Pitkäaikaisennuste ja elämänlaatu sepelvaltimoiden ohitusleikkauksen jälkeen

Transkriptio

1 Alkuperäistutkimus Pitkäaikaisennuste ja elämänlaatu sepelvaltimoiden ohitusleikkauksen jälkeen Janne J. Jokinen, Paula Mustonen, Sinikka Rehnberg, Mikko Hippeläinen ja Juha Hartikainen Suomessa tehtiin vuonna sepelvaltimoiden ohitusleikkausta. Vuonna 1990 määrä oli Leikattujen pitkäaikaisennuste on koko ajan parantunut, vaikka potilaiden keski-ikä on noussut ja riskitekijöiden määrä lisääntynyt. Tutkimme 180:n vuosina KYS:ssa ohitusleikkauksessa olleen potilaan pitkäaikaisennustetta, siihen vaikuttavia tekijöitä, suorituskykyä ja elämänlaatua. Elämänlaatua arvioitiin standardoidulla Nottingham Health Profile (NHP) -mittarilla ja suorituskykyä mitattiin NYHAluokituksella. Ohitusleikkauspotilaiden elossaolo-osuus oli keskimäärin 9,6 vuoden seurannassa suunnilleen sama kuin ikä-, sukupuoli- ja paikkakuntavakioidun vertailuväestön (85,0 vs 82,1 %). Itsenäisiksi kuolemanriskiä lisääviksi tekijöiksi todettiin leikkauksessa syntyneet uudet johtumishäiriöt ja diabetes. Yksittäisistä riskitekijöistä tärkein oli kolmannen asteen eteis-kammiokatkos. Potilaiden fyysinen toimintakyky oli vielä noin kymmenen seurantavuoden jälkeen merkittävästi parempi kuin ennen ohitusleikkausta: ennen toimenpidettä 80,2 % potilaista kuului NYHA-luokkiin III tai IV, mutta seurantaajan jälkeen 74,8 % oli NYHA-luokissa I tai II (p = 0,001). Ikä ja sukupuolivakioituun suomalaisväestöön verrattuna tuli esiin merkitseviä eroja NHP-mittarin ulottuvuuksissa tarmokkuus ja kipu. Sepelvaltimoiden ohitusleikkaus on 35-vuotisen historiansa aikana osoittautunut käyttökelpoiseksi toimenpiteeksi sepelvaltimotaudin hoidossa (Favaloro 1998). Sen edullinen vaikutus sepelvaltimotaudin kliinisiin oireisiin, ennusteeseen ja potilaiden elämänlaatuun on osoitettu useissa tutkimuksissa (Yusuf ym. 1994). Kirurgisen hoidon tuloksia on arvioitu totunnaisesti selvittämällä leikkauskuolleisuus, komplikaatiot, lyhyen ja pitkän aikavälin kuolleisuus, oireiden uusiminen sekä uusintaleikkausten tai muiden toimenpiteiden tarve ja määrä. Viime vuosina on objektiivisesti tulkittavien löydösten ohella kiinnitetty yhä enemmän huomiota potilaiden subjektiivisesti kokemaan elämänlaatuun ja sairauden aiheuttamaan haittaan elämänlaadussa. Tässä tutkimuksessa olemme selvittäneet 180:n KYS:ssa vuosina ohitusleikkauksella hoidetun potilaan pitkäaikaisennustetta, siihen vaikuttavia tekijöitä, suorituskykyä ja elämänlaatua. Pitkäaikaisennuste ja riskitekijät Ohitusleikkauspotilaiden pitkäaikaisennuste on parantunut, vaikka heidän keski-ikänsä on jatkuvasti noussut ja leikkausta edeltävien potilaskohtaisten riskitekijöiden määrä lisääntynyt. Potilaat siis tulevat ohitusleikkaukseen nykyään vanhempina ja sairaampina kuin aikaisemmin Duodecim 2001;117:

