- PDF Free Download

Koko: px

Aloita esitys sivulta:

Download ""

Yrjö Ahonen
8 vuotta sitten
Katselukertoja:

1 POSTOPERATIIVINEN AKUUTTI VATSA GKS KOULUTUSPÄIVÄT HELSINKI HEIKKI AHTOLA GASTROKIRURGI JOENSUU PKKS

2 postoperatiivinen akuutti vatsa leikkauksen jälkeen ilmenevä vatsan alueen äkillinen hätätilanne, jonka aiheuttaja on yleensä verenvuoto perforaation aiheuttama peritoniitti iskemia suolitukos

3 POSTOPERATIIVINEN AKUUTTI VATSA postoperatiivisen komplikaation esiintyvyys vatsan alueen leikkauksen jälkeen 10-40% infektiot, kardio-respiratooriset ongelmat, paralyysi, vuoto, perforaatio rektum- ja haimakirurgia näistä n.10% ilmenee akuuttina mahana gynekologisen leikkauksen jälkeisen akuutin vatsan esiintyvyys? merkittävä morbiditeetin ja mortaliteetin aiheuttaja

4 kirurgiset exitukset Pohjois-Karjalan keskussairaalassa suuri osa malignien tautien luonnollista kulkua inkarseroitunut tyrä GI-vuoto postoperatiiviset peritoniitit (lekaasit) pankreatiitti postoperatiivinen sydäninfarkti, pneumonia, aivoinsultti vuotava trauma aneurysma elektiivisiä n. 4%

5 kirurgisen akutologian nykytila katsotaan sitten aamulla - asenne uhkaamassa (super-suppeat spesialistit, emergenssi-koulutus???) lisää mortaliteettia lisää morbiditeettia erityisesti vanhusten toleranssi sietää viivettä huono asenne lisää tutkimuksia ja kuluttaa aikaa lisää kustannuksia aika-faktori oleellinen

6 akuutin vatsan hoidon onnistumisen edellytykset hyvä sujuva yhteistyö koko sairaalassa, eri klinikat ja ammattiryhmät oikeaan diagnoosiin ja tarvittavaan toimenpiteeseen päästävä viipymättä

7 postoperatiivisen akuutin vatsan etiologia kirurginen kohde-elimen vaurio iatrogeeninen matkan varrella olleen elimen vaurio 10% kaikista komplikaatioista muu samanaikainen tauti, ei mahdotonta mutta ei-kirurginen, sisätautinen oire, sydäninfarkti, pneumonia, keuhkoembolia, mesenteriaalinen iskemia (low-output) NOMI LÄHTÖKOHTA: postoperatiiviset ongelmat johtuvat yleensä äsken tehdystä toimenpiteestä

8 postoperatiivinen akuutti vatsa 1. epäile ja ajattele 2. diagnosoi ja ajattele 3. toimi ja hoida 4. seuraa ja ajattele kokeneen operatöörin kirurginen päättelykyky ensiarvoisen tärkeää

9 epäile riskitekijät esillä kirjattuna preoperatiiviset selvittelyt sairaudet, lääkkeet, habitus, ravitsemus.. peroperatiiviset ongelmat vaikea sisäänmeno, vuoto, huono näkyväisyys, toimimaton instrumentti, adhesioiden irrottaminen, vaikea leikkaus leikkauskertomuksen jatkoseurantaohje, toipumista uhkaavat tekijät kirjaa mieluummin synkät epäilyt kuin valoisat toiveet purkamaton sanelunauha paperien välissä ei edusta hyvää raportointimenettelyä

10 epäile välitön postoperatiivinen aika käy heräämössä, aina! varmista oikea raportointi ja seurantaohjeet, vaihda pari sanaa potilaan kanssa hälytysrajat kirjattuna (operatöörin ohje) tp-kohtainen check list raportointivelvoite kun hälytysraja ylittyy informoi päivystäjää

11 epäile suhtaudu vakavuudella kokeneen heräämöhoitajan ajatuksiin: tämä potilas ei oikein voi hyvin potilas on poikkeuksellisen kipeä

12 potilaalla ei mene hyvin kliininen arvio (kirurginen, anestesiologinen) vuoto, iskemia, infektio, abdominal compartment sdr (IAP nousu >30) hengitysfrekvenssi <6 tai >30/min, tajunnantasonlasku, hypotensio <90mmHg ja matala saturaatio <90% Abdominal Reoperation Predictive Index

13 ajattele

14 diagnosoi riittääkö kliininen epäily ja perusseurantamittaukset diagnoosiin? onko hätä? (=vuoto) riittääkö omat kykyni diagnoosiin ja hoitoon? operatöörin arvio voi olla arvokas älä pyydä turhia tutkimuksia tai konsultaatioita vain voittaaksesi aikaa ajattelulle

15 diagnosoi radiologin rooli ultraääni on nopea ja vastaa kysymykseen: vuotaako? CT on tarkka mutta vie aikaa, onko sitä? munuais-toksinen varjoaine SIC! retroperitoneaalinen vuoto abskessit vaikuttaako tieto hoitopäätökseen: relaparotomia vai ei?

