Lihavien diabetikoiden hoito. Bo Isomaa, dos. Folkhälsanin tutkimuskeskus Pietarsaaressa

Transkriptio

1 Lihavien diabetikoiden hoito Bo Isomaa, dos. Folkhälsanin tutkimuskeskus Pietarsaaressa

2 Suomen vuotiaiden lihavien (BMI>30) diabetesriski ja painonmuutoksen merkitys lihavaa vuotiasta 17 % T2D 54 % % T2M riski jos riskipisteet >15 - Ei interventiota:7 % - Kaikki laihtuvat 5%: 2 % korkea riski pieni riski

3 De unga männen blir fetare. och får sämre kondition

4 Direva-registrets diabetiker 2009 Tyyppi 1 DM N=362 Tyyppi 2 DM N=1306 Ikä 42.6± ±11.0 Sairastumisikä 19.3± ±13.1 BMI 25.8± ±5.4 HbA1c 8.3± ±1.1 C-peptidi 0.08± ±0.5 Kokonaiskolesteroli 4.6± ±1-0 HDL-kolesteroli 1.5± ±0.4 Forsén T et al: Yleislääkäri 2011

5 Tyypin 2 diabeteksen haasteet T2D on progressivinen sairaus johon liittyy betasolufunktion jatkuva heikkeneminen sokeritasapainon huononeminen sydän- ja verisuonisairauksien ja muiden komplikaatioiden kasvava riski T2D lääkehoidon haasteita hypoglykemia painonnousu lääkkeen valinta laajentuneesta valikoimasta monilääkitys

6 Diabetes + lihavuus lisää haasteita Lihavuus sinänsä pahentaa insuliiniresistenssiä Hoidon tehostaminen aihettaa usein painonnousua Vaikean lihavuuden yhteydessä on hankalaa muuttaa elämäntapoja Liikunnan lisääminen vaikea Ei jaksa yrittää monen epäonnistumisen jälkeen

7

8 diabetesmediciner alternativ och dosering Läkemedel Dos Dosering Indikation Biguanider metformin mg x2 basmedicin Glitazoner pioglitazon mg x1 Insulinresistens Sulfonylurea glibenklamid 3,5-10,5 mg x2 Postprandiell glimepirid 1-6 mg x1 sockerstegring glipizid 2,5-20 mg x1-3 Glinider repaglinid nateglinid 0,5-16 mg mg Enligt måltider Postprandiell sockerstegring Gliptiner sitagliptin 100 mg x1 Inkretiiniverkan, vildagliptin 100 mg x2 Postprandiell saksagliptin mg x1 sockerstegring linagliptin 5 mg x1 Insulin Basal, snabb, blandningar individuell x1-5 Insulinbrist hyperglykemi Inkretinmimeter exenatid liraglutid 5-10 ug mg x2 x1 inkretinverkan

9 Inkretiinivaikutus Plasman glukoosi (mmol/l) Plasman glukoosi Aika (min) Oraalinen glukoosi (50 g) Insuliini (mu/l) Glukoosi-infuusio Insuliinivaste Inkretiinivaikutus Aika (min) Insuliinivaste on suurempi p.o. glukoosin kuin i.v. glukoosin jälkeen, vaikka plasman glukoosipitoisuus on yhtä suuri Nauck et al. Diabetologia 1986;29:46 52, terveet vapaaehtoiset (n=8)

10 Inkretiineihin vaikuttavat lääkeaineet Ruokailu Insuliini lisää lihaksen glukoosinkäyttöä GIkanava GLP-1 mimeetit Inkretiinien vapautuminen suolistosta Haima -solut -solut Glukoosista riippuvainen Insuliini beetasoluista (GLP-1 ja GIP) Parempi glukoositasapaino Hyperglykemia DPP-4 estäjä X DPP-4 entsyymi Inaktiiviset inkretiinit Glukagoni alfasoluista (GLP-1) Glukoosista riippuvainen DPP-4 = dipeptidylpeptidaasi 4 insuliini ja glukagoni vähentävät maksan glukoosin tuotantoa Lähde: Mukailtuna Brubaker PL, Drucker DJ Endocrinology 2004;145: ; Zander M et al Lancet 2002;359: ; Ahrén B Curr Diab Rep 2003;3: ; Buse JB et al. In Williams Textbook of Endocrinology. 10th ed. Philadelphia, Saunders, 2003:

11

12 Miksi paino nousee diabeteksen hoidon tehostamisen yhteydessä? Huonossa tasapainossa potilas menettää kaloreita virtsan mukana (100 g = 400 kkal) Jos sokeriarvot lasketaan lääkityksellä mutta potilas syö samalla tavalla kuin ennen, säästetään kaloreita! Potilas syö varalle hypoglykemian tai sen pelon takia Insuliini on anabolinen!

