Kliinikko ja S-korsol/dU-korsol Anna-Mari Koski Keski-Suomen keskussairaala

Koko: px

Aloita esitys sivulta:

Download "Kliinikko ja S-korsol/dU-korsol. 4.2.2009 Anna-Mari Koski Keski-Suomen keskussairaala"

Kauko Salonen
8 vuotta sitten
Katselukertoja:

1 Kliinikko ja S-korsol/dU-korsol Anna-Mari Koski Keski-Suomen keskussairaala

2 Lisämunuaisen toiminnan tutkimiseen käytettävät t hormonitutkimukset Tutkimusaihe Perustutkimus Rasituskokeet Hyperkortisolismi Hypokortisolismi Hyperaldosteronismi S- kortisoli klo 8 ja 24 P-ACTH du-kortisoli Syljen kortisoli klo 23 S-kortisoli klo 8 P-ACTH P- reniini aktiivisuus S-aldosteroni Lyhyt DXM-koe 2 mg DXMkoe CRH-koe ACTH-rasituskoe Volyymikuormituskoe Hypoaldosteronismi P-reniinin aktiivisuus S-aldosteroni Furosemidistimulaatiokoe

kortisoli klo 23 S-kortisoli klo 8 P-ACTH P- reniini aktiivisuus S-aldosteroni Lyhyt DXM-koe 2 mg DXMkoe

4 HYPERKORTISOLISMI

5 ACTH:N LIIKAERITYS PITUITAARINEN CUSHINGIN TAUTI (60-80%) adenooma EKTOOPPINEN ACTH-OIREYHTYMÄ (12%) keuhkojen pienisoluca, karsinoidituumorit, tymooma, kilpirauhasen medullaarinen ca plasman ACTH-pitoisuudet suuria hyperpigmentaatio hypertensio, ödeema, hypokalemia, hyperglykemia ja maligniteettiin liittyvät yleisoireet EKTOOPPINEN CRH-OIREYHTYMÄ

medullaarinen ca plasman ACTH-pitoisuudet suuria hyperpigmentaatio hypertensio, ödeema,

6 ACTH:N ERITYKSESTÄ RIIPPUMATON LISÄMUNUAISEN ADENOOMA (10%) LISÄMUNUAISEN KARSINOOMA (8%) LISÄMUNUAISTEN PRIMÄÄRI HYPERPLASIA Boscaro et. all. LANCET 2001;357:783-91

7 MUUT Pseudo-Cushingin syndrooma -obesiteetti -depressio -alkoholismi -HIV-lääkitys GLUKOKORTIKOIDIHOITOON LIITTYVÄ INSIDENTALOOMAT?

8 EPIDEMIOLOGIAA Harvinainen Suomessa n. 30 uutta tapausta/vuosi Cushingin sdr naisilla n. 4 x yleisempi Insidenssi 2/ 1milj. as /vuosi Pituitaarisen Cushingin taudin insidenssi 0.1-1/100 1/ /vuosi Suomessa v todettiin 94 aikuispotilaalla ACTH-adenooma adenooma.

9 KLIININEN KUVA oireet ja löydl ydökset moninaiset hyperkortisolismin kesto ja vaikeusaste vaikuttaa vahvasti viitteellisiä: lihasheikkous, ohut iho, mustelmat, striiat, keskivartalolihavuus, niskan rasvapahka, hypertonia ja neuropsykologiset muutokset

viitteellisiä: lihasheikkous, ohut iho, mustelmat, striiat,

10 Cushingin syndrooman diagnostiikasta I. Seulonta kliinisen epäilyn herätty ttyä II. III. Diagnoosin varmentaminen Etiologian selvittäminen Arnaldi et al. Consensus Statement.J Clin Endocrinol Metab,, 2003, 88(12):

Diagnoosin varmentaminen Etiologian selvittäminen

11 I SEULONTAKOKEET

12 1. LYHYT DEKSAMETASONIKOE Normaalisti DXM jarruttaa aivolisäkkeen ACTH:n eritystä kortisoli Toteutus illalla klo 22 DXM 1 mg/1.5 mg per os, seuraavana aamuna S-Korsol S-korsol < 50 nmol/l poissulkeva Päätösraja 100 nmol/l herkkyys 98%, spesifisyys 83%

