TOIMINTAMALLIT ASIAKKAAN KUNTOUTUMISEN TUKENA Riskimittari & tehostettu kotikuntoutus Sparrauspäivä 2 Kuusa

Transkriptio

1 TOIMINTAMALLIT ASIAKKAAN KUNTOUTUMISEN TUKENA Riskimittari & tehostettu kotikuntoutus Sparrauspäivä 2 Kuusa Anne-Mari Hakala & Eija Janhunen

2 Mikä on riskimittari? Rai-pohjainen Excel-työkalu Hyödyntää myös muita taustamuuttujia Tavoitteena tukea asiakkaan kotona asumista pidempään Säännöllisen kotihoidon riskiasiakkaan tunnistaminen Arvioidaan tarvetta siirtyä ympärivuorokautiseen asumiseen riskitasolla Tunnistetuille riskiasiakkaille (n.15%) pystytään kohdentamaan tarpeen mukaisia tukitoimia

3

4 Riskitason määrittelemiseksi tarvittavat tiedot 1. RAI MAPle 5-arvo (1-5) 2. RAI IADL_6-arvo (0-6) 3. RAI CPS-arvo (0-6) 4. Onko diagnoosi dementiasta? (kyllä/ei) 5. Onko diagnoosi Alzheimerista? (kyllä/ei) 6. Onko diagnoosi virtsarakkotulehduksesta? (kyllä/ei) 7. Onko diagnoosi pään somaattisesta vammasta? (kyllä/ei) 8. Päivystyskäyntien määrä (edeltävä 3-6kk) 9. ESH ja PTH hoitojaksojen määrä (3-6kk sitten) 10. ESH:n ajanvarauksellisen käyntien määrä (edeltävä 3-6kk) 11. Onko ESH:n psykiatrian käyntejä (edeltävä 0-6kk)? (kyllä/ei) 12. Ikä 13. Milloin yllä olevat tiedot on päivitetty?

5 Hoitoon Hoitoon osallistuvat osallistuvat tahot tahot Asiakas Omahoitaja Omahoitaja Joku muu kh:n Joku muu kh:n työntekijä työntekijä Palveluohjaus Palveluohjaus Joku muu, kuka Riskimittarin prosessimalli pilotoinnin pohjaksi 1. Tarpeen tunnistaminen ja heräte Huoli omasta tilanteesta Toimintakyvyn heikkeneminen, väsymys, masennus, tms. Havaitsee muutoksen toimintakyvyssä tms. RAI-arvioinnin teko ja analysointi Kotiutumisen jälkeen asiakkaan muuttunut tilanne Havaitsee kotihoidon käyntien lisääntymisen Tuo huolen esille Saa yhteydenoton mahdollisesta riskiasiakkaasta kotihoidosta tai osastolta (kotiutusten yhteydessä) Omaisen huoli asiakkaan tilanteesta 2. Tietojen keruu ja syöttäminen exceltyökaluun Tietojen keruu järjestelmistä ja syöttäminen yhdessä asiakkaan kanssa riskimittariin tehdyn RAIarvioinnin perusteella Excel-tietojen ja muiden taustatietojen läpikäynti yhdessä omahoitajan kanssa 3. Toimenpiteiden suunnittelu Osallistuu oman tilanteen arviointiin ja kuntoutus- ja hoitosuunnitelman päivittämiseen Kuntoutus- ja hoitosuunnitelman päivitys asiakkaan ja omaisen kanssa riskimittarin tuloksen ja tilannearvion perusteella Mukana suunnittelussa: fysioterapeutti, toimintaterapeutti, kuntoutustiimi, kotihoidon lääkäri Mukana tavoitteiden asettamisessa ja suunnitelmien laatimisessa Tekee tarvittavat päätökset (pl. Lääkärin lähetettä vaativat) Omaisen osallistuminen kuntoutus- ja hoitosuunnitelman päivittämiseen ja tavoitteiden asettamiseen 4. Toim.pit. toteutuksen seuranta ja arviointi Edistymisen ja tuntemusten kommunikointi, osallistuminen arviointiin ja uudelleen arviointin Vaikutusten ja tulosten arviointi RAI-arvioinnit Hoito- ja palvelusuunnitelman päivitys arviointien jälkeen Kuntoutustiimi mukana arvioinnissa, tarvittaessa konsultoidaan muita asiantuntijoita Osallistuu arviointiin Palvelutarpeen muuttuessa palveluohjauskäynti ja uudelleenarviointi Edistymisen ja tuntemusten havainnointi ja kommunikointi, osallistuminen arviointiin

