Kirurgin näkökulma: Päiväkirurgiset laparoskooppiset leikkaukset

Koko: px

Aloita esitys sivulta:

Download "Kirurgin näkökulma: Päiväkirurgiset laparoskooppiset leikkaukset"

Maria Seppälä
8 vuotta sitten
Katselukertoja:

1 Kirurgin näkökulma: Päiväkirurgiset laparoskooppiset leikkaukset Pipsa Peromaa-Haavisto Tampere Suomen Päiväkirurgisen Yhdistyksen koulutuspäivä

2 Pienet laparoskooppiset toimenpiteet Esittely Sappirakon poisto Antirefluksileikkaus Napa- ja arpityrän korjaus Pannan poisto Tulevaisuudennäkymiä

3 Laparoskopia Hatanpään sairaalassa 5 leikkaussalia ja 4 päikisalia Mahakirurgisia toimenpiteitä v n. 1120, joista 42% tehdään päikissä Laparoskooppisesti tehdään yli 40% Paksusuoliresektioista 60% tehtiin tähystämällä Päikissä 36% toimenpiteistä lap. (johtuu suuresta avonivustyrien määrästä)

1120, joista 42% tehdään päikissä Laparoskooppisesti tehdään yli 40%

5 Sappirakon poisto } Sappikiviä esiintyy yli puolella miljoonalla suomalaisella (16% naisista, 9% miehistä) } Altistavia tekijöitä: Perintötekijät Lihavuus ja huomattava laihduttaminen Korkea ikä Naissukupuoli Raskaus Rasvainen ruokavalio ja pitkä i.v. ravitsemus } Vuosittain > suomalaista saa sappioireita à useimmat leikataan

huomattava laihduttaminen Korkea ikä Naissukupuoli Raskaus Rasvainen ruokavalio ja

6 Sappirakon poisto Sappikohtaus uusii 50%:lla, oireettomia 10 vuoden seurannassa vain 30% Sappikivitaudin komplikaatioita 1-2%:lle/v Sappirakkosyövän elämänaikainen riski 1-2%

7 Sappirakon poisto Oireettomia sappikiviä ei suositella poistettavaksi (Huom! Leikkauskomplikaatiot) Nuoret sappikivipotilaat kannattaa ohjata herkemmin leikkaukseen Akuutin sappitulehduksen ja sappiperäisen haimatulehduksen jälkeen pikainen leikkaus

Leikkauskomplikaatiot) Nuoret sappikivipotilaat kannattaa

8 Sappirakon poisto Ensimmäinen laparoskooppinen kolekystektomia Saksassa v Suomessa 1. lap. sappi v.1990, yleistyi nopeasti kolmessa vuodessa kautta maan Nykyisin lähes kaikki sapet pyritään leikkaamaan tähystämällä myös tulehtuneet

1990, yleistyi nopeasti kolmessa vuodessa kautta maan

10 Sappirakon poisto Leikkaustekniikkaa: Jalkojen välistä vs. vas. sivulta Optiikka 30 astetta vs. 0 astetta vs. kääntyvä skooppi Riittävä anti-trendelenburg 2x10mm ja 2x5mm troakaarit vs SILC Imu-huuhtelu vs. taitos Diatermia vs. ultraäänisakset Klipsit sulavat vs. sulamattomat Ulosvetopihti vs. haavi Haavojen sulku (faskia, sulavat, sulamattomat)

kääntyvä skooppi Riittävä anti-trendelenburg 2x10mm ja 2x5mm troakaarit vs SILC

13 Sappileikkauksen komplikaatiot Konversio ( Huom! Ei komplikaatio) Sappitievaurio (0,3-0,6%) Sappiperitoniitti Haavakomplikaatiot (infektiot 1-2% ja tyrät 2-3%) Verenvuoto

14 Yhteenveto Laparoskooppinen kolekystektomia nykyisin turvallinen perustoimenpide Akuutit sappitulehdukset pitäisi pyrkiä leikkaamaan tähystämällä ilman pitkää viivettä Kipu vähäisempi, sairasloma lyhyempi, komplikaatioita vähemmän Avosappi harvinaisuus? à ongelma nuorten kirurgien koulutuksessa

tähystämällä ilman pitkää viivettä Kipu vähäisempi, sairasloma lyhyempi,

15 Antirefluksileikkaus Refluksitaudilla tarkoitetaan mahalaukun happaman sisällön nousua ruokatorven puolelle à Ruokatorven tulehdusta Haavaumia/ahtaumia Rintalastan takaista kipua Ruoan nousua suuhun Astmaa Äänen käheyttä Kroonista yskää Korva-, nenä- ja kurkkuoireita

tulehdusta Haavaumia/ahtaumia Rintalastan takaista kipua Ruoan

16 Antirefluksileikkaus Suomalaisilla refluksioireita 21-29%:lla Taudin syy tuntematon Ruokatorven alasulkijan vajaatoiminta Lieväoireiset hoidetaan elämäntapaohjeilla ja tarv. lääkehoito

