Haiman NE kasvaimet Helsinki 22.11.2012

Haiman NE kasvaimet Helsinki 22.11.2012 K Alanen Sidonnaisuudet: SAPA-TYKS Bayer (eturauhasyöpä) LSPL "Everything that can be invented has been invented." Charles Duell, Director of US Patent Office, 1899 Muu tappiollinen toiminta: Danske Bank (velkasuhde) 3 lasta ja 1 miniä 1 lapsenlapsi Peugeot 106 vm 1995 (toimii ja katsastettu)

Haiman NE kasvaimet LUOKITUSPERUSTEITA INTERNATIONAL ACADEMY OF PATHOLOGY SUOMEN OSASTO LAADUNVARMISTUSTYÖRYHMÄ Vastuuhenkilö: Heikki Aho Julkaisupäivämäärä: 20.12.2011 Version numero: 2.3 Ruoansulatuskanavan ja haiman neuroendokriiniset kasvaimet Matti J Välimäki ja Johanna Arola Duodecim 127, 1549-59, 2011 Rindi G, Arnold R, Bosman FT, ym. Nomenclature and classification of neuroendocrine neoplasms of the digestive system, Kirjassa: Bosman FT, Carneiro F, Hruban RH, Theise N, toim. WHO classification of tumours of the digestive system. Lyon: WHO 2010.

Yleistä Yleistä yleisyydestä Jaottelu Erotusdiagnoosi Jääleike Ei niin usein todettuja? (postimerkit)

Karzinoide Tumoren Siegfried Oberndorfer described the tumor in 1907 and called them Karzinoid (carcinoid) In 1929 he noticed and reported the aggressive behavior of these tumors heterogeneous group of neoplasms

CgA-positive neuroendocrine tumours by immunohistochemistry Insidentalooma Anterior pituitary tumours Karzinoide Tumoren Non-functioning pancreatic neuroendocrine tumours Phaeochromocytoma Paraganglioma GEP-NET tumours (GEP tumours) Carcinoids (foregut, midgut and hindgut) Medullary thyroid carcinoma Neuroendocrine gastroenteropancreatic tumours ACTH Small/large cell lung carcinoma Gastrinoma Insulinoma VIP-oma Glucagonoma Somatostatinoma Merkel cell tumour PRLoma (CgB positive) GH TSH FSH/LH Neuroblastoma and ganglioneuroma Parathyroid tumours

Suomessa vuosittain n 230 NET 11,5 kpl Välimäki M, Arola J. Duodecim 127, 1549-, 2011

Välimäki M, Arola J. Duodecim 127, 1549-, 2011 luokitus soveltuu mahaan, duodenumiin ja haimaan, mutta suoliston kasvaimien suhteen näyttö vaikuttavuudesta puuttuu.

WHO 2010 luokituksessa neuroendokriiniset kasvaimet jaotellaan mitoosien ja proliferaatioaktiivisuuden perusteella. Jos ne ovat ristiriidassa, voimakkaampi muutos huomioidaan. Välimäki M, Arola J. Duodecim 127, 1549-, 2011 mitotic count in at least 50 HPFs (1HPF = 0,2 mm2) Ki67 index 500-2000 counted cells

Survival rates

Survival rates

Yleisyys Modlin et al: Lancet Oncology, Vol 9, Pages 61-72, 2008

NET incidence rising Yao, J. C. et al. J Clin Oncol; 26:3063-3072 2008

IHC Markers in Diagnosis of NETs A.Sadeghipour M.D.

Monoklonaaliset vasta-aineet on keksitty pian patologeja ei enää tarvita." noin n. 30 vuotta sitten?

