Kukoistava kotihoito hanke Toimintamallit
Keski-Suomen maakunnallinen kotihoidon palvelulupaus Motivaatio Arkiaktiivisuus Omaehtoinen liikunta Asiakkaan oma toiminta Palvelulupaus asiakkaalle Mahdollisuus vaikuttaa Yksilöllisyys Kiireettömyys Muiden sidosryhmien tuki Omaisten ja läheisten osallistuminen Sosiaaliset kontaktit 3.sektorin toiminta ja muu aktivoiva, matalan kynnyksen toiminta Kotihoidon toiminta Oikea-aikainen ja riittävä neuvonta, ohjaus ja palvelutarpeen arviointi Asiakkaan osallistaminen ja toimintakyvyn tukeminen yksilöllisesti Resurssit oikeassa paikassa oikeaan aikaan asiakkaan tarpeen mukaan Keskitetty palveluohjaus ja palvelutarpeen arviointi Kuntouttava työote ja moniammatillinen kuntoutus Moniammatillisen osaamisen hyödyntäminen Tiedolla johtaminen Yhdenmukaisen hoidon- ja palvelutarpeenarvioinnin, myöntämisperusteiden sekä toimintatapojen vakiinnuttaminen Vastuunjaon ja asiakasvastuun selkeyttäminen Kuntouttavien arviointijaksojen ja tehostetun kotikuntoutuksen hyödyntäminen kotona pärjäämisen tukemisessa Toimintakykyä tukevan ja kuntouttavan työotteen juurtuminen päivittäiseen työhön Osaavan ja motivoituneen henkilöstön ammattitaidon hyödyntäminen asiakkaan tarpeen mukaisesti Moniamatillisten toimintamallien juurtuminen Toiminnan ja palveluiden laadun, tuottavuuden ja vaikuttavuuden mittaaminen, seuraaminen ja kehittäminen tiedon avulla Asiakaslähtöinen, tavoitteellinen toimintamalli 2
Keski-Suomen maakunnallisen neuvonnan ja palveluohjauksen visio Kevyet palvelut/neuvonta/tuki Asiakas Neuvonta/tuki/ohjaus Maakunnallinen puhelinnumero palvelutarpeen arviolle, kevyitä matalan kynnyksen palveluita paikallisesti Asiakkaan suuntaan yhden luukun palvelu Matalan kynnyksen paikalliset neuvontapisteet Neuvontaa, vanhuuteen varautumisen tukea ja ohjausta Matalan kynnyksen palveluita Palvelutarpeen arvio Maakunnallinen yhteinen puhelinneuvonta Maakunnallinen puhelinneuvonta ja ohjaus Keskitetyllä maakunnallisella puhelinohjauksella ei tarvitse olla täydellistä osaamista paikallisista palveluista mutta perustuntemus palveluista koko maakunnan tasolla tulisi olla Palvelutarpeen arvio Palveluohjaus - siellä missä asiakkaat ovat Esim. palvelupiste palvelukeskusten, sote-keskusten yhteydessä jalkautuvien etätyöntekijöiden toimesta Paikallinen osaaminen ja palvelutuntemus, ymmärrys maakunnan palveluverkosta Tehtävänä: Neuvontapalvelut, palveluohjaus, palvelutarpeen arviointi, palvelusuunnitelmat, päätökset palveluista ja koordinointi Puhelinneuvonnan ylläpidon lisäksi maakuntatason tehtäviä mm.: Yhtenäisten ohjeistusten ja kriteerien ylläpito Koulutusten järjestäminen Palveluvalikoiman hallinta, tuottajanhallinta Palveluiden kehittäminen: ml. henkilökohtainen budjetti ja monialaiset palvelukokonaisuudet (pois siilomaisesta ajattelusta, esim. henkilökohtaisen budjetin myötä) Maakunnallisen neuvonta- ja palveluohjaustoiminnan johtaminen ja hallinnointi Erittäin tärkeää on asiakastapauksen hallinta ja tiedonkulku palveluohjauksen ja maakunnallisen puhelinneuvonnan välillä Tavoitteena on, ettei asiakkaan tarvitse soittaa useaa puhelua, vaan hänen asiansa otetaan hoidettavaksi ensimmäisestä yhteydenotosta ja jatkoyhteydenotot tehdään asiakkaan suuntaan Asiakkaan asia ei unohdu tai joudu hukkaan nimetyt vastuut Palveluohjauksen henkilöstöllä selkeä rooli ja tehtävät Asiakkaan palvelutarpeen miettiminen kokonaisvaltaisesti ja vastuu asiakastapauksen hoitamisesta loppuun Ohjaus palveluiden piiriin Seuranta! Palvelut (Julkinen, yksityinen ja 3. sektori) Asiakkaiden seuranta palveluohjauksen jälkeen 3
