Sappirakon laparoskooppinen poisto kirurgikoulutuksessa

Transkriptio

1 Alkuperäistutkimus Hannu Paajanen, Anu Turunen, Satu Suuronen ja Seppo Ojala Sappirakon laparoskooppinen poisto kirurgikoulutuksessa Mikkelin keskussairaalassa vuosina tehtiin laparoskooppista (59 %) ja 783 avointa (41 %) sappirakonpoistoleikkausta. Kolekystektomioiden vuosittainen kokonaismäärä lisääntyi tutkimusaikana 25 % ja laparoskooppisten leikkausten määrä kaksinkertaistui. Kirurgiaan erikoistuva lääkäri teki puolet kaikista sappileikkauksista hyvin tuloksin. Vaikka avoleikkaukset lisäsivät jonkin verran osastohoidon pituutta ja haavakomplikaatioita, pidämme niitä tärkeinä kirurgikoulutuksen kannalta. Onnistuimme valitsemaan potilaat oikein laparoskooppiseen leikkaukseen, koska sapenjohdinvaurioita ei tähystyskirurgisessa aineistossa esiintynyt. Avoleikkausten ja laparoskooppisten leikkausten oikea suhde sappikivitaudin hoidossa on tärkeä kirurgikoulutuksen kannalta, ja se minimoi vakavat sapenjohdinkomplikaatiot. Suhde oli aineistossamme 4:6. P ohjoismaisen selvityksen mukaan sappikiviä esiintyy yli puolella miljoonalla suomalaisella, 16 %:lla naisista ja 9 %:lla miehistä (Mjåland ym. 1998). Sappikiville altistavat perintötekijät, lihavuus, huomattava laihdutus, korkea ikä, rasvainen ruokavalio, naissukupuoli, raskaus ja pitkittynyt suonensisäinen ravitsemus. Vuosittain Suomessa yli ihmistä saa oireita sappikivistä, ja heistä useimmat ohjataan leikkaushoitoon (Järvinen 1991). Vuonna 2005 Suomen julkisissa sairaaloissa tehtiin keskimäärin 180 kolekystektomiaa sataatuhatta asukasta kohti (J. Rasilainen, henkilökohtainen tiedonanto). Joissakin sairaaloissa suurin osa leikkauksista tehdään laparoskooppisesti (Kiviluoto ja Nuutinen 2007). Oireita aiheuttamattomia sappikiviä ei suositella leikattavaksi, koska leikkauskomplikaatioiden vaara kumoaa hyödyn, joka saadaan oireettomaan kivitautiin liittyviä Duodecim 2007;123: ongelmia tai sappirakon syöpää ehkäisemällä. (Järvinen 1991, Teikari 1999). Toisaalta todennäköisyys saada sappioireita vuoden kuluessa on noin 10 % ja sappirakkosyövän elinaikainen riski noin 1 2 %, joten nuoret sappikivipotilaat kannattaisi ehkä entistä herkemmin ohjata leikkaukseen. Ensimmäinen laparoskooppinen kolekystektomia tehtiin Saksassa vuonna Videotekniikka otettiin käyttöön Ranskassa kaksi vuotta myöhemmin, ja Suomen ensimmäinen laparoskooppinen kolekystektomia tehtiin vuonna 1990 (Kivilaakso 1995). Mikkelin keskussairaalassa ensimmäinen laparoskooppinen sappileikkaus tehtiin vasta vuonna Selvitimme takautuvasti, lisäsikö laparoskopian käyttöönotto sappikivitaudin leikkaushoitoa ja onko kirurgiaan erikoistuvien lääkärien suorittama sappirakon poisto turvallinen toimenpide. 1315

