VÄLI-SUOMEN POTKU VÄLIRAPORTTI. Hämeenlinna / Häme POTKU osahanke 1.11.2012 31.10.2014

VÄLI-SUOMEN POTKU VÄLIRAPORTTI Hämeenlinna / Häme POTKU sahanke 1.11.2012 31.10.2014 Lilli Väisänen Hämeenlinna/ Häme POTKU2- prjektipäällikkö Elkuu 2014

1. Osahankkeen rganisituminen 1. Hankkeen rganisituminen 1.1 Hallinninti ja talus Hankkeen hallinnijana timii Etelä-Phjanmaan sairaanhitpiiri, jka vastaa myös hankkeen taludesta. Operatiivinen hankehallint timii Päijät-Hämeen ssiaali- ja terveydenhulln kuntayhtymän palveluksessa. Hankkeessa n neljä sahanketta ja hankehallint, jka mudstaa kirjanpidssa man sahankkeensa. Tässä raprtissa käsitellään Hämeenlinnan Häme POTKU2 - hankkeen timintaa aikavälillä 1.11.2012 31.10.2014. Väli-Sumen POTKU II -hankkeelle myönnettiin Ssiaali- ja terveysministeriön päätöksellä 28.2.2012 valtinavustusta 3 278 627 eura, jka vi lla hankkeen kehittämistiminnan tteutuneista kknaiskustannuksista enintään 75 %. Hankkeen kknaiskustannukset vivat siten lla 4 371 503 eura. Valtinavustus n tarkitettu käytettäväksi 1.11.2012 31.10.2014 syntyneisiin kustannuksiin. Hankekirjanpit pidetään eriytettynä muusta kirjanpidsta hallinnijan rganisaatissa ja sahankkeissa. Hankkeessa jkaisella alueella n käytettävissä ma talusarvi hankehakemuksen talusarvin mukaisin prsenttisuuksin. 1.2 Osahankkeet Hankkeessa n neljä sahanketta ja hankehallint. Hankkeessa n mukana yhteensä 60 kuntaa ja alueen väestöphja n nin 1 miljnaa asukasta. 2.2. Häme Ptku 2 rganisituminen Häme POTKU 2 hankkeessa mukana vat Hämeenlinnan Terveyspalvelut -liikelaits (67 185 asukasta), Frssan seudun terveydenhulln kuntayhtymä (Frssa, Humppila, Jkiinen, Tammela, Ypäjä, 36 000 asukasta) ja Riihimäen seudun terveyskeskuksen kuntayhtymä (Hausjärvi, Lppi, Riihimäki, 47 000 asukasta). Riihimäki timi sahankkeen hallinnijana. 2

Häme POTKU2 hankkeen timintaa hjaa hjausryhmä, jka kkntui hankeaikana yhdeksän kertaa. Ohjausryhmä kstuu sahankkeen klmen rganisaatin jäsenistä: Riihimäki/ Pertti Knuth / Juha Tiainen, Auli Antila, Sari Järvinen, Tiina Nurmela Frssa /Jarm Ruhnen, Jenni Ruhiainen Hämeenlinna / Rist Mäkinen, Lilli Väisänen 2.3. Hämeenlinna / Häme POTKU 2 rganisituminen Hämeenlinna / Häme POTKU2- tavitteiden ja timinnan rganisinti jakaantuivat Kanavamallin hjausryhmään, avtiimiin, peratiivisiin vastuuryhmiin, yhden käyttöliittymän vastuuryhmään sekä hanketyöntekijöihin. Kanavamallin hjausryhmä n tilaajan ja tuttajien mudstama strategista timintaa edistävä ryhmä. Avtiimi n avsairaanhidn hjausryhmä/työrukkanen, jka vastaa Kanavamallin ja Ptku 2 tavitteiden etenemisestä ja implementaatista. Ohjausryhmä mudstuu avsairaanhidn sairaanhitajasta, palveluesimiehestä, palvelukrdinaattreista (2), palvelupäälliköistä ( 3 ), apulaisylilääkäristä, kulutusylilääkäristä, ylilääkäristä sekä timitusjhtajasta. Operatiiviset vastuuryhmät vat ryhmiä, jtka kkntuvat Ptku 2:n ja Kanavamallin tavitteiden mukaisesti. Ryhmiin sallistuvat A-klinikan, henkisen hyvinvinnin, avsairaanhidn, suunterveydenhulln henkilöstä ( lähihitajat, sairaanhitajat, lääkärit, suuhygienistit, fysiterapeutit). Yhden käyttöliittymän vastuuryhmä n kanavamallin hjausryhmän alatyöryhmä, jhn sallistuvat henkisen hyvinvinnin, A-klinikan, avsairaanhidn ja suunterveydenhulln palvelupäälliköt. Alatyöryhmän keskeinen tavite n palvelujen integraatin käytännön prsessien sujuminen ja tteutumisen varmistaminen. Hanketyöntekijät timivat nimikkeillä hanketyöntekijät (sairaanhitajat), palvelusuunnittelijat, palvelukrdinaattri, hankelääkäri ja prjektipäällikkö. Heidän kaikkien tehtävää hjaavat Ptku 2:n tavitteet sekä Kanavamallin tavitteet (laajempi CCM:n timinnan mukainen systeemitasn muuts). Sairaanhitajien keskeinen tehtävä n terveyshyötymallin implementinti. Palvelusuunnittelijiden keskeinen tehtävä n tietjärjestelmät, asiakastiedn tuttaminen, sähköisten palveluiden kehittäminen ja implementinti terveyshyötymallin mukaisesti. Palvelukrdinaattrin keskeinen 3

tehtävä n uuden palveluvalikiman, etenkin ryhmätiminnan kknaisuuden hallinta ja implementinti. Hankelääkäreiden keskeinen tehtävä n Terveyshyötymallin lääketieteellinen implementinti, uudet palvelut sekä asiakassegmentinti. Prjektipäällikkö vastaa hankekknaisuudesta sekä jhdn timinnan implementinnista (Terveyshyötymallin mukaisen jhtamisen mallin uudistamisesta). Taulukk 1. n kttu Hämeenlinnan Ptku 2 hankerganisaati, henkilöt ja kkntumiset. Hankerganisaati Osallistujat Kkntumiskerrat vv.2012 2014 Kanavamallin hjausryhmä palvelututannn jhtaja Päivi Raukk palvelujhtaja Rist Jkinen / Henkisen hyvinvinnin palvelut aluejhtaja Hanna Ahkas / A-klinikka tilaajajhtaja Jukka Lindberg tilaajaylilääkäri Markku Nurmikari tilaajapäällikkö Liisa Lepla timitusjhtaja, Rist Mäkinen palvelupäällikkö, Lilli Väisänen sekä kkuksiin sallistui eri asiantuntijita 6 x / vudessa Yhteensä : 8 Avsairaanhidn avtiimi sairaanhitaja, teamleader Marja Puist palvelukrdinaattri, Mariikka Myllyniemi palvelukrdinaattri, Jaana Myllymaa apulaisylilääkäri, Merja Tivnen apulaisylilääkäri, Tiina Merivuri palveluesimies, Kristiina Sistnen palvelupäällikkö, Satu Aaltnen palvelupäällikkö, Suna Elranta palvelupäällikkö, Lilli Väisänen avsairaanhidn ylilääkäri, Virpi Kröger timitusjhtaja, Rist Mäkinen sekä kkuksiin sallistui eri asiantuntijita Kkntuu kerran viikssa siten, että jka tinen viikk n 1 tunti ja tinen viikk n 2 tuntia. ( heinäkuut tauk) Yhteensä: 70 Operatiivinen vastuuryhmät Terveyshyöty ja episditiimi sekä satelliittiasemien tiimit (1 x kk) Osallistujina mniammatillisen tiimin jäsenet. Lisäksi n llut erinäisiä tiimejä terveyshyöty ja episditiimien sisällä sekä yhteisiä kkuksia Ptku 2 tavitteiden edistämiseksi, kkntumiset viikittaisia, teemat vaihtelevia. Episdi ja terveyshyötytiimikkntumiset 1 x / vk Satelliittiasemat 1 x / kk Yhteensä: 82 Yhden käyttöliittymän vastuuryhmä Palveluiden integraatin ja yhden käyttöliittymän kehittämistiimi tilaajapäällikkö Liisa Lepla palvelupäällikkö Minna Prras / henkinen hyvinvinti, aluepäällikkö Raim Lönnqvist/ A-klinikka ylihammaslääkäri Teija Raivist / Hämeenlinnan Terveyspalvelut palvelupäälliköt Suna Elranta ja Lilli Väisänen / Hämeenlinnan Terveyspalvelut Kkntui x 5 syksyllä 2013 keväällä 2014 x 6 Yhteensä: 11 4

Hämeenlinnan / Häme POTKU2 hankkeessa timi raprtintikautena erilaisin ajanjaksin seuraavat työntekijät: Hanketyöntekijä, sh Henna Miettinen 100% / Terveyshyötymallin implementinti Hanketyöntekijä, sh Ona Kskinen 100% / Terveyshyötymallin implementinti Hanketyöntekijä, palvelusuunnittelija Sami Kiviharju 100% / Tietjärjestelmät, asiakastiedn tuttaminen, sähköisten palvelujen kehittäminen ja implementinti Hanketyöntekijä, Juus Heinisu 100%, Tietjärjestelmät, asiakastiedn tuttaminen, sähköisten palvelujen kehittäminen ja implementinti Hanketyöntekijä, Jari Numminen, Tietjärjestelmät, asiakastiedn tuttaminen, sähköisten palvelujen kehittäminen ja implementinti Hanketyöntekijä, Palvelusuunnittelija Kirsti Helkiö 100% / Tietjärjestelmät, asiakastiedn tuttaminen, palveluvalikiman datan tuttaminen, sähköisten palvelujen kehittäminen ja implementinti Hanketyöntekijä, palvelukrdinaattri Jaana Myllymaa 50 %, Ryhmätiminta ja implementinti Hankelääkäri, Merja Tivnen, 50 %, Terveyshyötymallin lääketieteellinen implementinti, uudet palvelut Hankelääkäri, Tiina Merivuri, 50 %, Terveyshyötymallin lääketieteellinen implementinti, asiakassegmentinti, uudet palvelut Prjektipäällikkö, Lilli Väisänen 50 %, Hankekknaisuuden hallinninti, implementinti Sairaanhitaja hanketyöntekijät ( Liite 1. Hanketyöntekijöiden implementinti ) työskentelivät jkaisella terveysasemalla kk mniammatillisen tiimin tukena edistämässä Ptku 2:n tavitteita. Implementintia tapahtui eri menetelmillä; vierihit/ ammattilainen, erilaiset pajat / tiimityöt jne. Lääkäri hanketyöntekijät edistivät episdi ja terveyshyötypalvelujen tiimeissä Ptku 2:n tavitteita sekä eri lääkärifrumeissa kk Terveyspalveluissa. 2. Osahankkeiden tavitteiden tteutuminen POTKU II hankkeen tavitteiden mukaisesti 2.1 Yhteisö Yhteistyön laajentaminen perusterveydenhulln, erikissairaanhidn, ssiaalitimen se- 5

kä yksityisen ja klmannen sektrin kanssa Hämeenlinnan Terveyspalveluissa yhteistyön laajeneminen ilmenee palveluiden integraatina yhdessä A-klinikan ja Henkisen hyvinvinnin kanssa. Vusien 2012 2014 aikana tätä kknaisuutta suunniteltiin yhdessä tilaajan ja eri palvelututtajien kanssa. Syksyllä 2013 saatiin kuvattua timintamalli palveluiden integraatissa. Malli khdentuu Viipurintien terveysaseman timintaan (liite 2. Palvelujen integraati, yhden käyttöliittymän malli). Kevään 2014 aikana timintamallin etenemisestä tehtiin implementaatisuunnitelma (liite 3. Palvelujen integraati implementaatisuunnitelma), jta asteittain tteutettiin ja arviintiin. Hämeenlinnan Terveyspalveluissa vv. 2010 2014 aikana tehtiin CCM:n timinnan edistämiseksi rganisaatissa rakenteellisia muutksia. Kantakaupungissa timiva Pääterveysaseman klme terveysasemaa (Kauriala, Keskusta, Vanajavesi) fuusiituivat Viipurintien terveysasemaksi. Timinnan tavitteena li palvelujen integraati, jssa asiakkaiden palveluita tteutetaan yhden käyttöliittymän keinin. Palveluita tuttavat asiakkaille perusterveydenhulln palveluntuttajat henkisen hyvinvinnin, A-klinikan ja Terveyspalvelujen henkilöstö(vrt. palvelujen integraatin timintamalli). Viipurintien terveysasema n timinnallisesti jakaantunut Episdi ja Terveyshyötypalveluihin. Viipurintien terveysaseman lisäksi Terveyspalvelujen muut terveysasemat ( Jukla, Idänpää, Ojinen, Hauh, Lammi, Kalvla, Renk) siirtyivät asteittain terveyshyötymalliin. Näitä terveysasemia kutsutaan yhteisnimellä satellittiasemat. Fysiterapian sastn henkilöstö fuusiitui saksi terveysasemien timintaa. Episdipalvelut / Terveyshyötymallissa Episdipalvelut/episditiimi alitti työskentelynsä 2013 tammikuussa. Tällöin klme terveysasemaa yhdistyi ja jakautui kahteen palvelukanavaan. Viipurintien terveysaseman episdipalvelut tarjaa pääsääntöisesti akuutti ja episdilunteisia palveluita nin 22 000 väestöphjalle. Vv. 2012 2014 n lutu timintamalli, jssa tiimi itse määritteli Triple Aimin ( saatavuuden, tuttavuuden ja vaikuttavuuden yhtäaikainen parantuminen ) mukaisesti tavitteensa ja timenpiteet, jilla tavitteet saavutetaan ja lutiin systemaattinen seuranta- ja raprtintimalli. Jhtamismalli muutettiin tukemaan timinnallista muutsta. Siirryttiin prsessien ja timinnan jh- 6