Palveluohjaus paljon tukea tarvitsevien omatyöntekijänä/case managerina Case managerin päätehtävänä on auttaa ja tukea asiakasta selviytymään arjessa 3 ESH+PTH vos 4 Asiakas Vaihe ennen säännöllisten palveluiden alkua 1 2 Säännöllisten palveluiden vaihe 4 Tehostettu palveluasuminen Asiakas kevyiden neuvontapalveluiden piirissä Palveluohjauksen rooli asiakkaan case managerina 1 2 3 4 Järjestää yleistä neuvontaa ja ohjausta asiakkaille, jotka eivät vielä tarvitse kotihoidon palveluita Vastaa palveluiden ja hoidon tarpeen selvittämisestä (tekee laaja-alaisen palvelutarpeen arvioinnin) Mikä asiakas ei tarvitse sään. palveluita, ohjaa asiakkaan muiden palveluiden piiriin Mikäli asiakas tarvitsee sään. palveluita, tekee tarvittavat päätökset ja ohjaa asiakkaan ko. palveluiden piiriin* Toimii paljon palveluita tarvitsevien omatyöntekijänä /case-managerina Vastaa palveluiden ja hoidon tarpeen uudelleen arvioinneista ja tavoitteiden asettamisesta yhdessä asiakkaan kanssa, tekee tarvittavat päätökset Koordinoi nimettyjen asiakkaiden palvelukokonaisuutta ja tuottajaverkostoa Reagoi nimettyjen asiakkaiden akuutteihin tilanteisiin (esim. osastojaksot) Saa tiedon nimetyistä asiakkaista, kun nämä joutuvat osastolle Vastaa asiakkaiden kotiutusprosessien koordinoinnista Osallistuu kotiutusjärjestelyihin ja järjestää tarvittavat tukitoimet kotiin kotiutushetkellä Vastaa tarvittavien muutosten tekemisestä palvelusuunnitelmaan asiakkaiden tavoitteiden ja tarpeiden mukaisesti Vastaa SAS työryhmän koolle kutsumisesta tilanteessa, jossa sään. palveluiden piirissä olevan asiakkaan toimintakyky heikkenee siten, ettei tämä enää pärjää kotona tarvittaessa myös kotiutustilanteissa Toimii SAS työryhmän kokouksessa esittelijänä yhdessä kotihoidon omahoitajan kanssa Tekee tarvittavat päätökset työryhmän lopputuloksen perusteella *Asiakkaalle laaditaan palvelusuunnitelma 4
Keski-Suomen maakunnallisen ympärivuorokautisen kotihoidon organisointi ja järjestäminen Kotihoidon 24/7 palveluiden organisoinnin ja järjestämisen visio Kenelle ja millä perusteella yöhoitoa tulisi myöntää? Asiakkaan hoidollinen tarve määrittää yöhoidon tarpeen (ei tarkkoihin kriteereihin sidottuja rajoja) Riskiryhmät: Yöhoidolla voidaan korvata raskaammat palvelut Voidaan myöntää tilapäisesti tai jatkuvana (esim. seurantajaksot kotiutumisen yhteydessä, akuutit tilanteet) Miten yöhoito ja kotihoidon turvapalvelu tulisi organisoida ja järjestää? Maakunnan palvelulupaus asettaa raamit toiminnalle Maakunnan toimijoiden yhtenäinen koordinointi (yksi päivystys ) Isommissa kunnissa toiminta voidaan järjestää yöpartiolla Alueellisesti toimintaa voidaan järjestää myös moniammatillisia resursseja hyödyntämällä (esim. hoitajavartija, tehostettu palveluasuminen, ensihoito, koulutus) Kotihoito on 24/7 ei eritytellä kotihoitoa ja yöhoitoa eri tiimeihin Vasteajat palvelun takaamiseksi Miten digitalisaatiota voisi hyödyntää yöhoidon ja kotihoidon turvapalvelun järjestämisessä? Hyödynnetään teknologisia ratkaisuja mahdollisimman laajasti (esim. etäkonsultaatiot, -monitorointi, hälytysjärjestelmät jne.) Tukea hoidon kiireellisyyden arviointiin ja konsultaatiomahdollisuus hoitajille Tarkistuskäyntien korvaaminen ja vähentäminen sekä tarpeen oikea-aikainen tunnistaminen etäteknologian avulla Mitä osaamista yöhoidon toteuttaminen vaatii? Kyky asiakkaan tarpeen tunnistamiseen nopeasti Tilannetajua ja luovuutta asiakkaan tilanteeseen sopivimman ratkaisun löytämiseksi Yöhoitoon käytettävissä olevaa resurssipohjaa voidaan laajentaa koulutuksen avulla Minimivaatimuksena lh-koulutus, usein sairaanhoidollinen osaamisen tarve 5