2 Aineisto ja menetelmät Aineistoon otettiin kaikki Mikkelin keskussairaalassa (väestöpohja asukasta) tehdyt sappirakon poistot eli kolekystektomiat vuoden 1995 alusta vuoden 2004 loppuun. Selvitimme myös samaan aikaan kirurgian vuodeosastoilla konservatiivisesti hoidettujen sappikivipotilaiden hoitojaksot (ICD 9 diagnoosikoodi 574, ICD 10 koodi K80). Muutamille sappirakon tulehdusta sairastaville vanhuksille radiologi asensi perkutaanisen sappidreenin. Nämä potilaat sisältyivät konservatiivisesti hoidettujen ryhmään. Konservatiivisia hoitojaksoja oli tutkimusaikana 477 eli keskimäärin 50 vuodessa. Kävimme läpi kirurgian sairauskertomuksen, anestesialomakkeen, patologin lausunnon ja leikkaukseen liittyvien laboratoriokokeiden tulokset. Potilastiedoista rekisteröitiin sukupuoli, ikä, pituus, paino, muut sairaudet ja ASA luokka (American Society of Anesthesiologists). Kustakin leikkauksesta kirjattiin suorituspäivä, luonne (elektiivinen tai päivystysleikkaus), tekniikka, konversio, kolangiografia, koledokotomiat, kirurgin erikoistumisen aste (erikoislääkäri, erikoistuva lääkäri), toimenpiteeseen kulunut aika ja verenvuodon määrä. Erikoistuvien kirurgien omatoimiset leikkaukset ja erikoislääkärin avustamat toimenpiteet (ns. opetusleikkaus) eriteltiin. Erikseen selvitettiin yli 18 vuorokautta leikkauksen jälkeen kestäneen osastohoidon syyt ja leikkaukseen liittyneiden kuolemantapausten syyt. Lisäksi kerättiin tiedot leikkauksenjälkeisistä hoitoajoista, komplikaatioista, uusista sappiteihin kohdistuneista leikkauksista ja endoskooppisista retrogradisista kolangiopankreatografioista (ERCP). Myös se huomioitiin, oliko potilas joutunut kotiutumisen jälkeen palaamaan päivystyspoliklinikkaan. Kaikista poistetuista sappirakoista tehtiin histologinen tutkimus. Kerätyt tiedot ja niistä johdetut muuttujat (yhteensä 32 parametria) kirjattiin tietokoneen SPSS ohjelmaan (SPSS 12.0, Chicago, USA), ja tietoja analysoitiin sen avulla. Tilastollisen merkitsevyyden rajana pidettiin p:n arvoa 0,05. Tulosten tilastollinen käsittely tehtiin Studentin t testillä tai χ 2 testillä. Tulokset Mikkelin keskussairaalassa tehtiin vuosittain keskimäärin 190 sappirakonpoistoleikkausta (kuva). Vuosina suoritettiin keskimäärin 170 kolekystektomiaa sataatuhatta asukasta kohti ja vuosina jo 215. Lisäys oli 25 %. Laparoskooppisten sappileikkausten määrä kasvoi ja avoleikkausten väheni. Leikattujen potilaiden tiedot ilmenevät taulukosta 1. Avoleikkauksia suoritettiin useammin päivystystoimenpiteinä, miehille, iäkkäämmille ja huonokuntoisemmille potilaille, joilla myös epäiltiin sapenjohdinkiviä. Laparoskooppisesti aloitetuista leikkauksista 7 % muutettiin avoleikkaukseksi vaikean anatomian tai verenvuodon takia (taulukko 1) Yhteensä Laparoskopia Avoleikkaus Kuva. Sappikirurgian kehitys Mikkelin keskussairaalan alueella vuosina : leikkausten kokonaismäärät sekä laparoskooppisten ja avoleikkausten määrät sataatuhatta asukasta kohti H. Paajanen ym.