tamiseen. Palvelumutilu ja palveluvalikiman lisääminen käynnistyi. Samalla kehitettiin kaskadi timintamalli, jssa asiakkaan tarpeisiin pyritään vastaamaan mahdllisimman kevyellä palvelulla. Kaskadimallin palveluvalikima n sähköinen asiinti, puhelinpalvelu, ryhmävastaantt, ryhmätiminta, suunnitelmallinen hit (sh timii hitvastaavana), sairaanhitajan/fysiterapeutin vastaantt, yleislääkärin vastaantt sekä erikislääkäreiden vastaantt Palvelukanavan prsessien haltuuntt n alitettu 2013. Tavitteena n ensikädessä puheluiden määrän väheneminen arjen tyrannian hallitsemiseksi. Vuden 2012 2014 n kehitetty erilaisia arviintityökaluja ( hidn tarpeen arviinti, hitprsessin kulku sekä Marevan hidn tteutuminen ) Palveluita tuttaa mniammatillinen tiimi, jssa timii lääkäreiden ja sairaanhitajien lisäksi lähihitajia, psykiatrisia sairaanhitajia (eri rganisaatista), fysiterapeutteja, päihdesairaanhitaja jne. Timinnallisessa vastuussa yli rganisaatirajjen n palvelukrdinaattri (tiimin vetäjä). Asiakas ja prsessivastuussa n palvelupäällikkö, jlla työparinaan lääketieteellisestä jhtamisesta vastaava avsairaanhidn ylilääkäri/ vastuulääkäri. Hidn tarpeen arviinnin perusteella asiakkaalle tarjtaan riittävä, muttei ylimititettu palvelu. Oikea palvelu valitaan palveluvalikimasta kaskadi ajattelulla, kevyemmästä raskaampaan. Palveluvalikimaan kuuluu puhelinpalvelun lisäksi sähköisiä palveluita, kuten eomahit, ryhmävastaantt, laaja ryhmätiminta, Suunnitelmallista hita tarvitsevat asiakkaat tunnistetaan ja heille nimetään hitvastaava, jnka kanssa asiakas tekee hitsuunnitelman. Mniriskiset, mnisairaat ja palveluiden suurkuluttajat hjataan terveyshyötypalveluihin. Episdipalvelujen sydämenä timii Palvelupiste, jka palvelee asiakkaita jtka sittavat, tulevat paikan päälle tai kntaktivat sähköisesti. Palvelupiste integri klmen rganisaatin palveluita siten, että asiakkaan n ne helpmpi löytää (Terveyspalvelut, Henkinen Hyvinvinti ja A-klinikka). Tiimin tukena Palvelupisteessä timii kkenut lääkäri. 7

Timintaa jhdetaan tiedlla. Asiakas ja prsessivastuussa leva palvelupäällikkö ja ylilääkäri seuraavat mnitahisesti timinnan raprtteja. Tiimi saa säännöllisesti palautetta mm. kirjaamiskattavuudesta ja kaskadin tteutumisesta. Tiimillä n mahdllisuus verrata timintaansa muihin tiimeihin tai seurata maa kehittymistään. Mahdllisuus henkilökhtaisiin palautteisiin n myös lemassa. tiimi kehittää timintaansa mniammatillisiin pajihin sallistumalla ja tiimikkuksia pitämällä. Puheluiden määrä n laskenut yli 20 %. Tiljen käyttö n ptimaalista ja timintamallia tukevaa. Vastaantthuneita käytetään asiakastyöhön 8h/pv ja timisttyö tehdään yhteistilassa, jssa kaikilla ammattilaisilla parempi mahdllisuus knsultida tisiaan. Tällä timintamallilla työrauha vastaantttyötä tekeville n lisääntynyt ja työ tullut mielekkäämmäksi ja hallittavammaksi. Terveyshyötypalvelut / Terveyshyötymallissa Terveyshyötypalveluiden piltti alki 1.9.2012: Erityisvastaantt (lukuun ttamatta tartuntatautivastaantta ja matkailijiden rktusneuvntaa (vastuu hajautettiin asemille) integritiin terveyshyötyyn. rakennettiin mniammatillinen tiimi: palvelukrdinaattri, yleislääkärit (3 1,6), erikislääkärit (3)*, hitvastaavat (3,5 2,5), diabeteshitaja*, reumahitaja*, muistihitaja*, ravitsemusterapeutti* fysiterapeutti, ssiaalityöntekijä*, päihdesairaanhitaja, psykiatrinen sairaanhitaja, hammaslääkäri*, suuhygienisti*, kehitysvammaisten sairaanhitaja* ( * = palvelevat terveyshyödyn lisäksi kk kaupungin väestöä). Timinnallisessa vastuussa yli rganisaatirajjen n palvelukrdinaattri (tiimin vetäjä). Asiakas ja prsessivastuussa n palvelupäällikkö, jlla työparinaan lääketieteellisestä jhtamisesta vastaava avsairaanhidn ylilääkäri/ vastuulääkäri. Eri yksiköistä ja terveysasemilta tulleiden työntekijöiden saamisen yhdistämistä ja tiimiytymistä tuettiin mniammatillisilla pajilla. Pajissa henkilöstöä valmennettiin uuteen timintatapaan ja rakennettiin terveyshyötypalveluille mahdllisimman hyvin tavitteita palvelevia työskentelytapja. Alkuvaiheessa pajihin sallistui myös Terveyspalveluiden ylin jht, myöhemmin kanavamallin prsesseista vastaava jht. Terveyshyötyasiakkaiden tunnistaminen ja ns. ikeiden asiakkaiden löytäminen n llut haasteita (viittaus asiakassegmentinti myöhemmin raprtissa). 8

Timinnan alusta asti terveyshyötypalveluissa n kiinnitetty humita strategiseen kirjaamiseen ja hidn tulksiin. Valmentava työte ja mnipulinen palveluvalikima vat keskeisiä työvälineitä kk tiimillä. Asiakkaiden hit/valmennus perustuu asiakaslähtöiseen terveys- ja hitsuunnitelmaan (viittaus siihin terveys- ja hitsuunnitelma timintamalli ja hitvastaava myöhemmin raprtissa) Vv. 2012 2014 aikana Terveyshyötypalveluiden timinta n vakiintunut. Terveyshyötypalveluiden asiakkaat saavat kaikki tarvitsemansa palvelut (smatiikka, suu, mth, päihde) hitvastaavansa krdinimana. Hitvastaavana timivat kaikki sairaanhitajat, myös päihde- ja psykiatriset sairaanhitajat. Hitvastaavan rli n selkiytynyt ja sitä vahvistetaan edelleen. Kirjaamiskattavuus ja hidn tulkset vat parantuneet. Esimerkkinä hidn tulksista n taulukssa 2. Taulukk 2. Hidn tulkset: Terveyshyötytiimin diabetesptilaiden painindeksi. 9

Terveys- ja hitsuunnitelma laaditaan asiakaslähtöisesti kaikille terveyshyötyasiakkaille. Uusia kevyempiä palveluita (sähköinen asiinti ja tavitteelliset puhelut) n lisääntyvästi tettu käyttöön, myös asiakkaat vat ne maksuneet. Mniammatillinen yhteistyö ja tiimiytyminen vat nnistuneet hyvin. Asiakkaiden hit ymmärretään kknaisuudeksi. Erityissaamisen hyödyntäminen tiimissä n justavaa ja tehkasta. Valmistellun vastaantn laajaa käyttöä valmistellaan. Tavitteena vat yhdenmukaiset käytännöt ennen ammattilaisen vastaantta asiakkaan itsensä tai esim. hitvastaavan tekeminä. Edelleen haasteena n riittävä, asetetut kriteerit täyttävien, asiakkaiden löytyminen. Terveys ja hitsuunnitelman merkitys asiakkaan ja hitvastaavan välisenä, aktiivisena, mlempien timintaa hjaavana, välineenä kaipaa vahvistamista. Satelliittiasemat / Terveyshyötymallissa Satelliitit lähtivät terveyshyötymalliin mukaan 2010, jllin jkaisella asemalla alitti terveyshyötyvastaava implementiden bttm up-periaatteella CCM:n tavitteita käytäntöön. Hidn tarpeen arviintia tehtäessä palveluita alettiin tarjamaan kaskadin mukaisesti, kevyemmästä raskaampaan eomahitpalvelua alettiin markkinimaan asiakkaille Asiakkaita alettiin hjata käyttämään itsemittauspistettä aktiivisesti ja tulksia hyödynnetään kattavasti Asiakkaita alettiin kannustaa tekemään ktna itsemittauksia (RR, verenskeri, pain) ja niitä hyödynnetään kattavasti Ryhmiin alettiin hjata aktiivisesti ja ryhmämatriisi n käytössä Järjestöjen ryhmätimintja ja 3.sektrin palveluja alettiin hyödyntää Asiakas (ja hänen asiansa) alettiin valmistella vastaantta varten hyvin Asiakkaita alettiin hjata tarpeen mukaan myös henkisen hyvinvinnin, A-klinikan ja suun terveydenhulln palveluihin. 10

Strategista kirjaamista alettiin tehstaa: Keskeiset mittarit (RR, BMI, Tupak) svittiin kirjattavaksi, samin pysyväisdiagnsit Hitsuunnitelmia alettiin tekemään terveyshyötyasiakkaille v. 2010 lähtien. Osana hitsuunnitelmaa alettiin tehdä myös lääketieteellinen tilannearvi Muita timenpiteitä, jita käynnistetty: sähköisen asiinnin lisääminen (Ptcm viestintä) yhteydenpidssa asiakkaan kanssa, lääkelistjen systemaattinen päivitys, sähköisen reseptin aktiivinen käyttö, päätöksentuen hyödyntäminen, ja valmentava työte asiakkaiden hjauksessa. Satelliiteilla siirryttiin tiimimäiseen jhtamiseen syksyllä 2013; jka asemalla n team leader tai yhdyshenkilö, jka vastaa timinnallisesta jhtamisesta, timintjen krdininnista. Asiakkuuksista ja prsesseista vastaa taas palvelupäällikkö. Aikaansaannksia arviitiin kesäkuussa 2014 satelliittien palvelupäällikön, hanketyöntekijän ja henkilöstölle tehdyn Webrpl-kyselyn (n=25) phjalta. Hidn tarpeen arviintia tehtäessä tarjtaan palveluita pääsääntöisesti kaskadin mukaisesti. eomahitpalvelua markkinidaan hyvin sähköistä terveystarkastusta ja -valmennusta ei sata hyödyntää vielä riittävän hyvin syksyn painpistealue Sähköistä ajanvarausta (kansalaisen ajanvaraus) käytetään vähän tunnetaan ehkä hunsti? syksyn painpistealue asiakasta hjataan käyttämään itsemittauspistettä aktiivisesti ja tulksia hyödynnetään kattavasti asiakasta kannustetaan tekemään ktna itsemittauksia (RR, verenskeri, pain) ja niitä hyödynnetään kattavasti Ryhmiin hjataan aktiivisesti ja ryhmämatriisi n käytössä Järjestöjen ryhmätimintja ja 3.sektrin palveluja sataan hyödyntää melk hyvin Asiakas (ja hänen asiansa) sataan valmistella vastaantta varten hyvin Asiakas sataan hjata melk hyvin henkisen hyvinvinnin, A-klinikan ja suun terveydenhulln palveluihin. 11

Asiakkaan kntaktidessa perustiedt tarkistetaan systemaattisesti Keskeiset mittarit (RR, BMI, Tupak) merkitään hyvin Tavitteellinen puhelu ja muut strategiset mittarit merkitään melk hyvin Lääketieteellinen tilannearvi tehdään melk hyvin Ptcm-viestintää käytetään melk hyvin Lääkelistan päivitystä tehdään melk hyvin Sähköistä reseptiä käytetään aktiivisesti Päätöksen tukea sataan hyödyntää hyvin Valmentavaa työtetta käytetään yleisesti Käyntipaintteisuus n vähentynyt ja palveluvalikima laajentunut kevyempien palvelujen salta (= ryhmätiminta käynnistynyt, sähköinen asiinti lisääntynyt, samin tavitteelliset puhelut), mutta tekemistä vielä paljn, jtta tavitteet tteutuvat Henkinen hyvinvinti / Terveyshyötymalli Episdipalvelussa kahden ja pulen psykiatrisen sairaanhitajan työpans, jka jakautuu Viipurintien alueella työskentelevien psy sairaanhitajien kesken. Psy sairaanhitajat sallistuvat tiimeihin, työpajihin ja yhdessä episdikanavan henkilöstön kanssa ryhmien suunnitteluun ja hjaamisen resurssien puitteissa Asiakkaiden hjautumisesta n erikseen svittu käytäntö palvelupisteen kanssa. Svitun käytännön n tarkitus vähentää palvelupisteeseen khdistuvaa painetta Yksi käyttöliittymä ei le tunut matalakynnyksisyyttä tivtulla tavalla uusien mielenterveysasiakkaiden khdalla: se nstaa kynnystä hitn pääsyyn ja viivyttää hidn alkamista. Lisäksi se asettaa hämeenlinnalaiset eriarviseen asemaan hitn pääsyn suhteen. Terveyshyötypalvelussa n kahden psykiatrisen sairaanhitajan työpans, jka jakautuu Viipurintien alueella työskentelevien psy sairaanhitajien kesken Psy sairaanhitajat sallistuvat tiimeihin, työpajihin ja yhdessä terveyshyötykanavan henkilöstön kanssa ryhmien suunnitteluun ja hjaamisen resurssien puitteissa Terveyshyötyasiakkaiden hjautumisesta psy sairaanhitajan hitvastaavuuteen n svittu erillinen käytäntö A-klinkka / Terveyshyötymalli Timinta Episdipalvelussa alki lkakuussa.2013 neljän päihdesairaanhitajan timesta Timinta terveyshyötypalvelussa alki lkakuussa 2013. Päihdesairaanhitaja timii kuu- 12