Riskimittarin prosessimalli pilotoinnin pohjaksi Hoitoon osallistuvat tahot 1. Tarpeen tunnistaminen ja heräte 2. Tietojen keruu ja syöttäminen excel-työkaluun 3. Toimenpiteiden suunnittelu 4. Toimenpiteiden toteutuksen seuranta ja arviointi Asiakas Huoli omasta tilanteesta Toimintakyvyn heikkeneminen, väsymys, masennus, tms. Osallistuu oman tilanteen arviointiin ja kuntoutus- ja hoitosuunnitelman päivittämiseen Edistymisen ja tuntemusten kommunikointi, osallistuminen arviointiin ja uudelleen arviointin Omahoitaja Havaitsee muutoksen toimintakyvyssä tms. RAI-arvioinnin teko ja analysointi Kotiutumisen jälkeen asiakkaan muuttunut tilanne Tietojen keruu järjestelmistä ja syöttäminen yhdessä asiakkaan kanssa riskimittariin tehdyn RAIarvioinnin perusteella Kuntoutus- ja hoitosuunnitelman päivitys asiakkaan ja omaisen kanssa riskimittarin tuloksen ja tilannearvion perusteella Vaikutusten ja tulosten arviointi RAI-arvioinnit Hoito- ja palvelusuunnitelman päivitys arviointien jälkeen Joku muu kh:n työntekijä Havaitsee kotihoidon käyntien lisääntymisen Tuo huolen esille Mukana suunnittelussa: fysioterapeutti, toimintaterapeutti, kuntoutustiimi, kotihoidon lääkäri Kuntoutustiimi mukana arvioinnissa, tarvittaessa konsultoidaan muita asiantuntijoita Palveluohjaus Saa yhteydenoton mahdollisesta riskiasiakkaasta kotihoidosta tai osastolta (kotiutusten yhteydessä) Excel-tietojen ja muiden taustatietojen läpikäynti yhdessä omahoitajan kanssa Mukana tavoitteiden asettamisessa ja suunnitelmien laatimisessa Tekee tarvittavat päätökset (pl. Lääkärin lähetettä vaativat) Osallistuu arviointiin Palvelutarpeen muuttuessa palveluohjauskäynti ja uudelleenarviointi Joku muu, kuka Omaisen huoli asiakkaan tilanteesta Omaisen osallistuminen kuntoutusja hoitosuunnitelman päivittämiseen ja tavoitteiden asettamiseen Edistymisen ja tuntemusten havainnointi ja kommunikointi, osallistuminen arviointiin 6
Keski-Suomen maakunnallisen kuntouttavan arviointijakson visio Asiakas Alkuarvio ja tavoitteiden asettaminen yhdessä asiakkaan kanssa Asiakkaan tarpeiden ja tavoitteiden mukaan räätälöity kuntouttava arviointijakso Jakson keston mukauttaminen tarpeen mukaan Loppuarvio tavoitteiden näkökulmasta Asiakkaan palvelutarpeen arvio Kohderyhmät Uudet, palveluohjauksen kautta säännöllisen palvelun piiriin tulossa olevat asiakkaat (pl. selkeästi yksittäistä palvelua tarvitsevat) Kotihoidon asiakkaat, joilla muutoksia toimintakyvyssä Osastolta kotiutuvat uudet/vanhat asiakkaat Etukäteen tunnistetut asiakkaat, joiden säännöllisten palveluiden tarve tulevaisuudessa voitaisiin ennaltaehkäistä kuntoutusjakson avulla Toteutus ja resurssit Toteutetaan osana kotihoitoa moniammatillisen tiimin tukemana Mahdollisuus räätälöidä arviointi/kuntoutusjakso ja osallistuva tiimi asiakkaan tarpeiden mukaisesti Moniammatillisen osaamisen hyödyntäminen (sh, lh, tt, ft, po, muistihoitaja/-koordinaattori) Maakunnallinen erityisosaaminen tukena esim. lääkitykseen ja ravitsemukseen liittyvissä asioissa Aktiivinen arviointi kuntoutusjakson aikana + jatko tarpeen mukaan (esim. 2+1+1 vko) Hyödynnetään teknologiaa ja uusia palvelumuotoja toteutuksessa (esim. etäkonsultaatiot, etäkuntoutus, asiakkaan toimintakyvyn/aktiivisuuden reaaliaikainen seuranta) Toimintakykyisempi asiakas Vähentynyt/poistunut säännöllisten palveluiden tarve Asiakkaiden sitouttaminen, motivoiminen ja tiedottaminen Työntekijöiden koulutus, asennemuutos ja uudenlaisten toimintatapojen oppiminen Yhteinen tavoite ja siihen tähtäävät yhtenäiset toimintatavat koko palveluketjun toimijoiden kanssa (esim. sairaala, tk-osastot, sosiaalitoimi jne.) Juurruttamisessa huomioitavia avaintekijöitä 7
Yhteistyö eri tahojen välillä Keski-Suomen maakunnallisen asiakaslähtöisen ja tavoitteellisen toimintamallin visio (prosessikuvan muodossa) Yhteenveto eri tahojen tehtävistä ja vastuista maakunnallisesti organisoitavan asiakaslähtöisen toimintamallin eri vaiheissa Hoitoon osallistuvat tahot Asiakas Omainen Omahoitaja/ kotihoitaja/ koti-sh Palveluohjaus Muut toimijat 1. Palveluiden ja hoidon tarpeen määrittäminen Kertoo omasta tilanteestaan tarpeistaan ja niiden muutoksista Tuo aktiivisesti esille myös omia toiveitaan Jos useampi, sovitaan asiakkaan kanssa ns. yhteyshenkilö On mukana palvelun ja hoidontarpeen määrityksessä Ilmaisee huomionsa ja näkemyksensä asiakkaan tilanteesta Omahoitajlalla päävastuu palveluiden ja hoidon tarpeen