Ylipaino ja obesiteetti Lisääntynyt ongelma raskaana olevilla

Transkriptio

1 Ylipaino ja obesiteetti Lisääntynyt ongelma raskaana olevilla Kari Teramo HYKS:n Naistenklinikka Suomen Kätilöliitto, Tampere

2 Alipainon, normaalipainon, ylipainon ja lihavuuden rajat Painoindeksi (BMI kg/m 2 ) Alipaino < Normaalipaino Ylipaino Lihavuus Vaikea-asteinen 40.0 lihavuus

3 Ylipainoisten, lihavien ja diabetesta sairastavien osuus maailman väestöstä (Catalano ja Hauguel-de Mouzon AJOG 2011) BMI >30 kg/m 2 BMI >25 kg/m 2 Tyypin 1 (10%) ja tyypin 2 diabetes (90%)

4 Ylipainoisten ja obeesien aikuisten määrän lisääntyminen Yhdysvalloissa verrattuna vuosien tasoon Ruhm Forum Health Economics Policy 2007 BMI

5 Äidin BMI:n keskiarvo tyypin 1 (N=1336), tyypin 2 (N=135) ja insuliinihoitoisilla GDM potilailla (N=862), jotka synnyttivät HYKS:n Naistenklinikassa Klemetti et al. 2009

6 Lihavuus aiheuttaa Tyypin 2 diabetesta 2. Raskausdiabetesta 3. Raskauskomplikaatioita 4. Perinataalikomplikaatioita 5. Kardiovaskulaarisia sairauksia (hypertensio, koronaaritauti, keuhkoembolia, aivohalvaus, dyslipidemia) 6. Maksan rasvoittumista 7. Syöpää (rinta, ovariaali, endometrium, haima, munuaiset, ruokatorvi) 8. Uniapneaa 9. Leikkausriskejä 10. Huonoa elämänlaatua

7 Äidin lihavuus lisää raskaus- ja synnytyskomplikaatioita Raskausdiabetesta 2. Aineenvaihduntahäiriöitä raskauden aikana (hyperglykemia, vapaat rasvahapot ) 3. Pre-eklampsiaa ja eklampsiaa 4. Raskushypertensiota 5. Synnytystraumoja 6. Runsasta verenvuotoa synnytyksessä 7. Keisarileikkauksia 8. Imukuppisynnytyksiä 9. Haavatulehduksia synnytyksen jälkeen

8 Äidin lihavuus lisää sikiön ja vastasyntyneen välittömiä komplikaatioita Spontaaneja keskenmenoja 2. Perinataalikuolemia 3. Sikiön ja vastasyntyneen asfyksiaa (hapenpuutetta) 4. Ennenaikaisia synnytyksiä 5. Sikiön makrosomiaa (LGA) 6. Sikiön epämuodostumia? 7. Vastasyntyneen hypoglykemiaa 8. Vastasyntyneen tehosteisen hoidon tarvetta

9 Äidin lihavuus lisää vastasyntyneen ja lapsen myöhempiä komplikaatioita sekä lapsen aikuisiän komplikaatioita Rintaruokinnassa vaikeuksia 2. Lapsen lihavuutta 3. Tyypin 2 diabetesta 4. Metabolista oireyhtymää (alentunut glukoosin sieto, dyslipidemia, hypertensio, rasvamaksa) 5. Astmaa 6. Psyykkisiä ongelmia (depressio, alhainen ÄO) 7. Ortopedisia ongelmia

10 1. Gestaatiodiabetes: Raskauden aikana diagnosoitu diabetes riippumatta vaikeusasteesta (alentunut glukoosin sieto - diagnosoimaton diabetes) 2. Pregestationaalinen diabetes Tyyppi 1 diabetes (IDDM) Tyyppi 2 diabetes (NIDDM) MODY (maturity-onset diabetes of the young) LADA (latent autoimmune diabetes in adults)

11 Whiten luokitus A Dieettihoitoinen gestaatiodiabetes (GDM) A/B Insuliini + dieettihoitoinen GDM B DM alkanut >19 v:na ja kestänyt <10 v C DM alkanut v:na tai kestänyt v D DM alkanut <10 v:na tai kestänyt >19 v tai potilaalla on taustaretinopatia R Proliferatiivinen retinopatia (hoitamaton tai hoidettu) tai lasiaisen verenvuoto F Nefropatia

12 Äidin BMI:n vaikutus raskausdiabeteksen esiintyvyyteen (Mutsaerts ym. Hum Reprod 2014)