In the USA, it is suggested that the incidence and prevalence of PNET has substantially increased over the last 30 years probably due to the rapid progress of innovative diagnostic techniques. Modlin IM, Oberg K, et al. Gastroenteropancreatic neuroendocrine tumours. Lancet Oncol 2008; 9: 61-72 Ainakin elävänä kulkevia NE potilaita on paljon

Patologia kiinnostaa 1. Anatominen sijainti 2. Histologia; - endokriininen luonne (immuno) - WHO jaottelu (5 kategoriaa) - proliferaatio (mitoosit ja Ki-67) 3. Levinneisyys (TNM) The Oncologist 2009;14:456 467

Patologia kiinnostaa 1. Anatominen sijainti 2. Histologia; - endokriininen luonne (immuno) - WHO jaottelu (5 kategoriaa) - proliferaatio (mitoosit ja Ki-67) 3. Levinneisyys (TNM) The Oncologist 2009;14:456 467 4. Toiminnallinen vai ei

4 Functional or non-functional The functional status of the tumor is defined by the clinical findings, not by the pathologic appearance or immunohistochemical profile A.Sadeghipour M.D

functional non-functional The Oncologist 2009;14:456 467

NET, Differential Diagnosis 1. Kasvaimen neuroendokriininen luonne tulisi osoittaa käyttäen kromograniini A- ja synaptofysiinivärjäyksiä. (LUOKITUSPERUSTEITA, IAP, 2011) Klöppel 2011, International Collaboration On NE Tumours

PNET, Differential Diagnosis Solid pseudopapillary neoplasm Acinar cell carcinoma Pancreatoblastoma Pancreatic ductal adenocarcinoma Ja sitten joku muu???

PNET, Differential Diagnosis PNET Solitary and well circumscribed Growth patterns solid, nested, trabecular, ribbon-like, tubuloacinar and glandular Tumor cells round or polygonal, usually fairly uniform in size and shape. Less common rhabdoid, oncocytic, clear, spindle cell, and cystic variants

PNET, Differential Diagnosis Solid pseudopapillary neoplasm well-circumscribed solid and cystic/hemorrhagic monomorphic cells with round to oval nuclei, which are frequently grooved fibrovascular pseudopapillae positive for SYP and Cg A can be found in 30-50% of cases (occur in tumors with a solid pattern) CD10, alfa-1-antitrypsin, b-kathenin + (nuclear) (frozen section)

PNET, Differential Diagnosis Acinar cell carcinoma well-circumscribed, uniform epithelioid cells, granular cytoplasm, coarse chromatin, and prominent nucleoli Trypsin ++, chymotrypsin ++ May contain scattered SYP +, Chr A +, NSE + acinar-neuroendocrine ca, very rare the diffuse positive staining for synaptophysin appears to be uncommon for acinar cell carcinoma and is a potential pitfall, thus emphasizing the need to perform the stains to demonstrate positivity for at least one pancreatic enzyme. (FINAL DIAGNOSIS: ACINAR CELL CARCINOMA OF THE PANCREAS. Sasatomi, et al. )

PNET, Differential Diagnosis Acinar cell carcinoma well-circumscribed, uniform epithelioid cells, granular cytoplasm, coarse chromatin, and prominent nucleoli Trypsin ++, chymotrypsin ++ May contain scattered SYP +, Chr A +, NSE + acinar-neuroendocrine ca, very rare the diffuse positive staining for synaptophysin appears to be uncommon for acinar cell carcinoma and is a potential pitfall, thus emphasizing the need to perform the stains to demonstrate positivity for at least one pancreatic enzyme. (FINAL DIAGNOSIS: ACINAR CELL CARCINOMA OF THE PANCREAS. Sasatomi, et al. )

PNET, Differential Diagnosis Pancreatoblastoma, (may contain scattered NE-cells) is a pediatric tumor, polyphenotypic tumor, with frequently evident ductal, endocrine, and especially acinar differentiation. keratin, neuroendocrine markers (Can be SYP +, Cg A +, NSE) and exocrine enzymes; Trypsin +, chymotrypsin + b-kathenin +, Squamoid corpuscles

PNET, Differential Diagnosis TUMOR CK SYP Cg TRP B-katenin CD10 Vimentin Pancreatic NE tumor + + + - SPN /+ /+ /+ + + + Acinar cell ca + /+ /+ + /+ Pancreatoblastoma + /+ / + + + CK, pankeratin; SYP, synaptophysin; Cg, chromogranin; TRP, trypsin; BCAT, b-catenin +, positive; +/, usually positive; /+ sometimes positive;, negative Bellizzi, Frankel, LabMedicine 40, 417-, 2009

PNET, Differential Diagnosis Pancreatic carcinoma When solid growth pattern Focal mucin production SYP --, Cg -- Perineural invasion?