13 Väärät t positiiviset koetulokset deksametasonin unohdus estrogeenivalmisteet CYP3A4-induktorit: rifampisiini, karbamatsepiini, fenytoiini, topimaraatti, nifedipiini, barbituraatit, mitotaani akuutit sairaudet anorexia nervosa depressio pseudocushing familiaalinen glukokortikoidiresistenssi

fenytoiini, topimaraatti, nifedipiini, barbituraatit, mitotaani akuutit

14 Transkortiinin (CBG) pitoisuuteen vaikuttavat tekijät CBG suurenee (väärät positiiviset) Estrogeenivalmisteet Raskaus Mitotaani Geneettiset CBG pienenee (väärät negatiiviset) Maksakirroosi Proteiinin menetystilat (nefroosi) Septiset tilat Geneettiset

Mitotaani Geneettiset CBG pienenee (väärät negatiiviset)

15 2. du-korsol virtsan vapaan kortisolin määrä korkeapainenestekromatografiaan (HPLC) perustuva määm ääritysmenetelmä spesifinen kortisolille häiriötekijät: t: karbamatsepiini, digoksiini, fenofibraatti, GFR alle 30 ml/min, runsas virtsaneritys kolme negatiivista tulosta poissulkee Cushingin Cushingissa yleensä selvästi sti koholla (x4 yläraja) herkkyys ei riitä hypokortisolismin tutkimiseen

fenofibraatti, GFR alle 30 ml/min, runsas virtsaneritys kolme negatiivista tulosta poissulkee

16 II HYPERKORTISOLISMIN VARMENTAVAT KOKEET

17 1. KESKIYÖN KORTISOLIPITOISUUS kortisolin vrk-rytmin häiriö alkuvaiheessa hyperkortisolismia taso > 207 nmol/l varmentava spesifisyys 100% sairaalassa/pkl:lla, stressitön tila

18 2. 2mg DXM-koe (Liddlen testi) Toteutus 2 vrk:n ajan 0.5 mg DXM joka 6. tunti toisena vrk:na du-korsol viimeisestä dxm -annoksesta 6h:n kuluttua S-korsol normaali vaste, kun du-korsol < 27nmol/l tai S-Korsol < 50 nmol/l

19 Varmistavat kokeet 2 mg DXM-koe keskiyön n kortisolipitoisuus du-korsol (toistetusti) Jos kaksi testiä poikkeavia, Cushing erittäin in todennäköinen

20 III CUSHINGIN SYNDROOMAN EROTUSDIAGNOSTIIKKA ACTH-riippuvainen vs. ACTH-riippumaton

21 1. Plasman ACTH klo 9 ACTH < 2 pmol/l ACTH- (10 ng/l) riippumaton ACTH > 4 pmol/l ACTH- (20 ng/l) riippuvainen ACTH 2-4 pmol/l (10-20 ng/l) CRH - koe

22 2. CRH-KOE Toteutus: 100 µg (1 µg/kg) CRH iv. ACTH ja kortisoli min ACTH:n nousu > 50% ja kortisolin nousu > 20% lähtöarvosta pituitaarinen/ektooppinen hyperkortisolismi

23 Jos 2 mg DXM-kokeessa S-korsol pienenee yli 30 % ja CRH-kokeessa nousee yli 20 % aivolisäkeperäinen Cushing (97 % herkkyys ja 94 % tarkkuus)

24 Kliininen epäily DXM-kokeessa (1, 1,5 mg) puutteellinen supressio du-korsol koholla syljen kortisolipitoisuus koholla klo 23 Keskiyön n kortisolimää ääritys 2 mg:n DXM-koe

25 LISÄMUN PITUITAARINEN EKT ACTH n / n / CRH-koe LISÄMUN CT/MRI PIT MRI BIPSS EI VASTETTA TUUMORI NORM - VASTE NORM / HYPERPLASIA TUUMORI (60%) PIT/PERIF ACTH GRAD HARVOIN VASTE NORM / HYPERPLASIA NORM EI GRAD J Clin Endocrinol Metab 88: , 2003

