Kotona selviytymiseen apua tarvitsevat oululaiset

Transkriptio

1 Kotihoito Luokka Tarkoitus Prosessin omistaja Prosessin asiakkaat ja sidosryhmät Asiakkaiden tarpeet ja vaatimukset Prosessin lähtötilanne Prosessin lopputilanne Prosessin keskeiset resurssit Prosessin menestystekijät Prosessin mittarit Prosessin ohjaus- ja kehittämismenettelyt Prosessin rajapinnat Kommentit Ydinprosessit Kuvata kotihoidon toimintaprosessi Kotona selviytymiseen apua tarvitsevat oululaiset Asiakkaan itsenäinen kotona selviytyminen on vaarantunut. Asikas selviytyy kotona itsenäisesti tai siirtyy ympärivuorokautiseen hoitoon. Kotihoidon työntekijät ja heidän osaaminen Asiakas saa kotiin riittävästi ja oikea-aikaisesti tukea.

2 Ei oikeuksia Ei oikeuksia

3 Kotihoito Ottaa yhteyttä alustavan hoito - ja laadintaan Toteuttaa hoito- ja palvelusuunnitelmaa Jatkuuko palveluntarve (1kk)? Vastuu Kriittiset ja tärkeät tekijät Menetelmät, ohjeet ja mallit Asiakas, omainen tai Palvelupyyntö ohjautuu Palvelukriteerit läheinen, terveyskeskus, palveluohjausyksikköön. sairaala Asiakas saa tiedon tehdystä palvelupyynnöstä. Asiakas ja mahdollisesti omaiset Omahoitaja ja kotihoidon tiimi Palveluohjaaja määräaikaisten asiakkaiden osalta Osallistuvat hoidon ja palvelun suunnitteluun. Saa tarvittavan tiedon hoidon toteuttamiseen palvelutarpeenarvioinnin kautta Palveluohjaajan täytyy huolehtia arviointi määräajassa Asiakas saa päätöksen Palveluohjaaja Lähettää päätöksen postitse asiakkaalle. Muutoksenhakuaika päätökseen kotipalvelusta kaksi viikkoa. Tekee toimintakyvyn arvioinnin (RAI-HC) ja hoito- ja sekä harjoitteluohjelman (2 viikon sisällä) Saa hopasun kirjallisena ja osallistuu aktiivisesti omaan hoitoonsa Omahoitaja Omahoitaja laatii hoito- ja Kuvataan asiakkaan tarpeet, tavoitteet ja auttamismenetelmät. Huomioidaan muut yhteistyötahot (omaiset, yksityiset palvelut, kolmannen sektorin toiminta Asiakas saa hoito- ja kirjallisena Kotikäynti Kotikäynti tai puhelinkeskustelu Kirjallinen päätös Arviointi tehdään asiakkaan kotona. Suunnitelma annetaan kirjallisena asiakkaalle. Syntyvä ja jäljitettävä tieto Yhteydenottopalvelupyyntöl omake,hoivatakuu ja hoidonsaatavuuslomake RAI-screener arviointi, joka tallennetaan KHTIIVlehdelle KHTOTS KHTIIV OTEVP

4 hoito - ja laadintaan Kartoittaa apuvälinetarpeen ja kotiympäristön asiakkaan toimintakyvyn näkökulmasta sekä osallistuu harjoitteluohjelman laatimiseen Koordinoi, seuraa ja valvoo hoidonsuunnitteluprosess ia ja sen toteutumista Toteuttaa hoito- ja palvelusuunnitelmaa Vastaa asiakkaan lääketieteellisestä hoidosta yhteistyössä kotihoidon tiimin kanssa Asiakas ja omainen tai läheinen Kotihoidon fysioterapeutti Palveluesimies Kotihoitotiimi Terveyskeskuslääkäri Asiakkaan mielipiteen huomioiminen Tavoitteellinen yhteistyö kotihoidon kanssa asiakkaan toimintakyvyn arvioinnissa ja hoidon suunnittelussa sekä seurannassa. Kotiympäristön ja apuvälineiden tarpeen arviointi Asiakkaan palvelujen toteutumisen arviointi suunnitelman pohjalta Työntekijöillä on riittävä ammattitaito asiakkaan hoitoon. Lääkärityöpanoksen saatavuus ja yhteistyö kotihoidon tiimin kanssa. Päivystyksellisiin tarpeisiin vastaaminen asiakkaan hoidon jatkuvuuden varmistamiseksi Asiakkaan aktiivinen osallistuminen. Yhteiset kotikäynnit Harjoitteluohjelmien suunnittelu omahoitajan kanssa Asiakkaiden palveluajan seuraaminen, onko arvioinnit tehty ja hoitosuunnitelmat päivitetty sovittujen aikataulujen mukaisesti Osaamisen varmistaminen Säännölliset tapaamiset kotihoidon kanssa ja KHTOTS-lehti, Efficalla palveluajanseuranta KHTOTS Effica

5 Arvioi toimintakyvyn ja hoidon tavoitteiden saavuttamista säännöllisesti (RAI-HC) vähintään 6 kk välein ja päivittää hoito- ja 2 vko sisällä hoito - ja päivittämiseen Onko palveluntarve oleellisesti muuttunut? Omahoitaja Asiakas Omahoitaja ja yhdyshenkilö, tarvittaessa palveluesimies mukana Arvioi tilanteen säännöllisesti sekä aina, jos muutoksia ilmenee. Asiakas otetaan mukaan hoidonsuunnitteluun. Jos palveluntarpeenmuutos on huomattava, mietitään kuka palvelut antaa jatkossa (monituottajamalli/palveluset eli). RAI-arvio puolen vuoden välein tai jos asiakkaan tilanne muuttuu. Palvelukriteerit KHTIIV