Mitä gynekologin tulee tietää sokeriaineenvaihdunnasta

Mitä gynekologin tulee tietää sokeriaineenvaihdunnasta Dos Sari Mäkimattila asiantuntijalääkäri Novo Nordisk Gynaecologi Practici Date2009-02-27 Slide no 2 Töitä riittää! Maailmanlaajuisesti: 19 000 diabetes-diagnoosia /24 h 246 miljoonalla diabetes 308 miljoonalla IGT (heikentynyt sokerinsietokyky, prediabetes ) Joka 3. vastasyntynyt sairastuu tyypin 2 diabetekseen elinaikanaan (USA) Joku kuolee joka 10. sekunti diabetekseen

Gynaecologi Practici Date2009-02-27 Slide no 3 Aiheet 1. Sokeriaineenvaihdunta mitä se on 2. Insuliinin erityshäiriöt 3. Sokerirasituskoe - tulkinta 4. Koska on aika aloittaa insuliinihoito 5. Aivot ja sokeriaineenvaihdunta Gynaecologi Practici Date2009-02-27 Slide no 4 Elimistön energiavarastot Glykogeeni 425 g Glukoosi 15 g Triglyseridi 10,5 kg ATP 85 g Kreatiinifosfaatti 150 g

Gynaecologi Practici Date2009-02-27 Slide no 5 Glukoosin merkitys energianlähteenä Kaikki solut tarvitsevat energiaa toimiakseen Yleisin energianlähde on glukoosi, jota saadaan: ravinnosta glykogenolyysistä (hajottamalla varastoitunutta glykogeenia) glukoneogeneesistä (maksa syntetisoi glukoosia) Aivot ja keskushermosto ovat lähes täysin riippuvaisia glukoosista energianlähteenä aivot käyttävät 80% kehon glukoosista levossa ja paastossa Watkins ym. Diabetes and its Management, Ed. 6. Blackwell Publishing, 2003 Gynaecologi Practici Date2009-02-27 Slide no 6 Insuliinin päätehtävät Watkins et al. Diabetes and its Management, Ed. 6. Blackwell Publishing, 2003; Pickup & Williams. Slide Atlas of Diabetes. Blackwell Publishing, 2004 sokeritasapainon säätely: siirtää sokeria verestä solujen sisään (lihas, rasvakudos, maksa) estää varastosokerin hajoamista maksassa estää sokerin uudismuodostusta maksassa rasvakudoksen muodostaminen valkuaisaineiden muodostaminen (anabolinen)

Gynaecologi Practici Date2009-02-27 Slide no 7 Endogeeninen insuliinin eritys Ainoa verensokeria laskeva hormoni Peruseritys 13 min sykäyksinä, 18.6 IU/vrk ±20% Eritykseen vaikuttavat stimuloivasti/inhiboivasti: ravinto, hormonit, hermosto Gynaecologi Practici Date2009-02-27 Slide no 8 Aiheet 1. Sokeriaineenvaihdunta mitä se on 2. Insuliinin erityshäiriöt 3. Sokerirasituskoe - tulkinta 4. Koska on aika aloittaa insuliinihoito 5. Aivot ja sokeriaineenvaihdunta

Insuliinin eritys haimasta Gynaecologi Practici Date2009-02-27 Slide no 9 S-Free insulin (pmol/l) 80 70 60 50 40 30 20 10 0 Terve NGT Heikentynyt IGTTerve sokerinsieto Tyypin TYPE 22 Diabetes DM 0 20 40 60 80 100 120 min Ensivaihe Time (min) Toinen vaihe 1. nopea eritys 0-10 min 2. eritys eritejyväsistä 3. synteesin kiihtyminen (mrna) 2h 4. saarekkeiden hypertrofia Mäkimattila ym. J Clin Endocrinol Metab 2000 Insuliini (μmol/l) Gynaecologi Practici Date2009-02-27 Slide no 10 Insuliinin erityksen häiriöt IFG IGT Tyypin 2diabetes 5 6,7 15 Glukoosi (mmol/l) 1. Oskillaatio jää pois (peruseritys) 2. Ensivaihe jää pois (vaste sokerille) 3. Toisen vaiheen eritys 4. Loppuunpalaminen, amyloidin ( arpi ) muodostus haimaan, insuliinia tuottavat beetasolut vähenevät Roder ME. J Clin Endocrinol Metab 1998, muotoiltu

