KOTIKUNTOUTUS. Jämsän Terveys Oy Kotihoito ja tavallinen palveluasuminen Kotihoidon palveluvastaava Riitta Pasanen

Transkriptio

1 KOTIKUNTOUTUS Jämsän Terveys Oy Kotihoito ja tavallinen palveluasuminen Kotihoidon palveluvastaava Riitta Pasanen

2 JÄMSÄN TERVEYS OY Pihlajalinnan ja Jämsän kaupungin perustama yhteisyritys Kotihoito: 4 kotihoitoyksikköä, 4 tavallisen palveluasumisen yksikköä ja 5 pienryhmäkotia sekä tehostetun kotihoidon yksikkö Kotihoito toimii 24/7, yöpartio Jämsässä sekä Jämsänkoskella, lisäksi yksi yöhoitaja kiertää Jämsänkoskella pienryhmäkodeissa ja tehostetun palveluasumisen yksiköissä ja auttaa yöpartion hoitajaa, Hallissa ja Länkipohjassa yöhoitoa tehostetun palveluasumisen toisen yöhoitajan toimesta Kotihoito vastaa myös turvapuhelinhälytyksiin 24/7 Säännöllisen hoidon asiakkaita n. 470 Henkilöstöä 98, sh 17%, lh 80%, kh/ah/tpt 3% 2

3 KUNTOUTTAVA ARVIOINTIJAKSO Asiakkaat ohjautuvat arviointijaksoille palveluohjauksen kautta. Ensimmäinen palvelutarpeen arviointi: palveluohjaaja, hoitokoordinaattori, muistikoordinaattori (myöntävät arviointijakson asiakkaalle), jonka jälkeen asiakas ohjautuu tehostetun kotihoidon tiimille tai suoraan kotihoidon yksikköön. Kuntouttavalle arviointijaksolle ohjautuvat ne asiakkaat joiden palvelutarve edellyttää muitakin toimia kuin tukipalveluita. Kotisairaanhoidon asiakkaat ohjautuvat suoraan kotihoidon yksikköön. Osastojaksolta tehdään arviointikäynti kotiin fysioterapeutin toimesta, samalla tekee apuvälinearvioinnin uusille asiakkaille 2-4 viikkoa kestävän arviointijakson perusteella kotihoidon palveluvastaava tekee päätöksen myönnetäänkö asiakkaalle säännöllisen kotihoidon palveluita. Laskutus tilapäisinä käynteinä max 2 laskutettavaa käyntiä/vrk. Kuntouttavan arviointijakson toteuttaa tehostetun kotihoidon tiimi: 2-3 sairaanhoitajaa ja kuntoutukseen suuntautunut lähihoitaja. Lokakuun alusta tiimi täydentyy fysioterapeutilla, tällä hetkellä fysioterapeutin työpanosta käytetty vain apuvälinekartoituksiin. 3

4 KUNTOUTTAVA ARVIOINTIJAKSO Intensiivisellä, määräaikaisella jaksolla pyritään siihen, että pitkällä tähtäimellä asiakas ei tarvitse kotihoidon palveluja tai tarve on vähäisempi säästöt Moniammatillinen alkuarviointi, jossa asiakas ja läheiset mukana. Tehdään alkumittaukset ja alustava suunnitelma käyntien määristä ja sisällöistä sekä tavoitteista. Kotikäynneillä arvioidaan asiakkaan suoriutumista arjen toiminnoista, käyntejä aluksi enemmän ja jakson edetessä tavoitteena vähentää käyntejä palvelutarpeen mukaan Tarvittaessa tehdään väliarviointi ja mittausten uusinta ja lopuksi moniammatillinen loppuarviointi. Moniammatillisessä tiimissä kerran kuussa käsitellään arviointijaksolla olleet asiakkaat. Palveluohjaus otetaan mukaan arviointijakson päätteeksi, jos tarvetta ohjata asiakas muiden kuin kunnallisen kotihoidon palveluiden piiriin. Jos asiakas siirtyy säännöllisen kotihoidon piiriin kuntoutusjakson päätteeksi, nimetään hänelle omahoitaja, joka laatii hoito- ja palvelusuunnitelman. Voisiko ensimmäisen RAI toimintakyky arvioinnin tehdä kuntouttavan arviointijakson päätteeksi? 4