3 Taulukko 1. Sappileikkausten tulokset leikkaustavan mukaan Mikkelin keskussairaalassa leikatuista sappipotilaasta. Laparoskopia Avoleikkaukset n % n % p Potilaita Miehiä/naisia 293/848 26/74 365/418 47/53 Keski-ikä ± SD 53 ± ± 15 < 0,001 Painoindeksi ± SD 28 ± 5,0 27 ± 4,5 ASA 1 -luokka I < 0,001 II < 0,001 III < 0,001 IV 4 0,4 66 8,4 < 0,001 Elektiivinen/päivystys 1017/124 89/11 263/520 34/66 < 0,001 Muutos avoleikkaukseksi 77 7 Kolangiografia < 0,001 Koledokotomia 28 2, < 0,001 Hoitoaika (keskiarvo ± SD) 3,2 ± 2,4 9,0 ± 8,7 < 0,001 Uusintaleikkaus 18 1,6 33 4,2 < 0,001 Leikkaaja Erikoislääkäri Erikoistuva Erikoistuva ja erikoislääkäri yhdessä ASA = American Society of Anesthesiologists Avoleikkauksissa näytti esiintyvän jonkin verran enemmän komplikaatioita kuin tähystystoimenpiteissä (taulukko 2). Ainoa sapenjohtimen vaurio syntyi vaikean kolekystiitin takia suoritetussa avoleikkauksessa, jossa maksan oikean lohkon sapenjohdin aukesi. Se hoidettiin onnistuneesti ERCP:n avulla. Kuudelletoista potilaalle (0,8 %) kehittyi leikkauksen jälkeen sappiperitoniitti, joka hoidettiin joko ERCP:n avulla tai uudella leikkauksella. Uusintaleikkauksia tehtiin yhteensä 51 potilaalle (2,7 %), yleisimmin peritoniitin (14 potilasta), haavakomplikaatioiden (13) tai verenvuodon (9) vuoksi. Komplikaatiot johtivat kuolemaan 26 tapauksessa (1,4 %). Ainoa laparoskooppiseen leikkaukseen liittynyt kuolemantapaus johtui sydänkomplikaatiosta. Leikkaukseen menehtyneiden potilaiden keskimääräinen ikä oli 75 ± 8 vuotta. Välittömänä kuolinsyynä oli kymmenellä potilaalla sappiperitoniitti tai sepsis, kahdeksalla sydänkomplikaatio, neljällä keuhkokomplikaatio ja neljällä syöpä. Kotiuttamisen jälkeen laparoskoppisesti hoidettujen ja avoleikkauspotilaiden välillä Sappirakon laparoskooppinen poisto kirurgikoulutuksessa ei ollut tilastollista eroa ensiapukäynneissä tai ERCP tutkimusten määrissä (taulukko 2). Valtaosa leikkauksenjälkeisistä ERCP tutkimuksista tehtiin kiviepäilyn (63 potilasta) vuoksi; muita syitä olivat sappiperitoniitti (7) ja pankreatiitti (7). Erikoislääkäri leikkasi potilaista (53 %), erikoistuva lääkäri yksin 623 (32 %), ja koulutusleikkauksia (erikoistuva ja erikoislääkäri yhdessä) oli 283 (15 %) (taulukko 1). Kun aineisto jaettiin pelkästään erikoislääkärien ja erikoistuvien suorittamiin leikkauksiin, todettiin päivystys, avo ja tähystysleikkausten määrissä hyvin vähän eroja (taulukko 3). Erikoistuvien suorittamat leikkaukset onnistuivat yhtä hyvin kuin erikoislääkärien toimenpiteet, mutta erikoislääkärit tekivät enemmän uusintaleikkauksia ja koledokotomioita. Pohdinta Mikkelin keskussairaalassa on opetettu nuoria erikoistuvia lääkäreitä hoitamaan itsenäisesti 1317