6 Asiakaslähtöinen tavoitteellinen toimintamalli KUNTOUTTAVA ARVIOINTIJAKSO MONIAMMATILLINEN TOIMINTAKYVYN ARVIOINTI JA PÄÄTÖS SÄÄNNÖLLISEN KOTIHOIDON TARPEESTA Ei tarvetta säännöllisille kotihoidon palveluille Jatko-ohjaus Asiakkuus alkaa: kokonaisvaltaisen palvelusuunnitelman laatiminen TEHOSTETTU KOTIKUNTOUTUS ASIAKKAAN TOIMINTAKYVYN KOKONAISVALTAINEN TUKEMINEN o moniammatillinen kuntoutus o kokonaisvaltainen hyvinvointi ja terveys o palvelut ja arjen tuki o teknologiset ja digitaaliset ratkaisut sekä mahdollisuudet, sosiaalinen elämä ja elinympäristö KOKONAISTAVOITE: Asiakkaan toimintakyvyn palautuminen vähintään toimintakyvyn laskua edeltävälle tasolle

7 TEHOSTETTU KOTIKUNTOUTUS Ennen jaksoa Jakson aikana Jakson jälkeen asiakkaan tunnistaminen palvelutarpeen kartoittaminen kotikäynti/ / tapaaminen pärjääjäasiakas tukiasiakas yhteistyöasiakas huolenpitoasiakas asiakkaan rooli aktiivisena toimijana asiakassuunnitelman laadinta yhteistyössä asiakkaan (ja omaisten) kanssa lähipiirin aktivointi, roolitus ja tukeminen asiakkaan toimintakyvyn kokonaisvaltainen tukeminen o o o o moniammatillinen kuntoutus kokonaisvaltainen hyvinvointi ja terveys palvelut ja arjen tuki teknologiset ja digitaaliset ratkaisut sekä mahdollisuudet, sosiaalinen elämä ja elinympäristö väliarviointi ja loppuarviointi yhdessä asiakkaan kanssa omatoimiseen elämään ohjaaminen jatko-ohjaus tarvittavan tuen piiriin arviointiyhteydenotto 3kk, 6kk ja 12kk KOKONAISTAVOITE Asiakkaan toimintakyvyn palautuminen vähintään toimintakyvyn laskua edeltävälle tasolle Toimijat ASIAKAS VASTUUTYÖNTEKIJÄ lähettävä taho moniammatillinen tiimi vastaanottava taho Dokumentit palvelutarpeen arviointi asiakassuunnitelma ja väliarviointi loppuarviointi jatkosuunnitelma

8 TEHOSTETTU KOTIKUNTOUTUS ASIAKKAAN TOIMINTAKYVYN KOKONAISVALTAINEN TUKEMINEN o moniammatillinen kuntoutus o kokonaisvaltainen hyvinvointi ja terveys o palvelut ja arjen tuki o teknologiset ja digitaaliset ratkaisut sekä mahdollisuudet, sosiaalinen elämä ja elinympäristö Asiakkaan rooli aktiivisena toimijana Asiakassuunnitelman laadinta yhteistyössä asiakkaan (ja omaisten) kanssa Lähipiirin aktivointi, roolitus ja tukeminen Väliarviointi ja loppuarviointi yhdessä asiakkaan kanssa KOKONAISTAVOITE: Asiakkaan toimintakyvyn palautuminen vähintään toimintakyvyn laskua edeltävälle tasolle

9 Asiakkaan riskimittarin ja tehostetun kotikuntoutuksen prosessi Tukipalvelut Ystäväpalvelun käynti 1 krt/vko 2 krt/vko Kotihoito 24/7: Hoito- ja palvelusuunnitelma : Säännöllisen kotihoidon käynnit 4 krt/vrk ja 1 yöpartion käynti Turvapuhelin ja ovihälytin Aktiivisuusranneke Muistipäiväkeskus Kotikuntoutussuunnitelman mukaan Fysio- tai toimintaterapeutin käynnit 1-2 krt/vko Kotihoidon toteuttama kotikuntoutus fysio- ja/tai toimintaterapeutin ohjeistuksella Harjoitusohjelma ja päiväkirja Apuvälineet Kerttu 84 v. asuu yksin kerrostalossa muistisairaus -diagnoosi omaiset asuvat kaukana kokee usein turvattomuutta, rintatuntemuksia TEHOSTETTU KOTIKUNTOUTUKSEN JAKSO 4-8 vko Kertun toimintakyvyn palautuminen alenemista edeltävälle tasolle moniammatillisen kuntoutuksen keinoin Riskimittari Rai-arvioinnin päivitys Riskimittari arviointi KOHONNUT RISKI PALVELUOHJAAJA MONIAMMATILLINEN TIIMI Päätös tehostetun kotikuntoutuksen aloittamisesta + KOTIKUNTOUSSUUNNITELMA