NET, Differential Diagnosis (frozen section) Couvelard et al: Virchows Arch 453:441 448, 2008

typical PNET regular cells arranged in small lobules tumor with a fibrous stroma, trabecular pattern, mimicking an adenocarcinoma clear cell pancreatic NEtumor with a fibrous stroma mimicking an adenocarcinoma oncocytic pancreatic NEtumor containing irregular atypical cells

Potilas No 4 34v nainen, synnytyksen jälkeen matala veren sokeri, muutoin terve V.2001 suonikohjuleikkauksen yhteydessä hypoglykeminen episodi Exploratiivinen operaatio; haima normaali, UÄ normaali F-DOPA PET (kuva) V. 2001 relaparotomia; Suurin osa haimasta poistettiin. Makro: normaali Kauhanen et al J Clin Endocrinol Metab 92, 1237-, 2007

Histologia Potilas No 4

Histologia B6303-01, Insulin Potilas No 4 A N

Histologia B6303-01, Insulin Potilas No 4 PAD : Nesidioblastosis Seuranta: oireeton Kauhanen et al J Clin Endocrinol Metab 92, 1237-, 2007

Potilas No 5 Mies 62v, vahva epäily insulinoomasta, kuvantamisissa ei tuumoria. 12.2001 leikkaus, tuumoria ei palpoidu tehty subtotaali haiman poisto Makro: normaali Histologia (B18180-01)

Histologia (B18180-01) Potilas No 5

Histologia (B18180-01) Potilas No 5 PAD : Nesidioblastosis focalis Seuranta : Hypoglykemia oireilua jatkuvasti. Pärjäilee eikä jatko-operaatiota ole haluttu tehdä. 11/2012 leikattu Melanoma Clak IV

Kauhanen et al J Clin Endocrinol Metab 92, 1237-, 2007

Välimäki M, Arola J. Duodecim 127, 1549-, 2011 luokitus soveltuu mahaan, duodenumiin ja haimaan, mutta suoliston kasvaimien suhteen näyttö vaikuttavuudesta puuttuu.

Östermyra fall 1986 Nainen 63v, syd vajaatoiminta,diabetes 1.04.86 sairaalaan (oireita ainakin 3 kk), koska ihonalaista vetervuotoa, paino laskenut 20 kg, turvotusta,väsynyt, Cushing hapitus jne ACTH koholla (arvo 36) Eli epäillään ektooppista ACTH tuumoria Kuolee 29.04.86 pneumoniaan Obduktio 02.05.1986

Obduktio 02.05.1986 Todetaan pneumonia ja ei selkeää tuumoria missään Krooninen pancteatiitti Hevosenkenkämunuainen imusolmuke bronchuksen vieressä oikealla

HE histologinen löydös imusolmukkeesta

histologinen löydös imusolmukkeesta ACTH HE

7 mm histologinen löydös imusolmukkeesta ACTH SYP Chr-A HE Ki-67

Icke-Östermyra fall 1990 mies 38v. Todettu haimatuumori ja metastaasi maksassa

Icke Östermyra fall 1990 mies 38v. Todettu haimatuumori ja metastaasi maksassa PAD adenokarsinooma ja metastaasi maksassa (maksan metastaasi, lasi ja blokki kadonneet!)

Icke Östermyra fall 1990 Vuosi 1993 Onkologin uusi kysymys: Nyt kortisolitasot selvästsi koholla ja kliinisesti Cushingin syndroma. Mikä tämä oikein on?