16 kello käy

17 ajattele

18 toimi ja hoida relaparotomia/-skopia herkästi, kun hemodynaamisesti merkittävä vuoto peritoniitti / perforaatio-epäily intra-abdominaalinen paine nousee, compartment sdr uhkaa potilas on monisairas ja/tai vanhus

19 relaparotomian aiheuttama lisäriski turhan pikaisen leikkauksen aiheuttama lisäriski vähäinen vrs hoitamattomaan komplikaatioon verenvuoto saatava hallintaan joka tapauksessa intra-abdominaalinen hematooma infektioalusta ja hidastaa toipumista peritoniitti ehdoton leikkausaihe infektiofokuksen operatiivinen saneeraus tehtävä 48h kuluessa(jos aiotaan leikata)

20 relaparotomiaan valmistautuminen vuodoissa kirurginen hemostaasi tärkeämpää kuin preoperatiivinen veritankkaus kuka leikkaa? (tarvitaanko kaksi) suuret verisuonet kirurginen kokemus hyödyksi. Ennakoi.

21 tekniikasta laparotomia, kun labiili hemodynamiikka peritoniitti epäily retroperitoneaalinen vaurio infektio laparoskopia, kun primaarileikkaus tehty skoopilla, tilanne on stabiili ja epäillään lähinnä vatsanpeitteiden trokaarireikävuotoa operatööri on kokenut laparoskopisti

22 tekniikasta kriittisessä tilassa damage control ensimmäisessä relaparotomiassa pyritään vain verenvuodon lopettamiseen kontaminaation hallintaan tarvittaessa open abdomen, VAC-hoito? hyvin lyhytkestoiseen toimenpiteeseen toisessa planned relaparotomiassa stabiloinnin jälkeen lopullinen kirurginen korjaus prognoosi paranee, emergenssi-kirurgian vahva nykytrendi

23 seuraa ja ajattele! ei aihetta huokaista helpotuksesta vaan etsi ja odota seuraavaa komplikaatiota! komplikaatioilla on vahva taipumus kasaantua kohonnut riski infektio, sydäntapahtuma, tromboembolinen komplikaatio, haavaruptuura, ileus, iskemia, herniaatio

24 komplikaatioissa on voimamme! prof. Esko Alhava, henkilökohtainen tiedonanto joskus 1980-luvun puolivälissä nuorelle kirurgin plantulle raastavan komplikaatioiden korjausrupeaman jälkeen.

25 preventiossa on mahdollisuutemme! Sama kirurgin planttu 20 vuotta myöhemmin, kohtalaisen määrän komplikaatioita tehneenä ja nähneenä ja asiaa kotvan pohdittuaan.

26 preventio 1. preoperatiivinen valmistelu komplikaatioiden riskiarvio muiden sairauksien hoidon optimointi ravitsemustilan kohentaminen tupakointi Marevan-hoidon optimointi antibiootti- ja trombiprofylaksia suunniteltu toipumisaikataulu (fast track) riskien dokumentointi check list

27 preventio 2. peroperatiivinen toiminta leikkaussali olosuhteet osaava henkilökunta leikkaussuunnitelma tiedossa toimivat instrumentit toimiva kuvansiirto ergonomian vaikutus komplikaatioriskiin työskentelyrauha work flow check list

28 preventio 3. laparoscopy related complications pneumoperitoneumin luominen vatsanpeitevuoto, suolileesio, retroperitoneum-vaurio sokea sisäänmeno (veress vai trokaari?) optinen sisäänmeno avoin cut-down Hasson-tekniikka leikkaava vai dilatoiva troakaari? arpityräriski, vuoto troakaarin kaliberi, sijainti, ergonomia

29 preventio 4. laparoscopy related complications sokeat instrumentit ja suolileesiot termaalinen vaurio suoleen sähkö, ultraääni, eristevauriot nekroosiperforaatio 2-4 päivän viive ureter-leesio preoperatiivinen riskiarvio ja ureterstenttaus

30 preventio 5. laparoscopy related complications intra-abdominaalinen paine ja asento kardiorespiratooriset vaikutukset tromboosi-riski herkän tekniikan armoilla voi tapahtua mitä vain (kuva, elektroniikka, mekaniikka)

31 patient safety - ajattelu ja toiminta parantaa tuloksia ja vähentää myös POSTOPERATIIVISEN AKUUTIN VATSAN ILMAANTUVUUTTA?

32 sairaalan organisaatiossa ja työnjaossakin voi olla parantamisen varaa

33 kenen harteilla on postoperatiivisen ongelman ratkaiseminen? tämä kiireinen kokematon nuorukainen saattaa vastata -koko sairaalan kirurgisesta akutologiasta -kaikkein sairaimpien hoidosta ilta- ja yöaikaan -diagnostiikan ja hoidon aikataulusta -naapuriklinikan konsultaatiopyyntöihin -akuutin postoperatiivisen vatsan hoidosta minkälaista koulutusta annamme erikoistuville?

34 Rientäessämme komplikaatiosta seuraavaan pidämme potilaamme ja hänen omaisensa ajan tasalla He tulevat arvostamaan sitä, kun savotta on voitettu!

35 kahvi ja näyttely? kiitos

Samankaltaiset tiedostot

Hysteroskopian komplikaatiot - ja niiden välttäminen. Riikka Aaltonen TYKS naistenklinikka GKS 2011

Hysteroskopian komplikaatiot - ja niiden välttäminen Riikka Aaltonen TYKS naistenklinikka GKS 2011 Hysteroskopiankomplikaatiot Anestesia Asento Itse toimenpide tai liitännäistoimenpide Hysteroskopiankomplikaatiot