IÄKÄS POTILAS SYDÄNLEIKKAUKSESSA Vesa Anttila Sydän- ja thoraxkirurgian ylilääkäri Vastuualuejohtaja Sydänkeskus TYKS
Yleistä Yli 80-vuotiaiden 5-vuotiselossaoloennuste on 73 % (Tilastokeskus) Sairauksien hoidossa huomioitava suhteellisen pitkä edessä oleva elämä ja mahdollisimman hyvä elämänlaatu Erityisen tärkeätä sekä inhimillisesti että kansantaloudellisestikin ylläpitää toimintakykyä Laitoshoidon välttäminen useaksi vuodeksi on taloudellisesti kannattavaa
Väestöennuste Suomessa yli 85-vuotiaiden lukumäärä vuonna 2020 on 155 000 (Tilastokeskus)
Sydänleikkauspotilaiden ikäjakauma > 80-vuotiaat 70-80-vuotiaat < 70-vuotiaat 2012 2013 2014 2015 39 45 42 33 147 109 148 135 231 251 240 255 Yhteensä 417 405 430 423 Ikä ka. 66.8 66.3 66.9 66.8
Yli 80-vuotiaiden riskiarviointia Sydänkirurgiassa yleisesti käytetty riskilaskuri on Euroscore Euroscore I ilmestyi 2000 luvun alussa ja Euroscore II 2012 1. Potilaaseen liittyvät tekijät Ikä Sukupuoli Munuaisten vajaatoiminta Valtimoiden ateroskleroosi Heikentynyt liikuntakyky Krooninen keuhkosairaus Aktiivinen endokardiitti Kriittinen tila Insuliinihoitoinen diabetes 2. Sydämeen liittyvät tekijät NYHA-luokka CCS-luokka 4 Vasemman kammion toiminta (EF%) Tuore sydäninfarkti Kohonnut keuhkovaltimopaine 3. Toimenpiteeseen liittyvät tekijät Leikkauksen kiireellisyys Leikkauksen tyyppi Rinta-aortan leikkaus
Yli 80-vuotiaiden riskiarviointia Esimerkki: 83-vuotias mies NYHA III rintakipuoire Insuliinidiabetes EF alentunut 40% NSTEMI viikko sitten Suunnitteilla kiireellinen sydämen ohitusleikkaus Euroscore II 3.9%
Columbia Frailty Index
Columbia Frailty Index
Sydämen ohitusleikkaukset iäkkäille
Eloonjäänti ohitusleikkauksen jälkeen Oulun ja Turun aineisto 274 yli 80-vuotiasta ohitusleikkauspotilasta 30 päivän kuolleisuus 9.8% 5-vuoden elossaolo 72.2% (vrt. 73.0% väestössä)
- 274 perättäistä 80-vuotiasta ohitusleikkauspotilasta - 3474 potilaasta - Kaltaistetut verrokit (paitsi ikä) - 30-päivän kuolleisuus 4.8% vs. 2.6% - 5-vuoden elossaolo 77.0% vs. 81.3%
Selviytyminen verrattuna kaltaistettuihin verrokkeihin
Aorttaläpän ahtauma Tavallisin leikkauksella korjattava läppävika Degeneratiivinen potilaat iäkkäitä Aorttaläppästenoosi tulee lisääntymään Yli 80-vuotiailla aorttaläppä kalkkeutunut 60%:lla ja vaikeasti ahtautunut 5%:lla 60000 Yli 75-vuotiaita TYKS:n ERVA-alueella 50000 40000 30000 20000 10000 0 2010 2015 2020 2025 2030
Aorttaläppä
Aorttaläppäleikkaus
Aorttaläpän ahtauma Yli 75 vuotiaista 3,4 4.6 %:lla on aorttaläpän ahtauma Noin 75% näistä on vaikea-asteisia ja 4/5 näistä kandidaatteja kirurgialle tai TAVI-hoidolle (Osnabrugge et al JACC 2013) Suomessa hoidon tarpeessa useampi tuhat potilasta, kun aorttaläppäleikkauksia tehdään yhteensä noin 1000/v.