den asiakkaan hitvastaavana. Kaikilla n hitsuunnitelmat, jita päihdesairaanhitaja täydentää. päihdesairaanhitajien resurssia ei le alkuvaiheessa kyetty hyödyntämään parhaalla mahdllisella tavalla asiakkaiden hyväksi Asiakkaiden vastuullisuuden ja kehittäjärlin lisääntyminen, mm. asiakasvalikunnat/frumit, kkemusasiantuntijat ja vertaistiminta Hämeenlinnan kaupungin vaikuttajaraadin timinta käynnistyi syksyllä 2013. He kävivät tutustumassa terveyshyötymalliin. Vuden 2014 yhteistyömudista käytiin keskustelua ja mm. vaikuttajaraadin hyödyntäminen käsitteiden sumennksessa kuntalaisten ajatusmaailmaan. Keväällä 2014 Vaikuttajaraati kävi kerran Terveyspalveluissa. Teemana tässä tapaamisessa li tuleva steuudistus, asiakkaille näyttäytyvät palvelut, päätöksentuki asiakkaalle sekä asiakas palvelujen kehittäjänä Asiakasfrumi timinta käynnistyi keväällä 2014. Asiakasfrumin jäsenet vat kuntalaisia, jtka vat perusterveydenhulln palvelujen käyttäjiä tai tulevia käyttäjiä. Asiakasfrumissa n 20 jäsentä. Tukkuussa 2014 li ensimmäinen tapaaminen, jnka tavitteena li luda kuva Terveyshyötymallista sekä tulevaisuuden terveyspalveluista. Asiakkaat tivat näkemyksiään tulevaisuuden terveyspalveluista yhdessä Terveyspalvelujen edustajien kanssa. Näiden näkemysten phjalta ludaan sisällöt syksyn 2014 timinnalle. Asiakkaiden tiveiden mukaisesti frumi kkntuu kerran kuukaudessa. Lkakuussa 2013 li Tripäivä, jllin klmas sektri ja Terveyspalvelut järjestivät tritapahtuman ammattilaisille, jssa tavitteena li ryhmätiminnan eri mahdllisuuksien hyödyntäminen asiakkaiden parhaaksi, yhteistyötä krstaen. Keväällä 2014 li klusterityöpaja, jssa tavitteena li luda yhteinen näkemys tulevaisuuteen sekä edistää yhteistyötä. Teemana li: Millainen n tulevaisuuden yhteistyö asiakkaan mahidn tukemisessa. Lisäksi Terveyspalvelut suunnitteli Setlementti yhdistyksen kanssa Rayn rahittamaa yhteistyöhanketta Ptilastukipisteelle vv.2015 2017. Asiakkaiden sallistumista mahidn tukeen n edistetty siten, että jkaisella terveysasemalla n itsemittauspiste. Asiakkaita pyritään sallistamaan man terveyden edistämiseen mm. keräämällä terveystietjaan. eomahidn asiakkaiden määrä n lisääntynyt. Tästä tarkemmin eomahidn sissa. 13

Ryhmätimintaa tteutettiin yhteistyössä klmannen sektrin kanssa (Hämeenlinnan kaupungin liikuntatimi, Setlementti-yhdistys )sekä A-klinikan ja Henkisen hyvinvinnin kanssa. Ryhmätiminnasta laajemmin palveluvalikima kappaleen khdalla. 2.2 Jht Jht määrittelee terveyshyötymalliin liittyvät strategiset tavitteet, jtka n hyväksytty pliittisessa päätöksentessa, sekä mahdllistaa timeenpann Hämeenlinnan Terveyspalveluiden strategia njautuu vahvasti Terveyshyötymalliin. Strategia n päivitetty syksyllä 2013. Tteutumista seurataan tilinpäätöksissä, timintakertmuksissa sekä säännöllisesti kuukausittain strategisen jhdn ja jhttiimin sekä peratiivisen tiimin palavereissa. Knkreettisia timenpiteitä vat: Strategia 2010 2017 Tavitteet ja mittarit vat määritelty Uusi jhtamismalli Prsessit n kuvattu ja timeenpantu Palvelujen integraati Terveyshyötymallin mukaisen timinnan mittaamisen tteutus ja hyödyntäminen jhtamisessa Syksystä 2013 n kehitetty jhdn raprtintia, jssa ilmenevät palveluvalikiman käytön trendi sekä asiakkaan hittulsten kehitys. Tilastinti ja raprtinti suudessa tästä tarkemmin, Strategiset mittarit n määritelty Jhdn raprtinti n käytössä ja prsessi n kuvattu Pacic-kysely kevät 2013 2014 Acic- kysely kevät 2014 14

Pliittisen päätöksenten kuvaus Hämeenlinnan kaupunki n tilaaja-tuttajamallissa. Vusien 2010 2014 aikana Terveyshyötymalli n llut sana palveluspimuksen sisältöä. Jhdn situtuminen Terveyspalvelujen jht (timitusjhtaja, ylilääkärit, palvelupäälliköt (entiset ylihitajat) vat situtuneet Terveyshyötymallin mukaiseen timintaan. He käyvät viikittain/päivittäin keskustelua aiheesta yleisesti sekä strategisella taslla tavitteellisesti niin yhdessä kuin henkilöstön kanssa. Terveyspalvelujen jhtamismallin muuts käynnistyi 2012. Jhtamismalli n muutettu tukemaan timimaan. Timintaa jhdetaan tiimien kautta. Jhtaminen painttuu tiimien jhtamiseen. Vastuulääkärit, palvelupäälliköt ja palvelukrdinaattrit tekevät tiivistä yhteistyötä peratiivisen timinnan implementinnin edistämiseksi. Satelliittiasemien jkaisella asemalla n teamleaderit, jtka timivat mniammatillisen tiimin vetäjänä. 2.3 Omahit Ammattihenkilöt työskentelevät vimaannuttavalla työtteella ja asiakkaan matiminen sallistuminen maan hitnsa lisääntyy Hitvastaava Hitvastaavan nimeämisen perusteena n asiakkaan hidn krdininti. Hitvastaava tutustuu asiakkaan tilanteeseen, laatii asiakkaan kanssa terveys- ja hitsuunnitelman hjaamaan hita/valmennusta tavitteiden suuntaisesti. Asiakkaan näkökulmasta turvallisuuden tunne lisääntyy, kun tuttu henkilö krdini hita ja asiakas hjautuu hänen kannaltaan ikean ammattilaisen tukemaksi. Hit n tavitteellista. Hitvastaava saa tuekseen mniammatillisen tiimin. Peruskulutukseltaan hitvastaava n sairaanhitaja. 15

Hitvastaavan rlin täsmentymistä n edistetty yhteisissä pajissa. Suunnitelmallista työskentelyä tuetaan hitvastaavan malla puhelinajalla jka aamu ja suunnitelluilla kntakteilla. Tavitteena n ennakida ja lla ns. askeleen verran edellä. Case-työskentelyllä n saatu uusia näkökulmia asiihin. Mniammatillisessa tiimissä n yhdessä phdittu eri tavin haasteellisia tilanteita. Onnistumisetkin n tutu esiin ja niistä n saatu tukea kk tiimin työskentelyyn. Työnhjausta n saatu vuden 2013 ajan kk tiimille, jhn sallistui pääsääntöisesti hitvastaavat. Työnhjauksessa käsiteltiin haasteellisia tilanteita ja maa jaksamista. Pitkäaikaissairaalle tai riskissä levalle asiakkaalle nimetään hitvastaava, jka krdini asiakkaan kknaishita.hitvastaava tekee asiakkaan kanssa yhdessä asiakkaan ilmittamaan tarpeeseen phjautuen hitsuunnitelman, jta kukin hitn sallistuva täydentää. Asiakkaalla n vain yksi hitsuunnitelma. Aiemmin hitsuunnitelma tehtiin Avh-lmakkeelle ja nyt erilliselle sähköiselle lmakkeelle. v.2014 hitvastaavan rli n terveyshyötypalveluiden timinnan ydin ja rlia halutaan syventää, tämä tapahtuu neljän yhteisen kehittämisiltapäivän ja välitehtävien avulla. Tavitteena n kehittyä hit-vastaavana ja vahvistaa hänen rliaan edelleen. Päihdesh ja psyksh:t timivat myös hitvastaavina. Uusia ja kevyempiä palveluita n pittu ttamaan käyttöön (sähköinen asiinti ja tavitteelliset puhelut). Hitvastaava arvii asiakkaan lääkärin vastaantn tarpeen yhdessä asiakkaan kanssa. Lääkärikntakti vi lla myös sähköinen tai puhelu. Ns. rutiinikntrlleista n päästy ern. Valmistellun vastaantn kriteereitä ja menetelmiä harjitellaan laajentaen valmistellun vastaantn käsitettä tavitteelliseksi vastaantksi. Tavitteena n lyhentää vastaanttaikja sekä lisätä asiakkaan mtivaatita ja maa vastuuta masta hyvinvinnistaan. Hitvastaavan työskentelyä rauhittaa päivystävänä sairaanhitajana (resurssihitaja) vurttelu. Resurssihitaja hulehtii päivystysasiakkaista, Marevan määrittelyistä ja niiden ilmituksista sekä rutiinilunteisiin sähköisiin kntakteihin vastaamisesta. 16

Laurean ammattikrkeakulun piskelijat tekivät hanketyön syksyllä 2013 Hitvastaavan timinnasta. Keskeiset tulkset vat: Hitvastaavilla n mia asiakkaita 60-150. Hitvastaavat laativat asiakkaan kanssa yhdessä hitsuunnitelman, sekä pitävät hulen asiakkaan suunnitelmallisesta hidsta. Työvälineinä hitvastaavilla n sähköinen ajanvarauskirja ja kutsujn. Päivässä asiakkaita käy vastaantlla 4-6, uusien asiakkaiden kanssa ensimmäiseen vastaanttkäyntiin varataan aikaan 1,5 tuntia, jllin asiakkaalle laaditaan hitsuunnitelma. Kntaktiaikaan kuuluu myös mtivivat puhelut. Timisttyötä n pulet työajasta, jllin tetaan vastaan piikkiviestejä tisilta ammattilaisilta, e-mahidn viesteihin vastaaminen, puhelinajat, jita päivässä n pulesta tunnista tuntiin. Vastauksissa selvisi että tiset vat hyvin situtuneita hitnsa, ja sa ei le valmiita panstamaan mahitnsa. Keinja jita hitvastaavat käyttävät hitn situttamisessa vat, mtiviva haastattelu, vimaannuttaminen ja vurvaikutuksellinen keskustelu. Hitvastaavien yksi tärkeimmistä tehtävistä n saada asiakkaat situtumaan hitnsa, ja asiakkaan ma ymmärtäminen mista sairauksistaan ja niihin liittyvistä terveysriskeistä. Hitsuunnitelmaa laadittaessa mietitään asiakkaalle mahdllisimman kevyt, mutta riittävin palvelu, tässä tteutuu kaskadiajattelu. Terveyshyötymallin mukainen timinta fkusidaan myös krkean riskin asiakkaisiin (esim. ptilaiden tunnistaminen, ryhmiin hjaaminen ja hitsuunnitelman tekeminen ) Asiakkaiden tunnistaminen / asiakkaiden segmentinti Asiakassegmentinnin tavitteena tunnistaa Viipurintien terveysaseman väestöstä ne ptilaat, (arvi 5% väestöstä), jilla n riskejä ja palvelujen suurkulutusta ja jtka hyötyisivät suunnitelmallisesta, valmentavasta hidsta. Näiden ptilaiden hit n päätetty keskittää Terveyshyötypalveluun Tätä kautta tavitteena n parantaa hittulksia, palveluiden saatavuutta ja tuttavuutta. Avainasiakkaan = terveyshyötyptilaan kriteerit määriteltiin heti hankkeen alkuvaiheessa. Terveyshyötyptilas n ptilas, jlla n kaksi tai useampi terveysngelma( / -riski), jka n rempallaan, ja siihen n lemassa hit, jnka tulksia vidaan seurata. Asiakassegmentinnin prsessia n juduttu tarkistamaan useampaan tteeseen. Ongelmaksi mudstui se, että riskitietjen kir- 17

jaamiskattavuuden (Strategisen kirjaamisen timintamalli) llessa puutteellinen, sveltuvien ptilaiden löytäminen ptilastietjärjestelmästä sittautui vaikeaksi. Kehittämistyön phjalta tunnistettiin kaksi ptilasryhmää, jista terveyshyötykanavan asiakkaat löydetään. Terveyspalveluihin n lutu kaksi asiakasryhmää perustuen asiakkaan riskiprfiiliin tai palvelujen käyttöön: Ryhmä 1: Ryhmä 2: suuri kansansairauksien riskiprfiili TAI pitkäaikaissairaus, jnka hittasapain ei le tyydyttävä JA terveyshyötyä n saavutettavissa ptilaan ikä ja kknaistilanne humiiden (eliniän dte >10v, eli miehet alle 70 v, naiset alle 75 v) JA kntakteja 4 /vusi (avsh käynnit ja puhelinkntaktit) > = 7 käyntiä/vusi edellisen kahden vuden aikana mlempina vusina Käynteinä humiidaan lääkärin käynnit ja puhelut, sh käynnit ja puhelut Viipurintien avsairaanhidn (avsh) asiakas ja ei terveyshyödyssä (ei thkanava, ei th2ryhmä) >15-vutias Ei päivystyskäyntejä Ryhmä 2 tunnistamiseen n kehitetty työkalu, jnka avulla paljn palveluita käyttävät asiakkaat tunnistetaan ajanvarauskirjilta ennakiden, ja sveltuvat hjataan terveyshyötypalvelun piiriin. Ryhmän 1 tunnistaminen tapahtuu kntaktien (käyntien yhteydessä). Terveyshyötypalvelun piiriin hjatuvat kummankin ryhmän ptilaat saavat nimetyn hitvastaavan, hitsuunnitelman ja krdinidun hidn. Strateginen kirjaaminen Jhdn taslla n määritelty strateginen kirjaaminen seuraavasti: Kirjataan mittarit kaikilta yli 15-vutilailta 2 vuden välein (vuden välein Terveyshyödyssä) 18