5 TEHOSTETTU KOTIKUNTOUTUS - Tavoitteena arjessa sisällyttää tehostetun kotikuntoutuksen malli normaaleihin kotikäynteihin Asiakassegmentit: - Havaittu kotihoidon asiakkaan toimintakyvyn muutos tai huoli asiakkaan kotona pärjäämisestä olemassa olevilla palveluilla päivitetään RAI- toimintakykyarviointi ja täytetään riskimittari - Riskimittarin pohjalta kohonneen riskin asiakkaat ohjautuvat jaksolle - Selkeä muutos aiempaan, odotettavissa kuntoutumista, asiakas on motivoitunut - Sairaalasta kotiutuville entisille kotihoidon asiakkaille: turvataan turvallinen kotiutuminen ja arjen toiminnoista selviytyminen lisäämällä käyntejä jakson ajaksi - Fysioterapeutti vastaa kuntoutustarpeen arvioinnista ja tekee päätöksen tehostetusta kotikuntoutuksen jaksosta - Asiakkaille voidaan suunnitella kuntouttava arviointijakso kotona, intervallijakso Linnakartanon kylässä tai lääkityksen arviointijakso osastolla. Kuntoutustoiminta pyritään järjestämään kotiin. 5

6 TEHOSTETTU KOTIKUNTOUTUS Kuntoutumissuunnitelman (sisältyy hoito- ja palvelusuunnitelmaan) laatii fysioterapeutti tai kuntoutuksen osaamisalan osaajat tiimissä sekä omahoitaja yhdessä Tavoitteet ja suunnitelma näkyviin kotiin, myös asiakkaan omat tavoitteet Kuntoutusjakson toteutuminen kirjataan KHTOTS näkymälle Efficaan Toimintakykyä mitataan toimia sivustolla olevien mittareiden avulla (KUKO:ssa määritellyt mittarit) Jakson kesto ei ole selkeästi määritelty vaan toimintakykyä ylläpitävää arkikuntoutusta alun tehostetun jakson jälkeen esim. 4 vkoa tehostettua, jonka jälkeen arkikuntoutusta asiakkaan motivoitumisen myötä Kaikki hoitajat osallistuvat toteuttamiseen sekä fysioterapeutti ja toimintaterapeutti tilanteen mukaan Teknologisia ratkaisuja ei tässä vaiheessa ole suunnitelmissa (aktiivisuusmittarit, kuntoutuskello) Omahoitaja toteuttaa loppuarvioinnin toimintakykymittareilla ja jatkuvaa mittausta RAI arvioinnin avulla 6 kk välein, riskimittari voidaan uusia RAI- arvioinnin päivityksen jälkeen, saadaan tarkempi tulos tehostetun kotikuntoutusjakson hyödystä esim. onko riski poistunut? 6

7 RESURSSIT JA AIKATAULU Kuntoutuksen osaamisalan oppisopimuskoulutus 1/17-12/17 (8), näistä oman yksikkönsä kuntoutusvastaavia/juurruttajia Vuodelle 2018 uuden ryhmän perustaminen? Fysioterapeutin työpanoksen siirtäminen kotihoitoon hoito-osastolta lokakuun alussa Lähihoitajan toimen muuttaminen toimintaterapeutin toimeksi. Kuntoutuksen osaamisalan lähihoitajien työpanoksesta 10 % irrotetaan arviointijaksoille ja tehostetun kotihoidon suunnitteluun. Muutosta työkulttuuriin henkilöstön ohjaus ja koulutus (kuntouttava työote, ajan antaminen, asiakkaan äänen kuuleminen) Toimintaterapeutti Jasu Forss luennoi ja iltapäivinä Kotikuntoutuksesta koko henkilöstölle, työpajat esimiehille ja kuntoutusvastaaville. Kehittämisiltapäivät yksiköille: käydään läpi juurruttamissuunnitelmat, mietitään konkreettisia arkikuntoutuksen keinoja omille asiakkaille 7

8 RISKIMITTARI Koulutettu jokaisesta tiimistä juurruttamisvastaava 1-2 riskimittarin käyttöön Päivitetään RAI:t ajantasalle Tavallisen palveluasumisen yksiköt aloittavat ja tekevät kaikista asiakkaistaan Kotihoidon yksiköistä 10 kpl/tiimi valikoidaan pilottiin tälle syksylle Lokakuussa käydään läpi tehdyt riskiarvioinnit Aloitetaan kuntoutustoimien suunnittelu riskimittarin tulosten kautta Jatkossa riskimittari asiakkaista joista huoli, vointi heikentynyt ym. 8 OMAISET Tiedotetaan ja ollaan yhteydessä alusta asti muuttuneista olosuhteista Mahdollistetaan osallistuminen hoidon suunnitteluun Omaisen voimavarat huomioidaan, päättävät itse osallistumisesta omien resurssien mukaan Osallistetaan mukaan kuntoutukseen Kirjataan hoitosuunnitelmaan omaisen osuus hoitoon Kotikuntoutusinfo omaisille suunnitteilla alkuvuoteen

9 9