2 (Estefanous ym. 1998). Toisaalta leikkaukseen liittyvät riskitekijät ovat samanaikaisesti vähentyneet, ja ennusteen paranemisen syyksi onkin esitetty mm. seuraavia tekijöitä. Laskimosiirteiden käytöstä on siirrytty pitkällä aikavälillä paremmin auki pysyviin valtimosiirteisiin (Loop ym. 1986). Sydämen ja aivojen suojausmenetelmien kehittyminen on vähentänyt leikkauksenjälkeisiä vakavia komplikaatioita (Cohen ym. 1999, Gaudino ym. 1999). Postoperatiivinen tehohoito on parantunut ja mini-invasiivisten tekniikoiden käyttöönotto on mahdollistanut entistä yksilöllisemmän hoidon (Verkkala ja Järvinen 1999, Barnason ja Rasmussen 2000). Lisäksi perussyyn eli sepelvaltimotaudin ja sen vaaratekijöiden ehkäisyyn ja hoitoon on opittu vaikuttamaan konkreettisesti lääkityksellä ja elämäntapaohjeilla. Yksittäisen potilaan kannalta leikkausta edeltävät riskitekijät määräävät pitkälle pitkäaikaisennusteen, ja riskitekijät ovat melko hyvin arvioitavissa etukäteen tai heti leikkauksen jälkeen. Yksimielisyyttä kaikkien esitettyjen yksittäisten riskitekijöiden vaikutuksesta ennusteeseen ei ole. Taulukossa 1 on lueteltu eri tutkimuksissa esiin tulleita riskitekijöitä. Elämänlaatu ja sen mittaaminen Yleisesti terveyteen liittyvällä elämänlaadulla tarkoitetaan ihmisen kokemusta omasta terveydentilastaan sekä siihen liittyvistä fyysisistä, psyykkisistä ja sosiaalisista tekijöistä (Ahto 1999). Terveyteen liittyvä elämänlaatu on siis keskeisesti yhteydessä potilaan sairauksiin ja hoitoon. Subjektiivisella hyvinvoinnilla ja elämänlaadulla on tärkeä merkitys hoitojen tehon mittaamisessa. Valitun hoidon merkitys elämänlaatua parantavana tekijänä korostuu entisestään, jos potilaan elinaika ei merkittävästi pitene. Potilaan kannalta olisi siis parasta, että jäljellä oleva elinaika olisi mahdollisimman hyvää eli fyysinen, psyykkinen ja sosiaalinen toimintakyky säilyisivät ja sairauden aiheuttamat oireet pysyisivät siedettävinä. Sepelvaltimotaudin vaikutusta fyysiseen toimintakykyyn on tavallisesti mitattu neliportaisella NYHA-luokituksella (New York Heart As- Taulukko 1. Ohitusleikkaupotilaan ennusteeseen vaikuttavia riskitekijöitä. Ikä Sukupuoli Tupakointi Ylipaino Digitalis Diureetit Diabetes Hyperlipidemia Verenpainetauti Katkokävely Rytmihäiriöt Johtumishäiriöt Pitkittynyt hoitoaika teho-osastolla Krooninen keuhkosairaus Vasemman kammion dysfunktio Sydämen vajaatoiminta Oireinen iskemia Sepelvaltimoiden ahtauman aste ja sijainti Munuaisten vajaatoiminta Aivoverenkierron häiriöt Antitromboottisen lääkityksen laiminlyönti Pelkät laskimosiirteet Perioperatiivinen entsyymipäästö Sydämen läppäviat Taulukko 2. Sydämen suorituskyky NYHA-luokituksen mukaisesti. Luokka I II III IV Määritelmä Potilaalla on orgaaninen sydänsairaus mutta ei lainkaan fyysistä suorituskykyä rajoittavia oireita Oireita esiintyy voimakkaassa fyysisessä rasituksessa Oireita esiintyy jo vähäisessä fyysisessä rasituksessa, ja selviytyminen päivittäisistä toiminnoista on rajoittunutta Suorituskyky on vaikeasti rajoittunut ja oireita esiintyy jo levossa NYHA = New York Heart Association sociation) (taulukko 2). Luokittelu on yksinkertainen ja tulosten vertailu helppoa, mutta sen antama tieto rajoittuu pelkästään fyysiseen oirerajoitteiseen suorituskykyyn. Terveyteen liittyvän elämänlaadun laajemman objektiivisen arvioinnin ja vertailun avuksi on kehitetty useita potilaan subjektiiviseen arvioon perustuvia kansainvälisiä, kansallisiin oloihin standardoituja mittareita. Suomessa testattuja ja suomalaisiin olosuhteisiin validoituja mittareita ovat mm. 15-Dimensional (15D) ja Nottingham Health Profile (Sintonen ja Pekurinen 1989, Koivukangas ym. 1995) J.J. Jokinen ym.

