Pulmonaali hypertensio perioperatiivinen hoito. Markku Salmenperä Angiologiayhdistys

Koko: px

Aloita esitys sivulta:

Download "Pulmonaali hypertensio perioperatiivinen hoito. Markku Salmenperä Angiologiayhdistys 1.4.2011"

Teija Kahma
8 vuotta sitten
Katselukertoja:

1 Pulmonaali hypertensio perioperatiivinen hoito Markku Salmenperä Angiologiayhdistys

2 Pulmonaalihypertensio perioperatiivisena haasteena PAH potilaan kirurgia Koholla oleva keuhkoverenkierron vastus preoperatiivisesti pitkään seurattu AS HTx Regionaarisen alveolihypoksian aiheuttama vasokonstriktio (HPV) yhden keuhkon ventilaatio COPD OSA Keuhkojen reperfuusion lisäämä keuhkoverenkierron vastus CPB Keuhkonsiirto Protamiinireaktio Pulmonaaliendarterektomian anestesia

alveolihypoksian aiheuttama vasokonstriktio (HPV) yhden keuhkon ventilaatio COPD OSA Keuhkojen

3 Pulmonaalihypertension määritelmä PAMP > 25 mmhg levossa lisäksi PVR > 240 dyne. sec. cm -5 TPG > 12 mmhg jos PCWP > 15 ja/tai TPG < 12 mmhg mukana postkapillaarista hypertensiota (vasemman eteisen paineen nousu) Vaikeusasteet mmhg mild mmhg moderate > 45 mmhg - severe

4 Pulmonaalihypertensio oikea kammio jälkikuormaherkkyys Trying to succeed when the right ventricle fails. McDonald MA; Ross HJ Current Opinion in Cardiology. 24(3):239-45, 2009 May.

5 Pulmonaalihypertensio oikea kammion paine RV iskemia

6 Pulmonaalihypertensio oikea kammio RV iskemia, diastolinen LV dysfunktio NORMAL PULMONARY HYPERTENSION The right ventricle in pulmonary hypertension. Chin KM; Kim NH; Rubin LJ Coronary Artery Disease. 16(1):13-8, 2005 Feb.

The right ventricle in pulmonary hypertension.

7 Leikkausriski ja hemodynaamisen hoidon päämäärät ja tarve riippuvat oikean kammion ja keuhkoverenkierron adaptaatiotilasta(remodeling) Ei invasiivista hemodynamiikan monitorintia - Verivolyymin ylläpito PA-katetri, TEE - inotropia, vasodilaattorit Inoperaabeli VAD?, HL-Tx?

Ei invasiivista hemodynamiikan monitorintia - Verivolyymin ylläpito

8 PH:n liittyvä leikkausriski ( eisydänkirurgiassa ) 1/3 Kolme potilassarjaa n kuolleisuus morbidity 145 7% 42% (Ramakrishna et al, JACC 2005; 45: ) 28 18% 14% (Minai et al, Conn Med 2006; 70: ) 28 7% 29% (Price LC et al 2010; Eur Respir J 2010; 35: )

JACC 2005; 45: 1691-1699) 28 18% 14% (Minai et al, Conn Med 2006;

9 PH:n liittyvä leikkausriski ( eisydänkirurgiassa ) 2/3 WHOn luokka >3 (4) potilaat eivät elektiivisen leikkaushoidon piirissä WHOn luokka >1 (2-3) potilaiden leikkausriski huomattava (ainakin 10x) Keuhkoleikkausten riski erityisen suuri (Cave! biopsiat) Pitkä leikkausaika lisää riskiä Puudutukset aina kun mahdollista Leikkaustulokset parantuneet viime vuosina parantunut PH:n hoito parantunut perioperatiivinen hoito

Keuhkoleikkausten riski erityisen suuri (Cave!

PH:n liittyvä leikkausriski (LTx ja periportaalinen hypertensio, Ramsay M, Curr Opin Anesth 2010; 23: 145-150) 3/3 5-6% kirroosipotilaista, jotka transplantaatiokandidaatteja MPAP > 50 mmhg,

10 PH:n liittyvä leikkausriski (LTx ja periportaalinen hypertensio, Ramsay M, Curr Opin Anesth 2010; 23: ) 3/3 5-6% kirroosipotilaista, jotka transplantaatiokandidaatteja MPAP > 50 mmhg, vasoreaktiivisuustesti kontraindikaatio LTx:lle Arvioidaan dopplerilla TI-jetistä, jos RVSP > 35 mmhg oikean puolen katetrisaatio ja vasoreaktiivisuustesti Oikean puolen arvio toistetaan puolen vuoden välein Leikkauksen aikana MPAP pyritään pitämään < 35 mmhg Samanaikainen keuhkojen- ja maksansiirto?

