HOITOKETJUN ARVIOINTI JA POTILASKERTOMUS

Transkriptio

1 HOITOKETJUN ARVIOINTI JA POTILASKERTOMUS Pirkko Kortekangas LT, kir el, neukir el VSSHP atk palvelut, alueellinen tiedonhallinta hanke

2 Esityksen sisältö Hoitoketjun tekeminen on mielekästä Käytön arviointi Vaikutuksen arviointi 1 Visio Vaikutuksen arviointi 2 - n Yhteenveto

3

4 Palvelun laatuun ja hintaan eniten vaikuttavat valinnat tapahtuvat, kun ammattilainen tekee yksittäisiä päätöksiä yksin yhtä potilasta tai asiakasta hoitaessaan Vaikuttavinta toiminnan ohjausta on tiedon tuonti ammattilaisen työpöydälle Hoitoketjujen kehittäminen on oikotie parhaan ammatillisen tietotaidon tuomiseksi työpöydälle

5 Hoitoketjun käyttö: Kuka on katsonut hoitoketjua? MITTARI 1 Edellytykset: Sähköinen työpöytä ja sähköisesti katseltava hoitoketju (kuinka monta kertaa on katsottu) Tunnistettu käyttäjä (kuinka moni on käyttänyt) Mitä saadaan selville: Ei parhaimmillaan todista muuta kuin sen, että ei olla epäonnistuttu

6 Hoitoketjun vaikutus: Kuinka moni on oivaltanut prosessin kuvaamisen hyödyn eli osallistunut työhön? MITTARI 2! <!

7 Mutta kun hoitoketjun malli on kuvattu, alkaa todellinen taisto: Miten innostus muutetaan toimintatavaksi Lähete Rtg indikaatiot Oireet Lab

8 Miten hoitoketju saadaan siirtymään yhden potilaan hoitoa ohjaavaksi tiedoksi? Mitä voidaan kopioida (ja mistä) esim. potilaan suunnitelmaan tai lähetteeseen? Pitäisikö muuten viitata hoitoketjumalliin? Muuten eihän hoitoketjumallin ajatella olevan pakko? Mitä se tarkoittaisi vietynä tietojärjestelmään!?

9 Mitä tiedolla tehdään hoidossa

10 Jos hoito koostuu yksittäisistä hoitotapahtumista: Jos hoitoketjussa on valmiiksi määritelty mitä pitää tietää ja mitä johtopäätöksiä pitäisi tehdä:

11 Visiona toimintaa ohjaava hoitoketjumalli Valitse hoitoketju Toimi työpöydän ehdottamassa järjestyksessä tai poikkea polulta Taustalla toimivat työpaikan normaalit ohjelmat, ja näytetty ja kirjattu tieto on osa potilaan kokonaistietoja Potilaan suostumuksen joustava hallinta tulee miettiä jo nyt!

12 Potilaan hoito ei ole lineaarinen prosessi

13 Hoitoketjun tekijät ovat ansainneet palkkansa, jos tulos on, että hoidon aihe kirjataan sähköiseen potilaskertomukseen diagnoosi

14 Miksi se on Haaste? diagnoosi Mihin se johtaa? Miksi se riittää?

15 Miksi hoitoketjussa diagnoosin kirjaaminen on Haaste? Diagnoosiakaan ei koeta hoidon sisältötiedoksi vaan byrokratiaksi Asiaa kannattaa miettiä uudestaan hoidon eikä tietokoneohjelmien tekijöiden näkökulmasta Diagnoosin kirjaamisesta ei ole hyötyä Diagnoosikirjassa on liikaa vaihtoehtoja Kenen syy ja voisiko asialle tehdä jotain? Sopikaa valmiiksi se yksi, jota ainakin käytetään

16 Miksi hoitoketjussa diagnoosin kirjaaminen riittää arviointiin? Kansallisen terveysprojektin valtakunnallinen sähköinen potilaskertomus Tiedon rakenne Tiedon kuvailutiedot Ydintiedot

17 Tiedon rakenne Miten tehdään = arkkitehtuuri = CDA kieli = xml kieli tietoa kuvailevat sanat esim. etunimi tieto normaalina tekstinä Pirkko [ yy.vvv.ööö][Pirkko]

18 Jokaista tietokenttää kuvaillaan mm.seuraavilla asioilla: Palveluketju (hoitokokonaisuus) Palvelu Otsikko Jokaista ydintietoa kuvaillaan lisäksi mm.seuraavilla asioilla: Ydintiedon nimi Sisällön luokka (koodi) jollain luokituksella Luokituksen nimi esim. diagnoosi, diagnoosinro, ICD-10