4 Taulukko 2. Komplikaatiot ja hoidon tarve leikkauksen jälkeen. Laparoskopia Avoleikkaus n % n % p Potilaita Ei komplikaatioita < 0,01 Haavainfektiot 29 2,5 27 3,3 NS Tyrät 15 1, < 0,001 Keuhkokomplikaatiot 5 1,0 10 1,3 NS Virtsatietulehdukset 7 0,6 10 1,3 NS Kuolema 1 0,1 25 3,2 < 0,001 Verenvuoto 16 1,4 6 0,8 NS Sappijohdinvauriot 0 1 0,1 NS Muut ,6 < 0,001 Hoitoaika (vrk, keskiarvo ± SD) 3,2 ± 2,4 9 ± 8,7 < 0,001 Takaisin ensiapuun NS Myöhemmin ERCP NS NS = ero ei merkitsevä, ERCP = endoskooppinen retrogradinen kolangiopankreatografia yleiskirurgisia sairauksia (Paajanen ja Joukainen 2001). Tutkimuksemme osoitti, että erikoistuvat lääkärit ovat tehneet lähes puolet sappileikkauksista ja erittäin hyvin tuloksin! Yli tuhannessa laparoskooppisessa toimenpiteessä ei syntynyt yhtään pelättyä sapenjohdinvauriota. Kokeneiden kirurgien tekemissä laparoskooppisissa kolekystektomioissa sapenjohdinvaurion yleisyys lienee 0,3 0,6 % (Giger ym. 2006). Oma aineistomme oli luonnollisesti valikoitunut siten, että erikoislääkärit hoitivat vaikeimmat sappirakon tulehdukset. Satunnaistettu tutkimus, jossa verrattaisiin erikoislääkärien ja erikoistuvien lääkärien leikkaustuloksia, lienee Suomessa mahdoton toteuttaa. Jos potilaan sappitulehdus on vaikea, kokeneen seniorikirurgin konsultaatio on paikallaan jo ennen leikkausta ja toimenpiteen aikana, jotta komplikaatioriskit minimoitaisiin (Giger ym. 2006). Avo ja laparoskooppisten leikkausten suhde 4:6 näyttää olevan kirurgikoulutuksen kannalta erittäin hyvä, koska avoleikkauksissa pääsee harjoittelemaan perinteisiä kirurgian tekniikoita ja laparoskopiassa videotekniikkaa. Lisäksi käytännön sappianatomian oppii avoleikkauksessa»sormituntumalla» paremmin kuin tähystysleikkauksissa. Koulutusleikkauksissa riittävä seniorituki, kouluttajien oikea asenne ja potilaiden asianmukainen valinta ovat tärkeitä leikkauskomplikaatioiden määrän minimoimiseksi. Suomen ensimmäiset laparoskopiasimulaattorit on vastikään hankittu Päijät Hämeen keskussairaalaan ja HYKS:aan. Ensivaikutelmat laitteistoista ovat lupaavia, mutta vielä on epäselvää, kuinka paljon simulaattorit helpottavat sappikirurgian koulutusta. Myöskään aikaisemmissa tutkimuksissa ei ole havaittu eroja erikoistuvien ja erikoislääkäreiden välillä sappikirurgiaan liittyvän kuolleisuuden, sairastavuuden ja konversioiden suhteen, jos koulutus on ollut riittävää (Bender ym. 2002, Imhof ym. 2002, Peng ym. 2005). On kuitenkin todettu, että sairaalassaoloaika on ollut pitempi ja kuolleisuus suurempi kirurgin kymmenen ensimmäisen laparoskooppisen kolekystektomian jälkeen verrattuna saman kirurgin myöhemmin tekemiin toimenpiteisiin (McMahon ym. 2000). Näiden komplikaatioiden esiintyvyys pienenee 200 leikkaukseen saakka. Myös sappitiehytvaurioiden todennäköisyys on suurin kirurgin ensimmäisten laparoskooppisten kolekystektomioiden aikana (Elder ym. 1996). Kymmenen vuoden aikana laparoskooppisten sappileikkausten määrä lisääntyi Mikkelin keskussairaalassa 140 toimenpiteeseen vuodessa ja avoleikkausten määrä vastaavasti pieneni. Kolekystektomioiden kokonaismäärä kasvoi neljänneksellä. Samansuuntaisia huomioita on 1318 H. Paajanen ym.