Gynaecologi Practici Date2009-02-27 Slide no 11 Metabolinen oireyhtymä Pääkriteeri Keskivartalolihavuus 30 kg/m 2 tai Vyötärön ympärysmitta 80 cm, 94 cm Lisäksi vähintään kaksi seuraavista kriteereistä: 1. Triglyseridipitoisuus 1.7 mmol/l tai lääkehoidettu 2. HDL-kolesterolipitoisuus < 1.29 mmol/l tai lääkehoidettu < 1.03 mmol/l tai lääkehoidettu 3. Kohonnut verenpaine: systolinen 130 mmhg diastolinen 85 mmhg tai lääkehoidettu 4. Plasman paastosokeri 5.6 mmol/l tai todettu Tyypin 2 diabetes IDF -05 Gynaecologi Practici Date2009-02-27 Slide no 12 Aiheet 1. Sokeriaineenvaihdunta mitä se on 2. Insuliinin erityshäiriöt 3. Sokerirasituskoe - tulkinta 4. Koska on aika aloittaa insuliinihoito 5. Aivot ja sokeriaineenvaihdunta

Gynaecologi Practici Date2009-02-27 Slide no 13 Sokerirasituskoe = oraalinen glukoositoleranssitesti (OGTT) Provokaatiokoe, jolla tutkitaan elimistön kykyä metaboloida sokeria Glukoosi (dektroosi)= rypälesokeri Aikuiset 75 g/250 ml vettä (sis. 345 kcal=1275 kj) Lapset 1.75 g/painokilo (ei yli 75 g) Nautitaan 5 min aikana Gynaecologi Practici Date2009-02-27 Slide no 14 P-glukoosi (mmol/l) 15 10 Plasman glukoosi 5 Oraali glukoosi (50 g/400 ml) IV glukoosi infuusio 0 10 5 60 120 180 Aika (min) Insuliini (mu/l) 80 60 40 20 Insuliinivaste Inkretiini vaikutus 0 10 5 60 120 180 Aika (min) - Suun kautta annettava sokeri saa aikaan voimakkaamman insuliinin erityksen kuin suoneen annettu. - T2DM:ssa myös inkretiinien (suolistohormonien) eritys ja vaikutus heikentynyt. Nauck ym. Diabetologia 1986

Gynaecologi Practici Date2009-02-27 Slide no 15 Mitä sokerirasituskoe mittaa? Matkii elimistön ruokailun jälkeistä tilaa sokeriaineenvaihdunnan osalta. Kuidut, rasva ja proteiinit hidastavat hiilihydraattien imeytymistä PAASTO välttämätön (vesi sallittu) Pyrkii antamaan luotettavan ja kuvan sokeriaineenvaihdunnasta vihjaten ongelmakohdista ja niiden asteesta. 1. Paastoverensokeri = maksan glukoosintuotto 2. 2h arvo = insuliiniresistenssi (lihas, rasva, maksa) Terveellä paastoarvo 2 h arvo. 3. Insuliinin pitoisuus = haiman ß-solujen kunto Auttaa valitsemaan sopivan hoitomuodon potilaalle. Sokerirasituskoe Laskimoveri Gynaecologi Practici Date2009-02-27 Slide no 16 Sokerirasituskokeen tulkintarajat Kapillaariveri WHO (1999, 2002) Plasma Kokoveri Plasma Kokoveri paastoarvo 6.1 6.9 5.6 6.0 6.1 6.9 5.6 6.0 Heikentynyt paastosokeri IFG 2h arvo < 7.8 < 6.7 < 8.9 < 7.8 paastoarvo < 7.0 < 6.1 < 7.0 < 6.1 Heikentynyt sokerinsieto = Pre diabetes IGT 2h arvo 7.8 11.0 6.7 9.9 8.9 12.1 7.8 11.0 Diabetes paastoarvo 7.0 6.1 7.0 6.1 2h arvo 11.1 10.0 12.2 11.1 12-15% matalammat arvot proteiiniin (Hb) sitoutumisen vuoksi

