Miten kliinikko käyttää näyttöön perustuvia työkaluja ja mitä ne ovat?

Transkriptio

1 Miten kliinikko käyttää näyttöön perustuvia työkaluja ja mitä ne ovat? Tutkimustyön anti käytännön lääkärille Dosentti Pekka Honkanen Oulun yliopisto, terveystieteiden laitos, Kainuun maakunta- kuntayhtymä

2 Baysilaiseentodennäköisyyteen todennäköisyyteen perustuva diagnostiikka Grimes DA, Schultz KF. Refining clinical Grimes DA, Schultz KF. Refining clinical diagnosis with likelihood ratios. Lancet 2005;365:

3 Mitä on bayesilaisuus? Kysyy, mitä ajattelit ennen koetta kertoakseen, mitä ajattelit kokeen jälkeen. Odottaessaan hevosen tulevan vastaan, Odottaessaan hevosen tulevan vastaan, kohtaakin aasin ja päättelee nähneensä muulin.

4 Epävarmuudesta (kliinikko, joka on unohtanut biosadistiikan kurssinsa) Tautia Tuskin on Saattaa olla On mahdollinen Melko todennäköinen Todennäköinen Varma

5 Todennäköisyydestä (Kliinikko väitöskirjatyönsä jälkeen) Taudin todennäköisyys on Hyvin harvoin 0 % 10 % 20 % 30 % 70 % Mutta ei koskaan 100 %

6 Tutkimusten tarpeen arvioiminen 0 % Testikynnys Hoitokynnys 100 % Todennäköisyys on alle testikynnyksen, jolloin lisätutkimuksia ei tarvita Todennäköisyys ei vielä riitä hoitopäätökseen. Lisätutkimuksia tarvitaan Todennäköisyys on yli hoitokynnyksen, jolloin diagnoosi on varma. Hoidetaan, ei lisätutkimuksia

7 Täydellinen tutkimus (tai löydös), joka kertoo diagnoosin Testi on positiivinen (tai tyypillinen löydös) on jokaisella sairaalla, mutta ei yhdelläkään terveellä Sensitiivisyys ja spesifisyys ovat 100 %

8 Täydellinen tutkimus (tai löydös), joka kertoo diagnoosin Testi on positiivinen (tai tyypillinen löydös) on jokaisella sairaalla, mutta ei yhdelläkään terveellä Sensitiivisyys ja spesifisyys ovat 100 % Aina vääriä negatiivisia (sensitiivisyys on < 100%) Ja vääriä positiivisia (spesifisyys on < 100 %)

9 2X2-Taulukko Tauti Testi Sairas Terve Positiivinen A B A+B Negatiivinen C D C+D A+C B+D Sensitiivisyys= A/A+C Spesifisyys= D/B+D

10 2X2-Taulukko, taudin prevalenssi 15 % Tauti Testi Sairas Terve Positiivinen 12 5 posit. enn.arvo: 12/17=70 % Negatiivinen 3 80 negat. enn.arvo: 3/83 =4 % Sensitiivisyys= 12/15= 80 % Spesifisyys= 5/85= 94 %

11 2X2-Taulukko, taudin prevalenssi 5 % Tauti Testi Sairas Terve Positiivinen 4 6 posit. enn.arvo: 4/10=40 % Negatiivinen 1 89 negat. enn.arvo: 1/90= 1 % 5 95 Sensitiivisyys= 4/5 = 80 % Spesifisyys= 89/95 = 94 %

12 Sensitiivisyys 80 %, spesifisyys 94% Kun taudin prevalenssi on 15 %, testipositiivisella on tauti 70 %:n todennäköisyydellä Kun taudin prevalenssi on 5 %, testipositiivisella on tauti 40 %:n todennäköisyydellä

13 2x2 taulukon ongelmat Testituloksen merkitys ja tulkinta vaihtelee taudin esiintyvyyden mukaan. Soveltuu vain 2-arvoisen (posit./negat.) testin tulkintaan.

14 Uskottavuusosamäärä Kertoo sen, kuinka monella sairaalla on positiivinen testitulos verrattuna terveisiin, joilla on sama (positiivinen testitulos). tai Kuinka monella sairaalla on negatiivinen testitulos verrattuna terveisiin, joilla on sama (negatiivinen) testitulos.

