Kotiutuskäytännöt Kokemäellä

Transkriptio

1 Kotiutuskäytännöt Kokemäellä Kotihoidon näkökulmia kotiutukseen

2 Kokemäen nykytilanteesta Vuonna 2013 alkuvuodesta ollut viimeksi tk sairaalassa pitkäaikaisia potilaita Tk sairaalassa keskim. 10 kokemäkeläistä potilasta Palvelukeskuksen intervalliosasto toimii hyvin, osastolla fysioterapeutti Kuntoutusasioihin kiinnitetty huomiota, kuntoutussuunnitelmat kaikilla kotihoidon asiakkailla Kotihoito pystyy vastaanottamaan kaikki asiakkaat ja asiakkaille voidaan järjestää 4 käyntiä/vrk Kotisairaala toimii ja kotihoito sekä asumisyksiköt voivat illoissa ja viikonlopuissa kysyä neuvoa kotisairaalan henkilökunnalta Tehostetun palveluasumisen paikat vähentyneet tänä vuonna noin 5 paikalla Tehostettuun palveluasumiseen ei jonota ketään, jonoja ei muodosteta Palveluasumispaikkaa hakevat kartoitetaan tarkkaan ja kotiin annettavat tukimuodot pyritään hyödyntämään mahdollisimman hyvin

3 Uuden asiakkaan kotiutus terveyskeskuksen sairaalasta kotiin Tk sairaalan lääkäri arvioinut, että asiakas voi kotiutua suoraan kotiin Tk sairaalan henkilökunta haastattelee asiakasta ja mahd. omaisia ja tekee alustavan arvioinnin kotihoidon tarpeesta Tk sairaalan kotiutushoitaja kokoaa hoitoneuvottelun koolle Sopii hoitoneuvottelunajankohdan ensin omaisen ja asiakkaan kanssa Ilmoittaa tarvittaessa kotisairaanhoidolle ajankohdan Kutsuu mukaan tarvittaessa osaston fysioterapeutin Soittaa ja ilmoittaa kaupungin avopalvelupäällikölle ja sosiaaliohjaajalle hoitoneuvottelun ajankohdan Avopalvelupäällikkö ilmoittaa kotihoidon kotiutushoitajalle ajankohdan ja arvioi vielä hoitoneuvotteluun osallistuvat tahot kaupungin taholta

4 Hoitoneuvottelun runko Aikaa varataan tunti / neuvottelukerta Tk sairaalan kotiutushoitaja kertoo asiakkaan tilanteen ja taustat Kotihoidon tärkeää tietää sairaudet, lääkitysasiat, miksi asiakas on mennyt osastolle, mitä hoitoja asiakas on saanut ja onko jatkotoimenpiteitä esim. kontrollikäyntejä Hoitoneuvottelulomakkeen avulla käydään läpi asiakkaan avuntarve ja auttajatahot Omaiset usein aktivoituvat osallistumaan hoitoon Kirjataan ylös mihin omaiset sitoutuvat ja mitkä tehtävät kuuluvat kotihoidolle Sovitaan kotiutuspäivä, miten menee kotiin ja kuka on vastassa

5 Hoitoneuvottelun jälkeen Tk sairaalan kotiutushoitaja kirjoittaa hoitoneuvottelusta yhteenvedon ja lähettää sen osallistujille Kotihoito/fysioterapeutti/omaiset järjestelevät apuvälineasiat kuntoon Sosiaaliohjaaja tilaa turvapuhelimen, ateriapalvelu ym. valmiiksi Kotihoito/omaiset huolehtivat, että koti on lämmin ja ruokaa on kaapissa, kun asiakas tulee kotiin Kotihoito/omaiset osaavat olla kotiutuspäivänä oikeaan aikaan vastassa kotona ja katsovat että asiakas pääsee turvallisesti kotiin