Gynaecologi Practici Date2009-02-27 Slide no 17 IGT:n luonnollinen kehitys Suurin osa henkilöistä, joilla todetaan IGT, sairastuu tyypin 2 diabetekseen Normaali IGT 10 vuotta 25% 25% 50 % Diabetes IGT Gestaatiodiabetes häviää synnytysen jälkeen, mutta jopa 70% sairastuu diabetekseen 12-vuoden kuluessa! Gynaecologi Practici Date2009-02-27 Slide no 18 Beetasolujen toiminta heikentyy progressiivisesti T2DM:ssa Beetasolu toiminta (%, HOMA) Diagnoosihetkellä < 50% beta-solutoiminnasta jäljellä 100 80 60 40 Diabetes diagnoosi 20 Ekstrapoloitu beetasolutoiminta ennen diagnoosia 0 12 10 8 6 4 2 0 2 4 6 8 Vuotta diagnoosista Lebovitz, Diabetes Reviews 1999;7:139 53, UKPDS 16. Diabetes 1995;44:1249 58

Gynaecologi Practici Date2009-02-27 Slide no 19 Diabetes on relatiivinen (T2DM, insuliiniresistenssi) tai todellinen (T1DM, pitkälle edennyt T2DM, haimavaurio) insuliinin puutostila. progressiivisesti etenevä krooninen sairaus Varhaisella hoidon aloittamisella voidaan estää/hidastaa diabeteksen liitännäissairauksien kehittymistä. Gynaecologi Practici Date2009-02-27 Slide no 20 Maailman diabetesjärjestön (IDF) suositus potilaalle on jo diabeteksen diagnoosivaiheessa kerrottava, että insuliinihoito on yksi hänen sairautensa toimiva hoitomuoto, johon todennäköisesti jossakin vaiheessa turvaudutaan International Diabetes Federation Global Guidelines 2005

Gynaecologi Practici Date2009-02-27 Slide no 21 Aiheet 1. Sokeriaineenvaihdunta mitä se on 2. Insuliinin erityshäiriöt 3. Sokerirasituskoe - tulkinta 4. Koska on aika aloittaa insuliinihoito 5. Aivot ja sokeriaineenvaihdunta Gynaecologi Practici Date2009-02-27 Slide no 22 Koska insuliinihoito T2DM:ssa? Epätyydyttävä sokeritasapaino (elintapahoito ja oraalilääkitys on) - HbA1c > 7.0 % - paastosokeri > 6 mmol/l - postprandiaaliset (2h ruokailusta) arvot > 8 mmol/l Väliaikainen esim. sydäninfarkti, infektio, astma(kortisonihoito), kirurgiset toimenpiteet jne HbA1c (%) 10 9 8 7 6 5 Gluk (mmol/l) 13,4 11,8 10,2 8,6 7,0 5,4 LADA Nathan et al, Diabetes Care 31:1473, 2008

Gynaecologi Practici Date2009-02-27 Slide no 23 Latent Autoimmune Diabetes in Adults Hitaasti etenevä T1DM (10-12% diabeetikoista) Haimavasta-aineita (GAD=glutamyylidekarboksylaasi) 50%:lla insuliinieritys heikenee 5-10 vuodessa insuliinihoidon tarve Insuliiniresistenssi Usein suvussa diabetesta (T1DM ja T2DM) Diabetes Suomessa Gynaecologi Practici Date2009-02-27 Slide no 24 Reunanen A Diabetes ja Lääkäri -06, Peltonen M ym. Suomen Lääkärilehti -06

