri A. Laparoscopic repair/peritoneal toilet of perforated duodenal ulcer. Surg Endosc 1990;4(4):232-233. 3. Mouret P, François Y, Vignal J, Barth X, Lombard-Platet R. Laparoscopic treatment of perforated peptic ulcer. Br J Surg 1990 Sep;77(9):1006. 4. Lau WY, Leung KL, Kwong KH, Davey IC, Robertson C, Dawson JJ, Chung SC, Li AK. A randomized study comparing laparoscopic versus open repair of perforated peptic ulcer using suture or sutureless technique. Ann Surg 1996 Aug;224(2):131-138. 5. Siu WT, Leong HT, Law BK, Chau CH, Li AC, Fung KH, Tai YP, Li MK. Laparoscopic repair for perforated peptic ulcer: a randomized controlled trial. Ann Surg 2002 Mar;235(3):313-319. 6. Bertleff MJ, Halm JA, Bemelman WA, van der Ham AC, van der Harst E, Oei HI, Smulders JF, Steyerberg EW, Lange JF. Randomized clinical trial of laparoscopic versus open repair of the perforated peptic ulcer: the LAMA Trial. World J Surg. 2009 Jul;33(7):1368-1373. 7. Sanabria A, Villegas MI, Morales Uribe CH. Laparoscopic repair for perforated peptic ulcer disease. Cochrane Database Syst Rev. 2013 Feb 28;2:CD004778. 8. Zacek M, Vana J, Babis B. Laparoscopic closure of perforated gastro-duodenal ulcer: 15 years experience in
our center. Videosurgery and Other Miniinvasive Techniques 2014 Dec;4:578-585. 9. Kim J-H, Chin H-M, Bae Y-J, Jun K-H. Risk factors associated with conversion of laparoscopic simple closure in perforated duodenal ulcer. International Journal of Surgery 2015;15:40-44. 10. Guadani S, Cengeli I, Galatido C, Furbetta N, Piero V, Zocco G, Seccia M. Laparoscpic repair of perforated peptic ulcer: single center results. Surg Endosc 2014;28:2302-2308. 11. Søreide K, Thorsen K, Søreide JA. Strategies to improve the outcome of emergency surgery for perforated peptic ulcer. BJS 2014;101:51-64. 12. Gupta A, Habib K, Harikrishnan A, Khetan N. Laparoscopic Surgery in Luminal gastrointestinal emergencies a review of current status. Indian J Surg 2014 Nov- Dec;76(6):436-443. 13. Di Saverio S, Bassi M, Smerieri N, Masetti M, Ferrara F, Fabbri C, Ansaloni L, Ghersi S, Serenari M, Coccolini F, Naidoo N, Sartelli M, Tugnoli G, Catena F, Cennamo V, Jovine E. Diagnosis and treatment of perforated or bleeding peptic ulcers: 2013 WSES position paper. World J Emerg Surg 2014 Aug 3;9:45. 14. Agresta F, Ansaloni L, Baiocchi GL, Bergamini C, Campanile FC, Carlucci M, Cocorullo G, Corradi A, Franzato B, Lupo M, Mandalà V, Mirabella A, Pernazza G, Piccoli M, Staudacher C, Vettoretto N, Zago M, Lettieri E, Levati A, Pietrini D, Scaglione M, De Masi S, De Placido G, Francucci M, Rasi M, Fingerhut A, Uranüs S, Garattini S. Laparoscopic approach to acute abdomen from the Consensus Development Conference of the Società Italiana di Chirurgia Endoscopica e nuove tecnologie (SICE), Associazione Chirurghi Ospedalieri Italiani (ACOI), Società Italiana di Chirurgia (SIC), Società Italiana di Chirurgia d Urgenza e del Trauma (SICUT), Società Italiana di Chirurgia nell Ospedalità Privata (SICOP), and the European Association for Endoscopic
Surgery (EAES). Surg Endosc 2012 Aug;26(8):2134-2164.