Arvioidaan dopplerilla TI-jetistä, jos RVSP > 35 mmhg oikean puolen katetrisaatio ja vasoreaktiivisuustesti Oikean puolen

11 Mitä anestesiologi ja tehohoitolääkäri voi tehdä PH potilaan leikkausriskin pienentämiseksi Anestesian syvyys Ventilaatio Normotensio Inotropia Keuhkoverenkierron vastuksen laskeminen

12 PH potilaan ventilaatio 1/2 Korkea FiO 2 HPV:n hillitsemiseksi. SaO 2 > 92% Vältä akuuttia hyperkarbiaa. Permissiivinen hyperkapnia huono ajatus näillä potilailla. V-v ECMO ajoissa. Matala PEEP ja ilmatiepaine

13 PH potilaan ventilaatio - PaCO2 2/2 Salmenperä M et al, Anesthesiology 1986; 64: 311- Viitanen A et al, Anesthesiology 1990; 73; 393-

14 Akuutti oikean kammion vajaatoiminta PHpotilaalla - hemodynaaminen arviointi MPAP laskee! CI laskee CVP koholla CVP/PCWP > 0.6 tamponaatio-hemodynamiikka oliguria-anuria TEE: iso oikea puoli (vs vasen), septumin siirtymä

15 Inotroopit PH potilaalla oikean kammion vajaatoiminnassa RV vaste vain hypertrofiassa LV-inotropia ehkäisee keuhkoödeemaa pulmonaalivasodiltaatiovasteeseen liittyen Inotrooppivalinta Noradrenaliini Milrinoni Dobutamiini < 5 g/kg/min Levosimendan heikko pulmonaalivasodilataattori?

pulmonaalivasodiltaatiovasteeseen liittyen Inotrooppivalinta

16 Pulmonaalivasodilataattorit 1/2 Treatment of pulmonary arterial hypertension. Humbert M; Sitbon O; Simonneau G New England Journal of Medicine. 351(14): , 2004 Sep 30.

Pulmonaalivasodilataattorit 2/2 Endoteliini polku Endoteliinin reseptorien salpaajat: sentaanit (bosentan, ambrisentan, sitaksentan) - ei akuutti käyttöä.

17 Pulmonaalivasodilataattorit 2/2 Endoteliini polku Endoteliinin reseptorien salpaajat: sentaanit (bosentan, ambrisentan, sitaksentan) - ei akuutti käyttöä... vielä Typpioksidi polku NO donorit: (nitroprussidi, nitroglyseriini) ino PDE-V-inhibiittorit: sildenafil (Revatio ) Prostaglandiinipolku PDE-III-inhbiittorit: milrinoni (Primacor ) prostasykliinin johdokset: epoprostenol (Flolan ), iloprost (Ilomedin, Ventavis )

.. vielä Typpioksidi polku NO donorit: (nitroprussidi, nitroglyseriini) ino PDE-V-inhibiittorit:

Inhaloitavat pulmonaalivasodilaattorit annostelun edut Keuhkoselektiivisyys (ino>i-iloprost) Vaikutus rajoittuu ventiloiduille alueille eivät

18 Inhaloitavat pulmonaalivasodilaattorit annostelun edut Keuhkoselektiivisyys (ino>i-iloprost) Vaikutus rajoittuu ventiloiduille alueille eivät aiheuta hypoksemiaa Inhaled nitric oxide therapy in adults. Griffiths MJ; Evans TW New England Journal of Medicine. 353(25): , 2005 Dec 22.

alueille eivät aiheuta hypoksemiaa Inhaled nitric oxide therapy in

19 ino keuhkoselektiivinen? Creagh-Brown BC et al, Critical Care 2009; 13

Perioperatiivisen pulmonaalihypertension hoito Meilahden sairaalassa Keuhkoprotektiivinen ventilaatio, PEEP + FiO2 niin, että SaO2 > 92%, normokarbia Sinusrytmi

21 Perioperatiivisen pulmonaalihypertension hoito Meilahden sairaalassa Keuhkoprotektiivinen ventilaatio, PEEP + FiO2 niin, että SaO2 > 92%, normokarbia Sinusrytmi (eteistahdistus), syke /min Noradrenaliini, tarvittaessa vasopressiini, MAP>70 mmhg Milrinoni ino ppm, MPAP < mmhg Sildenafil 20 mg nml, Revatio iv? VAD, ECMO

Samankaltaiset tiedostot

Vaikean keuhkoinfektion tukihoidot. 6.5.2010 Leena Mildh HUS Teho-osastot

Vaikean keuhkoinfektion tukihoidot 6.5.2010 Leena Mildh HUS Teho-osastot Vaikea hengitysvajaus Hengityskoneessa oleva potilaan Happeutumishäiriö Tuulettumishäiriö Tulehdusvaurio alveoleissa & verisuonissa