5 Taulukko 3. Erikoistuvien ja erikoislääkärien suorittamat toimenpiteet. Taulukosta puuttuvat koulutusleikkaukset, joissa erikoistuva lääkäri ja seniorikirurgi suorittivat toimenpiteen yhdessä. Erikoistuva Erikoislääkäri p Potilaita Päivystysleikkauksia 189 (30 %) 337 (33 %) NS Avoleikkauksia 268 (43 %) 360 (35 %) < 0,05 Laparoskooppisia leikkauksia 355 (57 %) 658 (65 %) NS Leikkausaika (min, keskiarvo ± SD) 92 ± ± 36 < 0,001 Leikkausvuoto (ml, keskiarvo ± SD) 130 ± ± 350 < 0,001 Muutoksia avoleikkauksiksi 21 (3,4 %) 37 (3,6 %) NS Ei komplikaatiota 527 (85 %) 803 (79 %) NS Koledokotomiat 38 (6 %) 121 (12 %) < 0,001 Uusintaleikkauksia 6 (1 %) 39 (4 %) < 0,005 Kuolemia 1 (0,2 %) 20 (2 %) < 0,001 ERCP:n tarve 20 (3,2 %) 47 (5,0 %) NS NS = ero ei merkitsevä, ERCP = endoskooppinen retrogradinen kolangiopankreatografia tehty muuallakin: sappileikkausten määrä on kasvanut % laparoskooppisen tekniikan tultua käyttöön (Cohen ym. 1996, McMahon ym. 2000, Aslar ym. 2003). Syitä sappileikkausten lisääntymiseen voivat olla esimerkiksi aiemmin avoleikkauksesta kieltäytyneiden potilaiden suostuminen tähystysleikkaukseen ja leikkausaiheiden laajeneminen mm. hyvin lihaviin ja vähäoireisiin potilaisiin. Myös kaikututkimuksen saatavuus on Suomessa lisääntynyt, ja sappikiviä löytyy useammin ylävatsakipuja valittavilta potilailta. Laparoskooppisesti leikatut potilaat ovat useimmiten nuorehkoja naisia, joilla ei ole muuta sairautta ja jotka tulevat leikkaukseen jonosta (Cohen ym. 1996, McMahon ym. 2000, Aslar ym. 2003). Pohjoismaissa tehdyn selvityksen mukaan sappileikkausten määrä eri maissa vaihtelee jopa 50 % leikkausaiheiden erilaisuuden vuoksi (Mjåland ym. 1998). Tuoreimman selvityksen mukaan Suomessa leikattiin vuonna 2005 sappikiviä vähiten Etelä Karjalan sairaanhoitopiirissä (103 hoitojaksoa sataatuhatta asukasta kohti) ja eniten Kymenlaakson sairaanhoitopiirissä (225/ ) (J. Rasilainen, henkilökohtainen tiedonanto). Leikkausaiheiden yhtenäistäminen sosiaali ja terveysministeriön toimin on tärkeää terveyspalvelujen saatavuuden ja kustannusten hallinnan Sappirakon laparoskooppinen poisto kirurgikoulutuksessa kannalta. Oireisen sappikivitaudin hoitoaiheet ovat yleisesti hyväksyttyjä, mutta oireiden vaikeusaste ja potilaan leikkauskelpoisuus tulee punnita kussakin tapauksessa erikseen (Järvinen 1991). Sappikivikohtaus uusii noin puolella potilaista ja vain 30 % pysyy oireettomana seuraavat kymmenen vuotta. Sappikivitaudin komplikaatioita (esimerkiksi tulehdus, ikterus ja haimatulehdus) ilmaantuu noin 1 2 %:lle potilaista vuodessa (Kiviluoto ja Nuutinen 2007). Ne potilaat, joilla esiintyy toistuvia sappikipukohtauksia, tulisi leikata muutaman kuukauden kuluessa, vaikeaoireiset jopa hoitaa päivystysleikkauksella (Kellokumpu ja Kairaluoma 2005). Komplisoituneen sappikivitaudin kiireellinen leikkaushoito on yleisesti hyväksyttyä, mutta sen riskit ovat suuremmat kuin elektiivisen kolekystektomian. Sappikivet tulisikin hoitaa ennen komplikaatioiden kehittymistä. Mikkelissä sappikivipotilaille tehdään luultavasti huomattavasti enemmän avoleikkauksia kuin useissa muissa Suomen sairaaloissa. Vuonna 2005 avoleikkausten osuus Suomen kunnallisissa sairaaloissa oli yhteensä hoitojaksoa ja laparoskooppisten toimenpiteiden hoitojaksoa, eli enää noin 20 % sappileikkauksista tehtiin muualla avoleikkauksina (J. Rasilainen, henkilökohtainen tiedonanto). 1319