määrittämisestä yhteistyössä asiakkaan, omaisen ja palveluohjauksen kanssa Voimavarahoitajia (tietyillä asiakasryhmillä) alkuvaiheen kartoituksen tukena Hyödynnetään erilaisia mittareita asiakastarpeen mukaisesti Arvioi palvelutarpeen kokonaisvaltaisesti ja asettaa päätavoitteen palveluille Hyödyntää arvioinnissa yhteisesti sovittuja toimintamalleja Päihde ja mt ammattilaiset ja 3. sektorin yhteistyökumppanit tuovat esiin omaa näkemystään asiakkaan tilanteesta ja tarpeesta tarvittaessa 2. Hoidon suunnittelu 3. Hoidon toteutus 4. Hoidon arviointi Antaa rehellisen kuvauksen omasta tilanteestaan ja tarpeistaan Osallistuu tavoitteiden määrittämiseen Sitoutuu tavoitteisiin Motivoi ja sitouttaa asiakasta Ideoi omaa rooliaan hoidossa Osallistuu hoitosuunnitelman tekemiseen Ei passivoidu ja siirrä vastuuta yksin hoitohenkilökunnalle hoidon alkaessa Asiakkaan ja omaisen sitouttaminen tavoitteisiin Asiakkaan kodin kunnioitus ja ympäristön huomioiminen Asiakkaan voimavarojen kartoitus ja hyödyntäminen, yksilöllisyyden tukeminen arvioinnissa ja hoidon suunnittelussa Asiakkaan yksilöllisen tarpeen mukainen palveluiden kokonaisvaltainen suunnittelu ja koordinointi Tavoitteiden kokonaisvaltainen huomioiminen palvelusuunnitelmassa Kuntoutuksen yms. erityisosaajat osallistuvat hoidon suunnitteluun tarvittaessa Osallistuu ja sitoutuu hoidon toteuttamiseen yhdessä sovitusti Säilyttää aktiivisen ja motivoituneen otteen Osallistuu sovitusti hoitoon Pyrkii osaltaan aktivoimaan ja motivoimaan asiakasta Toteuttaa kuntouttavaa ja toimintakykyä tukevaa työotetta Sitoutuu suunnitelman mukaiseen hoitoon Kuvailevan ja tarkan kirjaamisen toteuttaminen Kokonaisvaltainen havainnointi työn tekemisen lomassa Tiedonkulun varmistaminen ja reagointi erilaisiin tilanteisiin Hoidon näkeminen jatkumona yksittäisten palvelutoimenpiteiden sijasta Palveluiden (esim. tukipalvelut) koordinointi Yksityiset palvelut sekä erityistyöntekijät tuottavat palveluitaan yhteisen suunnitelmien mukaisesti (tiedonsiirto kriittistä hoidon jatkuvuuden varmistamiseksi) Antaa jatkuvaa ja suoraa palautetta (hyödynnetään mahdollisuudet kerätä suoraa asiakaspalautetta sähköisesti) Osallistuu tavoitteiden toteutumisen arviointiin Mukana hoito- ja palvelusuunnitelman päivittämisessä Mukana soveltuvin osin hoidon arvioinnissa Asiakkaan tilan monipuolinen ja kokonaisvaltainen seuranta arvioinnin tueksi Yhteistyö palveluohjauksen kanssa tavoitteiden toteutumisen arvioimiseksi, asiakkaan palvelusuunnitelman muutoksissa ja uusien tavoitteiden asettamisessa Proaktiivinen ja nopea reagointi asiakkaan tilan muutoksiin Yhteistyö kotihoidon kanssa tavoitteiden toteutumisen arvioimiseksi, asiakkaan palvelusuunnitelman muutoksissa ja uusien tavoitteiden asettamisessa Eri tietolähteiden hyödyntäminen seurannassa Arvioinnin mahdollinen toteutus 3. osapuolen toimesta Tiedonsiirto eri toimijoiden välillä kriittistä hoidon jatkuvuuden varmistamiseksi 8
Keski-Suomen maakunnallinen tehostetun kotikuntoutuksen ideaalimalli Sairaalasta kotiutuvat asiakkaat Asiakkaat, joilla äkillinen toimintakyvyn heikkeneminen tai uhka sille (sekä kotihoidon että omaishoidon asiakkaat + omaishoitajat) o Riskimittarilla tunnistetut Uudet kotihoidon asiakkaat Kenelle kohdennetaan? Kuntoutusprosessin toteutus Asiakkaan kanssa suunnitellut, aikaan sidotut ja konkreettiset tavoitteet ohjaavat kuntoutusta Joustavasti räätälöity kuntoutusjakso asiakkaan tarpeiden mukaisesti Aikajana, jossa tavoitteet ja mahdolliset arviointiajankohdat jatkuvasti näkyvillä asiakkaan kotona Kuntoutukseen osallistuvan verkoston roolit selkeästi määritelty Kuntoutusprosessiin osallistuvat tahot Lähihoitajat, sairaanhoitajat, fysioterapeutit, toimintaterapeutit, päihde- ja mt-työntekijät, 3. sektori, muistikoordinaattori/-hoitaja, omaisen ja asiakas itse o o Lähihoitajat päävastuussa päivittäisestä toteutuksesta, muut