Gynaecologi Practici Date2009-02-27 Slide no 25 Tyypin 2 diabeteksen insuliinihoitomallit Perusinsuliinihoito Pitkävaikutteinen insuliinianalogi Monipistosinsuliinihoito Pikavaikutteinen insuliinianalogi Pitkävaikutteinen insuliinianalogi Sekoiteinsuliinihoito Insuliinianalogisekoite Ateriainsuliinihoito Pikavaikutteinen insuliinianalogi Gynaecologi Practici Date2009-02-27 Slide no 26 Hyvä T2DM:n hoito Yksilöllinen (räätälöity) Ajantasainen (progressiivinen) Ennaltaehkäisevä (komplikaatiot) toteutetaan ajoissa! Naisilla T2DM hoidon aloitus tapahtuu 7-8 vuotta myöhemmin kuin miehillä (67 vs 60). V. 2002, Stakes Raportti 2005

Gynaecologi Practici Date2009-02-27 Slide no 27 Aiheet 1. Sokeriaineenvaihdunta mitä se on 2. Insuliinin erityshäiriöt 3. Sokerirasituskoe - tulkinta 4. Koska on aika aloittaa insuliinihoito 5. Aivot ja sokeriaineenvaihdunta Gynaecologi Practici Date2009-02-27 Slide no 28 Willis Thomas: Kaipuu ja surumielisyys aiheuttavat diabeteksen ; 1684 T2DM on 2 kertaa yleisempi depressiivisillä kuin terveillä Depressio ennakoi diabeteksen puhkeamista Yhtä vahva riskitekijä kuin liikunnan vähäisyys tai tupakointi

Gynaecologi Practici Date2009-02-27 Slide no 29 Depressio ja T2DM Yhteyttä selittävät hypoteesit: 1. Heikentää kykyä elintapamuutoksiin 2. HPA-akselin ja sympaattisen hermoston aktiivisuuden lisääntyminen Kortisolin ja adrenaliinin tuotannon lisääntyminen Sokeri- ja rasva-aineenvaihdunnan häiriöt 3. Immuunisysteemin häiriö: proinflammaatio (TNF-α, Crp) 4. Serotonergisen välittäjäainejärjestelmän häiriö 5. Perimä 6. Brain-derived neurotrophic factor (BDNF) - heikentää hermon korjaantumista (vrt T2DM sentraalinen kivulias neuropatia, dementia) Knol MJ ym. Diabetologia -06, Engum A J Psychosom Res -07, Timonen M ym. -06, Krabbe ym. Diabetologia -07, Lewitus Biol Psy -08 Metabolinen Oireyhtymä Gynaecologi Practici Date2009-02-27 Slide no 30 2-3-kertainen RISKI 5-kertainen RISKI Sepel- ja Aivovaltimotauti 2-4-kertainen RISKI Diabetes 2 2-3-kertainen RISKI 2-3-kertainen RISKI Depressio Isomaa ym. Diab Care -01, Stern ym. Diab Care -04, Laakso ym. J Intern Med -01,Holt J Psychopharm -05, McIntyre ym. Ann Clin Psychiatry -05, Hennekens ym. Am Heart J -05

Gynaecologi Practici Date2009-02-27 Slide no 31 Oireettomien aivoinfarktien yhteys MO:ään (MRI, 3 mm fokaalileesiot) % 14 12 10 8 6 4 2 0 n = 1590, ikä 54 ± 11 0 1 2 3 4 MO:n osatekijöiden määrä * *NCEP-ATP kriteerit: fb-gluk 6.1 mmol/l RR 130/85 mmhg Tg 1.7 mmol/l, HDL 1.03, 1.29 mmol/l vyötärö 90, 80 cm Kwon H-M ym. Stroke, 2006 Gynaecologi Practici Date2009-02-27 Slide no 32 Depressio lisää riskiä aivohalvaukseen? n = 2221 4 kertaa yleisempi kuin terveillä (<65-vuotiaat) Riippumatta sydän- ja verisuonisairauksien riskitekijöistä tai koulutustasosta Masennuslääkitys ei pienentänyt aivohalvauksen vaaraa Framingham Heart Study: Salaycik KJ ym. Stroke -07