mittareista BMI, RR, TUPAK svitulla tavalla -> kirjaamiskattavuus = 100% vuden kuluttua (tavite) Muut strategiset mittarit vat aktiivisessa käytössä PYSY-diagnsit kirjataan hjeen mukaisesti kaikille pitkäaikaissairaille Mittarikirjaaminen tapahtuu kaikissa asiakaskntakteissa Strategisen kirjaamisen edistämiseksi perustettiin vunna 2014 työryhmä, jka laati strategisen kirjaamisen timeenpansuunnitelman. ( liite xx) Terveys- ja hitsuunnitelmat Terveys- ja hitsuunnitelmien tessa käytetään Avantecin lmaketta. Terveyshyötypalvelujen jkaisella asiakkaalla (n= 1123 ) n Terveys ja hitsuunnitelma. Lmakkeena käytettiin Avantecin sähköistä lmaketta. Hitvastaavat yhdessä asiakkaan kanssa täyttivät suunnitelmaa, asiakkaan tarpeet livat keskiössä. Taulukssa 3 näkyy hitsuunnitelmien kehitys vv. 2012 2014. Taulukssa ilmenee asiakassegmentinnin tiukennus laskevana hitsuunnitelmien määränä. Taulukk 3. Terveys ja hitsuunnitelmien kehitys vv.2012 2014. 19

Hitsuunnitelmia n audititu kesällä 2013 ( n= 22 ) ja syksyllä 2013/ Laurea amk /Hanketyö ( n= 35) Terveyspalvelujen malla auditintisabluunalla. Auditinnin keskeiset tulkset vat: Tavitteet eivät aina lleet realistisia (kaikki haluavat lla terveempiä, liikkua enemmän, syödä paremmin). Asiakkaalla ei välttämättä llut mtivaati khdallaan tai riittävästi keinja ja näin llen tavitteet eivät aina tteutuneet. Tavitteet livat asiakkaan asettamat, mutta se ei takaa tavitteiden saavuttamista. Yhteyden pit nusi tärkeäksi asiaksi. Tavitteellisten puheluiden aktiivinen tteutuminen selkeästi jhti tulksiin ja lisäsi mtivaatita Emahit ei aina spinut kaikille, vaan asiakas kaipasi enemmän yhteydenpita hitajan pulelta. Knkreettinen aikataulun suunnittelu ja tteutus n tärkeää hidn nnistumiseen. Ei riitä maininta esim. säännölliset kntrllit ja kntrllit tarvittaessa. Kirjaamisessa knkreettisuus myös ehdttman tärkeää mm. kuinka paljn ptilaan pain n pudnnut, paljnk liikkunut, miten rukailutttumukset muuttuneet, kuinka paljn tupakinti tai alkhlin käyttö n vähentynyt. Ei riitä vain maininta siitä että ptilas n pudttanut paina hieman tai ptilas liikkunut viikittain jnkin verran. Kirjaamisessa tärkeä mainita siis kilgrammamäärät pudtetusta painsta, liikunnan knkreettinen pituus 20

ja laatu esim. 1,5km reipasta kävelyä päivittäin sekä tupakinti vähentynyt klmeen savukkeeseen päivässä. Useissa suunnitelmissa suunnittelu li erinmaista, mutta tteutus puutteellista. Kaikki asiakkaat eivät myöskään lleet selvästi riittävän mtivituneita, eivätkä tulleet svittuihin tapaamisiin, jllin hitajan lisi hyvä arviida lisik erilainen lähestymistapa timiva. Tammikuussa 2014 perustettiin työryhmä, jnka tavitteena li luda timeenpansuunnitelma terveys ja hitsuunnitelman käyttööntn tueksi ( liite 5). Jhdn raprtinti ja tiedlla jhtaminen Hämeenlinnan Terveyspalveluissa jhdn raprtinti n yksi sa tiedlla jhtamista. Vusien 2012 2014 lutiin strategia ja periaatteet jhdn raprtinnille. Päämäärätietisella timinnalla yhdessä henkilöstön, Inntiimin ja jhdn kanssa lutiin sabluuna jhdn raprtinnille. Jht ja terveysasemien tiimit saavat säännöllisesti raprtit timintansa tueksi ja parantamiseksi. Tilastt ja raprtinti suudessa tästä kknaisuudesta tarkemmin. 2.4 Palveluvalikima Ptilaiden prfilintia tteutetaan palvelutarpeen arviimiseksi yhteistyötä tehdään Kurkiaura hankkeen kanssa. Palveluvalikimaa laajennetaan edelleen ttamalla käyttöön mnimutisia ja asiakaslähtöisiä palveluja, jtka tudaan asiakkaalle näkyväksi ja hyödynnettäväksi ammattilaisen tuella Sähköiset palvelut: eomahit eomahidn käyttööntt alitettiin syksyllä 2011. eomahidn tavitteena n mm. välittää asiakkaalle pysyväisdiagnsit ja -lääkitystiedt, hitsuunnitelma, rktustiedt, labratritulkset kmmentituna sekä mahdllistaa viestintä hittiimin kanssa. 21

eomahidn käyttööntta n edistetty erillisen markkinintisuunnitelman mukaisesti. Käyttööntn ensimmäinen vaihe tapahtui rajatusti jhtuen tutkimusyhteistyöstä Aalt-ylipistn kanssa. Tutkimuksella haluttiin selvittää, nk sähköisillä palveluilla vaikutusta ptilaan mahitn. Käyttööntn tisessa vaiheessa tutkimuksen päätyttyä (syksyllä 2012) eomahit n mahdllista avata kaikille Terveyspalveluiden asiakkaille Vunna 2014 eomahidn käyttö n vakiintunut yhdeksi palvelumudksi ja asiakkaalla n mahdllista asiida sähköisesti 24/7. J nyt n havaittavissa terveysasemien sittmäärissä vähenemistä sähköisen asiinnin lisääntymisen myötä. eomahidn käyttäjien määrä n tällä hetkellä nin 2800 henkilöä (taulukk 4. eomahidn spimukset, käyttäjä ja kuukausittaiset kävijämäärät vv. 2012-2014). Keskimäärin 850 henkilöä hyödyntää kuukausittain palvelua. Lähitulevaisuuden tavitteena n ttaa käyttöön laajempi labratritulsten autmaattinen välittäminen asiakkaille, mikä lisännee palvelun käyttöä. Asiakaskkemukset vat lleet myönteisiä. Taulukk 4. eomahidn spimukset, käyttäjä ja kuukausittaiset kävijämäärät vv. 2012-2014 22

Markkinintisuunnitelman mukaisesti eomahit -palvelua tarjtaan asiakkaille kaikissa asiakaskntakteissa. Palvelua n tutu esille myös mediassa: lehdistössä, paikallisradissa ja tv:ssä. On järjestetty sähköisen palvelun teemapäiviä ja viikkja. Markkinintia n khdennettu erikseen asiakkaisiin, henkilöstöön ja päättäjiin. Tavitteena n, että asiakkaat vivat asiida terveysasiissaan ensisijaisesti sähköisesti. Edelleen tarvitaan tehkasta markkinintia tavitteena levan 6000 käyttäjän määrään pääsemiseksi. Aalt-ylipistn tutkijan Iiris Riipan tutkimustulkset eomahidn vaikuttavuudesta valmistuu syksyn 2014 aikana. Ryhmätiminta Ryhmätiminnan tteutumisen edellytyksenä li perustaa työryhmä, jka suunnittelee ja rganisi ryhmätiminnan kehittämistä terveyspalveluissa. Ismmat linjaukset liittyen ryhmätimintaan tehdään svitusti Terveyspalveluiden avtiimissä sekä jhtryhmässä.lisäksi yhteistyön kehittämiseksi klmannen sektrin kanssa perustettiin yhteistyöryhmä, missä mukana vat Hämeenlinnan kaupungin liikuntatimi, Hämeenlinnan Setlementti ry, Henkinen hyvinvinti, A-Klinikkasäätiö sekä Hämeenlinna Terveyspalvelut. Yhteistyöryhmä kkntuu 4 x vudessa. Ryhmätimintaan liittyvä saamisen kehittäminen: Ryhmänvetäjien kulutus järjestettiin syksyllä 2012, keväällä 2013 ja syksyllä -13, mihin sallistuivat avsairaanhidn sairaanhitajat sekä fysiterapeutit mahdllisuuksien mukaan. Ryhmätimintaan liittyvä mniammatillinen paja x2 (inf henkilöstöl-le+yhteistyökumppanit mukana) Terveysasemien tiimipalavereissa infrmaatita ryhmätiminnan käynnistymisesta sekä ryhmistä ja niiden sisällöstä Ryhmätiminnt matriisi, mihin li kttuna kaikki ryhmät ja niiden taviteet, kriteerit, sisältö, ryhmän kest, aika, kuka vetää ryhmää ja missä ryhmää vedetään. Tämän lisäksi kustakin ryhmästä li A4 kkinen tarkempi selvitys ryhmän sisällöstä niin asiakkaille kuin henkilöstöllekin Ryhmätiminta käynnistyi svitusti kevään 2013 aikana. 23

Ryhmät jateltiin Drive in ryhmiksi eli ryhmässä vi alittaa millä tahansa viiklla ja hjaus tapahtuu jk suraan puhelinkntaktin tai vastaantn yhteydessä. NON STOP ryhmiin vi hjautua myös millä tahansa viiklla, mutta hjaus tapahtuu ainastaan ammattilaisen vastaantlta. Suljetut ryhmät vat kknaisuus, mihin ilmitetaan asiakas vain ryhmän 1. kerralle mukaan. Ohjautuminen tapahtuu vain ammattilaisen vastaantlta DRIVE IN ryhmiä käynnistyi yhdeksän: Rentutumisen tait, Niskaselkäryhmä, Kuntsaliryhmä, Tasapainryhmä, Tuliryhmä, Nivelrikkryhmä, Allasryhmä, Marevan Omasäätelyryhmä, Khti Terveempää tulevaisuutta ryhmä. Nn Stp ryhmiä käynnistyi kaksi: Timinnallinen ryhmä tyypin 2 Diabeetikille sekä Kti virkeämpää arkea ryhmä Suljettuja ryhmiä käynnistyi kaksi: Khti tietisempia valintja (painnhallintaryhmä) kaksi ryhmää (aamu- ja iltapäivä), Khti savutnta tulevaisuutta - ryhmä Ryhmätiminnan arviinti Keskeistä li kartittaa timinnan arviintia, tulsten arviintia, sekä pysyvyyden arviintia Ryhmänvetäjät tekivät webrplin kautta vetämistään ryhmistä ryhmäarviinnin Osallistujat antivat paperilmakkeella palautteen ryhmästä, mikä sitten syötettiin webrpliin Ryhmätiminta n saatu yhdeksi palvelumudksi terveyspalveluissa. Tällä hetkellä n käynnissä DRIVE In ryhmiä kymmenen ja yhdestista ryhmä käynnistyy syksyllä -14. Nn Stp ryhmiä n yksi ja suljettuja ryhmiä kaksi. Ryhmätiminnasta esimerkkinä Drive in ryhmästä Rentutumisen tait ryhmä. Ryhmä alki 11.4.13. Ryhmä n tarkitettu mm. uningelmista kärsiville asiakkaille. Ryhmäkknaisuuksia n llut 9 eli 45 kertaa. Ilmitettuna 353 asiakasta (65%) ryhmäkknaisuus (max 540 asiakasta). Ilmitetusta 353 asiakkaasta 128 asiakasta (36%) asiakasta perui tai ei muuten saapunut. Osa ryhmistä n käynyt siis vajaalla, mutta esimerkiksi Nivelrikkryhmässä n asiakkaita llut n. 82%. Ryhmien markkininnissa ja sitä kautta asiakkaiden hjautumisessa n vielä kehittämisen varaa, mihin n tarkitus tämän syksyn -14 aika kiinnittää vielä enemmän humita. Tarkitus n muun muassa ryhmätiminnt matriisissa jakaa ryhmiä selkeämmin aihealueittain, esim. liikunta-paintteiset ryhmät, painnhallinnan ryhmät jne. Lisäksi tehstaa ryhmien markkinintia, jtta ne tulevat sisällöltään tutuiksi henkilöstölle. Erityisesti uusien työntekijöiden perehdytyksessä n tarkitus humiida riittävä infrmaati liittyen 24

ryhmätimintaan. Ryhmien sisältöjä n pyritty tarkentamaan ryhmänvetäjien (n=13) palautteen phjalta sekä asiakkialta (n=262) saatujen palautteiden phjalta. Muun muassa Tasapainryhmä n siirretty fysiterapian miin ryhmiin rintamaveteraanien tasapainryhmäksi ja Periperatiivinen ryhmä n siirretty Drive in ryhmäksi. Lisäksi uusia ryhmiä n myös suunnitteilla, kuten Kipuryhmä sekä Ikäihmisten kuntsaliryhmä. Kknaisuudessaan saatujen asiakaspalautteiden phjalta vidaan tdeta, että ryhmätiminta n asiakkaiden näkökulmasta antanut heille valmiuksia ja keinja hulehtia sekä kantaa vastuuta masta terveydestään. Ryhmätiminnan vaikuttavuutta asiakkaan terveyteen ei palautteiden perusteella vida arviida, sillä palaute kerättiin heti ryhmän viimeisellä kerralla. Tulevaisuudessa n tarkitus suunnitella niin, että kartitetaan asiakkaan vintia tavitteellisen puhelun tai eomahidn kautta ptkm-viestillä. Tällä hetkellä painnhallintaryhmässä ja Khti savutnta tulevaisuutta ryhmässä llaan 3-6 kuukauden kuluttua ryhmän lputtua yhteydessä asiakkaaseen tavitteellisen puhelun kautta. Tarkitus n arviida sitä, että tteutuivatk ryhmässä asetetut tavitteet. Tavitteena n jatkssa kehittää ryhmätiminnan rinnalla myös ryhmävastaantta. palveluiden tteuttaminen kaskadiajattelun mukaisesti: 25