asiantuntijat enemmän arvioivassa ja ohjaavassa roolissa 3. sektoria hyödynnetään erityisesti kodin ulkopuolisen toiminnan organisoimisessa Eri henkilöillä eri rooli jakson aikana Jakson kesto ja käynti-määrät Rajattu kesto esim. 4-8 vkoa Kesto ja käyntimäärät kuitenkin joustavia toimintakyvyn mukaan Arviointimenetelmät ja - ajankohdat Tavoitteiden mukaisesti määritellyt mittarit, huomioidaan laajasti sekä fyysistä toimintakykyä että elämänlaatua kuvaavia elementtejä Ennalta määrätyt alku- ja loppuarvio sekä jatkuva kehityksen arviointi jakson aikana o Jakson loppumisen jälkeen esim. 3kk jälkeen seuranta-arvio 9
Kotiutusprosessi: Lyhyt hoitojakso (1/2) Asiakas tulee osastolle ja osastolla oleminen Asiakas / läheinen Sairaala Palveluohjausyksikkö Asiakkaan vastaanottava henkilö selvittää asiakkaan kotiolot, toimintakyvyn, aiemmat palvelut, lääkityksen ja apuvälineet asiakkaalta, läheisiltä ja kotihoidolta. Hän kirjoittaa koosteen kotitilanteesta ja tarkistaa tiedot ajan tasalle. Asiakas sijoitetaan alla oleviin asiakassegmentteihin (1 tai 2) Lääkäri ja hoitaja määrittävät kotiutumiselle päivämäärän Asiakkaan vastaanottanut henkilö konsultoi palveluohjausta tarvittaessa, joka auttaa tiedon kokoamisessa Asiakas ja omaiset sitoutuvat yhdessä sovittuihin asioihin Osastolla hoitaja kirjaa koosteen kotitilanteesta ja tarkastaa tiedot ajan tasalle esim. lääkelista Palveluohjaus järjestää neuvontaa ja ohjausta asiakkaille, jotka eivät tarvitse kotihoidon palveluita Kotihoito Asiakkaan vastaanottanut henkilö konsultoi kotihoitoa tarvittaessa, joka auttaa tiedon kokoamisessa Valmistuu ottamaan asiakkaan takaisin kotiin Tiedonkulku Turvataan tiedonkulku koko prosessin ajan: eri toimijat täydentävät yhteistä hoito- ja palvelusuunnitelmaa. Helppokäyttöinen viestintäkanava, jonka kautta voi kysyä lisätietoa. Kirjaaminen on tärkeää tiedonkulun kannalta. Asiakassegmentit 1. Asiakkaalla ei akuuttia palvelujen aloittamisen tarvetta 2. Jatkuvan kotihoidon asiakas kotiutuu lähes entisin palveluin 3. Vanha kh asiakas, jonka palvelut merkittävästi muuttuneet 4. Kotihoidon uusi asiakas 10
Kotiutusprosessi: Lyhyt hoitojakso (2/2) Asiakas kotiutuu ja kotiuksen jälkeen Asiakas / läheinen Sairaala Hoitaja laatii osastolla selkeät jatkohoito-ohjeet asiakkaalle ja hoitavalle taholle. Asiakkaalla tieto mihin ottaa yhteyttä tarvittaessa (keskitetty neuvonta ja palveluohjaus tai nykyinen hoitava taho). Huomioidaan omaiset, läheiset ja naapurit kotiutuksessa Kotiutushoitaja antaa asiakkaan ollessa osastolla yhteystiedot kenen puoleen kääntyä, jos tilanne muuttuu tai sovitaan palveluohjaajan kotikäynti tukitoimien arvioimiseksi Asiakas ja omaiset sitoutuvat yhdessä sovittuihin asioihin Akuuttien tilanteiden varalle suunnitelma esim. nopea arviointimahdollisuus Palveluohjausyksikkö Kotihoito Palveluohjaaja ja kotihoito (jos vanha asiakas) tarvitsee samat tiedot, mutta lisäksi tietoa kotiutumisen ajankohdasta. Yksi ratkaisu: asiakassuunnitelma, joka kulkee asiakkaan mukana: asiakkaan tavoitteet, määritellään eri tahojen vastuut. Kaikilla tieto toimintakyvystä ja siinä tapahtuneista muutoksista Arviointijakson tai tehostetun kotikuntoutuksen järjestäminen tarvittaessa Reaaliaikainen arviointi suunnitelmallisuus ja ennakoiva palvelutarpeen arviointi kaikille asiakkaille Tiedonkulku Turvataan tiedonkulku koko prosessin ajan: eri toimijat täydentävät yhteistä hoito- ja palvelusuunnitelmaa. Helppokäyttöinen viestintäkanava, jonka kautta voi kysyä lisätietoa. Kirjaaminen on tärkeää tiedonkulun kannalta. Asiakassegmentit 1. Asiakkaalla ei akuuttia palvelujen aloittamisen tarvetta 2. Jatkuvan kotihoidon asiakas kotiutuu lähes entisin palveluin 3. Vanha kh asiakas, jonka palvelut merkittävästi muuttuneet 4. Kotihoidon uusi asiakas 11