Gynaecologi Practici Date2009-02-27 Slide no 33 Myoinositol Choline Creatine N-acetylaspartate Basaali Hyperglykemia 1 Hyperglykemia 2 Lipids + Lactate Glucose Gynaecologi Practici Date2009-02-27 Slide no 34 Frontaalinen cortex (harmaa aine) Frontaalinen valkea aine Talamus Pikkuaivot

TALAMUS Gynaecologi Practici Date2009-02-27 Slide no 35 Tyypillinen kohde oireettomille aivoinfarkteille Aineenvaihdunta vilkasta, > 2-kertainen vrt valkea aine Suuri perfuusionopeus nutritio pitkien haarautumattoimien arterioiden kautta Korkea riski infarkteille Tutkimushenkilöt Tupakoimattomia miehiä, ei lääkitystä. T2D sukuanamneesi Ikä (v) Paino (kg) Vyötärö (cm) BMI (kg/m 2 ) Diastolinen paine (mmhg) MAP (mmhg) fs-glukoosi (mmol/l) fs-insuliini (pmol/l) fs-hdl (mmol/l) fs-tg (mmol/l) S-ALAT (U/l) Heikkilä O ym. Metab Brain Dis -08 KONTROLLIT n=9 0 36.3 ± 5.9 77.0 ± 10.3 87 ± 8 23.0 ± 2.6 76 ± 8 92.6 ± 7.3 4.7 ± 0.3 27.8 ± 11.8 1.4 ± 0.3 0.9 ± 0.3 14.4 ± 7.9 Gynaecologi Practici Date2009-02-27 Slide no 36 RISKIRYHMÄ n=9 9 35.5 ± 6.5 92.9 ± 11.2 104 ± 6 29.0 ± 2.5 89 ± 5 106.9 ± 6.8 5.4 ± 0.5 51.4 ± 22.9 1.4 ± 0.2 1.6 ± 1.1 16.2 ± 9.9 p ns <0.01 <0.001 <0.001 <0.001 <0.001 <0.01 0.02 ns ns ns

Gynaecologi Practici Date2009-02-27 Slide no 37 Metabolisten riskitekijöiden vaikutus aivometaboliitteihin 10-4 3.0 2.8 Kreatiini /H 2 O p = 0.006 2.6 2.4 2.2 2.0 1.8 KONTROLLIT RISKIRYHMÄ n = 9 n = 9 TALAMUS Heikkilä O ym. Metab Brain Dis -08 Gynaecologi Practici Date2009-02-27 Slide no 38 Kreatiini Cr total : glioosi, hyperosmolaariset tilat, trauma Cr total : hypoksia, infarkti, tuumorinekroosi Talamuksen kreatiinipitoisuus vs veren sokeripitoisuus: Riskiryhmä fs-glukoosi 5.4 ± 0.5 mmol/l r = 0.78, p = 0.013 S-Gluk OGTT 2h 6.6 ± 1.8 mmol/l r = 0.75, p = 0.02 Kontrollit 4.7 ± 0.3 mmol/l ns - Heikkilä O ym. Metab Brain Dis -08

Sokeriaineenvaihdunnan häiriö vaikuttaa aivoihin Gynaecologi Practici Date2009-02-27 Slide no 39 Huono hoitotasapaino (hyperglykemia) vaurioittaa aivojen tukikudosta ja hermosoluja. MBO: jo lievä verensokeripitoisuuden nousu aiheuttaa oksidatiivisen aineenvaihdunnan häiriöitä aivoissa. Talamus on herkin vaurioille. Aivot pyrkivät alkuun korjaamaan aineenvaihdunnan häiriöitä. Pitkään jatkuessaan muutokset jäävät pysyviksi. Gynaecologi Practici Date2009-02-27 Slide no 40 Hyvä T2DM:n hoito Yksilöllinen (räätälöity) Ajantasainen (progressiivinen) Ennaltaehkäisevä (komplikaatiot) toteutetaan ajoissa!

Kiitos! Gynaecologi Practici Date2009-02-27 Slide no 41