6 Linjanamme on nykyisin hoitaa oireinen sappikivipotilas komplisoitumattomissa tapauksissa ensisijaisesti tähystysleikkauksella. Sappirakon tulehduksissa on valikoidusti käytetty laparoskooppista tekniikkaa, mutta pidämme edelleen avoleikkausta turvallisena vaihtoehtona, ja sitä paitsi se palvelee hyvin kirurgikoulutusta. Avoleikkauksista yhä suurempi osa oli tutkimusajan loppua kohti päivystystoimenpiteitä. Aiemmin akuuttia kolekystiittiä pidettiin laparoskooppisen leikkauksen vasta aiheena, mutta nykykäsityksen mukaan se soveltuu hyvin laparoskooppisesti hoidettavaksi, joskin leikkauksen muuttaminen avoimeksi tulehdusmuutosten takia on tavallisempaa kuin elektiivisissä leikkauksissa (Schwesinger ym. 1999, Johansson ym. 2005). Suomestakin on julkaistu 63 potilaan satunnaistettu tutkimus, jossa osoitettiin, että tähystyskirurginen sappirakon poisto on turvallinen myös äkillisessä sappirakon tulehduksessa, kunhan kirurgi on kokenut ja muutos avoleikkaukseksi (16 %) tehdään riittävän herkästi (Kiviluoto ym. 1998). Vastikään julkaistussa sveitsiläisessä yli sappipotilaan aineistossa todettiin, että jos laparoskooppinen sappileikkaus kestää yli kaksi tuntia, komplikaatioriski nelinkertaistuu. Tutkijat suosittelevatkin näihin»vaikeisiin leikkauksiin» avotekniikkaa (Giger ym. 2006). Komplikaatioita liittyi aineistossamme merkitsevästi vähemmän laparoskooppisiin kuin avoleikkauksiin. Aikaisemmissakin tutkimuksissa laparoskooppisiin leikkauksiin liittyvä kuolleisuus ja sairastavuus on todettu pienemmiksi kuin avoleikkauksiin liittyvä (McMahon ym. 2000, Aslar ym. 2003). Eroja selittänee osaksi terveempien ja parempikuntoisten potilaiden valikoituminen laparoskooppiseen leikkaukseen. Tähystystekniikka soveltuu myös vanhusten hoitoon; tosin tämän ryhmän kuolleisuusluvut ovat vaihdelleet (Bingener ym. 2003). Monisairailla vanhuksilla olemme yleensä hoitaneet ensimmäisen kolekystiitin mikrobilääkkeellä. Jos sappikivistä aiheutuu edelleen elämänlaatua oleellisesti heikentävää kipua ja vaivaa, olemme valikoidusti tehneet kolekystektomian tähystystekniikalla tai avoimesti. Vaihtoehtoina ovat olleet perkutaaninen dreneeraus kaikukuvausohjauksessa ja ERCP ilman kolekystektomiaa. Lopuksi y d i n a s i a t Etelä Savossa väestö on vanhempaa kuin muualla Suomessa: yli 65 vuotiaita on 20,6 % kun osuus on koko maassa 16 %. Tämä voi osittain selittää sen, että sairaalassamme tehdään melko paljon sappikivileikkauksia. Olemme onnistuneet valitsemaan oikein potilaat laparoskooppiseen toimenpiteeseen, koska leikkaus on pitänyt muuttaa avoimeksi vain harvoin ja vakavat komplikaatiot ovat jääneet vähäisiksi. Niissä kirurgian yksiköissä, joissa konsultaatio on järjestetty hyvin ja potilaat valittu oikein, tähystyskirurginen sappirakonpoisto on myös erikoistuvan lääkärin suorittamana turvallinen toimenpide. * * * Kiitämme sairaanhoitajia Jaana Koposta ja Marjo Hämäläistä, jotka ovat auttaneet potilastietojen keräämisessä. Sappirakon poisto on yksi keskeisimmistä toimenpiteistä yleis ja gastrokirurgian koulutuksessa. Sappirakon poistot ovat lisääntyneet 25 %. Riittävästi koulutetut erikoistuvat lääkärit tekivät Mikkelin keskussairaalassa puolet sappileikkauksista hyvin tuloksin. Avo ja laparoskooppisten leikkausten sopiva suhde (esimerkiksi 4:6) sappikivitaudin leikkaushoidossa on tärkeä seikka kirurgikoulutuksen kannalta ja minimoi vakavat sapenjohdinkomplikaatiot H. Paajanen ym.