Kotiutusprosessi: palvelut eivät muutu merkittävästi (1/2) Asiakas tulee osastolle ja osastolla oleminen Asiakas / läheinen Sairaala Palveluohjausyksikkö Kotihoito Tiedonkulku Asiakkaan vastaanottava henkilö selvittää asiakkaan kotiolot, toimintakyvyn, aiemmat palvelut, lääkityksen ja apuvälineet asiakkaalta, läheisiltä ja kotihoidolta. Hän kirjoittaa koosteen kotitilanteesta ja tarkistaa tiedot ajan tasalle. Asiakas sijoitetaan alla oleviin asiakassegmentteihin (1 tai 2) Lääkäri ja hoitaja määrittävät kotiutumiselle tavoitepäivämäärän Asiakkaan vastaanottanut henkilö konsultoi palveluohjausta tarvittaessa, joka auttaa tiedon ja toimijoiden kokoamisessa Asiakkaan vastaanottanut henkilö konsultoi kotihoitoa tarvittaessa, joka auttaa tiedon ja toimijoiden kokoamisessa Kuntoutuminen aloitetaan asiakkaan tullessa osastolle ja se jatkuu koko osastojakson ajan Kotiutushoitaja järjestää moniammatillisen arvioinnin Kotihoito osallistuu moni-ammatillisen arvioinnintiin tarpeen mukaan Kotiutushoitaja järjestää osastolla kotiutuspalaverin, jossa omaiset ovat mukana. Lisäksi viikkopalaverit tai osaston muu käytäntö, jolla seurataan kuntoutumisen etenemistä osastojaksolla Palveluohjaus järjestää neuvontaa ja ohjausta asiakkaille, jotka eivät tarvitse kotihoidon palveluita Asiakas ja omaiset sitoutuvat yhdessä sovittuihin asioihin Turvataan tiedonkulku koko prosessin ajan: eri toimijat täydentävät yhteistä hoito- ja palvelusuunnitelmaa. Helppokäyttöinen viestintäkanava, jonka kautta voi kysyä lisätietoa. Kirjaaminen on tärkeää tiedonkulun kannalta. Osastolla hoitaja kirjaa koosteen kotitilanteesta ja tarkastaa tiedot ajan tasalle esim. lääkelista Asiakassegmentit 1. Asiakkaalla ei akuuttia palvelujen aloittamisen tarvetta 2. Jatkuvan kotihoidon asiakas kotiutuu lähes entisin palveluin 3. Vanha kh asiakas, jonka palvelut merkittävästi muuttuneet 4. Kotihoidon uusi asiakas 12
Kotiutusprosessi: palvelut eivät muutu merkittävästi (2/2) Asiakas kotiutuu ja kotiuksen jälkeen Asiakas / läheinen Sairaala Hoitaja laatii osastolla selkeät jatkohoito-ohjeet asiakkaalle ja hoitavalle taholle. Asiakkaalla tieto mihin ottaa yhteyttä tarvittaessa (keskitetty neuvonta ja palveluohjaus tai nykyinen hoitava taho). Huomioidaan omaiset, läheiset ja naapurit kotiutuksessa Kotiuttavahoitaja antaa asiakkaan ollessa osastolla yhteystiedot kenen puoleen kääntyä, jos tilanne muuttuu tai sovitaan palveluohjaajan kotikäynti tukitoimien arvioimiseksi Asiakas ja omaiset sitoutuvat yhdessä sovittuihin asioihin Akuuttien tilanteiden varalle suunnitelma esim. nopea arviointimahdollisuus Palveluohjausyksikkö Kotihoito Palveluohjaaja ja kotihoito (jos vanha asiakas) tarvitsee samat tiedot, mutta lisäksi tietoa kotiutumisen ajankohdasta. Yksi ratkaisu: asiakassuunnitelma, joka kulkee asiakkaan mukana: asiakkaan tavoitteet, määritellään eri tahojen vastuut. Kaikilla tieto toimintakyvystä ja siinä tapahtuneista muutoksista Palveluohjaaja tekee laajan palvelutarpeen arvioinnin tarpeen mukaan Kuntouttavan arviointijakson järjestäminen tarvittaessa Reaaliaikainen arviointi suunnitelmallisuus ja ennakoiva palvelutarpeen arviointi kaikille asiakkaille Tiedonkulku Turvataan tiedonkulku koko prosessin ajan: eri toimijat täydentävät yhteistä hoito- ja palvelusuunnitelmaa. Helppokäyttöinen viestintäkanava, jonka kautta voi kysyä lisätietoa. Kirjaaminen on tärkeää tiedonkulun kannalta. Asiakassegmentit 1. Asiakkaalla ei akuuttia palvelujen aloittamisen tarvetta 2. Jatkuvan kotihoidon asiakas kotiutuu lähes entisin palveluin 3. Vanha kh asiakas, jonka palvelut merkittävästi muuttuneet 4. Kotihoidon uusi asiakas 13
