SYDÄNPOTILAAN sekundaaripreventio ja kuntoutus HOITOPOLKU TAMPEREEN TERVEYSKESKUKSESSA / 2009 Sari Torkkeli

Transkriptio

1 LIITE 5 SYDÄNPOTILAAN sekundaaripreventio ja kuntoutus HOITOPOLKU TAMPEREEN TERVEYSKESKUKSESSA / 2009 Sari Torkkeli TAYS Sydänkeskus TULPPA/Fysioterapia Epikriisi potilaalle, HASA, tk, tth, sydänyhdyshenkilölle (TULPPA) suunnitelma jatkohoitopaikasta Haasteita: epikriisin jakelu/tuleeko tarpeellisille? llääkityksen ristiriidat kuntoutuksen jatkuminen, ohjautuuko TULPPAan? Hatanpään sairaala/sisätaudit osastohoitoon sydänleikatut potilaat koronaariangion jälkeen pkl kontrolliin akuutti koronaarisyndroomapotilaat 1-1,5kk Sydänkeskuksen hoidosta (pallolaajennetut ja konservatiivisesti hoidetut) sydänleikattujen kontrolli 1kk ja 3-4kk leikkauksesta vajaatoimintapotilaiden kontrollit osastojakson jälkeen sydänhoitaja Ryhmään ohjautumisen haasteita TULPPAanohjautumisohjeet hukassa sydänpotilas ei osaa varata aikaa omalääkäriltä eikä kuntoutus etene. HAASTEITA: Epikriisiviive, Tiedonkulun esteet Hoidon tavoitteet epäselvät Aikuisneuvolaa ei osata käyttää Työnjako epäselvä Terveyskeskus Terveyskeskusavustajat Ajanvaraus omahoitopisteiden opastus (ITE) Sairaanhoitaja elämäntapaohjeiden kertaus, ohjanta aikuisneuvolan kontrolleihin akuuttien tilanteiden arvio Omalääkäri sekundaaripreventio lääkitys kuntoutusarvio työkykyarvio kontrollikäynnit ja niiden ohjelmointi Pyritään vähentämään vaaratekijöitä elintapaohjauksella Kuntoutujat totutetaan säännölliseen liikkumiseen ja pyritään lievittämään sairauden mukanaan tuomaa pelkoa ja ahdistusta sekä puuttumaan ajoissa masennukseen. Sairaalalähete fysiatrian poliklinikalle. (FPKL) TULPPA-kuntoutusryhmien liikuntapainotteisuuden takia niihin ei ohjata liikuntarajoitteisia vaan heidät ohjataan yksilökuntoutukseen. Sydänkeskukse n kontrolli diagnostiset ongelmat/arvio invasiivisista toimenpiteistä TAYS sisätautien poliklinikan kontrolli useita vaaratekijöitä tai muita erityisongelmia PIRKANMAAN SYDÄNPIIRI Ohjaus TULPPAan Potilasohjeet kuntoutus