19 Palveluketju on tunnistenumero, joka yhdistää kaikki saman asian takia annetun hoidon eri paikoissa joku alkaa tietyn ongelma selvittämisen tai hoidon = annetaan uusi palveluketjunumero joku jatkaa saman asian hoitoa = tämä joku toteaa, että tämä käynti johtuu samasta asiasta kuin tuo aikaisempi tapahtuma palveluketjun nimeä voi vaihtaa, kunhan ei vaihda numeroa Hoitokokonaisuus on tunnistenumero, joka yhdistää yhden erikoissairaanhoidon organisaation saman lähetteen takia annetun hoidon

20 Palvelu valitaan Stakesin palveluluokituksesta Esimerkkinä pieni pätkä yli 500 palvelua nimeävästä listasta Kotisairaanhoito Lääkäripalvelut Yleislääkärin palvelut Yleislääkärin vastaanotto Yleislääkärin kotikäynti Yleislääkäripäivystys Yleislääkärin konsultaatio Yleislääkärin vastaanotto internetissä Muut yleislääkäripalvelut avohoidossa Erikoislääkärin palvelut Erikoislääkärin vastaanotto Erikoislääkärin vastaanotto internetissä Erikoislääkärin vastaanotto - Sisätaudit Erikoislääkärin vastaanotto - Allergologia (sisätaudit)

21 Ydintiedot Jos kirjataan, kirjataan määrätyssä muodossa ja luokittelu ilmaisten Vähintään otsikko, enimmillään koko tieto, ilmaistaan luokiteltuna, mutta voi sisältää lisäksi vapaasanaisen osan Esim. Hoidon syy Dg Pääjasivu(0 n) Dg Nimi, hoidon syyn kuvaus Dg Hoidon syyn koodi ja luokitus ICD10 / ICPC / SHTaL Dg Terveydenhuollon ammattihenkilö ja organisaatio Diagnoosi Dg Pää ja sivudiagnoosit (0 n) Dg Diagnoosin nimi Dg Diagnoosikoodi ja luokitus ICD10 / ICPC Dg Diagnoosin tila Dg Koodi, diagnoosin varmuusaste Dg Koodi, diagnoosin pysyvyys Dg Terveydenhuollon ammattihenkilö ja organisaatio Dg Päiväys, diagnoosin anto yyyymmdd Dg Päiväys, diagnoosin poisto

22 Mihin diagnoosin kirjaaminen johtaa? Jos ensimmäinen asiaa hoitanut kirjaa sovitun diagnoosin ja alkaa palveluketjun, saadaan kaikki muut saman asian takia annettu hoito, tutkimukset yms. yhdistymään (ok, vielä tänä vuonna on syytä sopia, että joka käynnillä laitetaan sama dg numero, kunnes ns. seuraavat versiot kertomusjärjestelmistä on saatu) Eli voidaan löytää kaikki ne tiedot, joita voidaan käyttää hoitoketjun arviointiin Tapahtumat Laboratorioarvot Organisaatiot Palvelut MITTARIT 2 - n

23 Mihin diagnoosin kirjaaminen johtaa? Mahdollisuuteen löytää ne potilaat ja ne näiden potilaiden tapahtumat, joissa sovellettiin tai yritettiin soveltaa palveluketjumallia Mahdollisuuteen kysyä, menikö todellisuus siten kuin hoitoprosessissa oli ajateltu jne. Mahdollisuuteen kysyä, onko mikään muuttunut Toteutustavassa Tuloksissa (laboratoriovastaukset ovat rakenteisia jo nyt) Kustannuksissa?

24 Arvioinnin takia ei ole käytetty mitään ylimääräistä kirjaamista Arviointi kestää sen, että hoitoketju on vain parhaan ammattilaistiedon mukaan kuvattu hoidon rutiini Arvointi voi johtaa poikkeuksien analyyttiseen hallintaan

25 Mitä siis yritin sanoa Arvioinnin takia tulisi noudattaa hyvää hoidon kirjaamistapaa Hoidon aihe eli diagnoosi kirjataan sähköiseen potilaskertomukseen Hoitoketjutyössä tulee sopia mitä diagnoosia käytetään merkkinä siitä, että käytti tai yritti käyttää hoitoketjumallia potilaan hoidossa Ja laittaa sovittu diagnoosi näkyville hoitoketjumalliiin moneen paikkaan Yksittäisen potilaan kertomukseen halutut tekstit tulisi olla kopioitavissa hoitoketjumallista, esim. lähetepohja Arvioinnissa tulisi lähteä liikkeelle tiedosta, jonka saa ulos varmasti

26 Kiitos! &/ tyks.fi