1 Hyvä vastaanotto-hankkeen loppuraportti Viherlaakson terveysasema Espoo 2010 NÄINKIN VOI KÄYDÄ. Osallistujat: Ayl Juha Ahonen, tka Anneli Lausamo, tkl Nona Lehto, sh Eila Pietarinen, th Kristina Rinne Johdanto Helmikuussa 2010 alkoi terveyskeskusten Hyvä vastaanotto-kehittämishanke, johon osallistui osa Etelä-Suomen alueen kuntien terveyskeskuksista. Espoosta mukaan valittiin neljä terveyskeskusta, mukaan lukien Viherlaakson terveysasema. Tämän Ruotsista tuodun mallin tärkeimpinä tavoitteina on hoidon saatavuuden ja työn hallittavuuden parantaminen ( Tee tämän päivän työt tänään ja suojele huomista!"). Moniammatillinen ryhmämme on osallistunut kolmeen Riihimäellä pidettyyn Hyvä vastaanottoseminaariin 9-10.2.10, 5-6.5.10 ja 25 26.8.10, ja hankkeen päätösseminaari pidetään Espoossa 30.11.10. Seminaaripäivien välissä olemme pyrkineet kokoontumaan säännöllisesti ja myös kesällä paikalla olevat pitivät kokouksia lähes viikottain suunnitellen kehitystyötä. Omat lähtökohtamme Viherlaakson terveysasemalla Viherlaakson terveysasema palvelee vajaan 20 000 suuruista väestöä, ja terveysasemalla on 9 lääkärin-, 2 terveydenhoitajan-, 4 sairaanhoitajan- ja 4 terveyskeskusavustajanvakanssia. Hoitajien suhteen tilanne on terveysasemalla ollut pitkään hyvä; vakanssit ovat täynnä ja vaihtuvuus on ollut vähäistä. Lääkärivajetta sitä vastoin on ollut pidempään ja etenkin viimeisen vuoden aikana. Pahimmillaan terveysasemallamme on ollut vain kolme lääkäriä töissä ja 1-3 lääkärin vajetta on ollut miltei jatkuvasti. Lääkäreiden vaihtuvuus on suuri. Yleensä yli puolet lääkäreistä on eurolääkäreitä. Lääkäreillä on vastaanoton lisäksi oheistoimintaa (neuvolat, koulut, hoivakodit) ½-1 päivää viikossa ja eurolääkäreillä paljon koulutusta. Pitkään kestäneestä lääkärivajeesta johtuen lääkärinaikoja ei ole ollut riittävästi ja lääkärivaje aiheuttaa huomattavaa lisätyötä terveysaseman henkilökunnalle. Myös vastuuväestöjen koot on koettu liian suuriksi. Pitkittyneiden odotusaikojen vuoksi potilaalle on kertynyt monta hoidettavaa asiaa, minkä vuoksi lääkäri joutuu käyttämään vastaanottoon suunniteltua enemmän aikaa. Jo entuudestaan kuormittuneet sairaanhoitajat joutuvat katsomaan lääkäreille kuuluvia potilaita lääkäriaikojen puuttuessa. Lääkäreillä on toimistotyötä liikaa käytettävissä olevaan aikaan nähden. Vastaanotto- ja puhelinaikojen puuttuessa toimistoajalle kertyy sinne kuulumattomia asioita. Puhelinyhteyden saaminen terveysasemalle on ollut jatkuva ongelma. Erikoissairaanhoidosta on viime aikoina siirretty useita potilasryhmiä perusterveydenhuollon hoidettaviksi ilman että olisimme saaneet lisäresursseja.