13 Painon nousu hoitoryhmän mukaan UKPDS-tutkimuksessa 10 Insuliini Painon muutos (kg) Konventionaalinen Klooripropamidi Glibenklamidi Metformiini 2.5 Vuosia satunnaistamisesta Kaikkien hoitoryhmien potilaat lihoivat, mutta insuliinihoidossa paino nousi eniten UKPDS 34. Lancet 1998:352:

14

15 Lihavan diabetespotilaan hoidon tehostaminen Yhteisymmärrys vallitsee alkuhoidosta Elämäntapaohjaus Metformiini Seuraavassa vaiheessa harkitaan Elämäntapaohjauksen tehostaminen! Gliptiini / Glitazoni Mutta miten jatketaan jos tämä hoito ei johda tyydyttävään tulokseen?

16 Kun lihavalla potilaalla tablettihoidolla Perinteisesti on hoitoon liitetty insuliini ei pääsee tavoitteeseen Nyt on valittavana uusia vaihtoehtoja Inkretiinimimeetti pistoshoitona Bariatrinen kirurgia

17 Insuliini - inkretiinimimeetti - lihavuusleikkaus Insuliini Inkretiinimineetti Laihdutusleikkaus HbA1c laskee 1-2 % laske 1-3 % normalisoituu usein Paino laskee +/++ nousee laskee +++ Hypoglykemia +/- ++ ei/ dumping Annostus 1-2/p 1-4/p toimenpide Titraus ja seuranta Fysiologinen mekanismi helppo vaihtelee lääkitys helpottuu tai loppuu kyllä kyllä restriktio+ Ongelmat pahoinvointi paino hypo Inkretiini+? pysyvä, syömisongelmat, malabsorptio, iho

18 Potilastapaus - 47-vuotias mies (1) 47-vuotias mies jolla MBO, diabetes (dg 2006), hypertonia, COPD ja uniapnea Tilanne 8/2010 Paino 140 kiloa, pituus 180 sm, vyötärö 134 sm HbA1c 8.6 % Hoito: Protaphane 34 IE, Metforem 1.5 g x 2 Aloitetaan Victoza... lopetetaan pikkuhiljaa Protaphane Miten kävi?

19 Potilastapaus - 47-vuotias mies (2) Tilanne 2/2011 (6 kk myöhemmin) Käyttää Victoza 1.2 mg x 1 ja Metforem 1.5 g x2 Lopettanut insuliinihoidon Hoidon alussa lievää pahoinvointia muutaman päivän ajan, nyt vointi hyvä HbA1c 7.0 % Paino alas 6 kiloa, vyötärö pienentynyt 4 sm Miten jatkossa?

20 Potilastapaus - 43-vuotias nainen (1) 43-vuotias nainen jolla on MBO ja epilepsia Diabetes todettiin v Protaphane + metformiini aloitettu 1997 Tilanne 12/2008 Paino 97 kiloa, pituus 160 sm, HbA1c 9.0 % Hoito: Protaphane IE, metformiini 1 g x2 Lähete bariatriseen kirurgiaan pitkien keskustelujen lopputuloksena!

21 Potilastapaus - 43-vuotias nainen (2) Gastric by-pass 2/2010 Tilanne 2/2011 (1 vuosi leikkauksen jälkeen) Paino 66 kiloa, paino pudonnut 31 kiloa HbA1c 5.6 % Insuliini lopetettiin 3 kk leikkauksen jälkeen Metformiini on nyt lopetettu, samoin simvastatiini Käyttää multivitamiini + kalkki ja D-vitamiini Vointi on hyvä!

22 Lihavan diabeetikon hoitovaihtoehdot tablettihoidon epäonnistuessa Insuliinihoito Puolesta pitkä kesto, heikko insuliinieritys, suuri leikkausriski, vaikeat dmkomplikaatiot Vastaan kuljetusammatti Inkretiinimimeetti Lihavuusleikkaus harkitaan leikkaus, kuljetusammatti, lihavuuteen liittyvät komplikaatiot kuten uniapnea, nivelrikko. Vaikea lihavuus kustannukset syömishäiriö, kunnollisten laihtumisyritysten puuttuminen, korkea ikä

23 Yhteenveto Lihavien diabeetikoiden osuus tulee ilmeisesti lisääntymään Elämäntapaohjaus on aina ensisijainen ja tehokkain taudin alkuvaiheessa Metformiini on ensimmäinen lääke, johon tarvittaessa voidaan liittää gliptiinilääkitys tai glitatsoni Vaikean lihavuuden yhteydessä lihavuusleikkaus on harkittava Uutena vaihtoehtona on GLP-1 analogit, joiden annostelussa on odotettavissa uusia vaihtoehtoja tulevaisuudessa

24 BMI ja sokerirasituskokeen tulokset PPP-Botnia tutkimuksessa % IFG IGT uusi DM BMI<25 BMI BMI>30