Aorttaläppäleikkaus (AVR) on tehokas
Eloonjäänti AVR vs konservatiivinen AVR N=80 Kons. n=197 1v. elossa 87% 52% 2v. elossa 78% 40% 5v. elossa 68% 22% Varadarajan et al Eur J CardioThorac Surg 2006
Eloonjäänti aorttaläppäleikkauksen jälkeen 1987-2006 leikatut 565 yli 80-vuotiasta (AVR tai AVR+CABG) Mediaanielinikä postoperatiivisesti: 80-84 v. 6.8 vuotta AVR ja AVR+CABG 85+ v. 6.8 vuotta AVR ja 7.1 vuotta AVR+CABG Vastaavat mediaani-iät normaaliväestöllä 7 ja 5 vuotta Likoskys D et al Circulation 2009
Kirurginen AVR ja TAVI
Transcatheric aortic valve implantation (TAVI)
Aorttaläppäleikkauksen (AVR) ja TAVI:n indikaatiot
TAVI ja kirurginen AVR yli 80-vuotiailla 11/2011-11/2015 OYS:ssa Kaikki TAVI-toimenpiteet Kirurginen aorttatekoläpän asennus (AVR) 80-vuotiaille
TAVI ja SAVR 2011 2015 Potilaat Transcatheter N = 150 Surgical N = 68 P Age, years mean ± SD 83.0 ± 5.5 82.6 ± 2.3 0.770 Male no./ total no. (%) 70/150 (47.0) 24/68 (34.3) 0.094 NYHA classification mean ± SD 3.02 ± 0.3 2.74 ± 0.5 >0.001 STS Score, % - mean ± SD 4.2 ± 2.6 2.4 ± 0.8 >0.001 Logistic EuroScore, % - mean ± SD 21.4 ± 10.8 10.4 ± 3.8 >0.001 EuroScore II, mean ± SD 6.2 ± 4.8 3.0 ± 1.8 >0.001 Diabetes mellitus no./total no. (%) 35/150 (23.3) 9/68 (13.2) 0.029 Renal Failure (GFR<50) no./total no. (%) 61/150 (40.7) 22/68 (32.4) 0.023 Peripheral vascular disease no./total no. (%) 35/150 (23.3) 5/68 (7.5) 0.001 Chronic lung disease no./total no. (%) 31/150 (20.6) 7/68 (10.3) 0.034
TAVI ja SAVR 2011 2015 Potilaat Cardiac Risk Factors Transcatheter N = 150 Surgical N = 68 P Prior Cardiac Surgery no./total no. (%) 34/150 (22.7) 3/68 (4.4) >0.001 Prior PCI no./total no. (%) 33/150 (23.3) 6/68 (8.8) 0.009 Pre-existing pacemaker no./total no. (%) 16/150 (10.6) 3/68 (4.4) 0.194 Prior myocardial infarction no./total no. (%) 16/150 (10.7) 1/68 (1.5) 0.013
TAVI ja SAVR 2011 2015 Tulokset
TAVI ja SAVR 2011 2015 Tulokset Molemmat aorttaläppäahtauman hoitomuodot ovat turvallisia TAVI:lla hoidettiin sairaampia potilaita
Elämänlaatu ja toimintakyky Ikääntyvien ihmisten laitoshoito on noin 2x kalliimpaa kuin maksimaalisesti tuettu asuminen (STM) Iäkkäät itse kokevat keskimäärin elämänlaadun tärkeämmäksi kuin vuosien määrän Heikkinen E 2013 Duodecim
Sydänkirurgia ja elämänlaatu/toimintakyky yli 80-vuotiailla Keskimäärin 3,5 vuoden seuranta-ajan kohdalla 65% on täysin omatoimisia ja 28% pääosin omatoimisia 3 kk ja 12 kk kohdalla leikkauksesta fyysistä toimintakykyä mittaavat (SF-36) elämänlaatumittarin osiot paranevat preoperatiiviseen nähden Chaturvedi et al 2010 Ann Thorac Surg, Deutsch MA et al 2013 J Card Surg
Kustannustehokkuus Briteissä suositellaan yhden QALY (laatupainotteinen elinvuosi) maksimihinnaksi n. 47 000 euroa Vastaavaa sovittua hintaa ei ole Suomessa Vanhainkoti- tai muu hoivaasuminen maksaa Sydänleikkauksen kokonaishinta 25000 euroa ASUMISMUOTO Tehostettu palvelutalo Euroa/vrk 92,7 (33800/v) Vanhainkoti 146,9 Tk-sairaala 204 THL 2010 (53600/v) (74400/v) Keskiarvo Keskihajonta 15,4 29,3 37,9
Yli 80-vuotiaiden asuminen leikkauksen jälkeen Haastattelun nro Asuu kotona Kk leikkauksesta Palvelutalossa 1. 28 (0-56) 76,4% 19,4% 4,3% 2. 38 (10-66) 75,1% 20,8% 4% 3. 42 (16-72) 71,8% 22,2% 6,9% Laitoshoito 1 vuoden elossaolo 76.6% 3 vuoden elossaolo 66.6% 5 vuoden elossaolo 57.8% 3 vuoden kohdalla säästettäisiin Suomessa keskiarvoisesti noin 60 000 euroa leikkausta kohden jos ajatellaan, että ajautuisivat sairaalakierteeseen vuoden kuluttua ilman leikkausta Chaturvedi R 2010 Ann Thorac Surg