3 Nottingham Health Profile Nottingham Health Profile (NHP) on subjektiivisesti koettujen terveyshaittojen ja -ongelmien yleinen ja standardoitu mittari, jonka avulla potilaat itse arvioivat sairauden tai sairauksien aiheuttamaa elämänlaadun huononemista. Sitä on käytetty useissa kirurgisten hoitotoimenpiteiden vaikuttavuutta ja elämänlaatua mittaavissa tutkimuksissa (O Brien ym. 1988, Caine ym. 1991, Guadagnoli ym. 1992). NHP koostuu kaksiosaisesta kysymyslomakkeesta. Osassa I on 38 kyllä/ei-väittämää, joiden perusteella muodostetaan kuusi elämänlaatuun keskeisesti vaikuttavaa ulottuvuutta: tarmokkuus, uni, tunnereaktiot, liikkuminen, kipu ja sosiaalinen eristyneisyys. Jokainen ulottuvuus voi saada indeksiarvon 0 100, ja mitä suurempi indeksiarvo on, sitä enemmän potilaalla on ongelmia kyseisellä osa-alueella. Indeksiarvo 0 tarkoittaa, että potilaalle ei ole tai hän ei myönnä olevan ongelmia kyseisellä alueella. Osassa II on seitsemän kyllä/ei-väittämää, joilla selvitetään, onko potilaan terveydentila aiheuttanut ongelmia lomakkeessa esitetyillä keskeisillä elämänalueilla. Osan II vastauksia ei painoteta, vaan kyllä-vastauksia tutkitaan erikseen tai niistä muodostetaan vertailukelpoinen summaindeksi. Osan I indeksiarvoille on vertailun pohjaksi laadittu ikä- ja sukupuolivakioidut standardiarvot suomalaisesta satunnaisotoksella valitusta väestöstä. Osalle II ei ole käytettävissä standardoitua vertailuaineistoa, ja sen käyttäminen ei ole kaikissa tutkimuksissa välttämätöntä eikä aina perusteltuakaan työikään painottuvien kysymysten vuoksi. Aineisto ja menetelmät Tutkimusaineiston muodostivat 180 potilasta, jotka hoidettiin ohitusleikauksella KYS:ssa kesäkuun 1990 ja maaliskuun 1991 välillä. Potilaat, joille tehtiin kyseisenä ajanjaksona uusinta- tai hätäleikkaus, sekä ne, joilla oli EKG:ssä osoitettava johtumishäiriö ennen leikkausta, suljettiin pois aineistosta. Alun perin potilaat osallistuivat vuonna 1990 aloitettuun johtumishäiriötutkimukseen (Mustonen 1999). Kaikille elossa olleille potilaille lähetettiin huhtikuussa 2000 NHP-kyselylomake sekä sydänoireita ja senaikaista NYHA-luokkaa ja mahdollisia uusintarevaskularisaatioita selvittävä kyselylomake. Seurantaajan keskiarvo oli 9,6 ± 0,2 vuotta. Potilaiden NHP-indeksiarvoja verrattiin ikä- ja sukupuolivakioidun suomalaisväestön indeksiarvoihin. Ennen ja jälkeen ohitusleikkauksen määriteltyjä NYHA-luokkia verrattiin toisiinsa. Vakioidut NHP-indeksiarvot on julkaistu Koivukankaan ym. (1995) raportissa. Kuolinajat ja -syyt saatiin Tilastokeskuksen kuolemansyyrekisteristä ja ne luokiteltiin edelleen Tautiluokitus 1987 ja ICD 10 -tautiluokituksen perusteella kolmeen ryhmään: sydänperäisiin, syövän aiheuttamiin ja muihin kuolemiin. Keskiarvot ja keskihajonnat laskettiin kaikista jatkuvista muuttujista ja tuloksia testattiin riippumattomien otosten Studentin t-testillä. Luokitteluasteikolliset muuttujat analysoitiin χ 2 -testillä ja Fisherin tarkan todennäköisyyden testillä. Eloonjäämisfunktion tilastollista merkitsevyyttä analysoitiin Kaplan Meierin eloonjäämisanalyysillä. Coxin regressioanalyysillä selvitettiin kuoleman ja riskitekijöiden