Virheen diagnostiikka Työolot ja organisaatio Yksilön ja systeemin näkökohta Millaisia virheitä tapahtuu? Miten virheet havaitaan?
To Err Is Human Diagnostic Treatment Preventive Other Types of errors
To Err Is Human Errors are costly in terms of loss of trust in the health care system by patients and diminished satisfaction by both patients and health professionals
To Err Is Human More commonly, errors are caused by faulty systems, processes, and conditions that lead people to make mistakes or fail to prevent them
To Err Is Human Health care is a decade or more behind many other high-risk industries in its attention to ensuring basic safety
Virheen diagnostiikka Työolot ja organisaatio Yksilön ja systeemin näkökohta Millaisia virheitä tapahtuu? Miten virheet havaitaan?
Yksilön ja systeemin näkökohta Lääkärin vaihtuminen esim päivystyksessä, kuka hoitava lääkäri ja kenellä hoitovastuu? Vastuunsiirto, vain yksi toteaa statuksen ja toinen vastaa tutkimustuloksista, jatkokontrollien sopiminen jää -> Joustaminen on potilaasta välittämistä ja työnsä arvostamista, dokumentaatio! Keikkalääkärien asema ja aiheuttamat ongelmat hoitoketjussa Juniorien kokemattomuudesta aiheutuneet virheet -> riittävän alhainen konsultaatiokynnys Hosuminen ja touhottava kulttuuri, ER menttaliteetti
Yksilön ja systeemin näkökohta konsultaatiokynnys erinäisistä syistä ajoittain liian korkea perusterveydenhuollon ja erikoissairaanhoidon välinen informaation kulku ongelma, myös konsultaatiot helpommaksi nuoret kollegat kokee olevansa yksin työssään mikä helposti lisää epävarmuuden tunnetta ja voi johtaa hosumiseen Senioreilla on vastuu juniorin koulutuksesta, kollegiaalisuus pitäisi pitää kunniassa
Yksilön ja systeemin näkökohta Dokumentaatioonkin saatava opastusta, mikä olennaista Potilaallakin joku oma vastuu hoitonsa suhteen, toisaalta uusavuttomuus hyväksyttävä Konekirjoituksen ongelmat aiheuttavat valitettavia informaatio viiveitä Kiireen aiheuttama riski virheille, lisäavun hälyttäminen kiireisinä päivinä vaikka ei suuronnettomuutta olisikaan
Yksilön ja systeemin näkökohta yliopistojen vastuu perus- ja erikoistumiskoulutuksessa, ei kuitenkaan anneta resursseja riittävästi, voidaanko turvata riittävää tiedontasoa valmistumisvaiheessa? toisaalta yliopistoille voisi antaa palautetta valmistuneiden pärjäämisestä Oikea tutkimusten ja hoidon kiireellisyys, luo keinotekoista kiirettä Kontrollisysteemit virheiden toteamiseksi, erikoislääkärilläkin vastuuta jatkokouluttautumisestaan
Yksilön ja systeemin näkökohta Toisaalta nuorilla käsitys että kaikki pitää osata eikä sen takia uskalleta/ kehdata konsultoida, koulutuksessa tuotava esille että kysyä saa ja täytyy, hyväksyttävä se että virheitä tulee huonon työilmapiirin osuus virheitä altistavana tekijänä keskittäminen/ hajauttaminen, säästöt sanelee usein liikaa, toisaalta aluepolitiikkaa
Yksilön ja systeemin näkökohta Potilaillakin monia odotuksia, keskustelulla inhimillisen aspektin korostamista Hoitovastuu, ns. omalääkäri järjestelmä myös erikoissairaanhoitoon erikoissairaanhoidon kapea-alaistuminen, asiat voi kaatua perusterveydenhuollon lääkärin niskaan, oikea hoidon porrastuksen arviointi riittävin väliajoin, myös resurssien mukaan
Yksilön ja systeemin näkökohta hoitajan ottaminen mukaan riittävästi hoitoprosessiin, kokeneet hoitajat usein hyvä back-up systeemi, jota välttämättä ei osata käyttää riittävästi resurssit usein sanelee myös kysynnän määrän elektroninen konsultaatio voi auttaa hoitoonohjauksen järkiperäistämisessä vaikka konsultaatiot itsessään ei ehkä vähenekään
Yksilön ja systeemin näkökohta Tekstinkäsittely useissa paikoissa ongelma, sitä kuitenkin voidaan järkiperäistää esim keskittämällä kokematon sairaalalääkäri ei halua hyväksyä kokeneen tk-lääkärin diagnoosi ehdotusta, ei arvosteta kokemusta
Millaisia virheitä tapahtuu?
Miten virheet havaitaan? Peijaksen sairaalan pilotti Potilasvahinkoilmoitusten etc systemaattinen analysointi, potilaiden muistutuksen ja yhteydenotot potilasasiamieheen Back-up systeemien kehittäminen? Jos huomaa kollegan virheen, mitä sitten, mitä siitä seuraa? Työnohjaus puutteellista somaattisella puolella Systeemivirheet löydettävä Tutor-järjestelmän kehittäminen, resurssit sitä varten esim koulutus EVOsta Koulutuspaikkojen auditointi