6 Asiakkaan kotiutus ilman hoitoneuvottelua Yleensä säännölliset asiakkaat, joiden avuntarpeessa ei ole suuria muutoksia, kotiutetaan ilman hoitoneuvottelua Tk sairaalasta soittaa joko kotiutushoitaja tai muu hoitaja kotihoidon päivystyspuhelimeen (tai vaihtoehtoisesti avopalvelupäällikölle) Kotihoito kaipaa tutustakin asiakkaastaan paljon tietoja: Miksi asiakas on sairaalassa hoidossa? Mitä hoitotoimenpiteitä on tehty? Onko jatkossa uusia hoitotoimenpiteitä (haavanhoitoja, INR-mittaukset jne.) ja millä aikavälillä? Onko lääkitykseen tullut muutoksia? (Saako uusia lääkkeitä mukaan?) Onko kontrollikäyntejä? Tarvitaanko uusia apuvälineitä ja jos, niin kuka järjestää ne? Milloin ja mihin aikaan asiakas kotiutuu? (Kotihoidon TOIVE yleensä n. klo 13.00) Miten asiakas tulee kotiin ja pitääkö olla vastassa? Onko omaiset apuna kotiutumisessa (esim. kauppakäynti)? Tarvitseeko asiakas enemmän kotihoidon käyntejä tai esim. tukipalveluita? Asiakkaan mukana tulee ainakin ajantasainen lääkelista, myös Pegasoksen kautta saa tietoa

7 Kotiutuminen intervalliosaston kautta Tk sairaalan lääkäri arvioinut, ettei asiakas voi kotiutua, mutta ei tarvitse enää sairaalahoitoa Asiakas siirtyy jatkohoitoon/kuntoutukseen Henrikinhovin intervalliosastolle, joko tk sairaalassa pidetyn hoitoneuvottelun jälkeen tai suoraan osastolta Intervalliosastolla jatketaan asiakkaan kuntoutusta ja arvioidaan vielä voidaanko asiakas kotiuttaa maksimituen avulla kotiin vai järjestelläänkö hänelle jatkohoitopaikkaa Intervalliosaston sairaanhoitaja kokoaa hoitoneuvottelun (omaiset, kotihoito, sosiaaliohjaaja, tarv. vanhuspalvelupäällikkö) ja hoitoneuvottelussa suunnitellaan asiakkaan jatkohoitoa => KUNTOUTUSSUUNNITELMA asiakkaalle!

8 Kotihoidon keinot varmistaa hyvä ja turvallinen kotiutus Jos asiakas kokee olonsa kotona turvattomaksi, se madaltaa kynnystä hakeutua uudelleen sairaalahoitoon tai vaatia ympärivuorokautista hoitopaikkaa Kotihoito voi lisätä asiakkaan turvallisuuden tunnetta mm.; Olemalla yhteydessä kotiuttavaan tahoon ja mahd. tapaamalla asiakas ennen kotiutusta Olemalla asiakasta vastassa kotona kun asiakas kotiutuu (jos omaiset eivät pääse) Käymällä aluksi asiakkaan luona tiheään (4 x päivässä) Mahdollisimman paljon sama hoitaja (sama aamutyöntekijä ja sama iltatyöntekijä) Varaamalla asiakkaalle keskusteluaikaa Kannustamalla asiakkaan käyttämään omia voimavarojaan Kotikuntoutuksella (tavoite kaikilla, että toimintakyky vielä paranee)

9 Kehittämisajatuksia Erikoissairaanhoidostakin voi kotiutua suoraan kotiin. Tällöin kotihoito saa paremmin tietoa erikoissairaanhoidon hoitojaksosta kuin jos asiakas siirtyy erikoissairaanhoidosta tk sairaalan kautta kotiin. Tk sairaalassa voi kotiutushoitaja erikoissairaanhoidosta tiedon saatuaan ohjata asiakkaita siirtymään suoraan kotiin tai asumisyksikköön. Harjavallan tk sairaalan kotiutushoitajalla hyvä tietämys Keski-Satakunnan alueen hoitoyksiköistä. Ilta- ja viikonlopun aikoina ei käytäntö kuitenkaan toimi. Yhteinen potilastietojärjestelmä Rohkeammin lisätietojen kysymistä puhelimitse, siirtyvän asiakkaan mukaan edes lähettäjän yhteystiedot Kotiutuskin on taitolaji joka onnistuu paremmin toisilta työntekijöiltä kuin toisilta => Toive, että kotiutushoitajat järjestelisivät mahd. paljon kotiutuksia