välistä yhteyttä. Laskennallinen ikä, sukupuoli ja paikkakuntavakioitu eloonjäämiskuvaaja muodostettiin stokastisen laskentamallin avulla. Tilastollisen merkitsevyyden rajana pidettiin arvoa p < 0,05. Tulokset Pre-, peri- ja postoperatiivisesti tallennetut muuttujat on esitetty taulukossa 3. Seurantaaikana kuoli 27 potilasta (15,0 %). Varhaiskuolemia (alle 30 vrk) oli kaksi (7,4 %). Toinen potilaista kuoli aivoinfarktiin toisena leikkauk- Taulukko 3. Pre-, peri- ja postoperatiivisesti tallennetut muuttujat 180 ohitusleikkauspotilaalla. Muuttuja n % Preoperatiiviset Sukupuoli m/n 148/32 82,2 / 17,8 Ikä ± SD (vaihteluväli) 55,7 ± 8,6 28,2 76,1 Epästabiili angina 58 32,2 Verenpainetauti ,6 Preoperatiivinen infarkti ,1 Vas. päähaaran ahtauma 35 19,4 Vas. kammion ejektiofraktio (% ± SD) 58,6 ± 11,0 Diabetes 23 12,8 Perioperatiiviset Aortan sulkuaika (min ± SD) 98 ± 31 Anastomoosit (n ± SD) 4,7 ± 1,4 Perioperatiivinen infarkti 9 5,0 Uusi johtumishäiriö 63 35,0 Postoperatiiviset Tahdistin 1 5 2,8 Koronaariangiografia ,1 Ohitusleikkaus 2 1 0,6 Pallolaajennus 2 8 4,4 1 Kotiutuessa 2 Elossa olevat Pitkäaikaisennuste ja elämänlaatu sepelvaltimoiden ohitusleikkauksen jälkeen 2039

4 Taulukko 4. Kuolinsyyt pitkäaikaisseurannassa. Kuolemansyy Miehet (n=20) Naiset (n=5) Sydänperäinen 14 2 Syöpä 3 2 Muu 3 1 Kumulatiivinen elossaolo-osuus (%) senjälkeisenä päivänä ja toinen septiseen sokkiin ruoansulatuskanavan tukkeuman seurauksena yhdentenätoista leikkauksenjälkeisenä päivänä. Pitkäaikaisseurannassa (yli 30 vrk) kuolemista 16 (64,0 %) luokiteltiin sydänperäisiksi, viisi (20,0 %) syövän aiheuttamiksi ja neljä (16,0 %) muun syyn aiheuttamiksi. Muut kuolemansyyt olivat aivoinfarkti, vatsa-aortan rupturoitunut aneurysma, alkoholimaksakirroosi ja tukehtuminen (taulukko 4). Seuranta-ajan lopussa elossa oli 85,0 % potilaista. Ikä-, sukupuoli- ja paikkakuntavakioituun väestöön verrattuna ohitusleikkauspotilaiden elossaolo-osuus oli tässä aineistossa suunnilleen sama kuin vertailuväestön (85,0 vs 82,1 %). Eloonjäämiskuvaajat on esitetty kuvassa 1. Coxin regressioanalyysin perusteella voimakkaimmaksi itsenäiseksi kuolemanriskiä lisääväksi tekijäksi pitkäaikaisseurannassa osoittautui leikkauksessa syntynyt pysyvä kolmannen asteen eteis-kammiokatkos (vaarasuhde 11,2, 95 %:n luottamusväli 2,4 53,5, p = 0,02). Muut Potilaat (85,0 %) Verrokit (82,1 %) Aika (v) Kuva 1. Ohitusleikkauspotilaan ennuste verrattuna ikä-, sukupuoli- ja paikkakuntavakioituun verrokkiväestöön. tilastollisesti merkitsevät riskitekijät olivat diabetes (vaarasuhde 4,3, 95 %:n luottamusväli 1,8 10,3, p = 0,002) ja kaikki leikkauksessa syntyneet pysyvät johtumishäiriöt yhdessä (vaarasuhde 2,3, 95 %:n luottamusväli 1,0 5,1, p = 0,05). Sukupuolella, iällä, leikkausta edeltäneellä infarktilla, vasemman kammion ejektiofraktiolla, rytmihäiriöillä, epästabiililla angina pec- % p = 0,001 44,3 39,1 41,0 30,5 19,2 16,8 8,4 0,7 NYHA 1 NYHA 2 NYHA 3 NYHA 4 Ennen leikkausta Leikkauksen jälkeen Kuva 2. Ohitusleikkauksen vaikutus suorituskykyyn. Pre- (n = 176) ja postoperatiivinen (n = 151) NYHA-luokka. Suhteelliset prosenttiosuudet J.J. Jokinen ym.