15 2X2-Taulukko Tauti Testi Sairas Terve Positiivinen A B Negatiivinen C D A+C B+D UO(+) = A/(A+C)/B/(B+D) UO(-)= C/(A+C)/D(B+D)

16 Uskottavuusosamäärä 2x2-taulukosta Positiivinen uskottavuusosamäärä: 0,8/0,6=13 Sairas Tauti Terve 12(80%) 5(6 %) 17 Negatiivinen 3(20 %) 80(94 %) 83 uskottavuusosamäärä: 0,2/0,94=0, Sensitiivisyys= 12/15: 80 % Spesifisyys= 80/85: 94 %

17 Mitä on bayesilaisuus? Kysyy, mitä ajattelit ennen koetta kertoakseen, mitä ajattelit kokeen jälkeen. Odottaessaan hevosen tulevan vastaan, kohtaakin aasin ja päättelee nähneensä muulin. Toisin sanoen: keskeistä on ennakkokäsitys/ ennakkotodennäköisyys, johon jatkopäättely perustuu

18 Nomogrammi FaganTJ. Nomogramfor Bayes stheorem. N EnglJ Med 1975;293:257

19

20

21 Nomogrammiosoite

22 Käytännön sovellutuksia 1. Tapaus aikuisen pneumonia 2. Tapaus rintakipu/sepelvaltimotauti

23 CRP:n uskottavuusosamäärät, kun diagnosoidaan radiologiset pneumoniat alahengitystietulehduspotilaiden joukosta HopstakenRM, MurisJW, KnottnerusJA, KesterAD, RinkensPE, DinantGJ. Contributions of symptoms, signs, erythrocyte sedimentation rate, and C-reactive protein to a diagnosis of pneumonia in acute lower respiratory tract infection. Br J Gen Pract 2003;53: Katkaisupiste (CRP mg/l) UO -,(CRP < katkaisupiste) UO +, (CRP katkaisupiste )

24 Ongelmallinen rasitus-ekg PatelMR, PetersonED, Dai D, BrennanJM, RedbergRF, Anderson HV, Brindis RG, Douglas PS. Low diagnostic yield of elective coronary angiography. N Engl J Med Mar 11;362(10): RESULTS: A total of 398,978 patients were included in the study. The median age was 61 years; 52.7% of the patients were men, 26.0% had diabetes, and 69.6% had hypertension. Noninvasive testing was performed in 83.9% of the patients. At catheterization, 149,739 patients (37.6%)had obstructive coronary artery disease. No coronary artery disease (defined as <20% stenosisin all vessels) was reported in 39.2% of the patient CONCLUSIONS: In this study, slightly more than one third of patients without known disease who underwent elective cardiac catheterization had obstructive coronary artery disease. Better strategies for risk stratification are needed to inform decisions and to increase the diagnostic yield of cardiac catheterization in routine clinical practice.

25 Sepelvaltimotaudin ennakkotodennäköisyys iän, sukupuolen ja rintakivun luonteen mukaan ikä Oireeton Ei-angiinakipu Epätyyp. angiina Tyypillinen angiina Mies Nainen Mies Nainen Mies Nainen Mies Nainen

26 Rasitus-EKG:n osuvuus eri ST-segmentin laskuilla St-segmentin lasku (mm) Sensitiivisyys (%) Spesifisyys (%) Uskottavuusosamäärä < >99 39

27 Bayesilaisenpäättelyn ongelma Tarvitaan käsitys ennakkotodennäköisyydestä Mutta Testituloksen merkitystä ei voi lainkaan arvioida ilman jonkinlaista käsitystä epäiltävän sairauden mahdollisuudesta. Kokeneella kliinikolla on näppituntuma sairauksien todennäköisyyteen omassa potilasjoukossaan. Interaktiivisen nomogramminavulla voidaan tutkia, millaisilla ennakkotodennäköisyyksien rajoissa testitulos on merkittävä (herkkyysanalyysi).

28 Mitä muuta bayesilainenpäättely paljastaa? Potilaan tunteminen ja ymmärtäminen ts. potilaskeskeinen työtapa oikeiden hypoteesien löytämiseksi on keskeinen tekijä oikeaan diagnoosiin pääsemiseksi. Kokemus ja pitkäjännitteinen työ tehokkaan yleislääkärin työn edellytys.

29 early undifferentiated stages decision making based on incidence and prevalence responsible for health of the community care coordination and advocacy first contact, open access, all health problems Specific problem solving skills Community orientation Primary care management acute and chronic health problems Comprehensive approach promotes health and wellbeing Person-centred care Holistic approach longitudinal continuity centred on patient and context doctor-patient relationship physical, psychological, social, cultural and existential European Definition of Family Medicine: Core Competencies and Characteristics (Wonca 2005) attitude science context 2004 Swiss College of Primary Care Medicine/ U. Grueninger