7 Kirjallisuutta Aslar AK, Ertan T, Oguz H, Gocmen E, Koc M. Impact of laparoscopy on frequency of surgery for treatment of gallstones. Surg Laparosc Endosc Percutan Tech 2003;13: Bender JS, Duncan MD, Freeswick PD, Harmon JW, Magnuson TH. Increased laparoscopic experience does not lead to improved results with acute cholecystitis. Am J Surg 2002;184: Bingener J, Richards ML, Schwesinger WH, Strodel WE, Sirinek KR. Laparoscopic cholecystectomy for elderly patients: gold standard for golden years? Arch Surg 2003;138: Cohen MM, Young W, Theriault ME, Hernandez R. Has laparoscopic cholecystectomy changed patterns of practice and patient outcome in Ontario? Can Med Ass J 1996;154: Elder S, Kunin J, Chouri H, ym. Safety of laparoscopic cholecystectomy on a teaching service: a prospective trial. Surg Laparosc Endosc Tech 1996;6: Giger UF, Michel J-M, Opitz I, ym. Risk factors for perioperative complications in patients undergoing laparoscopic cholecystectomy: analysis of 22,953 consecutive cases from the Swiss Association of Laparoscopic and Thoracosopic Surgery database. J Am Coll Surg 2006;203: Imhof M, Zacherl J, Rais A, Lipovac M, Jakesz R, Fuegger R. Teaching laparoscopic cholecystectomy: do beginners adversely affect the outcome of the operation? Eur J Surg 2002;168: Johansson M, Thune A, Nelvin L, Stiernstam M, Westman B, Lundell L. Randomized clinical trial of open versus laparoscopic cholecystectomy in the treatment of acute cholecystitis. Br J Surg 2005; 92:44 9. Järvinen HJ. Sappikivitaudin luonnollinen kulku. Suom Lääkäril 1991; 46: Kellokumpu I, Kairaluoma M. Sappitiehytkivet miten valita tutkimus- ja hoitomuoto? Suom Lääkäril 2006;14: Kivilaakso E. Jäävätkö kirurgiset haavat ja kivut historiaan? Duodecim 1995;111:293. Kiviluoto T, Nuutinen H. Sappikivitauti. Kirjassa: Gastroenterologia. Helsinki: Kustannus Oy Duodecim, 2007, s Kiviluoto T, Siren J, Luukkonen P, Kivilaakso E. Randomised trial of laparoscopic versus open cholecystectomy for acute and gangrenous cholecystitis. Lancet 1998;351: McMahon AJ, Fischbacher CM, Frame SH, MacLeod MCM. Impact of laparoscopic cholecystectomy: a population-based study. Lancet 2000;356: Mjåland O, Adamsen S, Hjelmquist B, Ovaska J, Buanes T. Cholecystectomy rates, gallstone prevalence, and handling of bile duct injuries in Scandinavia. A comparative audit. Surg Endosc 1998;12: Paajanen H, Joukainen A. Mikkelissä koulutetaan kirurgeja. Nuori Lääkäri 2001;5:37 9. Peng WK, Sheikh Z, Nixon SJ, Paterson-Brown S. Role of laparoscopic cholecystectomy in the early management of acute gallbladder disease. Br J Surg 2005;92: Schwesinger WH, Sirinek KR, Strodel WE 3rd. Laparoscopic cholecystectomy for biliary tract emergencies: state of the art. World J Surg 1999;23: Teikari M. Sappikivitaudin hoito. Arviointiseloste FinOHTA 2/1999. Hannu Paajanen, dosentti, ylilääkäri hannu.paajanen@esshp.fi Anu Turunen, lääketieteen ylioppilas Satu Suuronen, lääketieteen ylioppilas Seppo Ojala, erikoislääkäri Mikkelin keskussairaala, kirurgian yksikkö Porrassalmenkatu 35 37, Mikkeli Sappirakon laparoskooppinen poisto kirurgikoulutuksessa 1321