Kuntoutus ja ennaltaehkäisy. TYÖPAJAPÄIVÄ 1: Kuntouttava arviointijakso

Transkriptio

1 KOKONAISUUS A: Kotiin vietävien palvelujen sisältö ja kohdentuminen Kuntoutus ja ennaltaehkäisy TYÖPAJAPÄIVÄ 1: Kuntouttava arviointijakso Eija Janhunen

2 TAVOITTEENA MAAKUNNALLINEN IDEAALIMALLI KUNTOUTTAVAN ARVIOINTIJAKSON TOTEUTTAMINEN Kenelle myönnetään? Millä perusteella? Mitkä on resurssit (ketkä toteuttavat)? Kuinka kuntouttava arviointijakso liitetään osaksi palveluohjausprosessia? Esimerkkinä EKSOTE:n malli Lähde: Eksote ja NHG

3 PALVELURAKENTEEN UUDISTAMINEN (Eksote) ENNALTA- EHKÄISEVÄ TOIMINTA KOTONA ASUMINEN SÄHKÖINEN ASIOINTI JA ETÄKONSULTOINTI Matalan kynnyksen toimintamallit Hyvinvointiasemat KUNTOUTUS Liikkuvat palvelut Ravitsemus Apuvälineet Lääkehoito Suun terveys Lähde: Eksote

4 KOLMIPORTAINEN MALLI (Eksote) Varhainen puuttuminen ja terveyden edistäminen Moniammatillinen palvelutarpeen arviointi Ikääntyneiden lähivastaanottotoiminta Omaishoitajien tuki ja kuntoutus Hyvinvointia edistävät kotikäynnit ja ryhmätilaisuudet Muistisairaiden varhaisvaiheiden tuki Yhteistyö järjestöjen ja vapaaehtoisten kanssa Kotihoidon toimintaa tukeva kuntoutus Moniammatillinen palvelutarpeen arviointi sairaalasta kotiuduttaessa Tukikäynnit palvelutarpeen arvioinnin perusteella Kuntouttavan arviointijakson (4 vkoa) käynnistäminen ja tukeminen Kotihoidon säännöllisten asiakkaiden toimintakyvyn ja hoitajien tukeminen Monialainen kotikuntoutus Intensiiviset kuntoutusjaksot Kesto 6-8 vkoa, keskimäärin 3 x viikossa, keskimäärin 1h/kerta Tärkeää kotihoidon tukeminen jakson aikana sekä kuntoutuksen jatkuvuus jakson jälkeen Lähde: Eksote

5 Eksoten moniammatillinen palvelutarpeen arviointi: Toimintakykyisenä kotona ikääntyneen palvelupolku Omatoimisuuden ja osallisuuden vahvistaminen PALVELU OHJAUS Iso apu palvelukeskus Matalan kynnyksen palvelut Hyvinvoinnin ja terveyden edistäminen Ennakoivat kuntoutus palvelut PALVELU TARPEEN ARVIOINTI ARVIOINTITIIMI Moniammatillinen palvelutarpeen arviointi Kuntouttavan arviointijakso käynnistäminen Ympärivuorokautisen hoiva-asumisen arviointi yhteistyössä SAS-työryhmän kanssa KOTI- HOITO Kuntouttavan arviointijakson toteutus 4 vkoa Vastuuhoitajuus Kuntoutumista ja toimintakykyä tukeva kotihoito Varhainen puuttuminen Äkillinen tilanne Toipilasaika Säännöllinen arviointi asiakkuuden aikana Prosessin toiminnanohjausjärjestelmä Kuntoutumisen tuki, kotikuntoutus Lähde: NHG

6 EKSOTE:n VISIO Asiakkaat huolehtivat itsenäisesti toimintakyvystään ja hyvinvoinnistaan TOIMINTAKYKYISENÄ KOTONA Kiireellinen hoito ja apu elämän kriisitilanteisiin ovat helposti saatavilla Hoito- ja palvelumallit ovat kevyitä, kuntouttavia ja kotilähtöisiä Asiointi on helppoa sähköisiä ja matalan kynnyksen palveluja käyttäen Asiakkaat ohjataan oikeaan paikkaan ja oikeaan aikaan Lähde: Eksote