5 toriksella, verenpaine-taudilla, distaalisten anastomoosien lukumäärällä tai vasemman päähaaran ahtaumalla ei ollut merkitsevää kuolemanriskiä lisäävää vaikutusta tässä aineistossa. Oirerajoitteista ja toiminnallista kapasiteettia sepelvaltimotautipotilailla mittaavaan NYHAluokkaan ohitusleikkauksella oli merkitsevä vaikutus. Ennen ohitusleikkausta 80,2 % potilaista oli NYHA-luokassa III tai IV, ja seuranta-ajan jälkeen 74,8 % oli edelleen luokassa I tai II (p = 0,001) (kuva 2). Sepelvaltimotaudin oireet olivat siis suurimmalla osalla potilaista vielä kymmenen vuoden kuluttua joko kokonaan poissa tai erittäin hyvin hallinnassa. NHP-mittarilla arvioituna ohitusleikkauspotilaat jäivät tarmokkuudessa jälkeen ikä- ja sukupuolivakioidusta verrokkiväestöstä (25,2 vs 17,3, p = 0,01). Sen sijaan kivun kokemiselle ohitusleikatut antoivat vähemmän painoarvoa kuin verrokit (12,5 vs 17,9, p = 0,01). Ulottuvuuksissa uni, sosiaalinen eristyneisyys, tunnereaktiot ja liikkuminen ei tullut esille tilastollista merkitsevyyttä (kuva 3). Naisten (n = 26) ja miesten (n = 125) välillä ei tullut esiin merkitsevää eroa missään NHP-ulottuvuudessa. Pohdinta Ennuste paranee. Ohitusleikkauksen ennuste on 35 vuodessa parantunut huomattavasti siitä, mitä ensimmäiset tulokset antoivat odottaa. Eräissä aineistoissa ohitusleikkauksella hoidettujen elossaolo-osuus on ollut jopa suurempi kuin ikä- ja sukupuolivakioidun verrokkiväestön (Bertelsen ym. 1997). Ståhlen ym. (1994) 4 661:n ruotsalaispotilaan aineistossa eloonjäämisosuudet olivat 5, 10 ja 15 seurantavuoden kuluttua 94,6 %, 82,5 % ja 59,9 %. Vuoden 1985 jälkeen leikattujen ennuste oli parempi kuin aikaisemmin leikkauksessa olleiden. Muutosta selittänee juuri sydämen ja aivojen suojauksen sekä leikkausmenetelmien kehittyminen viimeisten 15 vuoden kuluessa. Potilaiden pitkäaikaisselviytyminen (yli 30 vrk) aineistossamme vastaa hyvin pohjoismaisia tutkimustuloksia. Yhdysvaltalaisesta lähes potilaan CASS-rekisteristä (Coronary Artery Surgery Study) tehdyssä tutkimuksessa eloonjäämisosuudet olivat 5, 10, 15 ja 18 seurantavuoden jälkeen potilaalla 90 %, 74 %, 56 % ja 45 % (Myers ym. 1999). Davisin ym. (1995) samasta aineistosta tekemässä tutkimuksessa miesten ja naisten ennuste oli kirurgisen hoidon jälkeen yhtä hyvä. Toisaalta Herlitzin ym. (1998) potilaan pohjoismaisessa aineistossa naisten varhaiskuolleisuus (alle 30 vrk) oli suurempi kuin miesten mutta myöhäiskuolleisuudessa eroja ei tullut enää esiin. Ikärakenne muuttuu. Sepelvaltimokirurgian ja väestön ikärakenteen kehitys on johtanut tip = 0,01 p = 0,45 p = 0,01 p = 0,28 p = 0,42 p = 0,51 25,2 17,3 20,0 21,9 12,5 17,9 5,5 7,4 13,0 11,3 14,4 15,7 Tarmokkuus Uni Kipu Sosiaalinen eristyneisyys Tunnereaktiot Liikkuminen Potilaat Verrokit Kuva 3. Ohitusleikkauksen vaikutus elämänlaatuun. Nottingham Health Profile (NPH) -indeksiarvot ja 95 %:n luottamusväli. Tutkimuspotilaat (n = 151) vs ikä- ja sukupuolivakioitu suomalaisväestö (n = 706). Pitkäaikaisennuste ja elämänlaatu sepelvaltimoiden ohitusleikkauksen jälkeen 2041