Kotiutusprosessi: Uusi kh:n asiakas tai palvelut muuttuvat merkittävästi (1/2) Asiakas tulee osastolle ja osastolla oleminen Asiakas / läheinen Sairaala Palveluohjausyksikkö Kotihoito Asiakkaan vastaanottava henkilö selvittää asiakkaan kotiolot, toimintakyvyn, aiemmat palvelut, lääkityksen ja apuvälineet asiakkaalta, läheisiltä ja kotihoidolta. Hän kirjoittaa koosteen kotitilanteesta ja tarkistaa tiedot ajan tasalle. Asiakas sijoitetaan alla oleviin asiakassegmentteihin (3. tai 4.) Lääkäri ja hoitaja määrittävät kotiutumiselle tavoitepäivämäärän Asiakkaan vastaanottanut henkilö konsultoi palveluohjausta tarvittaessa, joka auttaa tiedon ja toimijoiden kokoamisessa Kotiutushoitaja järjestää osastolla tai kotona moniammatillisen verkostopalaverin Asiakkaan vastaanottanut henkilö konsultoi kotihoitoa tarvittaessa, joka auttaa tiedon ja toimijoiden kokoamisessa Kuntoutuminen aloitetaan asiakkaan tullessa osastolle ja se jatkuu koko osastojakson ajan Palveluohjaus laittaa vireille verkostopalaverin jälkeen kotiutukseen liittyvät kriittiset tekijät ja tukitoimet (esim. apuvälineet, tuet) ja tekee tarvittaessa palvelutarpeen arvioinnin Kotihoito osallistuu moniammatilliseen verkostopalaveriin tarpeen mukaan Kotiutushoitaja järjestää osastolla kotiutuspalaverin, jossa omaiset ovat mukana. Lisäksi viikkopalaverit tai osaston muu käytäntö, jolla seurataan kuntoutumisen etenemistä osastojaksolla Palveluohjaus tukee palvelusuunnitelman tekemisessä asiakkaan omia toiveita huomioiden Kotikäynti vanhan asiakkaan luona ennen kotiutusta. Omainen tarvittaessa mukana Asiakas ja omaiset sitoutuvat yhdessä sovittuihin asioihin Osastolla hoitaja kirjaa koosteen kotitilanteesta ja tarkastaa tiedot ajan tasalle esim. lääkelista Kotikäynti uuden asiakkaan luona ennen kotiutusta. Omainen tarvittaessa mukana Tiedonkulku Turvataan tiedonkulku koko prosessin ajan: eri toimijat täydentävät yhteistä hoito- ja palvelusuunnitelmaa. Helppokäyttöinen viestintäkanava, jonka kautta voi kysyä lisätietoa. Kirjaaminen on tärkeää tiedonkulun kannalta. Asiakassegmentit 1. Asiakkaalla ei akuuttia palvelujen aloittamisen tarvetta 2. Jatkuvan kotihoidon asiakas kotiutuu lähes entisin palveluin 3. Vanha kh asiakas, jonka palvelut merkittävästi muuttuneet 4. Kotihoidon uusi asiakas 14
Kotiutusprosessi: Uusi kh:n asiakas tai palvelut muuttuvat merkittävästi (2/2) Asiakas kotiutuu ja kotiuksen jälkeen Asiakas / läheinen Sairaala Hoitaja laatii osastolla selkeät jatkohoitoohjeet asiakkaalle ja hoitavalle taholle. Asiakkaalla tieto mihin ottaa yhteyttä tarvittaessa (keskitetty neuvonta ja palveluohjaus tai nykyinen hoitava taho). Huomioidaan omaiset, läheiset ja naapurit kotiutuksessa Kuntoutuksellinen ajattelumalli arvioidaan tarve ja järjestetään Asiakas ja omaiset sitoutuvat yhdessä sovittuihin asioihin Palveluohjausyksikkö Kotihoito Tiedonkulku Palveluohjaaja ja kotihoito tarvitsee samat tiedot, mutta lisäksi tietoa kotiutumisen ajankohdasta. Yksi ratkaisu: asiakassuunnitelma, joka kulkee asiakkaan mukana: asiakkaan tavoitteet, määritellään eri tahojen vastuut. Kaikilla tieto toimintakyvystä ja siinä tapahtuneista muutoksista kuntouttavalla arviointijaksolla tai tehostetulla kotikuntoutuksella kotona tai kodin omaisesti Palveluohjaukselle iso rooli alussa, mukana myös omaiset ja kotihoidon henkilöstö Akuuttien tilanteiden varalle suunnitelma esim. nopea arviointi mahdollisuus Reaaliaikainen arviointi suunnitelmallisuus ja ennakoiva palvelutarpeen arviointi kaikille asiakkaille Turvataan tiedonkulku koko prosessin ajan: eri toimijat täydentävät yhteistä hoito- ja palvelusuunnitelmaa. Helppokäyttöinen viestintäkanava, jonka kautta voi kysyä lisätietoa. Kirjaaminen on tärkeää tiedonkulun kannalta. Asiakassegmentit 1. Asiakkaalla ei akuuttia palvelujen aloittamisen tarvetta 2. Jatkuvan kotihoidon asiakas kotiutuu lähes entisin palveluin 3. Vanha kh asiakas, jonka palvelut merkittävästi muuttuneet 4. Kotihoidon uusi asiakas 15
