MAAKUNNALLINEN ASIAKASLÄHTÖINEN TAVOITTEELLINEN TOIMINTAMALLI JUURRUTTAMISSUUNNITELMIEN PERUSTANA

Transkriptio

1 Aila Pikkarainen, JAMK ja Anne Kaarnasaari, NHG / MAAKUNNALLINEN ASIAKASLÄHTÖINEN TAVOITTEELLINEN TOIMINTAMALLI JUURRUTTAMISSUUNNITELMIEN PERUSTANA

2 Päivän toimintatapa Aivot rakastavat tekemistä, sillä niitä ei ole luotu olemaan jouten. Toisaalta ne voivat kyllä tottua passiiviseen olotilaan, ja mitä pidempiä aikoja ne ovat liian vähällä käytössä, sitä enemmän ne menettävät toimintakykyään. Aivot surkastuvat niin kuin lihaksetkin, jos niitä ei käytetä. Saarenheimo Marja (2017, 93) Vanhenemisen taito

3 Yhteistyö eri tahojen välillä Keski-Suomen maakunnallisen asiakaslähtöisen ja tavoitteellisen toimintamallin visio (prosessikuvan muodossa) kertausta viime keväältä Yhteenveto eri tahojen tehtävistä ja vastuista maakunnallisesti organisoitavan asiakaslähtöisen toimintamallin eri vaiheissa Hoitoon osallistuvat tahot 1. Palveluiden ja hoidon tarpeen määrittäminen 2. Hoidon suunnittelu 3. Hoidon toteutus 4. Hoidon arviointi Asiakas Kertoo omasta tilanteestaan tarpeistaan ja Antaa rehellisen kuvauksen omasta niiden muutoksista tilanteestaan ja tarpeistaan Tuo aktiivisesti esille myös omia toiveitaan Osallistuu tavoitteiden määrittämiseen Sitoutuu tavoitteisiin Osallistuu ja sitoutuu hoidon toteuttamiseen yhdessä sovitusti Säilyttää aktiivisen ja motivoituneen otteen Antaa jatkuvaa ja suoraa palautetta (hyödynnetään mahdollisuudet kerätä suoraa asiakaspalautetta sähköisesti) Osallistuu tavoitteiden toteutumisen arviointiin Mukana hoito- ja palvelusuunnitelman päivittämisessä Omainen Jos useampi, sovitaan asiakkaan kanssa ns. yhteyshenkilö On mukana palvelun ja hoidontarpeen määrityksessä Ilmaisee huomionsa ja näkemyksensä asiakkaan tilanteesta Motivoi ja sitouttaa asiakasta Ideoi omaa rooliaan hoidossa Osallistuu hoitosuunnitelman tekemiseen Ei passivoidu ja siirrä vastuuta yksin hoitohenkilökunnalle hoidon alkaessa Osallistuu sovitusti hoitoon Pyrkii osaltaan aktivoimaan ja motivoimaan asiakasta Mukana soveltuvin osin hoidon arvioinnissa Omahoitaja/ kotihoitaja/ koti-sh Omahoitajlalla päävastuu palveluiden ja hoidon tarpeen määrittämisestä yhteistyössä asiakkaan, omaisen ja palveluohjauksen kanssa Voimavarahoitajia (tietyillä asiakasryhmillä) alkuvaiheen kartoituksen tukena Hyödynnetään erilaisia mittareita asiakastarpeen mukaisesti Asiakkaan ja omaisen sitouttaminen tavoitteisiin Asiakkaan kodin kunnioitus ja ympäristön huomioiminen Asiakkaan voimavarojen kartoitus ja hyödyntäminen, yksilöllisyyden tukeminen arvioinnissa ja hoidon suunnittelussa Toteuttaa kuntouttavaa ja toimintakykyä tukevaa työotetta Sitoutuu suunnitelman mukaiseen hoitoon Kuvailevan ja tarkan kirjaamisen toteuttaminen Kokonaisvaltainen havainnointi työn tekemisen lomassa Tiedonkulun varmistaminen ja reagointi erilaisiin tilanteisiin Hoidon näkeminen jatkumona yksittäisten palvelutoimenpiteiden sijasta Asiakkaan tilan monipuolinen ja kokonaisvaltainen seuranta arvioinnin tueksi Yhteistyö palveluohjauksen kanssa tavoitteiden toteutumisen arvioimiseksi, asiakkaan palvelusuunnitelman muutoksissa ja uusien tavoitteiden asettamisessa Proaktiivinen ja nopea reagointi asiakkaan tilan muutoksiin Palveluohjaus Arvioi palvelutarpeen kokonaisvaltaisesti ja asettaa päätavoitteen palveluille Hyödyntää arvioinnissa yhteisesti sovittuja toimintamalleja Asiakkaan yksilöllisen tarpeen mukainen palveluiden kokonaisvaltainen suunnittelu ja koordinointi Tavoitteiden kokonaisvaltainen huomioiminen palvelusuunnitelmassa Palveluiden (esim. tukipalvelut) koordinointi Yhteistyö kotihoidon kanssa tavoitteiden toteutumisen arvioimiseksi, asiakkaan palvelusuunnitelman muutoksissa ja uusien tavoitteiden asettamisessa Eri tietolähteiden hyödyntäminen seurannassa Muut toimijat Päihde ja mt ammattilaiset ja 3. sektorin yhteistyökumppanit tuovat esiin omaa näkemystään asiakkaan tilanteesta ja tarpeesta tarvittaessa Kuntoutuksen yms. erityisosaajat osallistuvat hoidon suunnitteluun tarvittaessa Yksityiset palvelut sekä erityistyöntekijät tuottavat palveluitaan yhteisen suunnitelmien mukaisesti (tiedonsiirto kriittistä hoidon jatkuvuuden varmistamiseksi) Arvioinnin mahdollinen toteutus 3. osapuolen toimesta Tiedonsiirto eri toimijoiden välillä kriittistä hoidon jatkuvuuden varmistamiseksi 3