2 Päätavoitteet ja parannusehdotukset Ensimmäisessä Hyvä vastaanotto-seminaarissa Riihimäellä helmikuussa asetimme kolme päätavoitetta: 1. Puhelinsaatavuuden parantaminen, 2. Lääkäreiden puhelinaikojen riittävyyden varmistaminen 3. Lääkäreiden ajanvarauskirjojen tasapainottaminen ja lääkäriaikojen saatavuuden parantaminen Seuraavassa on esitetty kunkin päätavoitteen parannusehdotukset: 1) Puhelinsaatavuuden parantaminen a) Olemme pyrkineet lisäämään kapasiteettia: Puhelintilastojen mukaan lähes puolet päivän kiireellisistä potilaspuheluista tulee klo 8-8.30 välisenä aikana, ja noin kolmasosa päivän kiireettömistä puheluista tulee ensimmäisen tunnin aikana kiireettömän puhelinlinjan avauduttua klo 10.00. Mahdollisimman paljon henkilökuntaa on siirretty vastaamaan puheluihin kriittisinä hetkinä (klo 8.00 8.30 ja 10.00 10.30). b) Pyritty vähentämään kysyntää (puheluja, asiointia potilastoimistossa) - Tavoitteena selkeät hoitosuunnitelmat ja laboratoriovastausten ja muiden epäselvien asioiden kommentointi valmiiksi - Lääkäreillä riittävästi puhelinaikoja - Lääkäreiden ajanvarauskirjat tulee tehdä riittävän pitkälle - Lääkärit ovat pyrkineet antamaan enemmän itse puhelin- ja kontrolliaikoja - Lääkärit ovat pyrkineet antamaan jatkohoitolapun potilaalle - Sähköisen asioinnin laajentaminen ja kehittäminen - Tutkimustulokset annetaan vain kertaalleen sovitusti - Kehitetty uusi käytäntö, jonka mukaan hoitajat soittavat INR-vastauksen potilaalle. o Viherlaakson alueen potilaista otetaan n. 100 INR-koetta/viikko (liite1). Pahimmassa tapauksessa potilaat soittavat ta:lle 3-4 kertaa käytyään kokeessa; ilmoittavat että ovat käyneet kokeessa, kysyvät vastausta (ei valmis), kysyvät vastausta (valmis, mutta annostelu ei valmis), kysyvät annostusta, jonka saavat. o Uuden käytännön mukaan lääkäri poimii INR-tulokset laboratoriovastauksistaan, määrää Marevan-annoksen ja laittaa potilaan INR-ajanvarauskirjalle, jonka mukaan hoitaja soittaa potilaalle. Hoitajalla on myös lista kaikista Viherlaakson alueen potilaiden INR-käynneistä, mistä saadaan varmistettua, että kaikki saavat ohjeen. o Potilaat ovat ohjeistettu soittamaan terveysasemalle, jos tiettyyn kellonaikaan mennessä ei ole tullut soittoa. - Tulos ennen uutta INR-käytäntöä: Puhelujen määrät ovat pysyneet samoina, mutta puhelujen kestot ovat pidentyneet (syy: kun ei ole aikoja joutuu selittämään pidempään?). Tämän seurauksena vastausprosentti on laskenut.
3 2) Lääkärien puhelinaikojen riittävyyden varmistaminen - Laskettu tarve: 15 kpl á 15 min/viikko/lääkäri - Puhelinaikoja annetaan vain sellaisissa asioissa, jotka sopivat hoidettavaksi puhelimitse - Puhelinaika annetaan oikeaan ajankohtaan, niin että esim. tutkimustulos on käytettävissä. - Lääkäreiden ajanvarauskirjat on tehtävä riittävän pitkälle - Lääkäri voi tarvittaessa antaa ylimääräisen puhelinajan toimistoajalleen - Sähköistä asiointia tulisi laajentaa ja kehittää 3) Lääkäreiden ajanvarauskirjojen tasapainottaminen - Tavoitteena lääkäriaikojen saatavuuden parantaminen, mitä mitattiin kolmatta vapaata aikaa (T3-aika) seuraamalla (liite 2). - Maaliskuussa teimme kahden viikon mittausjakson: o Mittausjaksolla selvitettiin tarkkaan, kuinka paljon aikaa hoitajat käyttivät eri toimintoihin (liite 3a, 3b). o Lääkäreiden tiedot syötettiin tasapainolaskuri-tietokoneohjelmaan (liite 4). o Terveysasemalla on ollut pidempiaikainen lääkärivaje ja mittausviikoilla paikalla oli viisi