13 Raskausdiabeteksen inssidenssi Suhonen ja Teramo % GDM-A % GDM-A % GDM-A/B Syntymärekisteri % GDM A 1 A/B Syntymärekisteri % GDM A 1 A/B Syntymärekisteri % GDM A/B

14 Raskausdiabeteksen diagnoosi tunnin sokerirasitustesti 75 g:lla glukoosia 12 tunnin paaston jälkeen - Verinäyte otetaan laskimosta - Patologiset plasman raja-arvot 24. raskausviikon jälkeen (ADA 2001): paastoarvo 5.3 mmol/l 1 t:n arvo 10.0 mmol/l 2 t:n arvo 8.6 mmol/l - Yksikin poikkeava arvo riittää diagnoosiksi - Jos 2 tai 3 arvoa ovat poikkeavia, raskausdiabetes on vaikea-asteisempi. Näille potilaille on joka kolmannelle aloitettava dieetin lisäksi insuliinihoito

15 2 t:n sokerirasitustesti 75 g:lla glukoosia (KH-suositus) Tehdään lähes kaikille raskausviikoilla Matalan riskin äideille ei tarvitse tehdä - alle 25-vuotias normaalipainoinen I-synnyttäjä, jonka lähisukulaisilla ei ole T2 diabetesta - alle 40-vuotias normaalipainoinen uudelleensynnyttäjä, jolla ei ole ollut raskausdiabetestä eikä ole synnyttänyt makrosomista lasta 3. Tehtävä raskausviikoilla jos - aikaisemmassa raskaudessa raskausdiabetes - glukosuriaa toistuvasti - BMI >35 kg/m 2 - isovanhemmilla, vanhemmilla, sisaruksilla diabetes - PCO-oireyhtymä - Glukokortikoidilääkitys

16 Raskausviikoilla tehdyn OGTT:n ongelmat Käytetään 24. raskausviikon jälkeen saatuja patologisia raja-arvoja 2. Todellisuudessa raskausviikkojen patologiset raja-arvot ovat alhaisempia 3. Jos raskausviikoilla tehdyn rasitustestin arvot ovat normaaleja, testi on uusittava 24. raskausviikon jälkeen

17 Tavallisia virheitä raskausdiabeteksen seulonnassa, seurannassa ja hoidossa Glukoosirasitus jää tekemättä, vaikka äiti on selvästi ylipainoinen, lähisuvussa on diabetesta tai hän on synnyttänyt makrosomisen lapsen 2. Omaseurantaa ei aloiteta, koska glukoosirasituksessa on ainoastaan yksi poikkeava arvo 3. Omaseuranta keskeytetään, koska glukoosiarvot pysyvät tavoitearvoissa 4. Määritetään ainoastaan verensokerin paastoarvo, vaikka olisi pitänyt tehdä 2 t:n sokerirasitustesti 5. Sokerirasitus tehdään 24. raskausviikon jälkeen 2 tai jopa 3 kertaa varmuuden vuoksi 6. Äidille vakuutetaan että kohonnut verensokerin paastoarvo ei lisää makrosomiariskiä 7. Sokerirasitusta ei tehdä 35. raskausviikon jälkeen vaikka pitäisi

18 Raskausdiabeteksen patogeneesi muistuttaa tyypin 2 diabetesta Insuliiniresistenssi on lisääntynyt ja se voimistuu raskauden edetessä (istukan hormonit, lisääntynyt rasvakudos) 2. Haiman beetasolujen insuliinin eritys on puutteellista

19 Tyypin 2 diabetes voidaan diagnosoida määrittämällä HbA 1c alkuraskaudessa HbA 1c 6.5% = tyypin 2 diabetes 2. Lihavilta raskaana olevilta (BMI 30.0 kg/m 2 ) kannattaa määrittää HbA 1c alkuraskaudessa? 3. Noin 40% tyypin 2 diabetesta saitrastavista ei tiedä sairastavansa diabetesta

20 Kaksi diabeetikon lasta: makrosominen (sp.4700 g) on White C luokan diabeetikon, mikrosominen (sp g) on nefropatiaa sairastavan diabeetikon lapsi (Pedersen: The pregnant diabetic and her newborn)

21 Gestaatiodiabeteksen komplikaatioita Sikiön makrosomia 2. Hartiadystokia 3. Vastasyntyneen traumat (Erbin pareesi, fraktuurat) 4. Äidin traumat 5. Sikiön ja vastasyntyneen asfyksia 6. Perinataalikuolleisuus 7.Vastasyntyneen hypoglykemia