6 lanteeseen, jossa kyseistä hoitoa harkitaan entistä vanhemmille. Vuonna 1990 Suomessa ohitusleikkauksella hoidetuista 6,2 % oli yli 70- vuotiaita; vuonna 1999 määrä oli 17,2 % (Sydänliitto 2001). Riskitekijät lisääntyvät. Vaikka näyttää siltä, että ikä sinänsä ei kovin paljon lisää leikkauskuoleman riskiä, vanhemmalle iälle tyypilliset liitännäissairaudet huonontavat ohitusleikkauksen ennustetta sitäkin enemmän (Higgins ym. 1992). Tämä asettaa erityisiä vaatimuksia hoitopäätösten tekemiselle ja potilaiden valinnalle, ja erityisesti kirurgisten toimenpiteiden hyödyt ja haitat on huolellisesti punnittava ja hoitopäätös tehtävä jokaisen potilaan tapauksessa yksilöllisesti. Herlitz ym. (1998) esittivät tutkimuksessaan 11 itsenäistä tekijää, joista ainakin seitsemää voidaan pitää tyypillisempänä iäkkäälle kuin nuorelle ohitusleikkauspotilaalle: diabetes, aivoverenkierron häiriö, katkokävely, sydämen vajaatoiminta, vasemman kammion toimintahäiriö, digitaliksen käyttö ja potilaan ikä. Muut olivat tupakointi, hoitoaika teho-osastolla, leikkauksenjälkeiset rytmihäiriöt ja entsyymipäästö leikkauksen aikana. Omassa tutkimuksessamme itsenäiseksi kuolemanriskiä lisääväksi tekijäksi todettiin leikkauksessa syntyneet johtumishäiriöt. Ohitusleikkauksen aiheuttamat uudet johtumishäiriöt ovat nykyään harvinaisia (Mustonen ym. 2000), ja niiden ennustetta heikentävä vaikutus lyhyen seurannan aikana on osoitettu aikaisemmin (Bateman ym ). Sen sijaan pitkän seuranta-ajan tutkimustuloksia ei ole tätä ennen raportoitu. Riskitekijöiden lisääntyessä ei voida liiaksi korostaa ehkäisevän hoidon merkitystä sekä riittävän aikaista ja voimaperäistä puuttumista sepelvaltimotaudin vaaratekijöihin (Pyörälä 1999). Diabeteksen, hyperkolesterolemian, sydämen vajaatoiminnan, verenpainetaudin ja lihavuuden hoitamatta jättäminen sekä potilaan tupakointi heikentävät leikkauksella saavutettavaa hyötyä erityisesti silloin, kun potilas on nuori (French ym. 1995). Elämänlaatu. Ennusteen ohella on viime aikoina kiinnitetty entistä enemmän huomiota jäljellä olevan elämän laatuun, ja hoidon todellista vaikuttavuutta on arvioitu potilaan näkökulmasta. Tällä on erittäin tärkeä merkitys, ei vain potilaan kannalta vaan myös kohdennettaessa terveydenhuollon rajallisia voimavaroja mahdollisimman oikein. Useissa tutkimuksissa on osoitettu, että ohitusleikkaus parantaa keski-ikäisten ja iäkkäiden elämänlaatua. Careyn ym. (1992) tutkimuksessa ohitusleikkauksen vaikutus elämänlaatuun todettiin sitä paremmaksi, mitä iäkkäämmästä potilaasta oli kysymys. Cainen ym. (1999) sadan alle 60-vuotiaan miespotilaan aineistossa elämänlaatua selvitettiin NHP-mittarilla ennen ohitusleikkausta sekä vuoden ja viiden vuoden kuluttua leikkauksesta. Elämänlaatu oli kaikilla mitatuilla alueilla molempina seuranta-ajankohtina parempi kuin ennen leikkausta. Viiden vuoden kuluttua indeksiarvot alueilla kipu, uni, sosiaalinen eristyneisyys ja tunnereaktiot olivat pienentyneet eli tilanne oli näillä alueilla parantunut entisestään, kun taas liikkumisen ja tarmokkuuden indeksiarvot olivat suurentuneet eli tilanne oli huonompi viiden kuin yhden vuoden kuluttua leikkauksesta. Löydökset olivat omassa aineistossamme vastaavia: leikattujen potilaiden tarmokkuus oli heikompi kuin verrokkiväestön