lääkäriä yhdeksästä. o Neuvola-koululääkärimme oli pitkäaikaisella sairauslomalla, jonka vuoksi paikalla olevat lääkärit tekivät ylimääräistä oheistoimintaa. o Ensiapu jouduttiin poikkeuksellisesti siirtämään pääterveysasemalle Leppävaaraan. - Kesäkuussa teimme viikon kokeilun tyhjillä ajanvarauskirjoilla ajatuksella "tee tämän päivän työt tänään". Olimme juuri muuttaneet kesäksi toisen terveysaseman tiloihin ja potilaat olivat hoidattaneet monet asiat omalla terveysasemalla ennen sen sulkeutumista. Meillä oli poikkeuksellisen rauhallinen viikko, ajat riittivät hyvin ja kokemus oli myönteinen. - Tarkoituksena oli tehdä syksyllä uusi kahden viikon mittausjakso paremmalla lääkärimiehityksellä. Elokuun seminaaripäivillä totesimme kuitenkin ohjaajiemme kanssa, että lisäämällä tasapainolaskuriin kuvitteellisten lääkäreiden työpanoksen ja siirtämällä muualla tehty päivystys omaksi kysynnäksemme. Näin saisimme riittävän hyvän kuvan kysynnästä ja kapasiteetistamme ja säästäisimme aikaa ja vaivaa. - Tasapainolaskuriin arvioitiin siis laskennallisesti puuttuvien lääkäreiden työmäärä, jotta se vastaisi paremmin ns. normaalitilannetta. Tämän virtuaalilaskurin mukaan vajeemme terveysasemalla oli 49 tuntia eli 98 lääkärinaikaa/viikko. - Virtuaalilaskurin mukaisesti yritimme tasapainottaa ajanvarauskirjoja. Laskimme akuuttiaikojen tarpeen eri päiville ja teimme sen perusteella työohjelman. Tarve oli keskimäärin 29 akuuttiaikaa/lääkäri/viikko edellyttäen, että kaikki vakanssit ovat täynnä. Laskimme, että näiden akuuttiaikojen lisäksi jokaisella lääkärillä pitäisi olla viikossa 15 kiireetöntä ajanvarausaikaa sekä 15 puhelinaikaa. Yritimme siirtää oheistoiminnot vähemmän kiireisille päiville. - Totesimme jo edeltävästi, että lääkärin viikko-ohjelmaan oli vaikea saada mahtumaan kaikki vaaditut vastaanottoajat sekä runsas toimistotyö. Lääkäreiden irtisanoutumisen uhka on ollut todellinen, minkä vuoksi ei uskallettu esittää nuorille lääkäreille riittävästi vaatimuksia vastaanottoaikojen lisäämisestä eikä
4 lääkäriaikoja näin ollen saatu lisättyä tarpeeksi. Eurolääkärit eivät olleet halukkaita luopumaan edes muutamasta koulutuksesta, jotta ajanvarausaikoja olisi saatu lisää. - Alla olevassa taulukossa on esimerkki lääkärin päiväohjelmasta, johon on lisätty vasta päivystys- ja oheistoiminnat. Tämän lisäksi lääkärillä tulisi olla 15 kiireetöntä vastaanottoaikaa ja 15 puhelinaikaa viikossa, jotta pystyisimme vastaamaan kysyntään. Vaikka akuuttiaikojen tarve on vähäisempää loppuviikkoa kohden, niin sieltäkään ei löydy ylimääräistä väljyyttä, josta Hyvä vastaanotto - mallissa on ollut puhetta, kun oheistoiminnat koulutuksineen ja kokouksineen on siirretty loppuviikkoon. MA TI KE TO PE päivän tarve: 7 akuuttiaikaa päivän tarve: 5 akuuttiaikaa koulu klo 8-12 päivystyspotilaat neuvola klo 8-12 klo 8-12 lounas lounas lounas lounas lounas 3 akuuttiaikaa 2 akuuttiaikaa 2 akuuttiaikaa - Suurin osa lääkäreistä vastusti Ruotsissa käytettyä "blokkisysteemiä", johon hoitaja olisi määrittänyt vastaanottoaikojen pituuden sovittujen sääntöjen mukaan. Näin kaikilla lääkäreillä olisi ollut samanlainen pohjakaava ja yhtä paljon vastaanottoaikaa. Blokkisysteemiä ei kuitenkaan otettu käyttöön. - Lokakuussa meillä oli poikkeuksellisesti kaikki lääkärinvakanssit hoidettuina ja päätimme lähteä kokeilemaan Hyvä vastaanotto-mallin mukaista ajanvarausmenetelmää 4.10.2010. Tyhjät ajanvarauskirjat avattiin ensin viikoksi ja