22 Sikiön makrosomia raskausdiabeetikoilla Makrosomiaa esiintyy 4-5 kertaa enemmän insuliinihoitoisilla kuin ruokavaliohoitoisilla raskausdiabeetikoilla 2. Ruokavaliohoitoisilla makrosomiaa esiintyy 4-5%:lla, mikä ei poikkea ei-diabeetikkojen makrosomisten sikiöiden määrästä

23 Makrosomisten syntymäpainojen raja-arvot raskausviikoilla Raskausviikko Keskiarvo + 2 SD g g g g Pyöristetty Pihkalan ym 1989 julkaisusta

24 Aiheuttaako raskaana olevan lihavuus (BMI 30.0 kg/m 2 ), jolla 2 t:n sokerirasitus on normaali, samanlaisia raskaus-, sikiö- ja vastasyntyneen komplikaatioita kuin insuliinihoitoinen raskausdiabetes?

25 Frequency of fetal macrosomia (BW >2.0 SD) as a function of maternal prepregnancy BMI in non-diabetic controls (N=798), in diet-treated (N=522) and insulin-treated GDM mothers (N=376) Suhonen et al Macrosomia (%) Controls Diet-treated GDM Insulin-treated GDM

26 Fasting plasma glucose (either of the 2h OGTT or during follow-up) correlates with fetal macrosomia in GDM pregnancies (p<0.001) 25 Suhonen et al Macrosomia (%) Controls =6.0 Fasting plasma glucose (mmol/l)

27 Distribution of macrosomia (66/782) in GDM women as a function of the 2-hour OGTT value. Suhonen et al Macrosomia (%) Controls < >11.0 Plasma glucose levels (mmol/l) of the 2-hour OGTT

28 Perinataalikuolleisuus Perinataalikuolleisuus (PM) on insuliinihoitoisilla raskausdiabeetikoilla 2-3 kertaa suurempi kuin muulla väestöllä (Vääräsmäki ym. Diabet Med 2001) 2. Ruokavaliohoitoisilla raskausdiabeetikoilla PM ei poikkea väestön PM:sta

29 Yhteenlaskettu yksisiköisten raskauksien sikiökuolleisuus ja 1. elinvuoden kuolleisuus äidin painoindeksin mukaan Pohjois-Englannissa (Tennant ym. Hum Reprod 2011)

30 Suositus äidin kokonaispainonnoususta raskauden aikana Institute of Medicine Guidelines BMI <18.5 kg/m 2 : kg 2. BMI kg/m 2 : kg 3. BMI kg/m 2 : kg 4. BMI 30.0 kg/m 2 : kg

31 Raskaudenaikaisen painonnousun vaikutus vastasyntyneeseen ylipainoisilla ja lihavilla äideillä (BMI>25.0 kg/m 2 ) Catalano ym. AJOG Painonnousu 5 kg Painonnousu >5 kg p Äitejä Gestaatioviikot 38.8 (1.4) 38.9 (1.4) NS Syntymäpaino (g) 3258 (443) 3467 (492) <0.001 LGA (>10. persent.) 7.5% 13.2% 0.03 SGA (<10. persent.) 9.6% 4.9% Rasvakudos (g) 403 (175) 471 (193) <0.001 Päänympärys (cm) 34.2 (1.7) 34.5 (1.7) Arvot ovat keskiarvoja (SD) tai %

32 Gestaatiodiabetekseen liittyvät myöhemmät ongelmat Jopa 70 % naisista sairastuu myöhemmin diabetekseen (vaihtelu 5-70% eri tutkimuksissa) 2. Suurin osa sairastuu T2 diabetekseen, mutta 5-10 % sairastuu T1 diabetekseen

33 Äidin ja isän painon vaikutus lapsen lihavuuteen (Whitaker ym. Am J Clin Nutr 2010) L a p s e n l i h a v u u s %

34 Yhteenveto Raskausdiabeteksen vaikeusaste vaihtelee lievästä (dieettihoitoinen) vaikea-asteiseen (insuliinihoitoinen) 2. Dieettihoitoisen raskausdiabeetikon perinataalikomplikaatiot eivät juuri poikkea normaalista

35 Yhteenveto (jatkuu) Lihavilla (BMI 30 kg/m 2 ) raskaana olevilla, joilla 2 t:n sokerirasitus on normaali, perinataalikomplikaatiot ovat lieviä eivätkä juuri poikkea dieettihoitoisten raskausdiabeetikkojen tai terveiden normaalipainoisten raskaana olevien komplikaatioista