2 TAMPEREEN TULPPA -kuntoutusryhmät / Tampereen DEHKO-hoitajat ja sydänfysioterapeutti Miia Braks, Hatanpään sairaala TULPPA-kuntoutusohjelmassa pyritään vähentämään vaaratekijöitä elintapaohjauksella. Jokainen kuntoutuja valitsee itselleen vaaratekijöistään ns. avaintekijän, jonka tavoittelemiseen hän sitoutuu. Kuntoutujat totutetaan säännölliseen liikkumiseen. Lisäksi pyritään lievittämään sairauden mukanaan tuomaa pelkoa ja ahdistusta sekä puuttumaan ajoissa masennukseen Aiheet ryhmään ohjaamiselle Vastikään diagnosoitu vakaa sepelvaltimotauti epävakaa sepelvaltimotauti, sydäninfarktin ja ohitusleikkauksen jälkitila Lievä sepelvaltimotaudista johtuva sydämen vajaatoiminta Lievän aivoverenkiertohäiriön jälkitila Huonossa hoitotasapainossa oleva tyypin 2 diabetes Runsaasti valtimokovettuman vaaratekijöitä, joita on vaikea saada hallintaan tavanomaisilla vastaanottokäynneillä Vasta-aiheet ryhmään osallistumiselle Epävakaa sepelvaltimotauti Vaikea-asteinen (NYHA IV) sydämen vajatoiminta Kontrolloimaton nopea tai hidas rytmihäiriö Vaikea ja oireileva aortta- tai mitraaliläpän ahtauma Sydänlihasrappeuma Vaikea keuhkoverenpainetauti Muut tilat, jotka saattavat pahentua rasituksessa, kuten hallitsematon kohonnut verenpaine (yli 200/110 mmhg) Todettu tai epäilty sydänlihastulehdus Tuore syvä laskimotukos tai keuhkoveritulppa TULPPA-kuntoutusryhmien liikuntapainotteisuuden takia niihin ei kannata ohjata sellaisia, joilla on huomattava liikuntarajoitteisuus vaan heidät tulee ohjata yksilökuntoutukseen. TULPPA-ryhmäkuntoutukseen tulee harkiten lähettää sellaisia, joilla on jokin muu vaatimattoman kuntoutumisennusteen aiheuttava tila, kuten huonon ennusteen perussairaus, hallitsematon päihdeongelma, tai muu syy, joka estää osallistumisen ryhmätoimintaan. Muista, että sinällään huono motivaatio voi olla merkki todellisesta kuntoutuksen tarpeesta ja sellaisen henkilön motivoitumiseen kannattaa panostaa ajan kanssa ja seurantakäynneillä! Lähete: Ryhmään ohjautuminen Sairaalalähete toimitetaan osoitteella fysiatrian poliklinikka (FPKL). Lähetteeseen tarvitaan potilaan nimi, henkilötunnus, osoite, lähiomainen, perustelu kuntoutuskurssille sekä arvio motivaatiosta ryhmäkuntoutukseen Ryhmätoiminta ja palaute Dehkohoitajat kirjaavat yleislääketieteen lehdelle ryhmään osallistumisen, oman avaintekijätavoitteen, tavoitteessa etenemisen ja onnistumisen, tarv. muuta tietoa Suunnitellaan turvallinen fyysinen harjoitusohjelma. Fysioterapeutti kirjaa Fysiatrian lehdelle liikunnallisen kuntoutumisen etenemisen sekä 6 minuutin kävelytestin tulokset. LISÄTIETOJA: TAMPEREEN DEHKO-HOITAJAT SEKÄ FYSIOTERAPEUTTI MIIA BRAKS

3 SYDÄNPOTILAAN sekundaaripreventio ja kuntoutus HOITOPOLKU ORIVEDEN TERVEYSKESKUKSESSA / 2009 Jussi Saarnisto TAYS Sydänkeskus - (akuutti hoito) Epikriisi lähetetään: potilas, jatkohoitopaikka, TK:n omalääkäri, sydänyhdyshenkilö eli TULPPA-vastaava, työssäkäyville myös työterveyslääkäri Jatkohoitopäätös: hoitava lääkäri potilaan sairaalajakson aikana. Haasteet: Tiedonkulku ESH:n seurankäyntien ja PHT:n välillä. Kuinka varmistamme, että kaikki tulevat seurantaan? Taysista: sähköinen epikriisi Mäntästä: paperilla Potilas varaa itse kontrolli- ja soittoajan oman väestövastuualueen avustajalta. Kutsujärjestelmää vuosikontrolliin ei ole; Potilas huolehtii itse. TULPPA kuntoutus Orivedellä on vuodesta 2008 lähtien toiminut TULPPA-ryhmä. Ryhmään valikoidutaan omalääkärin, FT, TH tai potilaan omasta aloitteesta. TULPPA-ryhmä on vakiinnuttanut paikkansa ja palaute on ollut positiivista. TULPPA-ryhmässä myös lääkärinluento (2h) lääkityksestä ja kuntoutuksesta SYDÄNPIIRI KONTROLLIT: 1: SYDÄNKESKUS 2: TAYS:n sisätautien poliklinikka 3: MÄNTÄN ALUESAIRAALA 4: TERVEYSKESKUS Hoitaja Omalääkäri 5: TYÖTERVEYSHUOLTO