2.5 Päätöksentuki Kirjaamisen ja tilastinnin yhtenäistäminen sana päätöksentukijärjestelmän käyttööntta Hyödynnetään hitsuunnitelmien ja hitplkujen tessa Käypähit susituksia ja Terveysprttia sekä kannustetaan henkilökuntaa Käypähit susitusten aktiiviseen käyttöön ptilashjauksessa Kirjaamisen ja tilastinnin yhtenäistäminen sana päätöksentukijärjelmän käyttööntta n Terveyspalveluissa tehty seuraavat interventit strategisten mittaritietjen merkintä (pysyväisdg, lääkitystiet, BMI, tupakka, RR, LDL, HbA1c) hidn tulsten arviinti mittarikirjaamisen kautta terveyshyötyasiakkaan hjautuminen Terveyshyötypalveluihin eomahidn kautta hjataan käyttämään terveyskirjasta Päivitettyjen kirjaamishjeiden läpikäynti ja hjeistus henkilöstölle, vieripetus näissä asiissa päätöksentuki n terveydenhulln ammattilaisen päätöksenten päivittäisenä tukena ja ptilaiden hitsuunnitelmien ten tukena. Tätä käyttöä seurataan eli säännöllisesti hidn saatavuutta kk kuntayhtymässä seurataan terveysasemittain seuraamalla puhelun palveluiden saatavuutta ja seuraamalla niin santtua klmatta vapaata vastaantt aikaa. Hämeenlinnan kaupungissa n asiakaspalautejärjestelmä. Terveyspalvelujen palvelulupauksena n vastata asiakaspalautteeseen vurkauden sisällä. 2.6 Kliiniset tietjärjestelmät Käytössä levien tietjärjestelmien täysipaininen hyödyntäminen esim. kutsujärjestelmän ja tekstiviestitimintjen käytön systematisinti Nudatetaan svittuja käytäntöjä kirjaamisessa Effica-tietphja Terveyspalveluissa määriteltiin hidn tavitteet ja ymmärrettiin päätöksentuen edellyttävän kattavaa tietphjaa. Siksi hidn tavitteille valittiin strategisen kirjaamisen mittarit, jtka kuvaavat kansansairauksien hidn tulksia. Tämän lisäksi mallinnettiin ja timeenpantiin pysyväisdiag- 26

nsien strukturitu kirjaamiskäytäntö. Ptilastietjärjestelmän strategisen käytön suunnittelu ja tteutus eteni seuraavasti: työryhmien työn tulksena ja näyttöön perustuvasti n päätetty strategisesti tärkeät mittarit n päätetty, mitä asiita halutaan raprtinnin kautta seurata ptilastietjärjestelmän minaisuuksien hyödyntäminen asiakas- ja henkilöstölähtöisesti kirjaamis- ja tilastintihjeet uudistettu lähtökhtana henkilöstölle kirjaamisen selkeys ja jhdnmukaisuus. Kirjaamis- ja tilastintihjeissa n tettu humin Terveyspalveluiden ja erityisesti Kanavamallin tavitteet, strategisesti tärkeät mittarit ja raprtinnin tavitteet sekä eomahit ja Päätöksentuki. Kirjaamis- ja tilastintihjeet käydään läpi perehdytyksessä, työpaikkakkuksissa, työpajissa. Lisäksi team-leaderit ja hanketyöntekijät hjaavat henkilöstöä. Vuden 2014 tilanne n se, että : Terveyspalvelut vi esittää taulukk 5. Tietphja: riskitietjen kirjaamiskattavuus keskeisempien hidn tulsindikaattreiden kirjaamiskattavuuden muutksen, jssa n vielä parannettavaa. Taulukk 5. Tietphja: riskitietjen kirjaamiskattavuus. 27

Hidn tulsindikaattreihin njautuen n kehitetty malli tietjärjestelmien tiednluhinnan välineellä, jlla vi tunnistaa krkean riskin asiakkaita ( viittaus asiakassegmentinnin prsessi). Päätöksen tuen tarkkuus n lutettavampi, ja ensimmäisiä räätälöityjä skriptejä n piltitu. n lutu Tietperusta tarkemman ja sujuvamman eterveystarkastuksen ja valmennuksen, Hyvinvintisuunnitelman sekä älykkäiden hidn tarpeen itsearviinnin välineiden käyttööntlle (viittaus Päätöksentek ptilaalle -, ja Teknlgialla tuttavuutta hankkeisiin) Strategisen kirjaamisen hjeistus ( liite 4 ) Strategisesti tärkeät mittarit (riskitiedt) kirjataan svitusti. Kirjaaminen ja tilastinti tapahtuvat yhtenäisen hjeistuksen mukaisesti. Edelleen henkilöstö tarvitsee tukea. Kirjaamista n audititu useaan tteeseen. Jhdn raprtinnin kknaisuus: Raprtinnin kautta saadaan kattavat tilasttiedt hidn vaikuttavuudesta, palveluiden saatavuudesta ja resurssien käytöstä. eomahidn ja Sähköisen ajanvarauksen käyttööntt tukevat asiakaslähtöisyyttä ja asiakkaan aktiivisuutta man hitnsa suhteen TILASTOT JA RAPORTOINTI Timinnan raprtintia n laajennettu kntakteista hidn tulksiin. Raprtteja ja niistä saatua palautetta n käyty vurvaikutteisesti henkilöstön kanssa läpi. Henkilöstö, jht ja palvelusuunnittelijat / Inntiimi n käynyt yhdessä raprtteja läpi ( viittaus jhdn raprtinti ja tiedlla jhtaminen). Näiden phjalta n kyetty kehittämään tilastintia ja raprtintia vastaamaan käytännön timinnassa esiin nusseita tarpeita ja tietja, mitä tieta halutaan saada tavitteellisen timinnan edistämiseksi. Raprtinnissa ja tilastinnissa painpisteinä livat strateginen kirjaaminen, kntaktien määrä ja suhteellisten suuksien raprtinti, kirjaamiskattavuus, henkilöstötyöpans, kntaktipersentiilit, hidn tulkset, ptilaspiminta mittarien ja diagnsien avulla, asiakkaiden piminen ptilastietjärjestelmään kirjattuja tietja käyttäen, ptilaspiminta palvelujen käytön ja ajanvarauskirjjen avulla sekä yhteenvet asiakkaan palvelujen käytöstä rakenteisesti kirjatun tiedn valssa. Ohessa n esimerkki miten tteutettu raprtti tai selvitys tilastinnista ja raprtinnista n muds- 28

tunut. Tummennetulla n data, jsta raprtti mudstuu ja sen alla levat kysymykset vastaavat sen sisältöön. Tämä edistää raprttien datan ymmärrettävyyttä. Kntaktien määrien ja suhteellisten suuksien raprtinti Kuinka paljn eri kntaktityyppeja? Miltä näyttävät niiden suhteelliset suudet? Tteutuuk kaskadi? Kirjauskattavuus Kuinka kattavasti eri asemilla n kirjattu strategisesti tärkeät mittarit? Henkilötyöpans Seuraavatk henkilötyöpans ja tteutuneet suritteet tisiaan? Kntaktipersentiilit Mikä prsentuaalinen suus asiakkaista käyttää pulet palvelukapasiteetista? Mntak kntaktia n tyypillisellä asiakkaalla? Hidn tulkset Miten esim. BMI n muuttunut, kun muutsta tarkastellaan seurantatutkimuksena eri terveysasemien, diagnsien tai ptilasryhmien mukaan lukiteltuna? Ptilaspiminta mittarien ja diagnsien avulla Asiakkaiden piminen ptilastietjärjestelmään kirjattuja tietja käyttäen Ptilaspiminta palvelujen käytön ja ajanvarauskirjjen avulla Ketkä ensi viikn asiakkaat käyttävät paljn palveluita ja mahdllisesti hyötyisivät hitvastaavasta? Yhteenvet asiakkaan palvelujen käytöstä rakenteisesti kirjatun tiedn valssa Excel-taulukk asiakkaan kntakteista, mittarikirjauksista, käyntisyistä ja diagnseista jatktarkastelua varten 29

Terveys- ja hitsuunnitelmien kirjaamista kehitettiin auditinnin ja kulutuksen avulla seuraavasti: Sähköisen mahit-hjelman hyödyntäminen Käytössä levien tietjärjestelmien täysipaininen/tehinen hyödyntäminen sis. Kutsujärjestelmän, tekstiviestitimintjen hyödyntäminen ja systematisinti Nudatetaan svittuja käytäntöjä rakenteisessa kirjaamisessa Lääkelistan tarkistaminen ja päivittäminen vakiintuneeksi käytännöksi Kerättävät tiedt Dg:n kirjaamisen seuranta Käynnit ennen hsua ja vusi jälkeen Hsun auditintityökalun käytön tulkset Lääkelistan auditinti Effican raprtinnin kehittäminen ja käyttööntt, jtta saadaan tieta timinnasta, hidn tulksista ja vidaan ennakida resurssitarvetta Ptilaspiminnan ja tiedn luhinnan työvälineiden kehittäminen Terveyshyödyn esittelyvide Terhn tarina Resurssitarve hallitaan, vaikka kansansairaudet ja hidn tarve kasvavat. Tuttavuus ja vaikuttavuus paranevat samanaikaisesti. Jhdn raprtinnin kehittäminen timinnan tuttavuuden, vaikuttavuuden ja saatavuuden seuraamiseksi Effican strateginen käytön edistäminen sähköisen ajanvarauksen käyttööntta sähköisen asiinnin kknaisuuden suunnittelu eomahidn versipäivitys terveys- ja hitsuunnitelmatyövälineen ylläpit ja jatkkehitys, käytön tuki Päätöksentuen ylläpit ja kehittäminen sekä käytön tuki Yhteenvetna vi tdeta sen, että CCM:n kulmakivien ja Ptku 2 :n tavitteiden implementinti n vahvaa Terveyspalveluissa. Ptkun tavitteet vat limittäin integrituneet kknaistimintaan. Raprtinti suudessa tämä ilmenee ajittain yhden tavitteen alla vi lla samja asiakknaisuuksia. 30

3. Viestintä Hämeenlinna POTKU 2 hankkeen viestintä n painttunut sisäiseen ja ulkiseen viestintään. Muutksista rganisaatissa tiedtetaan henkilökunnalle henkilökunnan sisäisessä Intra-netissä ja sähköisissä tiedtteissa, sähköpstissa sekä sähköisessä Sharepintissa. Väestölle muutksista tiedtetaan paikallislehdissä, kuntayhtymän Internet sivulla, Omahitpisteissä ja henkilökunnan timesta ptilaskntakteissa. Hämeenlinnan Terveyspalveluissa n hyvä yhteistyö paikalliseen mediaan ja media itsekin n praktiivinen yhteistyössä Ptku 2 ja Kanavamallin etenemiseen vv. 2012 2013. Terveyspalvelut lähestyvät mediaa usein erillisellä lehdistötiedtteella. Kansallisella taslla yhteistyötä n mm. Premissin, Sairaanhitajalehden sekä teknlgia median kanssa. Kansainvälisen tasn yhteistyötä tehtiin Quality and Safe knferenssissa Pariisissa 2014. Knferensiin pääsi kaksi psteria tsakkeilla: Redesigning services with imprved data in primary care / Merivuri, Rönkkö and Mäkinen ( liite 6) ja Reductin f wrklad in phne service a multifaceted bttm-up apprach t a cmmn prblem / Myllymaa and Tivnen ( liite 7). Palaute pstereista li psitiivinen. Knferenssin kkemusten perusteella Ptku 2:ssa ja Hämeenlinnan Terveyspalveluissa llaan pitkällä myös kansainvälisestä näkökulmasta kehittämisen trendeissä (Triple Aim, ptilassegmentaati, ptilaslähtöisyys ja keskeisyys, asiakasfrumit, käynnissä levat hankkeet, CCM). Kansainvälisesti verrattuna Terveyspalvelut n edellä strategisessa kirjaamisessa ja hidn tulksissa. 4. Verkstituminen Hämeenlinnan Terveyspalvelujen verkstituminen jakaantuu paikalliseen/alueellinen verkstitumiseen sekä kansalliseen verkstitumiseen. Paikallinen/alueellinen verkstituminen Häme POTKU2 hankkeen timintaa hjaa hjausryhmä. Ohjausryhmä kstuu sahankkeen rganisaatin ylimmästä jhdsta, sahankkeen prjektipäälliköstä ja rganisaatiiden krdinaat- 31