Icke Östermyra case 1990 Värjättiin lisää: SYP ACTH Ki-67

functional non-functional The Oncologist 2009;14:456 467

"Heavier than air flying machines are impossible. Lord Kelvin, President of the Royal Society, 1895 Royal Society is a Fellowship of the world's most eminent scientists and is the oldest scientific academy in continuous existence

"Heavier than air flying machines are impossible. Lord Kelvin, President of the Royal Society, 1895 Royal Society is a Fellowship of the world's most eminent scientists and is the oldest scientific academy in continuous existence Wrightin liitokone vuodelta 1902 yhdellä yli 700 lennostaan

Potilastapaus 21 v mies, perusterve suvussa CU 4/08 alkaen ylävatsakipua, PPI lääkitys aloitettu, laihtui 6 kg 6/08 ikterus bil 164, afos 344, alat 432, GT 291, CRP 3 hepatiittikokeet negatiiviset vatsan uä haiman kaputin alueen suspekti tuumori, choledochus laaja

Potilastapaus 6/08 CT

Potilastapaus 6/2008 laparotomia haiman kaput kivikova, pienen omenankokoinen resistenssi korpus ja cauda puikulamainen, kapea, kivikova, fibroottinen haiman ympäristössä ödemaattista inflammaatiota kaputista ja korpuksesta jääleike ei malignia

histologia Potilastapaus

histologia Potilastapaus

histologia Potilastapaus

Potilastapaus jatkotutkimukset ja -hoito sileälihas-, tuma- ja mitokondiovasta-aineet negatiiviset ulosteen elast <50 EGD Ø ileokolonoskopiassa koko koolonin välimuotoinen aktiivinen koliitti Calpro 865, IgG4 Ø Asacol 400 mg 1-2 x 3 Prednisolon 40 mg x 1

Potilastapaus jatkoseuranta 12/08 vatsan CT norm 2/09 ripulioiretta; Asacol, Prednison aloitettu uudelleen 3/09 Azamun aloitettu, Prednison 4/09 ripuli helpottanut; Prednison lopetettu 6/12 oireeton DG:??

AIP-tyypit 1. Lymfoplasmasyyttinen sklerosoiva pankreatiitti mies, >50 v, diabetes (50%), hidas kehittyminen IgG4 koholla haimaa diffuusi affisioiva muita elinaffiisioita relapsi tavanomaista 2. Iidiopaattinen tiehyiden äärelle painottuva krooninen pankreatiitti mies:nainen 1:1, nuoremmilla, akuutimpi IgG4 normaali haimaa fokaalisesti affisioiva colitis ulcerosa 30%, ei muita elinaffiisioita relapsi harvoin

Keski-ikäisen miehen poikkeava haima- ja sappitielöydös Vauhkonen M, Raade M, Lehto V-P, Färkilä M Duodecim 123, 1747-55, 2007

Kliiniset ilmentymät vatsakivut (35%) ikterus (63%) laihtuminen Se voi esiintyä itsenäisenä, mutta voi myös liittyä muihin autoimmuunisairauksiin: primaariseen biliaariseen kirroosiin, primaariseen sklerosoivaan kolangiittiin, Sjögrenin oireyhtymään tai krooniseen tulehdukselliseen suolistosairauteen. Sairautta voidaan helposti pitää virheellisesti haimasyöpänä. 5 6 % kroonisista pankreatiiteista on autoimmuunipankreatiitteja. Ensimmäistä kertaa vuonna 1995 Japanista kuvattu tauti on ilmeisesti länsimaissa selvästi alidiagnostisoitu. Tyypillinen sairastunut on yli 50-vuotias mies.. Useimmilla sairastuneista on todettu maksan ulkoisia sappitiestriktuuroita.

Multidisciplinary Approach in the Management of NETs Surgeon Medical Oncologist Endocrinologist Nuclear Medicine Specialist NET Managemen t Nurse Gastroenterologist Radiation Oncologist Pathologist

Multidisciplinary Approach in the Management of NETs Surgeon Medical Oncologist Endocrinologist Nuclear Medicine Specialist NET Managemen t Nurse Gastroenterologist Radiation Oncologist Pathologist Acalypha hispida / kattsvans kiitos