17 Antirefluksileikkaus Leikkausindikaatiot Oireinen asiallisesta lääkehoidosta huolimatta Refluksitaudin komplikaatio (ahtauma,haava) Lääkitys ei sovi Tauti alentaa elämänlaatua niin paljon, että leikkauksen hyöty arvioidaan suuremmaksi kuin haitta Barrett

(ahtauma,haava) Lääkitys ei sovi Tauti alentaa elämänlaatua

18 Antirefluksileikkaus Kaikille ennen leikkausta gastroskopia ph-rekisteröinti manometria

21 Antirefluksileikkaus 1. fundoplikaatio Suomessa Turussa 1992 Eri leikkaustavat Rosetti-Hellin fundoplikaatio Nissenin lyhyt väljä fundoplikaatio (360 astetta) Toupet n fundoplikaatio ( astetta)

22 Leikkaustekniikkaa Kirurgi jalkojen välissä 1-2x12mm ja 3-4x5mm

24 Leikkaustekniikkaa Kirurgi jalkojen välissä (1-)2x12mm ja 3(-4)x5mm Ultraäänisakset Breves-suonten katkaisu?

26 Leikkaustekniikkaa Kirurgi jalkojen välissä (1-)2x12mm ja 3(-4)x5mm Ultraäänisakset Breves-suonten katkaisu? Hiatusplastia

28 Leikkaustekniikkaa Kirurgi jalkojen välissä (1-)2x12mm ja 3(-4)x5mm Ultraäänisakset Breves-suonten katkaisu? Hiatusplastia Mansetti (360 astetta, astetta)

30 Varhaiskomplikaatiot Vakavia tai kuolemaan johtavia komplikaatioita 0,8%:lle (Rantanen 1999) Mahalaukun tai ruokatorven perforaatio Pernavaurio (1-8,5%) Vagushermon katkaisu (gastropareesi) Yleisiä Ilmavaivat Nielemisvaikeus/kipu Ripuli Varhainen täyttymisen tunne

31 Myöhäiskomplikaatiot Hiatoplastian tai mansetin purkautuminen Oireet uusivat Mansetin luiskahdus Nielemisvaikeus/kipu Hiatoplastian arpeutuminen Nielemisvaikeus N. puolelle nielemisvaikeuksista kärsivistä tehdään gastroskopiassa pneumaattinen laajennus

32 Tulokset 89% potilaista koki leikkauksen hyvin tai kohtuullisen hyvin onnistuneeksi 4 v kuluttua leikkauksesta (Ovaska 2004) Erityisen hyvä tulos äänen käheyden ja jatkuvan yskän vuoksi leikatuille (Ovaska 2004) Oikein valituille potilaille erinomainen apu

33 Napa- ja arpityrän korjaus Tarkoitetaan puutosta vatsanpeitteissä, jolloin vatsaontelon sisäisiä rakenteita pullistuu vatsanpeitteiden päälle. Jos pieni tyräportti, kureutumisriski suurempi. Vähäoireisten tyrien kohdalla mietittävä leikkauksen tarpeellisuus. Erityisesti lihavat potilaat hyötyvät laparoskooppisesta toimenpiteestä.

34 Napa- ja arpityrän korjaus Vatsaontelon kiinnikkeisyys lisää konversioriskiä, muttei estä toimenpidettä Jos suoli kiinnittynyt tyräporttiin, perforaatioriski suuri à konversio Potilaat pitää etukäteen valmistaa mahdolliseen konversioon, ettei tule yllätyksenä

35 Leikkaustekniikka Potilas selinmakuulla, tyrän paikasta riippuen kirurgi oikealla tai vasemmalla Sivutuet, jotta potilasta voidaan kallistaa 1x12mm ja 2x5mm Tyrä reponoidaan Tyräportin reunat puhdistetaan kiinnikkeistä ja rasvasta

37 Leikkaustekniikka Potilas selinmakuulla, tyrän paikasta riippuen kirurgi oikealla tai vasemmalla Sivutuet, jotta potilasta voidaan kallistaa 1x12mm ja 2x5mm Tyrä reponoidaan Tyräportin reunat puhdistetaan kiinnikkeistä ja rasvasta Pinnoitettu verkko kostutettuna sisään Kiinnityksen aikana 8mmHg Kiinnitys sulavilla/sulamattomilla ankkureilla

39 Leikkaustekniikkaa Leikkauksen jälkeen taitos/sykerö tyräkohdan päälle painamaan Hematooman ja serooman esto Abdominaalituki laajoissa tyrissä 2vko-2kk

40 TEP ja TAPP Total extraperitoneal TEP Trans abdominal pre-peritoneal TAPP Molemminpuolinen nivustyrä Residiivi SVA 2vkoa vs. 4 vkoa avo Kalliimpi Vaatii nukutuksen TEP: arpi voi estää radikaali prostatektomian?