26 Subkliininen Cushing lisämunuaisinsadenooma + autonominen kortisolituotanto ilman Cushingin kliinisiä oireita / löydöksiä Terzolo et. al,, J Endocrinol Metab Clin 2005,34(2):

27 5-20 %:ssa insidentaloomista yhtenäiset diagnostiset kriteerit puuttuvat kortisolin erityksen vrk-rytmi puuttuu usein du-korsol usein normaali ACTH matala DHEAS usein matala lyhyt DXM-koe: päätösraja? jodikolesterolikartta kahdessa testissä poikkeavuus = dg?

28 Hypokortisolismi

29 Primaarin lisämunuaisen vajaatoiminnan esiintyvyys on Euroopassa /milj ja vuosittainen ilmaantuvuus 4,7 6,2/milj Addisonin tauti voi ilmaantua missä iässä tahansa, mutta ilmaantuvuuden huippu on vuotiailla sairaus on yleisempi naisilla kuin miehillä

30 Patofysiologia Primaarinen lisämunuaiskuoren vajaatoiminta (Addisonin tauti) I Arlt & Allolio. Lancet 2003;361:

31 Patofysiologia Primaarinen lisämunuaiskuoren vajaatoiminta (Addisonin tauti) II Arlt & Allolio. Lancet 2003;361:

32 Patofysiologia Sekundaarinen lisämunuaiskuoren vajaatoiminta Arlt & Allolio. Lancet 2003;361:

33 Lisämunuaisten vajaatoiminnan ensikäden laboratoriolöyd ydökset Seerumin kortisoli matala, ACTH tai Hyponatremia, (hyperkalemia), hyperkalsemia (10 %) Anemia, Anemia, eosinofilia, lymfosytoosi Hypoglykemia Kohonnut TSH

34 Primaarisen ja sekundaarisen lisämunuaiskuoren vajaatoiminnan erotusdiagnostiikka Biokemiallinen tutkimus Seerumin kortisoli Plasman ACTH Primaarinen vajaatoiminta Pienentynyt Suurentunut Sekundaarinen vajaatoiminta Pienentynyt Pienentynyt tai viitealueen alarajoilla Lyhyen ACTH-kokeen tulos Pitkän n ACTH-kokeen tulos Plasman reniinin aktiivisuus Seerumin aldosteroni Vaimentunut Vaimentunut Suurentunut Pienentynyt Vaimentunut 1) Normaali 2) Yleensä normaali Yleensä normaali 1) tulos voi olla normaali välittv littömästi aivolisäkevaurion jälkeen j tai toistettaessa, 2) mikäli tetrakosaktidi annetaan useana peräkk kkäisenä päivänä

35 Taudinkuva - akuutti Addisonin kriisi Sokkioireet hypotensio hypoglykemia oksentelu, vatsakivut sekavuus tajunnan häirih iriöt kuumeilu

36 VAKAVASTI SAIRAS POTILAS satunnainen s-korsol < 400 nmol/l lisämunuaisten vajaatoiminta s-korsol > 900 nmol/l lisämunuaisten toiminta normaalia s-korsol nmol/l glukokortikoidien tarve kliinisin perustein (ACTH-koe ei auta)

37 Pitkäaikaishoidon seuranta Korvaushoidon annostelu perustuu voinnin, painon, verenpaineen, elektrolyyttien seurantaan Vuosittaiset seurantakäynnit Stressitilanteissa glukokortikoidien tarve lisää ääntyy

Samankaltaiset tiedostot

Vatsan turvottelun ja lihavuuden endokrinologiset syyt. Juha Alanko, dosentti Sisätautien ja endokrinologian el

Vatsan turvottelun ja lihavuuden endokrinologiset syyt Juha Alanko, dosentti Sisätautien ja endokrinologian el 30.11.2018 Lihavuus 1) Hypotyreoosi? 2) Hypogonadismi - matala testosteroni? 3) Cushingin