7 EKSOTE:n mallin mukainen toimintakykyä ja kuntoutusta tukeva kotihoito kotihoitoa kehitetty vuodesta 2010 Eksoten mallin erityispiirre on kuntoutuksen koordinoiva vaikutus kotihoitoon Palvelutarpeen arviointi (uudet) Vastuuhoitaja KOTI/ 4 vko:n kuntouttava arviointijakso FT ASIAKAS Kuntoutus hoitaja Mahdollisimman toimintakykyinen ja tyytyväinen asiakas Keskitetty kotiutus (uudet sairaalasta tai kuntoutuskeskuksesta tulevat) Muut toimijat (omaiset) FT Yksityiset Muut tukitoimet Veteraanien palvelut 3. sektori Monialainen kuntoutus TT Kuntoutuja VH Lähde: Mukaellen NHG ja Eksote

8 KUNTOUTTAVA ARVIOINTIJAKSO Eksoten malli 1. Kotikäyntien aloittaminen laaja-alaisen/ moniammatillisen palvelutarpeen arvioinnin perusteella 2. Vastuuhoitajan nimeäminen 3. Itsenäisen selviytymisen seurantalista 4. Muut mittarit soveltuvilta osin 5. Kuntoutussuunnitelman laatiminen, seuranta ja arviointi (harjoitusohjelma, päiväkirja) RAI-arvio, kotikuntoutussuunnitelman toteutus ja arviointi Arviointi ja päätös säännöllisen kotihoidon tarpeesta (moniammatillinen loppupalaveri) 1-2 viikko 3.viikko 4.viikko Arviointijakson tavoitteena on tarkemmin selvittää ja arvioida asiakkaan toimintakykyä sekä todellista hoidon- ja palveluntarvetta. Tavoitteena on palauttaa toimintakyky optimaaliselle tasolle kuntoutumista tukevilla toimilla. Toimintakyvyn arvioinnissa huomioidaan fyysinen, psyykkinen, kognitiivinen ja sosiaalinen toimintakyky. Asiakas asettaa omat tavoitteensa, joiden pohjalta kuntoutussuunnitelma laaditaan ja toteutetaan. Ei tarvetta säännöllisille kotihoidon palveluille Jatko-ohjaus Asiakkuus alkaa: laaditaan kokonaisvaltainen palvelusuunnitelma (kuntoutumis- ja hoitosuunnitelma) Kirjataan päivittäin toteutusta ja arviointia. Hyödynnetään asiakkaan tarpeiden mukaan muita asiantuntijoita. Lähde: Mukaellen Eksote

9 EKSOTE:n TULOKSIA *Kotihoito on ottanut käyttöön uusille asiakkaille neljän viikon kuntoutus- ja arviointijakson. Jakson tavoitteena on arvioida ja tukea asiakkaan jäljellä olevaa toimintakykyä. Todellinen palvelutarve arvioidaan ja siitä tehdään sopimus vasta jakson päätteeksi * Vuositasolla palvelutarpeen arvioinnin käyntejä n (2014) * Kuntouttavalle arviointijaksolle ohjautuu 10-30%, josta säännöllisen kotihoidon asiakkaiksi 50% (tavoite) * Moniportainen kuntoutus on suunnattu ensisijaisesti toimintakykynsä äkillisesti menettäneille asiakkaille / kotiutuville, jotka hyötyvät progressiivisesta, moniammatillisesta kuntoutuksesta - Kuntoutus kestää 6-10 viikkoa, kuntoutujan tarpeesta riippuen - Kotihoidon kuntoutushoitajat tukevat kuntoutumista kotona laaditun kuntoutumissuunnitelman mukaisesti Lähde: Mukaellen NHG ja Eksote