41 Yhteenveto Vähemmän kipua, nopeampi mobilisaatio, lyhyempi sairasloma Pienemmät haavatà uusien tyrien riski pienempi Vältetään laajoja irrotteluja laitettaessa suuria verkkoja Kaikki tyrät eivät sovellu laparoskooppisesti korjattaviksi. POTILASVALINTA!

42 Pannan poisto Lihavuuden hoitoon käytetty panta kehitettiin samanaikaisesti Ruotsissa ja Yhdysvalloissa 1980-luvun puolivälissä Laparoskooppisesti laitettiin 1. panta Belgiassa v Suomessa pantoja laitettiin eniten Vaasassa ja Kuopiossa 90-luvun lopulla 14 vuoden seurannassa todettiin, että uusintaleikkausten määrä oli yli 60% ja n. 50% pannoista jouduttiin poistamaan Nykyisin pantoja ei Suomessa laiteta kuin harkituissa erityistapauksissa

43 Pannan poisto Mitä pidempään panta (=vierasesine) ollut paikoillaan, sitä suuremmalla todennäköisyydellä se aiheuttaa ongelmia (eroosio, paikaltaan luiskahdus, oireilu, toimimattomuus, kammion tai täyttöletkun vuoto) Usein poistoon päädytään, kun tarvitaan tehokkaampaa lihavuuden hoitoa. Jos suunnitellaan uutta lihavuusleikkausta (GBP tai sleeve), panta suositellaan poistettavaksi 3kk ennen uutta leikkausta (arpikudoksen parantuminen) Ongelmat: Ei tietoa pannan mallista Arpisuus Ylipaino

44 Pannan poisto Kirurgi jalkojen välissä 1-2x10-15mm ja 3-4 5mm troakaaria Kameraportti hyvä olla optinen, koska ei tietoa vatsaontelon kiinnikkeisyydestä Hyvä tarttumapihti tärkeä > kunnon ote pannasta Etsitään pannan täyttöletku, jota seuraamalla löytyy yleensä tunneloitu panta Tunnelointia ei kannata yrittää avata Selvitetään pannan lukitusmekanismi (langat, läpivetoliuska)

45 Pannan poisto

46 Pannan poisto Panta kannattaa tyhjentää, jos ei ole jo tyhjä Katkaistaan täyttöletku Jos lukitusmekanismi ei millään aukea, voi pannan leikatakin poikki! 15mm portista pannan pystyy vetämään ulos Jos pienempiä portteja vain käytössä, niin voi laittaa ulosvetopussiin tarvittaessa Muista poistaa myös kammio Jäljelle jäänyt katkaistu täyttöletku vedetään kammion suunnasta ulos (puhtaasta likaisempaan)

47 Yhteenveto Potilaiden muuttaessa pantoja voidaan joutua poistamaan paikoissa, joissa ei kokemusta näistä potilaista Pannan poisto ei ole aina helppo lyhyt nipsaisu, jos esim ollut infektio-ongelmia ja paljon kiinnikkeitä 3kk odotusaika ennen seuraavaa leikkausta tekee usein ihmeitä! Ongelmana usein potilaan hurja painonnousu pannan rajoittavan vaikutuksen poistuessa Toisen lihavuusleikkauksen voi tehdä samassakin istunnossa, mutta lisää komplikaatioita.

48 Laparoskopian huonot puolet Kallista? Vaatii yleisanestesian Intra-abdominaalinen paine Komplikaatiot salakavalia Paine saattaa estää perforaation näkymisen Mitä tapahtui nurkan takana? Oppimiskäyrä pidempi Menee enemmän aikaa?

49 Laparoskopian hyvät puolet Pienemmät leikkausarvet Nopeampi toipuminen ja töihinpaluu Lyhyempi sairaalassaoloaika Parempi näkyvyys leikkauksen aikana, myös koko tiimille ja mahd. opiskelijoille Paremmat leikkausasennot

50 Tulevaisuudennäkymiä Tekniikka kehittyy Potilaat aiempaa ylipainoisempia Asenteet muuttuvat Lihavuuskirurgiaa päikissä

51 Päiväkirurgiset laparoskooppiset toimenpiteet Nykyaikaista Hauskaa Pientä ja kaunista pahimmillaan suurta ja veristä

Samankaltaiset tiedostot

Laparoskooppinen kirurgia lastenkirurgin näkökulma. Antti Koivusalo Lastenklinikka HUS, Helsinki

Laparoskooppinen kirurgia lastenkirurgin näkökulma Antti Koivusalo Lastenklinikka HUS, Helsinki Lasten ja aikuisten laparoskopian ja torakoskopian eroja Vatsaontelon / rintaontelon pieni tilavuus pienet