4 SYDÄNPOTILAAN sekundaaripreventio ja kuntoutus HOITOPOLKU KANGASALAN SOSIAALI- JA TERVEYSKESKUS / 2009 Pertti Tuominen, Tiina Santala ja Anna-Liisa Tuominen TAYS Sydänkeskus VALS epikriisi sydänyhdyshenkilölle / sydänhoitajalle Tulppa- ryhmä - 10 käyntikertaa, 3 tuntia kerrallaan - elämäntapamuutosohjausta - liikuntaa joka kerta - ohjaajina terveydenhoitaja ja fysioterapeutti - vertaistuki Kotihoito Liikuntaneuvonta, - fysioterapeutin vastaanotto Aikuisneuvonta terveydenhoitajan vastaanotto - ravitsemus - liikunta - paino, turvotukset - verenpaine - toimintakyky - lääkehoito omalääkäri - sekundääripreventio - lääkitys - kuntoutus/ työkykyarvio - kontrollikäynnit Liikuntaryhmät Kangasalan seudun sydänyhdistys - vertaistuki - vesivoimistelu

5 Epikriisit sydänpotilaista tulevat TAYS:n sydänkeskuksesta ja Valkeakosken aluesairaalasta Kangasalan alueen sydänyhdyshenkilöille ja sydänhoitajalle. Sydänyhdyshenkilöt ohjaavat epikriisejä eteenpäin seuraavanlaisesti. Kotihoitoon ohjautuvat jo valmiiksi kotihoidon piirissä olevat potilaat tai huonokuntoiset potilaat, joille tärkeää on hyvä perushoito. Aikuisneuvontaan oman alueen terveydenhoitajille ohjautuvat omatoimiset ja virkeät potilaat jotka eivät halua osallistua ryhmäkuntoutukseen, ovat iäkkäitä tai liikuntarajoitteisia, tai ei ole paikkaa alkavaan ryhmäkuntoutukseen. Potilaan lääkityksestä, kontrollikäynneistä ja kuntoutus- ja työkykyarvioista vastaa omalääkäri. Liikuntaneuvontaan fysioterapeutin vastaanotolle ohjautuvat liikunnallisen tuen tarpeessa olevat potilaat. Yksilöohjauksen lisäksi fysioterapeutti voi ohjata potilaan terveyskeskuksen liikuntaryhmiin. Omalääkäri tai terveydenhoitaja voi tehdä lähetteen fysioterapiaan tai potilas voi itse varata ajan ilman lähetettä. TULPPA ryhmään ohjautuvat alle 70-vuotiaat potilaat, joilla ei ole liikuntarajoitetta, ja jotka tarvitsevat tukea ja ohjausta elämäntapamuutokseen. TULPPA ryhmä toteutetaan Sydänliiton ohjeiden mukaisesti kaksi kertaa vuodessa. TULPPA ryhmään voi ohjautua myös terveydenhoitajan, omalääkärin tai fysioterapeutin vastaanotoilta. TULPPA-ryhmän jälkeen potilaat saavat tarpeen mukaan ohjausta fysioterapeutilta ja terveydenhoitajalta yksilöllisesti. TULPPA ryhmässä käy esittäytymässä Kangasalan seudun sydänyhdistyksen edustaja, jolloin potilailla on mahdollisuus liittyä jäseneksi ja osallistua sydänyhdistyksen toimintaan.