mutta kivulle annettiin vähemmän painoarvoa. Tämä selittynee paremminkin iän mukanaan tuomilla tuki- ja liikuntaelinsairauksilla tai kognitiivisten häiriöiden lisääntymisellä kuin sydänperäisten oireiden aiheuttamalla toimintakyvyn heikentymisellä. Eräissä tutkimuksissa on naisten ohitusleikkauksen jälkeinen elämänlaatu arvioitu huonommaksi kuin miesten. Eroa on selitetty sillä, että heidän leikkausta edeltävä terveydentilansa on ollut jo valmiiksi huonompi. Sjölandin ym. (1999) tutkimuksessa naisten subjektiivisesti kokema elämänlaatu havaittiin kuitenkin paremmaksi kolmen kuukauden sekä yhden ja kahden vuoden seurannassa, vaikka leikkausta edeltävä tilanne oli naisilla huonompi. Oman aineistomme perusteella näyttää siltä, että mies- ja naispotilaiden elämänlaadussa ei ohitusleikkauksen jälkeen pitkällä aikavälillä synny merkittäviä eroja J.J. Jokinen ym.

7 Lopuksi Ohitusleikkauspotilaiden pitkäaikaisennuste on hyvä ja toimintakyky säilyy pitkänkin seurantaajan parempana kuin ennen leikkausta. Tulevaisuudessakin sepelvaltimokirurgialla on tärkeä rooli sepelvaltimotaudin hoidossa. Leikkaus on yleensä ensisijainen hoito diffuusissa kolmen suonen tai vasemman päärungon taudissa, täydellisissä suonitukoksissa ja tapauksissa, joissa sepelvaltimotautiin liittyy vasemman kammion toimintahäiriö sekä myös usein insuliinidiabeetikoilla (Heikkilä ja Järvinen 2000). Uusia haasteita tuovat väestön ikääntyminen ja riskitekijöiden lisääntyminen. *** Kiitämme Leena Ropposta Sydänliitosta sydänleikkausrekisterin tiedoista. Kirjallisuutta Ahto M. Sepelvaltimotauti ja elämänlaatu iäkkäillä. Väitöskirja. Oulun yliopisto, Barnason S, Rasmussen D. Comparison of clinical practice changes in a rapid recovery program for coronary artery bypass graft patients. Nurs Clin North Am 2000;35: Bateman TM, Weiss MH, Czer LSC, ym. Fascicular conduction disturbances and ischaemic heart disease: adverse prognosis despite coronary revascularization. J Am Coll Cardiol 1985;5: Bertelsen CA, Kjøller M, Høier-Madsen K, Folke K, Fritz-Hansen P. Influence of complete revascularization on long term survival after coronary artery bypass surgery. Scand Cardiovasc J 1997;31: Caine N, Harrison SC, Sharples LD, Wallwork J. Prospective study of quality of life before and after coronary artery bypass grafting. BMJ 1991;302: Caine N, Sharples LD, Wallwork J. Prospective study of health related quality of life before and after coronary artery bypass grafting: outcome at five years. Heart 1999;81: Carey JS, Cukingnan RA, Singer LKM. Quality of life after myocardial revascularization. J Thorac Cardiovas Surg 1992;103: Cohen G, Borger MA, Weisel RD, Rao V. Intraoperative myocardial protection: current trends and future perspectives. Ann Thorac Surg 1999;68: Davis KB, Chaitman B, Ryan T, Bittner V, Kennedy JW. Comparison of 15-year survival for men and women after initial medical or surgical treatment for coronary artery disease: A CASS registry study. J Am Coll Cardiol 1995;25: Estefanous FG, Loop FD, Higgins TL, ym. Increased risk and decreased morbidity of coronary artery bypass grafting between 1986 and Ann Thorac Surg 1998;65: Favaloro RG. Landmarks in