trista (Frssa) ja prjektipäälliköstä (Hämeenlinna). Ohjausryhmä hjaa alueellista perusterveydenhulln kehittämistä terveyshyötymallin mukaisesti. Tiivistä yhteistyötä tehdään Sairaanhitpiirin perusterveydenhulln yksikön kanssa. Ohjausryhmästä n edustus Väli-Sumen POTKU2- hjausryhmässä. Hämeenlinna/ Häme POTKU2- timintaa hjaa Riihimäki hjausryhmä. Ohjausryhmä kstuu rganisaatin ylimmästä jhdsta ja lähiesimiehistä ja prjektipäälliköstä, jka timii työryhmän sihteerinä. Ohjausryhmästä n edustus Häme POTKU2-hjausryhmässä. Terveyspalvelut verkstitui Hämeenlinnassa eri terveysalan palvelututtajien kanssa ( Hämeenlinnan kaupunki, yksityiset sektrit, järjestöt), pliittisten tahjen sekä ppilaitsten ja paikallisten yrittäjien kanssa ( Innpark). Esimerkkinä näistä mm. Häme / POTKU2 n llut mukana Kanta-Hämeen sairaanhitpiirin alueellisessa terveydenedistämisen työryhmässä, jssa n järjestetty kevään 2013 aikana perehdyttämiskulutusta Terveyshyötymallin mukaiseen terveydenhulln kehittämiseen perus-ja erikissairaanhidssa. Yhteistyökumppanina näiden kulutusten järjestämisessä n timinut Hämeen ammattikrkeakulu (HAMK). Samantyyppinen kulutus tullaan järjestämään keväällä 2014, mutta khderyhmää tullaan laajentamaan Sairaanhitpiirin esimies ja jhttaslta käytännön työntekijöihin. Häme POTKU2 n tehnyt piskelija yhteistyötä Hyvinkää Laurean kanssa. Sairaanhitajapiskelijat vat tehneet pieni mutisia tutkielmia eri terveyshyötymallin sa-alueista; hitsuunnitelman auditinti, hitvastaava, palveluvalikima ja eomahit. Yhteistyötä n llut myös Hämeen ammattikrkeakulun kanssa. Kansallinen verkstituminen Kansallinen verkstituminen n llut laajaa. Keskeiset verkstitumiskumppanit vat lleet mm: Yhteistyöverkst kansallisesti: THL (Terveys- ja hitsuunnitelman mallinnus, KanTa-työryhmät) STM (SOTE-tiet hyötykäyttöön) Kustannus Oy Dudecim (THS:n työvälineen kehitys, Päätöksentuen kehitys, tietjärjestelmäarkkitehtuuri 32

Kuntaliitt (Vakava-hanke, tietjärjestelmäarkkitehtuuri) VTT/Tekes (Sppi-hanke, ssiaalisen innvaatin timeenpan) Kuntien Tiera Oy ( ste-hjausryhmä, asiakasprtaalin kehittäminen) Aalt-ylipist (väitöstutkimus eomahidn vaikuttavuus) TaY, HY Hjelt-instituutti (neljä väitöstutkimusta timintamallien muutksesta) THL+TaY /Tekes (Valint-hanke, Perusterveydenhulln asiakaslähtöiset timintamallit valinnanvapautta ja integraatita?) Työterveyslaits+TaY/Tekes (NdeHealth: Innvaatiiden haltuuntt ja diffuusi julkisyksityisissä terveyspalveluissa) Hämeenlinnan Ptku 2 ja Kanavamalliin n käynyt tutustumassa eri perusterveydenhulln timijita ympäri Sumea mm. Äänekski, Turku, Jensuu, Esp, Vantaa, Jensuu. Lisäksi yhteistyötä n llut mm. Kuntaliitn, Hyvis, Aptti yms. eri timijiden kanssa. ( vrt. timinnan raprtti tarkemmin). Opintkäyntejä mm. Äänekski, Turun perusterveydenhult. 5. Mnitaharviinti Ptku 2 ja Kanavamallin tteutumisesta Hämeenlinnan Terveyspalvelut, Hämeenlinnan kaupungin tilaajayksikkö sekä kehittämisyksikkö yhdessä Innparkin facilitaattrien kanssa käynnisti mnitaharviintiprsessin Ptku 2 ja Kanavamallista keväällä 2014. Kesäkuussa 2014 li paja, jssa käytiin läpi keskeiset tulkset. Hämeenlinnan Terveyspalvelut teki yhteistyötä VTT:n tutkijiden kanssa vudesta 2013 alkaen Sppi-prjektia. Tutkijat timivat muutsjhtamisen tukena ja ulkpulisena benchmarkkaajana arviivat muutsta. He käyttävät nimeä tästä Ptkun / CCM:n perusterveydenhulln muutksesta systeemitasn muuts käsitettä. Yhteenvet VTT:n tutkijilta n seuraava: 33

34

6. Talus Raprtintiaikana budjetti muutksille ei llut tarvetta. Henkilöstömenihin kknaisbudjetista n käytetty nin 90 % ja muut kulut 10 %. Ohessa n tarkempi kuvaus taluden tteumasta seurantaajanjakslla Ptku II-hankkeen maksatushakemus kustannusliitteen mudssa. 35

Hanketyöntekijöiden implementinti Liite 1. Strateginen kirjaaminen Järjestetty tehstettu lääkehidn viikk. Lääkelistan päivittämisestä tehty kirjallinen hjeistus. Strategisen kirjaamisen kattavuuden auditinti, strategisen kirjaamisen vierihjeistus. Ohjeistettu avpalveluiden kirjaamishje tiimeissä Palveluvalikima Sähköisten palveluiden ja sähköisen asiinnin teemaviikt Ryhmätiminnan teemaviikk Terveys- ja hitsuunnitelma Sähköisen lmakkeen käytön pastus Hitsuunnitelmien auditinnit Asiakassegmentinti Prsessin käyttööntt, hjeistus ja sujuvuuden seuranta Palveluiden integraati Henkisen hyvinvinnin perehdytys Terveyspalveluiden strategisiin tekijöihin ja hitvastaavuuteen Verkstyhteistyö Syksyllä 2013 kttiin satelliittiasemilta verkst ja käynnistettiin kuukausittainen verksttiminta. Keväällä 2014 alitettiin asiakasraatitiminta yhdessä muun henkilöstön kanssa Opiskelijayhteistyö ammattikrkeakulun kanssa Hämeenlinnan Terveyspalveluiden esittelyä Sairaanhitajapäivillä sekä rganisaatin tutustujille Hanketyön jalkauttaminen Vieripettaminen, hjeistus Osantt hanketyötä kskeviin kkuksiin ja työryhmiin Terveys- ja hitsuunnitelmatyöryhmä Strategisen kirjaamisen työryhmä Terveyshyötyasiakkaiden tunnistaminen/asiakassegmentinti-prsessi Yhteenvet ja arvi vv. 2012-2014 On lutu strategisen kirjaamisen timeenpansuunnitelma. Strategisten mittareiden käyttö n lisääntynyt ja tilastinti parantunut vieripetuksen myötä. Palveluvalikiman käytön saaminen n lisääntynyt niin, että vastaanttpaintteisuuden sijaan henkilöstöllä n valmiudet hjata asiakkaita useisiin eri vaihtehtihin kaskadimallin mukaisesti. Sähköisten palveluiden markkininti ja käyttö työssä n lisääntymässä. Ema-hit n tutuin menetelmä ja Sitra-hankkeen myötä tulevat muiden sähköisten palveluiden käyttö n lisääntymässä. On lutu terveys- ja hitsuunnitelman yhteinen hjeistus kk Terveyspalveluille. Henki-löstön hitsuunnitelmatyöskentely-valmiudet n parantunut. Henkisen hyvinvinnin sairaanhitajat vat alkaneet timia hitvastaavina. Heillä n myös valmiudet käyttää terveys ja hitsuunnitelmaa. Satelliittiasemien verkst n parantanut satelliittiasemien henkilöstön sallisuutta Ptku2-hankkeen tavitteisiin liittyvän kyselyn mukaan Ludut hjeistukset n henkilöstön käytettävissä ja henkilöstö tietää, mistä hjeistus löytyy. Henkilöstö n kysynyt neuva ja apua matalalla kynnyksellä. 36

Liite 2 Palvelujen integraati, yhden käyttöliittymän timintamalli - Timintamalli asiakkaiden sujuvaan asiintiin perusterveydenhullssa yhden luukun periaatteella Yhden käyttöliittymän timintamalli palvelee hämeenlinnalaisia asiakkaita (27 000) Viipurintien terveysasemalla. Periaatteena n, että asiakasta ei pmptella ammattilaiselta tiselle, vaan asiakas saa sujuvasti palvelut samasta paikasta. Palvelua tuttavat A-klinikkasäätiön, henkisen hyvinvinnin ja Hämeenlinnan Terveyspalvelujen eri ammattilaiset mniammatillisena yhteistyönä. ASIAKKUUDEN ALKAMINEN / Asiakkaiden hjautuminen Asiakkaat vivat hjautua palvelun piiriin ttamalla yhteyttä palvelupisteeseen jk sähköisesti, puhelimitse tai tulemalla suraan Viipurintien terveysaseman palvelupisteeseen. Palvelupiste palvelee kl 8-16 välisenä aikana. Palvelupisteen lääkäri timii knsulttina kk mniammatilliselle tiimille asiakkaiden asiiden mahdllisimman n-pean ja laadukkaan hidn takaamiseksi. Asiakkaiden puhelut vastaantetaan ecntact järjestelmällä (takaisinsitt). Kaikkiin kl 14 mennessä tulleisiin puheluihin vastataan saman päivän aikana. Yhteydentn perusteella käynnistyy palveluntarve. Terveydenhulln ammattilainen arvii yhteydentn perusteella asiakkaalle mahdllisimman sujuvan, tarpeeseen spivan ja asiakkaan asiaa edistävän tavan. Asiakkaalle tarjtaan palveluita asiakkaan tarpeen mukaisesti uudistuneen palveluvalikiman keinin. Palvelupisteessä valmistellaan asiakkaan asia mahdllisimman pitkälle, jtta seuraava kntakti n aina asiakkaalle lisäarva tuttava. Asiakas tietää mikä n seuraava kntakti ja kenelle. Asiakkaalle tulee kkemus, että hänen asiansa n hidssa. PALVELUVALIKOIMA Palveluvalikimaan kuuluvat eomahit, Kansalaisen ajanvaraus, tavitteelliset puhelut, ryhmävastaantt, ryhmätiminta, terveydenhulln ammattilaisten vastaantt. Tavitteena n hjata 37

asiakkaita kaskadi-ajattelulla eli kevyemmästä vaihtehdsta raskaampaan (1. hjaus ja neuvnta, 2. sähköiset palvelut, 3. puhelu tai tavitteellinen puhelu 4. ryhmäpalvelut, 5. terveydenhulln ammattilaisen vastaantt). Asiakkaan palvelun tarvetta vastaantn jälkeen krdinidaan kaskadimallin mukaisesti uudelleen. ASIAKKAANA OLO Asiakkaille Viipurintien terveysasemalla n mahdllisuus saada Tänään - palvelua ja kiireetöntä hita sekä suunnitelmallista hita (terveys ja hitsuunnitelma + hitvastaava ). Tänään - palvelu palvelee asiakasta, jlla n tarve, jka pitää hitaa yhteydenttpäivänä. Palvelu sisältää hjausta, neuvntaa, hjausta mniammatillisen tiimin eri ammattilaiselle (sähköinen asiinti, puhelinsitt, tavitteellinen puhelu, vastaantt). Kiireetön palvelu sisältää asiakkaalle palvelun, jka n spivin asiakkaan palvelutarpeeseen liittyen. Tässä humiidaan kaskadiajattelu siten, ettei asiakkaalle anneta ns. ylimitallista palvelua. Tämän ensimmäisen kntaktin kautta asiakas hjautuu ikealle ammattilaiselle, ikealla palvelumudlla. Suunnitelmallista hita arviidaan asiakkaan tarpeen mukaisesti. Osa suunnitelmal-lisesta hidsta ammattilaiset dkumentivat Effican hidn suunnittelu sin. Osan hitvastaavat dkumentivat Terveys ja hitsuunnitelmaan. Terveys ja hitsuunnitelma n asiakkaan kanssa yhdessä laadittu suunnitelma, jka perustuu asiakkaan maan kertmaan hidn tarpeestaan. Asiakas ja nimetty hitvastaava tekevät yhteistyössä terveys ja hitsuunnitelman. Asiakas n aktii-vinen massa hidssaan ja hitvastaava tukee, valmentaa asiakasta vimaannut-tavalla tavalla ttamaan asiakasta vastuuta masta terveydestään. Hitvastaava krdini asiakkaan hita yhteistyössä mniammatillisen tiimin kanssa. Hidssa paintus n jatkuvuudessa; asiakas tietää aina seuraavan ammattilaisen yhteydentn / kntaktin. Ammattilaiset hitavat asiakasta kknaisuutena, ei sairauden perusteella. Hit humii kaikki terveyteen liittyvät tekijät. Hitvastaavana timivat pääsääntöisesti sairaanhitajat (A-klinikka, henkinen hyvinvinti ja Terveyspalvelut). 38