sen jälkeen päivä kerrallaan. - Saimme luvan palkata lisäapua jonossa olevien potilaiden hoitamiseksi ("repunpurku"). Onnistuimme saamaan apua noin 27 tuntia/viikko neuvola- ja vastaanottotyöhön. Repunpurku alkoi vasta samanaikaisesti uuden kokeilumallin kanssa. Lääkäreiden sairauspoissaolon vuoksi osa repunpurkupanoksesta menikin sijaistamiseen. - 4.10.2010 aloitetun, vain kahden ja puolen päivän mittaiseksi jääneen, ajanvarauskokeilun aikana yhteensä 75 potilasta jäi ilman tarvitsemaansa aikaa. Potilaat olivat vihaisia, kun eivät saaneetkaan aikaa ja käyttäytyivät hoitajia kohtaan epäasiallisesti. Kokeneetkin hoitajat ilmaisivat epätoivoa ja uhkasivat sairauslomilla kokeilun jatkuessa ja vaativat vanhaan systeemiin palaamista. Hoitajien jaksaminen oli asetettava etusijalle ja kokeilun jatkamisesta luovuttiin. Muut tavoitteet 1) Tutkimustulosten antamisajankohdan optimointi - Tutkimustulokset annetaan vain kerran ja sovitusti niin, ettei potilas ennen lääkärin soittoaikaa hae tulostetta potilastoimistosta tai soita sairaanhoitajan puhelintunnilla. Soittoaika sovitaan vasta, kun kaikki tutkimustulokset ovat käytettävissä.
5 2) Lääkäreiden toimistotyön vähentäminen - Lääkäri käyttää päivittäin runsaasti aikaa toimistotyöhön. Kyselyn avulla selvitimme lääkäreiltä toimistotyön sisältöä (liite 5) ja mietimme, voisiko paperityötä vähentää. Totesimme, että mahdollisuudet karsia toimistotyötä ovat hyvin vähäiset. 3) Reseptin uusimiskäytännön järkeistäminen - Reseptien uusimiseen kuluu paljon aikaa. Uuden käytännön mukaan potilaan säännöllisesti käytössä olevat lääkkeet uusitaan kerralla vuodeksi potilaan jättämän lääkelistan mukaisesti. Pohdinta Terveysasemamme Hyvä vastaanotto-työryhmä oli aluksi innostunut ja motivoitunut, mutta projektin edetessä työryhmän jäsenten motivaatio vaihteli. Mietittiin esimerkiksi, vaaditaanko työntekijöiltä enemmän antamatta lisää resursseja ja voiko tämä malli edes toimia meidän tilanteessamme. Vaikeaksi koettiin myös löytää aikaa Hyvä vastaanotto-työskentelylle kiireisen arjen keskellä. Lisäksi muutto toisen terveysaseman tiloihin toi lisähaastetta työskentelyyn. Ruotsissa ei ole väestövastuuta, joten mietimme, onko Ruotsin malli suoraan sovellettavissa Suomen terveysasematoimintaan. Meillä Hyvä vastaanotto -projektia työstettiin muun työn ohessa, kun taas Ruotsin esimerkkitapauksissa käytössä on ollut päätoiminen esimies. Ruotsista poiketen Viherlaakson terveysaseman alueen potilaille annetaan vastaanottoaikoja kolmelta eri terveysasemalta, mikä tuo omat haasteensa. Viherlaakson terveysasemalla annetaan lisäksi kiireettömiä aikoja vasta kello kymmeneltä, mikä blokkimallissa johtaa siihen, että kaikki päivän ajat saattavat mennä kiireellisille potilaille. Muun työyhteisön informointi ja mukaanotto olisi voinut olla tehokkaampaa ja innostavampaa. Kesäkuun kokeilujaksolla pidettiin päivittäiset palautekokoukset, mutta henkilökunta ei päässyt riittävän hyvin paikalle. Lokakuun kokeilussa ei päivittäisiä kokouksia järjestetty, vaikka se olisi ollut tärkeää. Alkusuma oli odotettavissa, mutta kokeilu jäi yllättävänkin lyhyeksi. Pidempi kokeilu (esimerkiksi kaksi viikkoa) olisi antanut arvokasta tietoa vastaanottoaikojen todellisesta tarpeesta ja siitä, olisiko kysyntä vähentynyt, kuinka moni soitti useamman kerran, olisivatko potilaat kenties seuraavana päivänä saaneet ajan, millaisissa asioissa he soittivat, minkä alueiden potilaita he olivat.