4 Uups!? Kehusmaa S., Erhola K., Luoma M-L. Kotihoidon henkilöstön kuntoutusosaamista on vahvistettava. Tutkimuksesta tiiviisti 20, elokuu Terveyden ja hyvinvoinnin laitos, Helsinki.

5 Teemat, pohdittavaa Maakunnallinen toimintatapa ja malli? Asiakaslähtöinen? Tavoitteellinen? Prosessi? Mistä liikkeelle ja miksi = perusteet muutokselle ja muutoksen läpi viemiselle.

6 Kuntoutus - kuntoutuminen Mitä on kuntoutus/kuntoutuminen: perustuuko tietoon, mielikuviin, uskomuksiin vai asenteisiin? Nykyiseen tilanteeseen haluttu muutos: itsessä, tekemisessä, ympäristössä vai missä? Tietty aika, paikka ja tapa, jolla muutokseen pyritään = tavoite, johon sitoudutaan Asiakas, omainen/läheinen, työntekijät = kukaan ei voi jäädä ulkopuolelle

7 Samantahtisuus vai epärytmi? Asiakkaan elämänkulun näkökulma: asiakkuustaidot ja kokemukset? Lähtökohtana myös työntekijän taidot ymmärtää erilaisten asiakkaiden lähtötilanne? Samantahtisuus vai epärytmi? Kuntoutuksen/kuntoutumisen tavoite: mikä on asiakkaan tavoittelema muutos tekemisen tasolla hänen arjessaan? Mitä tämän muutoksen tavoittelu tarkoittaa minun jokapäiväisessä työssäni, jatkuvasti kaikissa tilanteissa?

8 3. Tavoitteellinen toiminta verkottaa yhteen ihmisiä ja organisaatioita, joista muodostuu tarkoituksenmukainen verkosto ikääntyneen ihmisen tueksi. Ikääntynyt asiakas on aktiivinen toimija omassa verkostossaan. 2. Aidossa asiakaslähtöisessä suhteessa ikääntynyt asiakas kertoo todellisista, perimmäisistä tarpeistaan, joista yhdessä muodostetaan tarkoituksenmukaiset ja yksilölliset tavoitteet. 1. Aito asiakaslähtöisyys perustuu asiakkaan ja työntekijän keskinäiseen luottamukseen, vuorovaikutukseen ja kumppanuuteen 3. Yhteistoiminta Ketä verkostoon tarvitaan ja miksi? 2. Tavoitteellisuus Mitkä ovat hänen tarpeensa, toiveensa ja huolensa? 1. Asiakaslähtöisyys Kuka on tämä ihminen?

9 Lähde: Kotitori 2015 Asiakkaan toiveet ja tarpeet keskiössä sekä lähtökohtana 1. Asiakkaan toiveiden ja tarpeiden kuuleminen 2. Yhteinen tilanteen arvio 3. Toiveiden ja tarpeiden priorisointi 4. Ehdotus ratkaisuiksi (keinot) 5. Palveluista sopiminen

10 Kuntoutuminen = kysymyksessä on aina asiakkaan yksilöllinen prosessi, joka lähtee liikkeelle hänen voimavaroistaan ja tarpeistaan 1.Kuntoutustarpeen tunnistaminen 4. Kuntoutuksen päättäminen, jatkuminen KUNTOUTUMINEN JA KUNTOUTUS KIINNITTYVÄT KUNTOUTUJAN ARKEEN PROSESSIN KAIKISSA VAIHEISSA 2. Kuntoutuksen käynnistyminen ja siihen valmistautuminen 3. Kuntoutuksen toteutuminen ja kuntoutuminen

11 Juurruttaminen: Kuntoutus Vaihe 1 Vaihe 2 Vaihe 3 Vaihe 4 VALMISTELUVAIHE: nykytilan analysointi, toimintamallien valinta ja tarkempi määrittely sekä rajaaminen, kuntakohtaiset luonnokset (kevät/kesä 2017) JUURRUTTAMISVAIHE: suunnitelmien ns. muokattujen toimintamallien (tai niiden osien?) kokeilun käynnistäminen, toteutus, seuranta ja jatkuva kehittäminen mentoroinnin ja vertaiskehittämisen avulla (10/2017-4/2018) ANALYYSI-, TARKENNUS- JA SYNTEESIVAIHE (MUOKATUT MALLIT) Koottujen arviointien pohjalta varsinaisten/lopullisten mallien kuvauksien laadinta ja jatkokehittämisestä sopiminen (kevät/kesä/syksy 2018) VARSINAINEN VAKIINTUMISVAIHE jatkuu hankkeen loppuvaiheessa/hankkeen päättymisen jälkeenkin Sovitut perusperiaatteet luotettavasta ja laadukkaasta toteutuksesta? 9/2017? Arviointi ja analyysi