the development of coronary artery bypass surgery. Circulation 1998; 98: French JK, Scott DS, Whitlock RML, ym. Late outcome after coronary artery bypass graft surgery in patients < 40 years old. Circulation 1995;92 Suppl 2:S14 S19. Gaudino M, Glieca F, Alessandrini F, ym. Individualized surgical strategy for the reduction of stroke risk in patients undergoing coronary artery bypass grafting. Ann Thorac Surg 1999;67: Guadagnoli E, Ayanian JZ, Cleary PD. Comparison of patient-reported outcomes after elective coronary artery bypass grafting in patients aged greater than or equal to and less than 65 years. Am J Cardiol 1992;70:60 4. Heikkilä J, Järvinen A. Sepelvaltimotaudin hoito: ohitusleikkaus vai pallolaajennus? Duodecim 2000;116: Herlitz J, Brandrup-Wognsen G, Haglid M, ym. Predictors of death during 5 years after coronary artery bypass grafting. Int J Cardiol 1998;64: Higgins TL, Estefanous FG, Loop FD, ym. Stratification of morbidity and mortality outcome by preoperative risk factors in coronary artery bypass patients. JAMA 1992;267: Koivukangas P, Ohinmaa A, Koivukangas J. Nottingham Health Profilen (NHP) suomalainen versio. Stakes, raportteja Loop FD, Lytle BW, Cosgrove DM, ym. Influence of the internal mammary-artery graft on 10-year survival and other cardiac events. N Engl J Med 1986;314:1 6. Mustonen P. Conduction defects after coronary artery bypass grafting. Väitöskirja. Kuopion yliopisto, Mustonen P, Pöyhönen M, Rehnberg S, ym. Conduction defects after coronary artery bypass grafting a disappearing problem? Ann Chir Gynaecol 2000;89:33 9. Myers WO, Blackstone EH, Davis KB, Foster ED, Kaiser GC. CASS registry. Long term surgical survival. J Am Coll Cardiol 1999;33: O Brien BJ, Banner NR, Gibson S, Yacoub MH. The Nottingham Health Profile as a measure of quality of life following combined heart and lung transplantation. J Epidemiol Comm Health 1988;42: Pyörälä K. Valtimotaudin vaaran yksilöllinen arvioiminen. Duodecim 1999;115: Sintonen H, Pekurinen M. 15D askel kohti yleistä terveyteen liittyvää elämänlaadun mittaria. Sosiaalilääket Aikak1989;26: Sjöland H, Wiklund I, Caidahl K, Hartford M, Karlsson T, Herlitz J. Improvement in quality of life differs between women and men after coronary artery bypass surgery. J Intern Med 1999;245: Ståhle E, Bergström R, Holmberg L, ym. Survival after coronary artery bypass grafting. Experience from 4661 patients. Eur Heart J 1994;15: Verkkala K, Järvinen A. Säästävä miniohitusleikkaus sepelvaltimotaudin hoidossa. Duodecim 1999;115: Yusuf S, Zucker D, Peduzzi P, ym. Effect of coronary artery bypass graft surgery on survival: overview of 10-year results from randomised trials by the Coronary Artery Bypass Graft Surgery Trialists Collaboration. Lancet 1994;344: JANNE J. JOKINEN, LL jjjokine@hytti.uku.fi PAULA MUSTONEN, LT, apulaisopettaja MIKKO HIPPELÄINEN, dosentti, osaston ylilääkäri KYS:n kirurgian klinikka PL 1777, Kuopio SINIKKA REHNBERG, LT, erikoislääkäri, JUHA HARTIKAINEN, dosentti, osaston ylilääkäri KYS:n sisätautien klinikka PL 1777, Kuopio Hyväksytty julkaistavaksi Pitkäaikaisennuste ja elämänlaatu sepelvaltimoiden ohitusleikkauksen jälkeen 2043