6 Jatkosuunnitelmat Yksi keskeisimmistä tavoitteista oli ajanvarauskäytännön muuttaminen, joka ei kuitenkaan resurssipulan vuoksi onnistunut. Tätä voidaan kuitenkin koettaa uudelleen, mikäli lääkäritilanne paranee. Reseptinuusimiskäytäntöä pyritään toteuttamaan, vaikka se onnistuu kunnolla vain, kun lääkäritilanne on parempi. Espoossa ollaan luopumassa väestövastuusta, mikä mahdollistaa paremmin Hyvä vastaanotto - toiminnan paremman toteutumisen, koska omalääkärialuerajojen poistuminen mahdollistaa joustavamman aikojen antamisen potilaille. INR-vastausten ja Marevan-annostusten soittaminen potilaille on vasta aloitettu käytäntö, josta ei vielä ole riittävästi kokemusta. Jatkossa Marevan-annostukset voitaneen lähettää potilaalle myös tekstiviestillä. Espoossa otetaan käyttöön takaisinsoittojärjestelmä, joka vähentänee potilastoimistoon tulevien puheluiden määrää. Tämän uudistuksen myötä terveysaseman ajat annetaan vain omalta terveysasemalta. Sähköistä asiointia pyritään edelleen laajentamaan ja kehittämään. Säännöllisillä kokouksilla pyritään ylläpitämään toimivat yhteiset pelisäännöt.
puhelua 7 Liite 1 Lasketut INR-kokeet lääkäreiden kirjoilta vko 31 100 80 60 40 20 0 2.8.2010 3.8.2010 4.8.2010 5.8.2010 6.8.2010 yht ka Pvm yht ka/päivä
Päivää 8 Liite 2 T3-Mediaani Lääkäri 50 40 30 20 Liite 5 Mediaani Lääkäri 10 0 1 4 7 10 13 16 19 22 25 28 31 34 37 40 43 46 49 52 VKO T3-mediaani/lääkäri - arvo 42 päivää tarkoittaa, että T3 ei ole mitattavissa - mittaus tehty vain viikoilla 10 45
9 Liite 3a Terveyskeskusavustajan työpäivän rakenne 8:24 7:12 6:00 4:48 3:36 työajan lyhennys ulkopuoliset työt ml. matkat s-asiointi kokous tsto puh 2:24 1:12 0:00 1 Sairaanhoitajan työpäivän rakenne 8:24:00 7:12:00 6:00:00 4:48:00 3:36:00 2:24:00 1:12:00 työajan lyhennys ulkopuoliset työt ml. matkat ryhmät kokous tsto puh ea Avo 0:00:00 1
10 Liite 3b Terveydenhoitajan työpäivän rakenne 8:24:00 7:12:00 6:00:00 4:48:00 3:36:00 2:24:00 työajan lyhennys ulkopuoliset työt ml. matkat s-asiointi ryhmät kokous tsto puh Avo 1:12:00 0:00:00 1
11 Liite 4 TASAPAINOLASKURI = BALANSRÄKNING Espoo - Viherlaakson ta - V11 - V12 / 2010 Denna balansräkning baseras på: 1 timmes tider Siffrorna motsvarar en tidsperiod på: 2 veckor KYSYNTÄ - TARVE = EFTERFRÅGAN - BEHOV Ulkoinen kysyntä = Extern Efterfrågan Pat Tid Sisäinen kysyntä = Internt Efterfrågan ajanvarauskäynti = planerat besök 201 101 akuuttiaika 19 6 akuuttiaika 274 91 puhelin = telefon 31 5 päiväpäivystys 152 51 ajanvarauskäynti = planerat besök 3 2 puhelin = telefon 140 23 päiväpäivystys 0 Pat Tid Yhteensä = Total 767 266 Yhteensä = Total 53 13 Ext. Efterfrågan Graf Efterfr. 1 Graf Efterfr. 2 Grupp Efterfr. Int. Efterfrågan Käyntien kysyntä = Efterfrågan på Gruppbesök % Tid Extern efterfrågan 95 % 266 Intern efterfrågan 5 % 13 Efterfrågan på grupper 0 % 0 Total efterfrågan 100 % 279 Hämta kapacitet Utfall Faktisk mottagningskapacitet 83 % 230 Total -17 % -49 Graf Balans KAPACITET Reppu = "Ryggsäck" Pat Aktivitet Plan. Antal pat. som finns på väntelista 0 Kutsulista = Bevakningslista Pat Aktiviteter - mottagning vastaanotto = mottagning Antal pat. som finns på bevakningslista 0 puhelin 31 184