Mniammatillinen tiimi ja tiimissä timiminen Yhden käyttöliittymän mniammatillisen tiimin mudstavat fysiterapeutit, hammaslääkäri, lähihitajat, lääkärit, sairaanhitajat, ssiaalityöntekijä ja suuhygienisti. Viipurintien terveysasemalla n kaksi tiimiä, jiden työnjhdllisena ja timinnallisena jh-tajina timivat palvelukrdinaattrit. Timinnan jhtaminen Viipurintien terveysaseman asiakkuusprsesseista vastaavat palvelupäälliköt. Palvelukrdinaattrit vat Terveyspalvelujen henkilöstöä. He jhtavat ja kehittävät vastuualueensa timinnallista kknaisuutta käytännössä. He timivat strategisten tavitteiden timeenpanijana, varmistavat, että palvelu tteutetaan kaskadimallin mukaisesti ja asiakas saa suunnitelmallisen hidn. Palvelukrdinaattrit vastaavat yksikkönsä mniammatillisen tiimin timinnan jhtamisesta siten, että prsessit tteutuvat tavitteiden mukaisesti (mm. vastaavat siitä, että asiakas saa tarpeisiin perustuvan ja tavitteellisen suunnitelman mukaiset palvelut) sekä kehittävät tutteita ja prsesseja tavitteellisesti mniammatillisen tiimin kanssa ja jalkauttavat uudistukset timintaan. Palvelukrdinaattrit vat talus ja tuls /tuttavuusvastuussa vastuualueellaan. He vastaavat yksikkönsä timinnallisesta kknaisuudesta ja annettujen resurssien tuttavasta ja tehkkaasta käytöstä (mm. henkilöstö lääkärit/hithenkilöstö, tilat, työvälineet, hittarvikkeet, lääkekknaisuus). He timivat vastuualueensa työnjhdllisena esimiehenä kk mniammatilliselle tii-mille (myös A- klinikan ja Henkisen hyvinvinnin ammattilaiset, ). He tukevat työntekijöiden muuttumista aktiivisiksi timijiksi, jtka ttavat selvää tiimin timintaan liittyvistä ajankhtaisista asiista ja kantavat vastuuta kknaisuudesta sekä krdinivat tiimin perehdytystä, saamista, kulutuksia, tiednsaantia, työturvallisuutta. Palvelu-krdinaattrit timivat linkkinä jhdn ja tiimin välillä varmistaen, että henkilöstöllä n tarvittava tiet käytössään. He vat tiimin krdinijia varmistaen käytännön työn tavitteellisen sujuvuuden yhdessä tiimin kanssa. Tiimiytyminen Yhden käyttöliittymän timintamallissa tiimin mudstavat klmen eri rganisaatin terveydenhulln ammattilaiset. Heillä n yhteisenä tavitteena asiakkaan kknais-valtainen hit uusilla palve- 39

lumudilla ja uusiutuneilla prsesseilla. Tiimiytymisen ja mniammatillisen tiimin saamisen, yhteisen kielen, timintatapjen ja periaatteiden edistämiseksi n käytössä seuraavat tukimudt: yhteiset kahvitaut, tiimipalaverit 1 x viikssa, mniammatilliset työpajat ja yhdessä ppiminen. Lisäksi käytössä n mdernit työmenetelmät mm. sharepint. Viestinnässä tukena vat sähköiset välineet (mm. Päätöksentuki, Intra, Sharepint, IMS) sekä dkumentidut tiimipalaverit. 40

Liite 3. Yhden käyttöliittymän / Palvelujen integraatin implementaatisuunnitelma 2014

Strategisen kirjaamisen timeenpansuunnitelma 2014 Liite 4 Seuraavat asiiden tteutuminen auttaa saamaan strategisen kirjaamisen kuntn: 1. Jhdn taslla - Strateginen kirjaaminen n määritetty Kirjataan mittarit kaikilta yli 15-vutilailta 2 vuden välein (vuden välein Terveyshyödyssä) mittareista BMI, RR, TUPAK svitulla tavalla -> kirjaamiskattavuus = 100% vuden kuluttua (tavite) Muut strategiset mittarit vat aktiivisessa käytössä (taulukk1 liitteenä) PYSY-diagnsit kirjataan hjeen mukaisesti kaikille pitkäaikaissairaille: Lääkäri merkitsee pysyväisdiagnsin, kun diagnstiset kriteerit täyttyvät Hitaja ja lääkäri päivittävät aiemmin diagnsilistalle merkittyjä diagnseja kntaktien yhteydessä pysyviksi diagnseiksi (hitajat: annetun listan mukaisesti liite2) Hitaja vi saamansa lutettavan tiedn perusteella (epikriisi yms) kirjata pysyväisdiagnsin, jta ei le listalla Mittarikirjaaminen tapahtuu kaikissa asiakaskntakteissa - Surittajakhtaisen tiimiraprtinnin testaaminen alitetaan - Jht saa raprtinnin vusikelln (IMS-kuvaus tehty kkusmateriaaleissa) mukaiset raprtit, niiden perusteella päätetään tiimien jhtamisesta strategisen kirjaamisen suhteen, tiimeille palaute 2x/v Mittaritiedn peittävyyttä seurataan säännöllisesti 3x vudessa saatavalla tilastdatalla - jht viestittää aktiivisesti svitun kirjaamisen kuuluvan jkaisen työtehtäviin - Vastuuhenkilöinä jhttiimin jäsenet 2. Tiimien taslla - Tiimeissä hulehditaan siitä että kaikki tietävät vaatimukset strategiselle kirjaamiselle Perehdytyshjeen mukainen neuvnta + vierihjaus (terveyshyötyhjaajat) kk tiimissä Asia tetaan tistuvasti esille tiimikkuksissa ja muistutetaan: js kirjaaminen ei le riittävää, niin päätöksentuki ei timi hidn tulksia ei saada lutettavasti js ei kirjata asiakkaille näyttäytyy sa timinnastamme jatkssa sähköisten palveluiden kautta, kirjaamiset n ltava kunnssa th-asiakkaiden löytämiseen tarvitaan mittarikirjaaminen - Tiimi asettaa tavitteen strategiselle kirjaamiselle ja saa palautteen kirjaamiskattavuudesta jhdn linjaamalla tavalla - Henkilökhtaisen palautteen testaus v. 2014 aikana th-hyödyssä - Vastuu tiiminvetäjillä - palkki hyvästä kirjaamiskattavuudesta tiimille 3. Asiakkaat alkavat tuttaa maa mittaritieta - Asiakkaan päätöksentuki käyttöön prjektin suunnitelmien mukaan keväästä -14 alkaen - vastuu prjektin vetvastuisilla sekä jhdlla

4. Työntekijän taslla - perehdytyksen yhteydessä hjeet mittarikirjaamisesta - henkilökhtaisen kirjaamiskattavuuden mukaan annetaan palaute - ajanvarauskirjjen auditinnin kautta saadaan tieta kirjaamisen ngelmista henkilötaslla ja saamispuutteisiin vidaan tällöin puuttua auditinti tapahtuu episdissa kun etsitään terveyshyötyasiakkaita etukäteispiminnalla ajanvarauskirjilta, muissa tiimeissä ei le auditintia määritelty työkalu th-asiakkaiden etukäteisbngaamiseen mittaritiedn kautta n arviitavana 5. Asiakkaan hjaaminen tuttamaan mittaritieta - jkaisella tiimissä työskentelevällä n tiet miten hjataan asiakas tuttamaan mittaritieta: - nyt paperiaikana itsemittauspisteessä - jatkssa sähköisten kanavien kautta Muita ideita: Effican avaamisen jälkeen avataan Avaintec ja sieltä: 1. Strategista kirjaamista hjaava lmake (Avaintec) mahdllista tehdä ja ttaa käyttöön? 2. Päätöksentuki siirretään Avainteciin? 3. Prsessin siirt alkamaan Avaintecin kautta (nyt Effica avataan ensin)? liite1 MITTARI 1. RR: verenpaine - numeerinen arv - ptilaan ktna tai itsemittauspistessä tai ammattilaisen mittaama arv LINKKI VERENPAINEEN MITTA- USOHJEESEEN TERVEYSPOR- TISSA Tavite: Mittari 1-3 kirjaamiskattavuus 100% 2 vuden sisällä Muut mittarit tehkkaassa käytössä < 140/85 mmhg < 130/80 mmhg, js ptilaalla n diabetes tai munuaissairaus tai js ptilas n sairastanut aivhalvauksen tai sydäninfarktin < 125/75 mmhg, js ptilaan munuaistautiin liittyy prteinuria > 1 g/vrk. 2. BMI (pituus, pain) 18,5-24.9 nrmaali 25-29.9 ylipain Tulkinta: epätasapainssa yli 140/90 yli 30 Kirjaaminen: Kirjaaminen susitellaan tehtäväksi käyntitekstin kirjaamisen yhteydessä Mittarittsikn kautta Kirjataan kntaktin tekstin kirjaamisen yhteydessä jk asiakkaan ktna mittaamien arvjen keskiarv, itsemittauspisteessä mitattu arv tai kntaktin yhteydessä mitattu kaksismittauksen keskiarv Tekstissä kirjitettu RR: avaa mittaridialgin, jhn merkitään pituus ja pain Kirjataan kntaktin tekstin kirjaamisen yhtey- 43

+/-/ ex - numeerinen arv - ptilaan ktna tai itsemittauspisteessä tai ammattilaisen mittaama arv 3. TUPAK 4. HbA1c: - vierimittarin tuls - numeerinen arv - labratrin arv 30-34.9 lihavuus 35-30 vaikea lihavuus yli 40 sairaallinen lihavuus + tupaki - ei tupaki ex tupakinut aiemmin, lpettanut < 53 mml/ml (< 7 %), ilman hypglykemiita tyypin 1 diabetes < 42 53 mml/ml (< 6 7 %) tyypin 2 diabetes dessä ktimittauksen tai kntaktissa tapahtuneen mittauksen paintiet (ks. edellä) hum!. pituus pitää merkitä yhden kerran, jtta BMI tilastituu Vidaan kirjata myös Mittarit-tsikn kautta + Kirjataan kntaktin tekstin kirjaamisen yhteydessä mittari- tsikn kautta ja kirjataan nykytiet yli 53 mml/ml Vierimittauksen tuls (7%) kirjataan numeraalisesti miilimleina mittarittsikn kautta Muussa rganisaatissa mitattu arv merkitään kuten vierimittausarv Labratriarvt saadaan suraan Fimlablabratritilastista 5. LDL-Kl - labratrin arv 6. AUDIT alkhlihaitta - numeerinen arv LINKKI AUDIT-MITTARIIN TERVEYSPORTISSA - alle 3 muutin terveellä - alle 2,5 suuren riskin ptilaalla - alle 1,8 erittäin suuren riskin ptilaalla 0-7: vähäinen riski 8-10: riskit lievästi kasvaneet 11-14: riskit selvästi kasvaneet 15-19: riskit suuria yli 20: riskit erittäin suuria yli 4 yli 10 Saadaan suraan labratritilastista Asiakas täyttää AUDITmittarin jk käynnin yhteydessä tai ktna esim.internetin kautta saatavalla itsearviinnilla ja ilmittaa tulksen, jka kirjataan. Mittarit-tsiksta aukeavaan dialgin kautta valitaan AUDIT-mittarin alasvetvaliksta (arv valintalistasta) ikea riskitas. Numeraalinen tarkka arv merkitään 44

7. BDI: ptilas täyttää, masennuskysely LINKKI BDI-mittariin netissä tai IMS:ssä 8. ASTMAT Astma-testi (5-25) ptilas täyttää - numeerinen arv LINKKI ASTMATESTIIN NETIS- SÄ 13-18: Lievä masennus 19-29: Khtalainen tai keskivaikea masennus yli 30: Vaikea masennus yli 25 astman hit n hallinnassa 20-24 astman hit ei täydellisesti hallinnassa alle 20 astman hit ei le hallinnassa yli 19 alle 20 k. kntaktin tekstiin. Ks. AUDIT Ks. AUDIT 9. a. FEV1S: spirmetrialla ulshengityksen sekuntikapasiteetti, 9. b.fev1m: mikrspirmetrialla ulshengityksen sekuntikapasiteetti 9.CAT-mittari keuhkahtaumataudin hittasn seurantaan FEV1:n tilalle? Tämä tetaan strategisiin mittareihin. 10. CPI - indeksi - krkein luku 11. D - karies alle 80% alentunut/ cpd alle 80% alentunut/ cpd Nämä tiedt Tiinalta 0 terve 1 ientulehdus 2 hammaskivi 3 ientaskun syvyys 3-4mm 4 ientaskun syvyys yli 5mm alle 80% alle 80% Nämä tiedt Tiinalta Spirmetriayksikön hitaja kirjaa saadun tulksen mittaritietihin Siirretään muihin mittareihin Kntaktin yhteydessä mitatuista klmesta mikrspirmetrian mittaustulksesta valitaan paras ja kirjataan mittariksi Siirretään muihin mittareihin Ks. AUDIT 4 Hammaslääkäri kirjaa mittarin tarkastuksen yhteydessä 4 kariespesäkettä/ v klmen v:n aikana Ks. CPI 45

PYSYVÄISDIAGNOOSIT merkitään ICD-10 kdilla 1. Lääkäri merkitsee pysyväisdiagnsin, kun diagnstiset kriteerit täyttyvät 2. Hitaja ja lääkäri päivittävät aiemmin diagnsilistalle merkittyjä diagnseja kntaktien yhteydessä pysyviksi diagnseiksi alla levan listan mukaisesti 3. Hitaja vi saamansa lutettavan tiedn perusteella (epikriisi ym.) kirjata pysyväisdiagnsin, jta ei le listalla tarvitaan vielä ICD-10 ICPC2 I10 K86 Verenpainetauti I25.9 K76 Sepelvaltimtauti I50.9 K77 Sydämen vajaatiminta (määrittämätön) I69.3 K91 Aivinfarktin/vudn jälkitila I48 K78 Eteisvärinä E78.5 T93 Hyperlipidemia, Hyperklesterlemia (määrittämätön) J45.9 R96 Astma J44.8 R95 COPD keuhkahtaumatauti E11.9 T90 II tyypin diabetes E10.9 T89 I tyypin diabetes E66.00 T82 Metablinen ireyhtymä (muu endkr. sairaus?) E66.01 T82 Lihavuus merkittävä T78.4 A92 Allergia E53.8 B81 B12-vitamiinpuuts, anemia G43.9 N89 Migreeni F03 P70 Dementia G30.9 P70 Alzheimerin tauti F20.8 P72 Skitsfrenia F33.9 P76 Masennustila, tistuva masennus M06.9 L88 Reuma M15.0 L91 Mninivelrikk M79.7 L18 Fibrmyalgia L40.0 S91 Psriasis M10.9 T92 Kihti G40.9 N88 Epilepsia B24 B90 HIV B16.9 D72 Hepatiitti B B18.2 D72 Hepatiitti C K51.8 D94 Clitis ulcersa K50.9 D94 Crhnin tauti K57.9 D92 Sulen umpipussitauti, divertikkelit K90.0 D99 Keliakia (ruuansulatuselimen timinnanvajaus?) G35 N86 MS-tauti G20 N87 Parkinsnin tauti F10.1 P15 Alkhliriippuvuus, haitallinen käyttö F17.20 P17 Niktiiniriippuvuus, tupakinti E03.9 T86 Hyptyresi M81.9 L95 Osteprsi 46