Lääkärituen ideaalimallin kuvaus Hyvällä lääkärituella vältetään turhat päivystyskäynnit ja osastojaksot (tarkennettu TP3 kommenteilla) Kotihoidon lääkärituen tehtävä on varmistaa: että asiakkaat saavat lääkärin arvion/hoitoa tarvittaessa kotona että kotihoidon työntekijöillä on tarvittaessa mahdollisuus konsultoida lääkäriä, kun oma osaaminen ei riitä (esim. lääkitykseen ja hoitosuunnitelmaan liittyvät kysymykset) Paremman lääkärituen avulla voidaan välttää turhia päivystyskäyntejä ja havaita uusien interventioiden tarve ajoissa Uudessa mallissa taustalla on kotihoidon vastuulääkäreiden tekemä huolellinen hoitosuunnitelma jokaiselle asiakkaalle Suunnitelman turvin myös muut lääkärit voivat ottaa kantaa asiakkaan hoitoon tarvittaessa Lääkäri on tavoitettavissa 24 tuntia vuorokaudessa Virka-aikaan vastuulääkäri Muina aikoina päivystävälääkäri, jonka kanssa hoidetaan akuutit asiat Teknologian (vierihoitodiagnostiikka, videoyhteys yms.) hyödyntäminen on keskeistä lääkäriresurssien tehokkaan käytön mahdollistamiseksi, varsinkin maantieteellisesti haasteellisilla alueilla. Lisäksi liikkuva kotihoidon yksikkö (päivystys olohuoneessa malli), joka tukee lääkärikonsultointia Lääkärituen lisäksi mahdollisuus konsultoida myös muita asiantuntijoita (haava-hoito, psykiatria ja päihdetyö, farmasia, saattohoito yms.) Osaaminen ja koulutus myös kotihoidon henkilöstölle Perusteellinen asiakkaiden Lääkärin tuki lähtötilanteen kartoitus Asiakkaan todellisia tarpeita vastaavat palvelut (vastaanotto kerran vuodessa + tarvittaessa kotikäynti) Jatkuva lääkärin tuki teknologisia ratkaisuja hyödyntämällä, asiakkaan hoitoon sitoutunut vastuulääkäri Vaikuttavuus Vältetään turhat päivystyskäynnit ja asiakkaiden siirrot, ehkäistään kunnon huononeminen ajoissa Lääkäri Kotihoito Kiireetön hoito Kotihoidon käynnit, joissa hoitaja tekee lähtökartoituksen ennen konsultointia (verenpaine, verensokeri, happisaturaatio, syke, kuume yms.) Asiakkaille nimetään vastuulääkäri, joka tekee kokonaisarvion ja laatii hoitosuunnitelman, jota päivitetään säännöllisesti. Farmaseutti ja hoitohenkilökunta voi tukea lääkehoidon kokonaisarvioinnissa. Lääkärit kiertävät asiakkaiden kotona/etäkonsultoivat sekä tukevat kotihoitohenkilöstön työtä (käyvät myös kotihoidon toimistolla tarvittaessa) Kotona asuva ikäihminen Akuuttihoito Yhteistyö ja konsultaatiot päivystävän lääkärin kautta Kun asiakas sairastuu, vastuulääkäriin ollaan suoraan yhteydessä Lääkäri tutustuu hoitosuunnitelmaan ja ohjeistaa hoitajaa Mikäli asiakas viedään päivystykseen, myös päivystyksen lääkäri näkee hoitosuunnitelman 16
Kotipäivystys pilottitoimintamallin alustava kuvaus Pilottiin soveltuvan yksikön toimintamallin kuvaus Kerralla kuntoon Palvelun käyttäjät Kotihoidon asiakkaat muut ikäihmiset, esim. palvelukeskuksen asiakkaat, perhehoidon asiakkaat Palvelun tilaajat Kotihoidon henkilökunta Asumispalveluiden yksiköt Hätäkeskus Yksikön henkilökunta Sairaanhoitaja, jolla lisäkoulutus akuuttiin hoitoon ja kokemusta vastaavista tehtävistä. 1-2 hengen yksikkö Tarjotut palvelut Arviointi-, tarkastus- ja neuvontapalvelut Pienet tapaturmat (ompelut, liimaukset) Hoitotoimenpiteet esim. IV-antibiootit, kipupiikit Turvapuhelinhälytykset ja turvakäynnit kotiutumisen jälkeen Kotiutuksen tukeminen yöaikaan Ajoneuvon varustelu Vieridiagnostiikka Etäyhteys lääkäriin ja tietojärjestelmään Kannettava EKG-laite Riittävät hoitovälineet mahdollistavat asiakkaan hoitamisen kotona Ajoneuvona Ambulanssimalli tai farmariauto, jossa varustuksena vieridiagnostiikka Päivystykseen jatkotutkimuksia varten Kerralla kuntoon Mahdollisuudet ohjata jatkohoitoon Kiireetön ajanvaraus mahdollisuus asiakkaan luona Mahdollisuus antaa asiakkaalle ohjausta ja tarvittaessa lähete jatkohoitoon esim. näytteenotto, kuvantaminen Ensihoito ja kotihoito yhdessä välineineen ja resursseineen Maakunnallisesti useampi yksikkö; pilottivaiheessa vain yksi palvelemaan niitä alueita, joissa ensihoito ei tarjoa ylläolevia palveluita Muita tärkeitä elementtejä Vastuutahon määrittäminen: Onko osana ensihoitoa vai toimiiko erikseen. Ensihoidon ja mobiiliyksikön työnjako 17