12 Summa 214 Ohjaukset muualle = Hänvisningar Pat TOM 0 ei aikaa, ohjattu Jorvin päivystykseen 5 ohjattu muualle (priv, psyk, nla yms. ) 31 Aktiviteter patientrelatierade toimistotyö, potilaaseen liittyvä, ei resepti ei aikaa, soittaa uudelleen 214 reseptiasiat 0 ei aikaa, ohjattu hoitajalle 55 sisäinen konsultointi ohjattu Leppävaaran aea 0 Summa 103 103 Yhteensä = Total 305 TOM 0 Aktiviteter - övriga 0 nla + koulu 38 koulutus 31 Merarbete Pat kokous 10 Antal ei tullut under mätperioden 3 Total 3 Tredje tillgängliga tiden Dagar TR Medianvärdet 0 TR toimistotyö, ei potilaaseen liittyvä 0 hallinto 0 Summa 78 TOM 0 Total kapacitet 395 TR1
13 Liite 5 LÄÄKÄREIDEN TOIMISTOTYÖN KARTOITUS, Viherlaakson terveysasema 2010 ATSTO-ajalle laitetut - paperireseptit, myös muualta määrätyt - puhelinreseptit - akuutit reseptit; vti, tonsilliitti, BV, hiiva - komm lab, INR, rtg - laboratoriolähetteiden teko - soittopyynnöt potilaalle, apteekkiin jne. - omat kontrolloitavat asiat, esim. päivystyspotilaan rtg, lab Toimistoaika toimii puskurina kun vastaanottoaika venyy tai katsotaan ylimääräisiä potilaita Laboratoriotulosten läpikäynti ja niiden kommentointi ja niistä aiheutuneet toimenpiteet Efficaviestien läpikäynti - saapuneet ESH:n palautteet (lukeminen, kirjaaminen, niistä aiheutuvat toimenpiteet) - kotihoidon viestit: reseptipyyntöjä, lääkelistan päivitystä, kons. (oirekuvausta ym. mihin pyytävät kannanottoa), lähete päiväsairaalaan ym. - EPIKR tiedoksi (vuodeosastoilta, muistipoliklinikalta, päiväsairaalasta) - omat tekemättömät tehtävät: B-lausunnot, muut lausunnot (C-, kuljetustuki, omaishoidon tuki, veteraanikuntoutus, muu LÄHKUN, ), lähetteet, soitot, konsultaatiot, asiat mitkä jääneet kesken - tuloksia esim. CERAD, Sähköpostin lukeminen, vastaaminen viesteihin Omaan lokeroon tulleen paperipinon läpikäyminen - esh:n paperiset palautteet (pitäisi kieltää!) - muut palautteet; jalkahoito - potilaiden kirjeet - ekg:t, spirometriat, rasituskokeet, - ostopalvelupalautteet; skopiat, silmälääkäri - potilaiden RR-, PEF-seurannat - yksityislääkärin palautteet ja niistä aiheutuneet toimenpiteet Sähköinen asiointi - uusien sopimusten teko - valmistuneet labrat- ja kysymykset - avoimet alueet Työohjelman tekeminen, loma- ja koulutusanomukset Neuvolasta tulevat lähetteet, paperityö Tuutorin konsultaatio, esh:n kons. per puh Apteekkisopimukset Työohjelman luonti Tulevan viikon ohjelman tarkistus Päivystys- ja neuvolalistavuorojen tekeminen, lääke-esittelyistä sopiminen, hyvä vastaanottotyö