Z85.9 A21 Aiemmin sairastettu syöpä 47

Terveys- ja hitsuunnitelman timeenpansuunnitelma 2014 Liite 5 Tavite: Terveys ja hitsuunnitelma n käytössä ja se hjaa hita suunnitelmalliseksi ja tavitteelliseksi. Tarve: Hit n suunnitelmallista ja tteutetaan kaskadimallin mukaisesti, jllin vaikuttavuus ja tuttavuus paranevat Tuls: Terveys- ja hitsuunnitelma (Avaintecin lmake) kaikilla terveysasemilla käytössä - Terveys- ja hitsuunnitelma tehdään Avantecin lmakkeelle 1.8 alkaen niille asiakkaille, jtka THL:n määritelmän mukaisesti sen tarvitsevat. Ensisijaisesti pitkäaikaissairaille ja paljn palveluja käyttäville ptilaille Erityisesti sellaisille ptilaille, jiden mahita halutaan tukea, tai jiden hitamiseen sallistuu useita rganisaatiita tai jtka käyttävät palveluita väliaikaisen leskelun aikana tisella paikkakunnalla - Muille kuin THL:n määritelmän mukaisille asiakkaille tehdään hitsuunnitelma Efficaan tsikn Suunnitelma - alle ammattiryhmän käyttämälle lmakkeelle. Efficassa n tätä varten kaskadiajattelua tukevat fraasit. Annettu itsehit-hjeet, jtka vat. Annettu itsehit-hjeet, ja tehty eomahit-spimus, jnka tarkitus n. Annettu lähete valmisteleviin tutkimuksiin, jtka vat. Kun edellä levia n tteutettu, niin seuraava askel n (kaskadin mukaisesti) Varattu aika ryhmätimintaan / ryhmävastaantlle / sairaanhitajalle / fysiterapeutille / psyk sh:lle / päihdeterapeutille / lääkärille / ravitsemusterapeutille / timintaterapeutt Seuraava vaihe / kntakti n - Kk Terveyspalveluilla n käytössä yhtenäinen hje hitsuunnitelmien testa Hitsuunnitelman tarvitsevat asiakkaat tunnistetaan hidn tarvetta arviitaessa ja hitsuunnitelma tehdään valmistellun vastaantn yhteydessä. Terveys- ja hitsuunnitelma tehdään Avaintec-lmakkeelle seuraaville asiakkaille: Pitkäaikaissairaille ja paljn palveluja käyttäville ptilaille Sellaisille ptilaille, jiden mahita halutaan tukea, tai jiden hitamiseen sallistuu useita rganisaatiita tai jtka käyttävät palveluita väliaikaisen leskelun aikana tisella paikkakunnalla Vide-hje Avaintec-lmakkeen käytöstä Hitsuunnitelma- lmakkeen täytön jälkeen tehdään lääketieteellinen tilannearvi. Kun tämä n tehty, Avaintec kpiidaan AVOHO-lehdelle ja eomahitn/tulstetaan ptilaalle. Avaintec-lmakkeen arkistinti. HOITOS-mittarin (Uusi/Päivitetty) käyttö hitsuunnitelman ten yhteydessä. 48

Hitsuunnitelma päivitetään vusittain tai tarpeen mukaan aiemmin, js hidn tarve n muuttunut. Päivityksen ajankhta kirjataan hitsuunnitelmaan. Muille kuin THL:n määritelmän mukaisille asiakkaille tehdään hitsuunnitelma Efficaan tsikn Suunnitelma - alle ammattiryhmän käyttämälle lmakkeelle. Efficassa n tätä varten kaskadi-ajattelua tukevat fraasit. Haku-timinnan mukkaus työntekijäkhtaisesti. Ohjeistus n j lemassa ja löytyy Efficapuusta. Hitsuunnitelman arkistinti Ensimmäisen kerran laadittava hitsuunnitelma hitvastaava tekee hitsuunnitelman asiakkaan kanssa lääkäri laittaa hitvastaavalle effica-piikin, kun n tehnyt lääketieteellisen tilannearvin hitvastaava arkisti suunnitelman Hitsuunnitelman päivitys Hitsuunnitelma tetaan mukattavaksi (hitvastaava) Suunnitelmaan kirjataan tarvittavat muutkset Tarvitaank lääketieteellinen tilannearvi tai muiden ammattilaisten kmmentteja Js ei arkistidaan js kyllä, pyydetään kmmentit (suunnitelman päivittämisen yhteydessä tehdään leellisia muutksia hitsuunnitelmaan, hitvastaavan arvi tilanteesta) Kmmentivat taht antavat palautteensa ja lähettävät piikkiviestin hitvastaavalle arkistinti - Jalkauttamissuunnitelma ks suunnitelman aikataulu dkumentin lpussa THS:n käyttööntta ja käyttöä tuetaan jhtamistimilla Avtiimin strateginen linjaus terveys- ja hitsuunnitelmien käytöstä Palvelupäälliköt ja palvelukrdinaattrit/tiiminvetäjät varmentavat ja tukevat strategian tteutumista Hanketyöntekijät ja tiiminvetäjät/palvelukrdinaattrit perehdyttävät henkilöstön hitsuunnitelman käyttöön (työryhmän tekemät linjaukset yms.) ja lmakkeen täyttämiseen Hanketyöntekijät perehtyvät Jari Nummisen avulla uuden Avaintec-lmakkeen käyttöön heti kun lmake n valmis Hanketyöntekijät ja Satu Aaltnen kkavat verkstn (tiiminvetäjät ja palvelukrdinaattrit) ja perehdyttävät heidät hitsuunnitelman käyttöön ja lmakkeen täyttämiseen Tiiminvetäjät ja palvelukrdinaattrit perehtyvät Terveyshyödyssä vieripetuksena hitsuunnitelman tekn Tiiminvetäjät ja palvelukrdinaattrit jalkauttavat hitsuunnitelman käytön saamansa hjeistuksen mukaisesti 49

Varmentavat, että THS:n käyttö n kirjattu yksikön perehdytyssuunnitelmaan. Varmistavat, että työntekijällä n valmiudet THS-työskentelyyn (merkitys ja tekninen valmius) Tuvat esiin THS:n suuden Terveyspalveluiden strategisten tavitteiden saavuttamisen keinna Hanketyöntekijät käytettävissä tiiminvetäjien ja palvelukrdinaattrien tukena Lääkärien ja hitajien syksyn ensimmäisissä killissa terveys- ja hitsuunnitelmaan perehdytys Lääkäreille lääketieteellinen tilannearvi Hitajille asiakaslähtöisen hitsuunnitelman täyttäminen - Arviinti: Lppuvudesta 2014 webrpl-kysely henkilöstölle lmakkeen käytettävyydestä Palvelupäälliköt rganisivat tteutuksen. Tehtyjen hitsuunnitelmien määrää arviidaan HOITOS-mittarin avulla neljännes - vusittain. Tiet tutetaan ja esitellään samin kuin muukin jhdn raprtinti. Hitsuunnitelmien laadun arviinti alkuvudesta 2015 Palvelukrdinaattrit ja tiiminvetäjät rganisivat vertaisarviinnin: Tiimit arviivat tisten tiimien tekemiä hitsuunnitelmia lääkäri-hitajatyöparina. Työvälineenä hitsuunnitelmien auditinti-työkalulla (lemassa leva webrpl-kysely). Saatujen vastausten läpikäynti avtiimissä ja jatksuunnitelman spiminen tulsten phjalta. Palvelukrdinaattrit ja tiiminvetäjät esittelevät tulkset tiimissä ja varmentavat jatksuunnitelman tteutumisen. 50

Tunnistetaan asiakas, jlle tulee tehdä hitsuunnitelma Kumpi hitsuunnitelma? THL:n kriteerit - täyttävä: - Tehdään - sähköiselle Avaintec- lmakkeelle - Täydennetään lääketieteellisellä tilannearvilla ja mahdllisesti muiden ammattilaisten näkemyksillä Pieni hitsuunnitelma: - Suunnitelma tsikn alle jkaisen ammattilaisen malle lehdelle fraaseja käyttäen - Käytetään rinnakkaisnäkymänä AVOHO-lehteä Tulevaisuudessa Kanta-arkistn Arkistidaan - Siirt AVOHO-lehdelle manuaalisti/autmaattisesti - Kpiinti eomahitn/paperiversi asiakkaalle HOITOSUUNNITELMA AVOHO-LEHDELLÄ JA EOMAHOIDOSSA Asiakas tarvitsee hitsuunnitelmansa Terveydenhulln ammattilainen tarvitsee asiakkaan hitsuunnitelman 51

LÄÄKETIETEELLINEN TILANNEARVIO avtiimi 20.05.2014 Hämeenlinnan Terveyspalveluissa asiakkaalle laaditaan hitsuunnitelma Terveys- ja hitsuunnitelma hjeistuksen mukaisesti. Kun hitsuunnitelma n tehty, hitvastaava pyytää piikkiviestillä lääkäriltä lääketietieteellistä tilannearvita. Lääkäri tekee arvin paperiknsultaatina perehtyen asiakkaan sairaskertmukseen sekä tehtyyn hitsuunnitelmaan. Tilannearvin kirjataan teksti: Tämä arvi n tehty asiakirjjen perusteella. Lääkäri kirjaa lääketieteellisen tilannearvin kirjallisen sin Avaintec-lmakkeen tiivistelmään. Lääketieteellinen tilannearvi n lääkärin arvi siitä mikä n lääketieteellisesti lennaista asiakkaan hidssa. Arviinnissa humiidaan ptilaan ma tarve ja tavite, pysyväissairaudet, hittas, asiakkaan ikä, asiakkaan dtettavissa leva elinikä. Lääketieteellisen tilannearvissa: tarkista vatk pysyväisdiagnsit ikein; puuttuuk, nk vääriä. Krjaa tarvittaessa dg-listaan ICD-10:lla. Tavite: pysyväisdiagnsit tulevat kirjatuksi ikein tarkista asiakkaan riskiprfiili: esim SCORE/FinRiski. Humii ylipain, kansansairauksien hittasapain, eliniän dte. Tavite: kuva siitä mihin hidssa n teriassa (KH-susitus) syytä pyrkiä arvii lääkitys: nk lääkkeille asialliset indikaatit? Onk lääkitys suhteessa pysyväisdiagnseihin, riskeihin, eliniän dtteeseen? Päivitä lääkelista tarvittaessa. Tavite: asiallinen lääkitys ja lutettava lääkityslista. tarkista nk labratri ym. tutkimukset riittävät, vai tarvitaank uusia tutkimuksia tarkista hitsuunnitelma suhteessa pysyväisdiagnseihin, riskiprfiiliin, lääkitykseen. Tavite: tunnistaa mihin hidssa visi käytännössä pyrkiä. kirjaa tavitteet Avaintec-lmakkeelle. Tavitteen asettajat- khtaan ammattinimike+ nimi tee yhteenvet: asiakkaalla n nämä pysyväisdiagnsit, nämä riskit, tällainen hittasapain, tämä lääkitys. 52

Jhtpäätökset: Susiteltavaa n tehdä nämä tutkimukset auttaa asiakasta vimaantumaan tämän ja tämän asian hitamiseen. alittaa tämä hit Esim. hitn mtivituneen verenpainetautia sairastavan asiakkaan khdalla vidaan tavitella käypä hit-susitusten mukaisia tavitearvja, mutta iäkkään mnisairaan khdalla tavite vi lla timintakyvyn ylläpit ilman tiukkja mittaritavitteita. Kun lääketieteellinen si tehty ja hitsuunnitelma täytetty, lääkäri ilmittaa piikkiviestillä hitvastaavalle, jka arkisti hitsuunnitelman. Lääketieteellinen tilannearvi päivitetään hitsuunnitelman päivityksen yhteydessä. -Terveys- ja hitsuunnitelman jalkauttamistaikataulu Viikktasinen jalkauttamissuunnitelma Terveys- ja hitsuunnitelma 7,8 56,4 Asia viikk kest pv/ta kest pv yhteensä Työväline valmis 34 1 1 Terveysasemakhtaiset tavitteet asetettu 35 1 8 Hanketyöntekijät ja tiiminvetäjät kulutettu 36 0,5 5 Terveysaseman perehdystyshjelma hitsuunnitelman salta valmis 37 1 8 Terveysaseman henkilökhtainen perehdytyshjelma suunniteltu 39 1,5 12 Ensimmäiset perehdytykset pidetty 40 0,5 4 Ensimmäiset THS:t valmiina 41 0,5 4 Tavitteen seuranta 49 0,3 2,4 Auditinti 5 1,5 12 53

Liite 6 54